Kirurški posegi pri bolnikih z rakom na pljučih v kasnejših fazah bolezni. Razširjena in kombiniranih

V okviru razširjenega operaciji resekcijo molkom klina ali pljuč tkiva z odstranitvijo mediastinuma z bazalne, tracheobronchial, paratracheal, paraesophageal, sprednjih mediastinalnih bezgavk. Odstranitev mediastinuma tkiva (Lymphadenectomy ali limfadenodissektsiya) se doseže s širokim mediastinotomy proizvedenega med delovanjem. Fiber mediastinalne bezgavke skupaj z potegne nazaj, da enostavno odstrani (sl. 1). koren plovila so običajno obdelujejo.

Sl. 1. Extended pnevmonektomiji desno (stran dostop). Korak mobilizacija vlaken z bezgavk anteriorna mediastinuma: 1 - desni pljučih, 2 - zgornji votli Dunaj, 3 - sapnika, 4 - mediastinalni poprsnice

Kombinirana intervencija vključuje odstranitev del ali vse od pljuč resekcijo z okoliškimi organov in struktur, lahko v kombinaciji s širokim izrezu mediastinuma tkiva. Večina prsnega koša kirurgi ga opravljajo na lokalni ravni procesa.

Posebnost med njimi - velika travma in resnost pooperativnem obdobju. Situacijo sile na resekcijo dveh, treh in včasih štirih sosednjih lahkih organov in struktur. V takih primerih ne uporabljajo standardne rešitve. Vprašanje razširitev obsega kirurškega posega je odločila za vsakega bolnika posebej in je odvisna od mnogih vidikov.

Ugotovili smo 266 bolnikov s III pljučnega raka, priznano delujoč. Na 238 od njih so iz razširjene in kombiniranih operacij. Vključno: rekonstruktivne plastične kirurgije - pri 32 plevropnevmonektomii pljučnega raka s prisotnostjo kankroznogo pleurizmi - pri 5 plevropnevmonektomii in plevrolobektomii na zaplet raka gnojni plevritisa - 10 ponovno resekcija za lokalno ponovitev - v 6., razširjenih operacij na primarni -mnozhestvennom rak - preostalih 5 bolnikov (28) je imela poskusno torakotomije (10,5%).

Resektabilnost bil 89,5%. Med delovanjem so bile specifične kontraindicirana kombiniranih resekcije obsežno tumorsko vraščanje v aorti (11) in atrij (5), nadrejeni vena cava (4), pri čemer membrana (1), požiralnik (1). Pri 6 bolnikih, ki vključuje v mediastinuma organov, določenim nespecifične kontraindikacije: postynfarktny s kardio cirkulacijske insuficience II stopnjo (5), hipertenzije stopnja II (1). Narava radikalne posege predstavljeni v tabeli 6.

Tabela 6. Radikalna operacija za stopnjo pljučnega raka III

Kot je razvidno iz tabele, se velika večina operacij (80,3%), razširjena in kombinirana pnevmonektomiji. Odstranitev deleža dveh ali pri bolnikih s periferno stopnjah rakom III in osrednji raka v prisotnosti nizkih funkcionalnih indeksov. Smrtnost je bila 4,2%. Najpogosteje opazili lezija zgornjega režnja desni pljuč (Tabela 7).

Tabela 7. Lokalizacija tumorjev pri bolnikih s ostanek kirurgijo stadiju III bolezen

Zapletov z rakom v 42 (17,6%) bolnikov je imelo atelektaza segmentu klina ali pljuč. V 29 (12,2%) - krvavitev različnih jakosti za obilno hemoptiza, 10 (4,2%) - empiem.

Men je bilo 230 žensk - 8. bilo Večina bolnikov (73,6%) in delujejo v delovno sposobnega prebivalstva (31- 60 let), in ob istem času, 185 bolnikov (77,7%) je bilo starejših od 51 let (sl. 2).

Slika 2. Porazdelitev radikalni operaciji pri bolnikih s III pljučnega raka po starosti

Po ločevanju faz bolnikov bolezni so naslednji (tabela 8).

Tabela 8. Ločitev bolnikov s stopnjo bolezni

Tako je iz stopnje SB bilo 6 bolnikov v stopnji IIIA drugo odkrite.

Morfološka struktura tumorja študiral vse bolnike, ki so bili radikalno kirurško vmeshatelstvo- velika večina, v postopku sojenja torakotomii- kot tudi tiste, ki so umrli.

Pri bolnikih s pljučnim rakom v fazi III, kot pravilo, je bilo hudo klinično sliko. Zgodovina pljučne odtehtamo določena na 30,3% bolnikov (nespecifična pljučnice, kronični bronhitis, tuberkuloza, itd). Vendar pa je močna taksist kašelj zahteva simptomatsko zdravljenje, opozoriti le 11,7% bolnikov.

Hemoptiza so opazili pri 10% primerov. Na prsih bolečina pritožba, vsak tretji (33,2%). Dispnejo je bila določena pri 75,2% bolnikov, vendar le za 7,1% tem poroča kot o pritožbi, ostalo je sposoben prepoznati podrobno raziskavo. pri 42% bolnikov so opazili splošni pritožbe (utrujenost, šibkost, slabost, itd). To pomeni, da so bili očitki pogosta pri bolnikih s pljučnim rakom, vendar je stopnja resnosti je bila bistveno višja kot v začetnih fazah bolezni.

Velikega pomena pri izbiri zdravljenja pri bolnikih s stadijem III pljučnega raka je vprašanje kontraindikacij za operacijo. Enotno stališče glede kontraindikacij za kirurški poseg ni.

Predoperativna diagnoza procesov, ki potekajo težje. Odstotek testnih torakotomijo v zadnjih letih, je še vedno visoka in ne kaže na zmanjšanje. Teoretično je mogoče strinjati z AH Trachtenberg, le različne manifestacije razširjanje tumorja je absolutna kontraindikacija za operacijo. Pogosto pa zanikal operativno ročno večje število bolnikov v prisotnosti drugih bolezni.

Pljučni rak prizadene predvsem starejše ljudi z boleznimi, povezanimi težo. Težko se je odločiti za radikalno povečano ali skupno delovanje z "vplivala" Osrednji raka z miokardnim infarktom in sorodnih hudo obtočnega popuščanja. Zato je poleg nespecifične kontraindikacije za operacijo, v takih primerih, dodelila nespecifične kontraindikacije glede na situacijo.

Ocena dvostopenjski z možnostjo ostanek kirurgija (predoperativna in delovanje). Klinika ali bolnišnica kirurg, internist in anesteziolog so bile določene s posebnimi in nespecifičnih kontraindikacijah torakotomije. Posebne kontraindikacije prisotnost oddaljenih metastaz in več metastazami na materničnem vratu bezgavke (N3) - nespecifično - respiratorno odpoved IV-V stopnjo (za Agapov) - označeni spremembe srčne mišice zaznana na EKG in spremlja obtočnega fazi insuficienca PB-III - hude posledice akutne možganske krovoobrascheniya- nedostatochnost- sladkorne bolezni jeter, žolčnika in ledvic v fazah, ki niso podvrženi terapevtski korrektsii- kaheksiyu- stara marasmus.

Možnost radikalno operacijo za lokalno napredoval na drugo (operativno) korak je bil rešen skupaj s anesteziolog pojasnila po torakotomijo in obseg prihodnjega resekcijo. Kontraindikacij tudi razdeljen na specifične in nespecifične. Specifična pripiše obsežno kaljivost tumorja in njene metastaze v vitalnih organih (aorto, vrhunsko vena cava, požiralnika, srčnih) - nespecifičnimi - cirkulacijske insuficience II razred-hipertenzije II-III stadii- izraženih jetrna ledvično insuficienco in diabetes.

Sl. 3. narava morfološke strukture faze bolnikov III s pljučnim rakom

Operacija pri bolnikih s pljučnim rakom so narejeni iz anterolateralno, prečni in posterolateralno dostop. Vsak ima svoje prednosti in slabosti. Uporabili smo vse tri. Prednost je bila dana v anterolateralno, v katerem takoj pojasnjen post-torakotomije ne le interoperabilnost, temveč tudi obseg posredovanja. Posterolateralna pristop ne omogoča, da v celoti pojasniti, ker je prizadeta bezgavke v korenine zlahka našli v sprednjem delu plovila in pogosto vključujejo osrčnika v procesu. Iz istega razloga ovirala izvajanje naprednih posegov. Ta dostop smo uporabili v primerih, ko je načrtovana operacija na razcepu sapnika.

Stranski dostop - najbolj primerna za kirurga. To vam omogoča, da izvede temeljito revizijo in premešča na kateri koli strukturne tvorbe prsni votlini. Posebej je primeren v času operacije na levem pljučih, ko gre za premik mediastinuma na prave oblasti in ni treba odstraniti srce ogledali v elementih predelavo v korenu. Vendar pa je pomembna pomanjkljivost bočni dostop pušča bronhialne vsebin v nasprotni pljuč. Ena pljuč anestezija vedno ne preprečuje ta zaplet.

Izbira metode anestezije pri kirurških operacijah na pljučih, zlasti pri razširjenih in v kombinaciji, so zelo zapletene, saj nobeden od njih ni popoln. V tem primeru mora Anestetičar treba upoštevati naslednja dejstva: splošno stanje pacienta, spremljajočih bolezni in stopnjo njene resnosti, lokacijo in obseg tumorja, prostornine nameravano operacijo.

Je optimalna kombinacija omamljenost (neyroleptoanalgeziya, dušikov oksid, Kalipsol). Skupno sprostitev se doseže z uvedbo standardnega odmerka Nedepolarizirajoči relaksanti. To je zelo priročno, da manipulira prsne organe, ko izvajajo umetno pljučne zračenje drugo luč. V ta namen je dvokanalni cevi za endotrahealna intubacija ločeno bronhijev.

Neprijeten trenutek za kirurga, ko po torakotomije pokazala adhezije in adhezije, enostavno pritrditev na steno prsnega koša. Ko pnevmoliz adhezije izvedemo izmenično akutnih in topi poti (škarje, vato ali prstnih). Ko lepljen extrapleural pnevmoliz priporočljivo, vendar šele po processing elementi pljuč korena. To preprečuje krvavitve iz poškodovanega pljučnega tkiva.

Najboljši, po našem mnenju, vaskularne možnost zdravljenja hilar podvezovanje na pnevmonektomiji je plovilo s distalnem šiva strojne opreme. Zadnja, rasplastyvaya plovilo preprečuje zdrs ligaturo. V zadnjih letih je zaprtje bronhialne štor, ki s pomočjo razvitega naše stapler, ki omogoča opravljanje skoraj beskultevuyu zdravljenja (slika 4).

Slika 4. Prekrivanje spenjalnik po desni glavni bronhijev: 1-2 traheya- -pischevod- 3 - desno legkoe- 4 - desno glavna bronhijev

Posebnost naprave sestavljen s tem, da je zavorna blok odsek nosilca z delovnim delom iz celotne dolžine 7 cm, merjeno od njenega zunanjega roba ukrivljen proti preostalim delom ravnega odseka pri 40-80 ° v ravnini, ki je pravokotna na spenjalnega linijo. Nosilci rezana potiskalo blok in prilagodljiv, vložen v obliki prenosa kotalno zračnost spenjanje (slika 5). To jim omogoča, da se premika vzdolž ukrivljene ravnini. Taka naprava omogoča šivati glavni bronhijev v smeri anteroposteriornega in bronhijev poljubnem vrstnem redu v njegovi notranjosti in stranjo, ki ustvarja dublication membranasta deli in povečuje zanesljivost drsnega tesnila. Še posebej dragocen je dejstvo, da predlagana konfiguracija zagotavlja neoviran šivov na spodnjem delu levega glavnega bronhijev, šivanje tehnične težave, ki so dobro znane.

Slika 5. Naprava za enkratno uporabo Kirurški instrument 1 - potisk blok 2 - oklepajih bloka- držalo 3 - držalo in rezana vlakna potiskala blok

Pri 25 bolnikih, ki že delujejo v naši kliniki za pljučnega raka z novim stapler, so opazili pri nelikvidnosti bronhialno štor.

Po odstranitvi zdravila zahteva skrbno hemostazo, še posebej, ko Extrapleural pnevmolize. V ta namen, poleg koagulacije, ki se pogosto uporablja strjevanja krvi gobico. Obvezno tudi polnjenje in izpiranje plevralne votline ali Rivanol raztopino furatsilina - preskus tesnjenje bronhialne panju in mehanskih rakavih elucija celic. Zaželeno plevrizatsiya bronhialna opori na noben način (rebrne poklopna in mediastinalnega poprsnice, obvezal neparni veno). Nastanek krvnega strdka v votlini, ki obdaja panj zadnjo izolaciji od preostalega plevralni votlini omogoča ne začne obsevanja do 3, in pri 2 tednih po operaciji.

Pooperativno rana zašite s plastmi pustimo drenažo po pnevmonektomiji in nižji lobectomy, dva - po zgornjem lobectomy. Nasprotujemo delaš brez zračnic preostalo votlino po pnevmonektomiji, navaja dejstvo, da je v primerih suma krvavitve odprtju drenažne cevi in masivno sproščanje krvi na njem s hkratnim padec parametrov hemodinamskih in laboratorijskih zelo pogosto služijo kot pokazatelj za retorakotomii. Odpri drenaža lažje kot na vstop na trg, ali punkcija preostalo votlino za preprečevanje krvavitev. Hkrati konstantno odvajanje izcedek roku 2-3 dni v odprtem drenažne cevi, ne prispeva k nastanku zgodnjega fibrothorax. Po pnevmonektomiji drenažna odstranimo naslednji dan po obsežnem resekcijo - v naslednjih 2 do 3 dni.

Thoracostomy po resekciji ima dva namena: evakuacijo tekočine, zraka in v začetku leta odvija v preostalem delu pljuč. Na po delovanju odvajanje Byulau izmenjujejo z aktivnim aspiracijo 1. dan (20-30 mm vodnega stolpca ..), nato pa - odvisno od vrste rentgenskih slik.

Skrbna priprava bolnika, brezhibna kirurško tehniko in anestetik, dokaj zapletena intenzivna terapija v zgodnjem obdobju -, ki poudarja preprečevanje pooperativne zaplete.

Od 238 bolnikov, 168 izpolnjene naše združene operacije. Značilnosti organov in struktur, ki sodelujejo resekcijo za njih, so predstavljeni v tabeli 9.

Tabela 9. radikalna operacija v lokalno napredovalim rakom na pljučih

Ob kalitev tumor na prsih (rebrne poprsnice, rebra) izvedemo odstranitev deleža ali celoten pljuč plevre (83), pri čemer resekcijo rebri (15). Razlikovati prave tumorska invazija in intimno zlitje vnetne geneze. Izdelali smo odstranitev obalnem poprsnice v obeh primerih, kar so ugotovili šele, ko lahko rutinsko morfološka študija na daljavo zdravil trditi z gotovostjo resnično vključevanje procesa raka okoliške svetlobe formacije. Gosto adhezije med plevralni listi so cut ne. Pnevmoliz izvedli extrapleural. K njej so z dejstvom, da histološko v zarastline pogosto našli rakave celice.

Pri 15 bolnikih s pljučnim resekcijo v kombinaciji z resekcijo reber. AS Pavlov sod. Priporočamo zapiranje obsežne napak zadnji steni krivini prsih, ki se gibljejo robov, sintetičnih ali kovinske mreže, relativno majhen - lokalno tkivo. Tudi mi smo mnenja, da je resekcija 3-4 rebra zaključku napak stene prsnega koša lahko izvedemo okoliških tkiv in struktur. Glavne točke v tem primeru so skrbno hemostazo umetne snovi in aktivne težnjo, preprečuje tvorbo zaostalega votlin strelja hemotoraks in najpomembneje - infekcija.

Pacient K., 62 let, anamneza številka 3194, deluje na 9/14/91 za periferni raka zgornjega režnja levega pljučnega T3N0M0. Ko torakotomija pokazala tumorsko invazijo na zadnji steni prsnega koša. Obdelane Pljučni Koren - vezani in navzkrižno oblikovanje zgornjega klina. 3-- ligiramo medrebrne arterije iz točke izvora iz aorte. Liston klešče prečkal z obema stranema III, IV in izrežemo robove odseka prsih hrbtne stene v enem bloku z zgornjimi pljučne mešičke. Napako v prsih zaprt fragment mišice latissimus dorsi. Gladko postoperativni potek.

Po kalivost rebra tumorske uporabljajo številne tehnike. Če postopek vključuje zadnjo ali stransko steno prsnega koša, obdelajo predvsem koren pljučni nato medrebrne arterije so vezani na kraju izvora iz aorte. Liston klešče sekata dve strani reber in izrežemo s škarjami prsih odseka v eni enoti s svetlobo. Po kalitev prednje stene je prva resekcija del prsnega koša, in nato obdelavo izvedemo pljuč koren. Kot smo že omenili, je napaka v prsnem košu, tudi velika, lahko zaprete lokalno okoliško tkivo. Običajno se uporablja za ta namen musculocutaneous loputo.

V obdobju od 5 do 8 mesecev po operaciji pri 3 bolnikih je bilo metastaze v podkožnega tkiva v prsnem košu. Razpršilec resekcija je od 1 do 5 reber.

Presečišče je vagusni živec v 13. delovala ni povzročila pooperativne zaplete. Le v enem primeru je bilo ugotovljeno, kratkoročno motnje srčnega delovanja v obliki atrijske fibrilacije.

Centralno nahaja raka, povečane bezgavke v gosto korena pljuč pogosto prisiljeni zateči k vnutriperikardialnoy vezavo plovil (slika 6). To se naredi, ne samo za poenostavitev izbor temeljnih elementov svetlobe, temveč tudi za radikalno operacijo. Perikardialnega napake, ki ostanejo po tem manipulacije, ponavadi enostavno zašite s prekinjene šivanje. Smo med pnevmonektomiji z vnutriperikardialnoy vezavo plovil za kombinirane operacije.

Slika 6. Obdukcija osrčnika vnutriperikardialnoy ko ligacija plovil. Tumor pravih glavnih bronhijev pljuč koren brstenja plovila 1 - phrenic nerv- 2 - tumorja glavni bronha- 3 - Posode pljučni korenskih

Vmesni seštevek resekcijo osrčnika je bila opravljena pri 25 bolnikih. Na obsežnem napaka osrčnika zahteva plastično zaprtje, sicer obstaja možnost "izpah" srce in krizne razmere v zgodnjem pooperativnem obdobju, ko se aktivira bolnogo- pogosteje na levi strani, ko je zaradi anatomskih značilnosti možni inačici večjih plovil (slika 7). Plastični perikardialne okvara na kakršen koli način vodi k spremembi parametri srčne srajce, da lahko vodile tudi do premikanja srca in razvoja akutne bolezni srca in ožilja (slika 8). V zvezi s tem se je razvila taktike v kombiniranih operacij, ki vključujejo široko resekcijo osrčnika. Levo potrebno plastično napako in prav umetno ustvarjena hemotoraks sesirjeno da tvorijo "kapsule" osrčnika.

Slika 7. Plastični perikardnem okvara po kombiniranega pnevmonektomiji: 1 - aorta- 2 - pischevod- 3 - Vagus nerv- 4 - panju slabo glavno bronha- 5 - štor pljučne arterii- 6 - pljučna veny- 7 - loputo stegenske fascije

Slika 8. Pacient G., 48 let, zgodovina primera № 2953. rentgensko sliko po pnevmonektomiji kombinaciji z resekcijo perikarda in plastike defektov zadnji loputi za fascia lata. Mediastinalni premik v desno zaradi spremembe srce majice parametrov

VY Gorshkov

Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný