Gipokortitsizm Primarna: Zdravljenje, vzroki, simptomi, znaki

Vzroki za primarno hypocorticoidism

Primarni gipokortitsizm povezano z uničenjem skorje nadledvične žleze celice proizvajajo glukokortikoide, in običajno so celice uničene istočasno izloča mineralokortikoidov in drugih hormonov;

Simptomi in znaki primarne hypocorticoidism

Diagnoza primarne hypocorticoidism

instrumentalna preiskava

Hormonsko pregled in diagnostični testi

Klinični znaki so spremenljivi hypocorticoidism dovolj, in večina simptomov ni določen. Vendar, nadledvične kriza je verjetno v primeru žilne propada, čeprav prej diagnoza hypocorticoidism ni bilo postavljeno. Izolirano pomanjkanja izločanja ACTH, čeprav redko, je treba vedno vključiti v iskanje diagnostično pri bolnikih z nepojasnjeno hude hipoglikemije ali hiponatriemijo.

Na koncu zanesljivo diagnozo hypocorticoidism je mogoče le, če je dovolj podroben laboratorijske preiskave, ki jih lahko razdelimo v naslednje faze:

• prepoznavanje neustrezno nizke kortizol;
• Glede na definicijo / neodvisnosti pomanjkanja kortizola izločanja ACTH;
• ustanovitvi mineralkortikoidov nezadostnost pri bolnikih brez pomanjkanja ACTH;
• ugotovili osnovne vzroke adrenalna insuficienca, da je mogoče odpraviti (npr histoplazmoza vključuje nadledvične žleze ali hipofize macroadenoma krši izločanje ACTH).

V primeru najpogostejša avtoimunska hypocorticoidism diagnoze je težko, ker se bolezen razvije postopoma.

To je razdeljen na štiri faze.

1. Aktivnost renina v plazmi je visoka, normalna ali zmanjšana serumska kortizola.
2. Oslabljeno izločanje kortizola na stimulacijo ACTH.
3. Povišane ravni ACTH posta, normalne koncentracije kortizola.
4. kortizol se zmanjša, jasno klinično sliko hypocorticoidism.

Tako je, ko je v času raziskave klinična slika hypocorticoidism dovolj izrazita, uničenje nadledvične žleze je skoraj končana.

Koncentracija kortizola in ACTH

Hypocorticoidism diagnostični kriterij v vsakem primeru pa se zmanjša kortizola koncentracijo. V večini primerov je diagnoza uporabo celotnega serumskega kortizola v krvnem serumu. Vendar pa bi bilo upoštevati vpliv na tem kazalniku kršitve globulin in albumin kortizola zavezujoče. V takih primerih, kot alternativno metodo, ki jo je študija kortizola v slini priporočljivo, čeprav je ta metoda ni dovolj razširjena. To je zelo pomembno za določitev vzroka hypocorticoidism hkratno študijo kortizola in ACTH.

• Vsebina serumskega kortizola posta običajno predstavlja 10-20% mikrogramov (275-555 nmol / L). Če je manj kot 3% MKT, diagnoza hypocorticoidism skoraj potrjen. Tam ocenili specifičnost in občutljivost te metode za diagnozo hypocorticoidism:
• Stopnja manj kot 5 mikrogramov% ima 100% specifičnost in 38% občutljivost;
• Ravni manj kot 10 mcg% (275 nmol / L) povečuje občutljivost na 62%, toda zmanjšuje specifičnost za 77%.
• Koncentracija kortizola v slini postu (O 08:00) nad 5,8 ng / ml izključuje insuficienca nadledvične žleze, medtem ko je pod 1,8 ng / ml Verjetna diagnoza hypocorticoidism naredi zelo verjetno. Čeprav test uporablja ponuditi Skree Township-ningovogo študij gipokortitsizm, da ni v celoti potrjena kot le študije priporočljivo. Bolniki, ki imajo klinično stališče, verjetnost je visoka hypocorticoidism ali imajo nizke ali vmesne vrednosti, priporoča nadaljnje preučevanje preverjen.
• Kortizola ravni v urinu zmanjšati pri bolnikih s hudim gipokortitsizm, vendar lahko na spodnjo mejo normale pri bolnikih z latentno (delno) adrenalno insuficienco. V zvezi s tem, se ne uporablja za presejalne gipokortitsizm.
• Koncentracija ACTH v krvni plazmi v osnovnem hypocorticoidism zelo visoka, in sekundarni / terciarni - zmanjšana ali normalno.

Diagnostični testi z uvedbo ACTH

Kratek stimulacijo preskus ACTH je treba opraviti, da pri vseh bolnikih s sumom gipokortitsizm če bazalni kortizol in študija ACTH ne omogoča nedvoumno diagnostično zaključka. Postopek je naslednji.

• Zjutraj po tešče študijo bazalnih kortizola dajemo intravensko ali intramuskularno sintetičnega ACTH (1-24) (kosintropin), kortizol vsebnost pregledane po 30 in 60 min.
• Najvišja koncentracija kortizola sme presegati 18-20 mg% v primeru intravensko dajanje, in 16% po ug intramuskularno, če ne hypocorticoidism.
• Pomanjkanje ustreznega stimulacije o uvedbi kosintropina lahko tako primarni in sekundarni tok z dolgim ​​/ terciarno hypocorticoidism. V zvezi s tem, če ima bolnik nima očitnih kliničnih znakov primarnega hypocorticoidism ali obstaja sum na sekundarni / terciarni gipokortitsizm, bolnike s preverjeno skratka ACTH-diagnostični testni izvajajo hypocorticoidism podaljšati preskusno kosintropinom.

Razširjeni preskus ACTH stimulativni Uporablja se za identifikacijo sekundarnega / terciarni hypocorticoidism ob predpostavki, da je zmanjšanje adrenalne izločanje kortizola prehodna stimulacijo (testnega kratkega stimulacijo ACTH) ni povezan z njihovo uničevanje ter z atrofijo korteksa med daljšim odpovedjo izločanja ACTH. Obstajata dve različici tega testa - ameriški in evropski. Tukaj vam predstavljamo evropski kot manj obremenjujoče za bolnika.

• Pregled bazalnih raven kortizola in intramuskularno injiciramo 1 mg kosintropina ". Zatem serumskega kortizola pregledane po 30, 60, 120 min, 4, 8, 12 in 24 urah. Običajno kortizola naraste več kot 1000 nmol / L. Jemanje krvi kortizola v prvih 60 minutah ponovi preskus kratkotrajno stimulacijo ACTH.
• Bolj zanesljivo razlikovanje primarni sekundarne / terciarne 3-dnevnem preskusu ACTH-stimulacijski hypocorticoidism, pri 1 mg dajemo intramuskularno kosintropina 3 zaporedne dni. V tem primeru, atrophied skoraj zagotovljeno stimulacija nadledvične žleze, ne pa uničena.

Drugi diagnostični testi

testi Metiraponovye je priporočljivo uporabiti v primeru suma delnim pomanjkanjem izločanja ACTH, zlasti po operaciji na hipofizo in v drugih primerih, sekundarni hypocorticoidism. Metirapon blokira zadnji stopnji sinteze kortizola, ki izhaja v krvi, njena koncentracija kapljic, ki stimulira izločanje ACTH ga hipofize. Za diagnozo hypocorticoidism, tako primarni in sekundarni / terciarni uporablja dve različici testa - 1-dnevno in za 3 dni.

Koncentracija renina in aldosterona

Pri bolnikih, ki imajo vrednosti primarne gipokortitsizm aldosterona morda zmanjkuje ozadju povečano aktivnost renina v plazmi krvi, ki služi kot diagnostični kriterij za mineralokortikoidov pomanjkljivostjo. Na splošno so te spremembe spremlja kršitve presnove in - nizka raven natrija in kalija v krvi povečano. V sekundarni / terciarni ravni hypocorticoidism renina in aldosterona so običajno normalno in vsebnost natrija je lahko rahlo zmanjša med normalno raven kalija - zaradi povečane ravni ADH zaradi sproščanja ukrepov na izločanje gipokortizolemii.

Patogeneza simptomov in znakov

splošna oslabelost, utrujenost, slabo počutje in izguba apetita - najbolj pogoste pritožbe. Ti so povezani z zmanjšanjem upora telesa na stres, vključno s telesno dejavnostjo.

pogosto opaziti zmanjšanje telesne mase zaradi anoreksije, ampak verjetno in dehidracija prispeva tudi.

hiperpigmentacija koža razvija samo pri bolnikih s primarno posledica gipokortizolizmom v prekomernim kortrikotrofah prohormon proopiomelanokortina ki umira na biološko aktivno kortikotropin, melanocite stimulirajoči hormon, in drugi. Hyperfunction kortikotrofov razvije zaradi umakne inhibitorni učinek na njih glukokortikoidi. Povečane ravni melanocite-stimutiruyuschego hormona v krvi, spodbuja melanociti, ki pijač hiperpigmentacijo kože in sluznic.

Giperpigmentiruyutsya predvsem koža izpostavljena soncu (nagnjenost k hitremu sončne opekline), postavlja naravno pigmentacijo (bradavice et al.), Palmar kožne gube (je treba opozoriti, da je gensko temnopolti ljudje, kot so črna, hiperpigmentiranih kožne gube, preveč).

vitiligo pojavlja samo pri avtoimunskih patogenezi hypocorticoidism saj patogeneza je tudi avtoimunski proces.

kršitev izločanje androgenih pri ženskah se lahko pokažejo Zmanjšanje telesne las v pazduho in sramne dlake. Gipoandrogenelemiey včasih tudi pojasniti opaženo zmanjšanje libida pri ženskah.

Nekateri bolniki razvijejo hiperplazija limfoidnega tkiva, ki je prikazan povečane bezgavke mandlje. Ustreza in splenomegalija.

Skupno mialgija in artralgija Pogosto se pojavijo pri bolnikih, gipokortitsizm, čeprav je patogeneza znan. Včasih razvoj krčev, ki prav tako postopno izginejo po uporabi glukokortikoidov.

Ko gipokortitsizm - del manifestacije avtoimunskega sindroma plyuriglandulyarnogo nastanejo glivične okužbe ustno sluznico in nohtov, ki se ne izločijo namena glukokortikoidi, vendar le protiglivična sredstva.

patogeneza gastrointestinalni simptomi z insuficience nadledvične žleze neznano. Večina bolnikov razvije slabost in bruhanje, bolečine v trebuhu, včasih skupaj z drisko, ki simulira akutno gastrointestinalne bolezni. Resnost simptomov prebavil povezane z resnostjo z glukokortikoidi insuficience, in ti simptomi lahko zgodnja manifestacija nadledvične krize. Driska se lahko nadomesti z zaprtjem.

Kortizol ima malo vpliva na krvni tlak, vendar gipokortitsizm stresa se lahko razvijejo odporni proti učinkovanju vazokonstriktor kardiogeni šok, ki jo je mogoče odstraniti le glukokortikoidi. Ta pojav je posledica vpliva glukokortikoidov na ekspresijo adrenergične receptorje. Zmanjšana srčni učinek, periferne vaskularne ton, kakor tudi nizek krvni tlak - simptome mineralokortikoidov pomanjkljivosti, predvsem aldosteron. Glukokortikoidi so potrebne za sintezo adrenalina v nadledvične sredice, vendar gipokortitsizm pogosto spremlja znižanje ravni krvnega adrenalin in kompenzacijskega povečanja vsebnosti noradrenalina. To lahko pojasni rahel padec v bazalnih sistoličnega krvnega tlaka in rahlo povečanje srčnega utripa, ko prehaja iz stanja ležanju držo v stoječem položaju. Že obstoječa hipertenzija v razvoju v ozadju hypocorticoidism zmanjša, in če ne - je v veliki meri zmanjšuje možnost ob hypocorticoidism bolnika.

Off ko gipokortitsizm kontrinsulinovyh delovanje kortizola vodi do relativno hyperinsulinism, kar se odraža hipoglikemijo sindrom. Huda hipoglikemija razvije le pri otrocih, medtem ko se pri odraslih gipokortitsizm povzroči hipoglikemijo na tešče, sprejem alkohola, povišana telesna temperatura, akutne nalezljive bolezni, slabost in bruhanje, zlasti med nadledvično žlezo (Addisonovo) krize.

Pomanjkanje kortizola spremlja zmanjšanjem hitrosti glomerularne filtracije, in pri bolnikih ne poveča izločanje vode kot odziv na obremenitve z vodo. To je zaradi neposrednega učinka kortizola na pomanjkljivosti ledvic in povečano izločanje ADH v hypocorticoidism ozadju.

CŽS neželeni učinki pri razvoju gipokortitsizm apatija in depresija, povečana čustvena ranljivost, negativizem. Okrepljeno okus in dišavne občutek, medtem ko zmanjšuje apetit. izgovarja duševne motnje lahko prvi jasni znaki hypocorticoidism, zaradi česar je težko diagnosticirati bolezni. Večina duševnih simptomi izginejo v nekaj dneh zdravljenja z glukokortikoidi, medtem ko je možno psihoz za nekaj več mesecev. Manifestacija simptomov ni v korelaciji z motnjami elektrolitov, razen pri bolnikih s hudo hiponatriemijo.

amenoreja Razvija pri 25% žensk in je lahko posledica kombiniranega delovanja kronične bolezni, izgube telesne teže ali sočasno vrtinec avtoimunske lezijo jajčnikov.

poapnitev v uho hrustanca, ki se pojavijo, ko je kronična gipokortitsizm in le pri moških, vendar se po imenovanju glukokortikoidov ne izgine.

Relativna eozinofilija na hypocorticoidism tipične in se pojavi pri približno 20% bolnikov.

hiponatriemija Razvija pri 85-90% bolnikov, in odraža tako izgube natrija in hipovolemijo. Slednje so povezane z mineralokortikoidov pomanjkanjem, in povečano izločanje vazopresina (ADH), simulirane pomanjkanje kortizola. Te motnje povzročijo bolnik izrazil željo po slano hrano. Pogosto povečala in hladno vodo.

hiperkaliemija pogosto v kombinaciji z zmerno hiperkloremične acidoze in se pojavlja v 60-65% bolnikov zaradi mineralokortikoidov pomanjkljivost.

Občasno razvoj hiperkalciemijo.

Ko primarna insuficienca nadledvične žleze se razvije v sindroma pridobljene imunske pomanjkljivosti (AIDS), najpogostejši simptom je huda utrujenost, le zdi 1/3 bolnikov hiperpigmentacijo in pol - hiponatriemija.

Možne zdravstvenih pogojev, bolezni in zapleti

• Glukokortikoidne nezadostnosti, akutna / kronična.
• Gipopituitarnaya (sekundarne) ACTH s pomanjkanjem adrenalna insuficienca.
• Hashimotovega tiroiditisa.
• Hipotiroidizem (myxedema).
• Utrujenost.
• Podhladitev.
• Dehidracija.
• Omedlevica / izguba zavesti.
• Šok, septični šok.
• Hiperpigmentacija.
• Vitiligo.
• Alopecia areata.
• Hipotenzija drog, položajna akutna / kronična.
• Hipovolemijo.
• Kronična bruhanje.
• intestinalna psevdo-obstrukcija.
• Paralitični ileus, Adinamična.
• Akutna azotemija.
• Pre-ledvic azotemija.
• Brain psevdotumor.
• Depresija.
• Psihoza.
• Impotenca / erektilna disfunkcija.
• Neplodnost / neplodnost pri ženskah.
• Levkocitoza.
• Eozinofilija.
• Limfocitoza.
• Hipoglikemija spontana / s hipoglikemičnimi sredstvi v diabetesa.
• Hiperkaliemija.
• Toksični učinek dajanja kalija.
• Hiponatriemija.
• Gipoosmolyarnoe stanje.
• Hiperkalciemija.
• Gipermagniemiya.
• motnje elektrolitov.
• Metabolično acidozo.

Bolezni in stanja, ki razlikujejo od gipokortitsizm

• Anoreksija nervoza.
• Hipotenzijo.
• Anemija.
• sindrom malabsorpcijski.
• sindrom kronične utrujenosti.
• Neyromiasteniya.
• sindrom fibromialgije.
• Hyperkalemic periodično paralizo.
• Sindrom izguba soli ledvic.
• AIDS.

Zdravljenje primarne hypocorticoidism

vzdrževalna terapija

Gpyukokortikoidy

Hidrokortizon - zdravilo izbire za nadomestno zdravljenje, saj ima dovolj stabilno in dobro predvidljiv potek absorpcije, in omogoča, da spremlja ustreznost predpisanega zdravljenja.

Določi 3-krat na dan, 10 mg zjutraj ob prebujanju, 5 mg sredi dneva in 5 mg na 18.00.

Alternativno zdravljenje prednizon: 3 mg po budnosti in 2,1 mg ob 18.00. Slabosti nezmožnosti zdravljenja se nanaša na spremljanje ustreznosti zdravljenja, saj se zdravilo ne zazna v kliničnih laboratorijskih metod krvi in ​​urina. Poleg tega, prednizolon zavira endogeno izločanje kortizola, in posledično o ozadju te terapije pri bolnikih, ki imajo vrednosti kortizola od zadel ustreznega nadomestnega zdravljenja ostaja nizka. Če zdravnik ne upošteva te funkcije prednizolon zdravljenja, lahko to privede do prevelikega odmerka njo. Ker prednizona je daljša od hidrokortizon, pol življenja, je v veliki meri zavira hipersekrecije ACTH, da bolj uspešno odstranjuje hiperpigmentacijo in povišane vrednosti ACTH zjutraj.

Namesto tega lahko uporabite prednizolon in deksametazon.

mineralokortikoidov

Fludrokortizon. Cilj zdravljenja - odstranitev ortostatske hipotenzije (padec krvnega tlaka nad 10 mm Hg).

40 mg hidrokortizona je enakovreden učinek mineralokortikoidov fludrokortizon odmerku 100 mcg.

dehidroepiandrosteron

V osnovni insuficience nadledvične žleze in pomanjkanja kažejo dehidroepiandrosteron. Imenovanje 25-50 mg / dan DHEA lahko izboljša razpoloženje in dobro počutje.

zdravljenje spremljanje

klinični

• Oceniti dinamiko značilnih simptomov, ki jih vplivom nadomestne terapije, kot so povečanje telesne mase.
• Dinamika krvnega tlaka, ki je potrebna v stoječem položaju (posturalna BP).
• Razvoj hipertenzije in perifernih edemov - minerapokortikoidov znakov prevelikega odmerka, medtem ko je ortostatska hipotenzija, in hrepenenje za slano kažejo neuspeh mineralkortikoidov.

biokemična

• Elektrolitov v krvnem serumu.
• Aktivnost renina v plazmi.
• Cirkadiani ritem kortizola (vendar le za terapijo s hidrokortizon).
• V primeru nadaljevanja hudo hiperpigmentacija - študija ACTH pred in po jutranji odmerek Glu-kokortikoida. Če zaviranje izločanja ACTH ne pride, morate hipofiza skeniranje (MRI), da bi preprečili razvoj hipofize hiperplazijo ali adenomov, ki je zelo redka.

sočasna bolezen

• Običajni odmerek glukokortikoida je treba v hude bolezni ali operaciji povečale.
• Pred diagnostičnimi postopki, zmerna stres genov, kot je endoskopija ali angiografijo, dajemo enkrat 100 mg hidrokortizona.
• Pred velikim kirurškega bolnika s premedikacijo naj bi 20 mg hidrokortizona, ali je treba intramuskularno hidrokortizon.
• Med hudo bolezen (npr pljučnica) se hidrokortizon daje pacientu vsakih 6 ur.