Diabetična dislipidemija

• nekompenzirane metabolizem;
• stranski učinek nekaterih zdravil, vključno velikih odmerkov blokatorjev beta (razen karvedilol (karvedilol)), velikih odmerkov diuretikov, sistemskih kortiko-steroidi in drugimi imunosupresivi, antivirusna inhibitorjev proteaze, androgeni, progestini (razen za mikroniziranega progesterona in despironona (despironone)) ali estrogeni;
• debelost;
• povezane bolezni, kot so hipotiroidizem, frekvenco, ki, mimogrede, pri sladkorni bolezni povečano;
• dedna hiperlipidemija.

Vse zgoraj navedenih možnosti, je treba upoštevati pri vsakem bolniku s sladkorno boleznijo.
V času odkritja sladkorne bolezni pri pacientu profil lipidov je treba raziskati.
Če je ugotovljeno, dislipidemija, mora bolnik skrbno spremljati dejavnike, ki prispevajo k njej. S slabo urejeno glikemijo dodeliti bolnikov intenziven program zdravljenja za doseganje in vzdrževanje svojih ciljnih vrednosti (A1c < 7%). Любые препараты, провоцирующие дислипидемию, должны быть по возможности отменены. Больного дополнительно обследуют на диабетическую нефропатию или злоупотребление алкоголем. В случае наследственной гиперлипидемии обычно наблюдается умеренная или выраженная гиперхолистеринемия, не корректируемая компенсацией инсулиновой недостаточности. Поэтому кроме устранения инсулиновой недостаточности необходимо и назначение гиполипидемических препаратов.
Pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki kaže na zdravljenje odvisnosti od hiperlipidemijo, so statini postali zdravila prve izbire, ker imajo očitno prednost pri zmanjševanju tveganja za bolezni srca in ožilja in ZSV. Poleg tega je s statini terapija priporočljiva za večino ljudi s sladkorno boleznijo več kot 40 let, ne glede na raven holesterola LDL.
Statin terapija je predpisana potrebno v ozadju dogodkov, ki spreminja način življenja, da bolj "zdravo". Glavna indikacija za to - presežek ciljev metabolizma lipidov in je predpisana za vse bolnike s koronarno arterijsko boleznijo, ne glede na izhodiščno raven lipidov. Če kljub dodelitvi najvišjih odmerkov statinov, ciljne vrednosti lipidov se ne doseže, se rezultat ustrezni, če je LDL holesterola zmanjša 30-40% glede na osnovno linijo. V tem primeru se doseže ciljne vrednosti statinov se lahko kombinira s fibrati, ezetimib, nikotinsko kislino ali adsorbentov žolčnih kislin.

lipoproteinov presnova pri sladkorni bolezni
Lipoproteini so sferične, makro molekul kompleksi, ki so nosilci različnih lipidov in proteinov v plazmi. Hidrofobni molekule trigliceridov in holesteril ester lipoproteinov tvori jedro, in to jedro je obdano z amfipatične (kot hidrofobnimi ali hidrofilnih), fosfolipidi in proteini. Od sto do več tisoč molekulami trigliceridov in estrov holesterola nosi jedro lipoproteinov. Apo-lipoproteini površinski proteini lipoproteini. Ne samo, da prispevajo k sproščanju maščob iz jedra, ampak tudi igra pomembno vlogo pri uravnavanju plazma lipidov in lipoproteinov prometa. Apolipoprotein (APO) B100 je potrebna za jetrnega izločanja lipoproteinov zelo nizke gostote (VLDL), vmesne gostote (ZJZP) in nizko gostoto (LDL). ApoV48 predstavlja skrajšano obliko zagotavljanja apoV48 chylomicron iz tankega črevesa. ApoA-1 je glavni strukturni protein HDL.

Presnovo motnje Hilomikrone, VLDL in visoko gostoto pri diabetičnih bolnikih
Po obrokih jedilnih maščob (trigliceridi) in holesterola z črevesnih celic absorbira in ki so vgrajeni v jedru tvorjen hilomikronov ki vstopajo limfni sistem in nato krožijo skozi vrhunsko vena cava. Kapilarna Blazina maščevju in mišičnih hilomikronov interakcijo s encim lipoprotein lipazo lipaze (LPL) v chylomicron trigliceridov jedra hidroliziran in sprosti proste maščobne kisline (FFA). FFA ujeli adipocitov, v kateri so še vključeni v trigliceridov. Ko mišice prinasa FFA, ki ga uporabljajo kot vir energije, tudi v znotrajceličnih presnovnih procesih. Ostanki chylomicron ( "ostanki") so proizvodi gornjega postopka lipolitičnim ki so izgubili do 75% trigliceridov, in se hitro metabolizira v jetrih. Triglitseridovaya jeter lipaze (PL), ki hidrolizira trigliceridov chylomicron Ostanki tudi igra vlogo pri ostankih izločanja. Kršenje chylomicron presnove in holomikronovyh ostankih pogosto opazimo pri sladkorni bolezni tipa 2, v kateri Ln a aktivnosti lahko zmerno zmanjša. Istočasno, inzulin aktivira tvorbo hilomikronov v črevesju. Ko je T1D lipidni metabolizem opazili samo pri dekompenzirano sladkorne bolezni, ki je označena s poudarjenim zmanjšanjem ln a aktivnosti, ki jo spremljajo povišanim nivojem trigliceridov po obroku. Ni izključeno, in genetsko pogojene napake ln A.
VLDL nastaja v jetrih in jedro sestoji iz trigliceridov in estrov holesterola, in molekul razporejenih na površini 100 APO in fosfolipidov. Aktivira proizvodnjo in izločanje VLDL v jetrih poveča FFA dostave maščobnem tkivu, čeprav ni izključena tudi povečano sintezo s strani FFA jeter in dm2 na holesterol, ki prav tako povečuje nastajanje VLDL. Plazemski trigliceride v VLDL hidroliziramo ln A in s tem preoblikuje v manjši in bolj gosto VLDL in ZJZP. Tako ZJZP podoben chylomicron Ostanek s to razliko, da je poleg recikliranje v jetrih, v plazmi, ki se razgradijo do LDL. Zato ln A aktivnost je bistvenega pomena za normalno delovanje metabolnega kaskade iz VLDL in z ZJZP za LDL. ApoVYuO samo proteina na površini LDL, je ligand za receptor LDL in s tem koncentracija LDL holesterola v plazmi je odvisna proizvodnjo LDL kot tudi razpoložljivost LDL receptorjev.
Ravni VLDL trigliceridov se pogosto povišana pri bolnikih z diabetesom tipa 2. Zvišane vrednosti holesterola zaradi diabetesa LDL pojasnil svojo veliko vsebine v vsakem lipoproteinov delca. Glycation in peroksidacijo LDL holesterola za zdravljenje diabetesa krši svoje običajne postopke odstranitev in vodi v prevladujočo njihovo kopičenje v žilni steni. Še posebej, da insulin aktivira ekspresijo gena receptorja LDL, zato lahko pomanjkanje inzulina ali insulinska rezistenca tudi motijo ​​presnovo LDL.
HDL je najbolj kompleks v strukturi delcev, ki so niz ApoA-I, ApoA-II in ANOA-VI s fosfolipidi. Delci prekurzorske se imenujejo prebeta HDL in so prejemniki v celični holesterol prost, in ker HDL - predvsem rezervna pot prenosu holesterola iz perifernih tkiv v jetra, kjer se lahko odstrani iz telesa. Estri HDL holesterola se lahko vključijo tudi v hilomikronov in VLDL delcev v prisotnosti holesteril ester prenosnega proteina (CETP).
Ko je nivo dm2 holesterola HDL ponavadi zmanjšajo, kar je povezano s povečano prevoz estrov holesterola iz HDL in hilomikronov LPOVP. Ko je diabetes tipa 1 holesterol HDL normalno ali celo poveča.

Zdravljenje diabetične dislipidemije

Prehrana, izguba telesne teže in nadzor glikemije
Ko zmanjšanje diabetes tipa 2 v prehrani enostavnih ogljikovih hidratov, nasičenih maščob in holesterola, kot tudi vključitev v prehrani prehranskih vlaknin in mononenasičenih maščobnih kislin lahko izboljša lipidni profil, čeprav kalorij ne spremeni. hujšanje pri bolnikih z diabetesom tipa 2 omogoča znižanje ravni trigliceridov v krvi za 18% in dvig HDL holesterola, z 8%.
Pri bolnikih z diabetesom tipa 2, kar je dejansko saharosnizhayushaya terapijo z oralnih hipoglikemičnih sredstev in insulina le delno izboljša lipidni profil. Metformin znižuje plazemske trigliceride le 10%, medtem ko se pioglitazon - je za 15-20%, in rosiglitazona na splošno na njihovi ravni ne vpliva. Rosiglitazon in pioglitazon poveča LDL-C za 5-15%, in nekoliko bolj rosiglitazona. Metformin znižuje holesterol LDL za 5-10%. Inzulin zdravljenje bistveno zmanjša LDL-C, pa nimajo večjega sulfonamidi nobenega učinka.
Pri bolnikih z diabetesom tipa 1, terapija intenzivna insulinska znatno zmanjša trigliceride in holesterol LDL v krvi.
Stopnja nadomestila v presnovi ogljikovih hidratov, ne vpliva na HDL-holesterola z T2DM. Jem hipoglikemična sredstva ne vplivajo na raven holesterola HDL in metformin bistveno poveča, da gre tudi z zmanjšanjem trigliceridov. Kot rosiglitazona in pioglitazona prav tako poveča raven HDL holesterola z T2DM.
Tako, da bi dosegli ciljne vrednosti presnovo lipidov pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 smiselnosti imenovanju posebnega zdravljenja za zniževanje lipidov, medtem ko T1D mora najprej zahtevati odškodnino za presnovo ogljikovih hidratov.

zdravila za znižanje lipidov

Obstajajo tri skupine zniževanje lipidov zdravil, ki spreminjajo plazemskih lipoproteinov:

• modificiranje lipoprotein sintezo;
• nikotinske kisline;
• omega-3 maščobne kisline rib;
• modificiranje intravaskularno metabolizem lipoproteinov;
• fibrične kisline;
• lipoproteionov izboljšanje pred nizko gostoto (na ravni receptorja);
• Adsorbenti maščobnih kislin;
• inhibitorji hidroksimetilglutaril-CoA reduktaze (HMG-CoA) reduktaze (statini);
• ezetimid.

Pri bolnikih z zmerno dislipidemijo, so droge znižanje lipidov predpisana le, kadar se ciljne vrednosti metabolizma lipidov ni dosežen po sredstvih za diabetes, dietna terapijo, zmanjšanje telesne teže in širitev fizične aktivnosti. Treba je opozoriti, da je treba po imenovanju zdravil za zniževanje lipidov nadaljnje zdravljenje brez drog za hiperlipidemijo, ker je njena kršitev izniči učinkovitost zdravil za zniževanje lipidov. Vendar pa zdravnik ne more "čakati v nedogled" izboljšanje presnove ogljikovih hidratov pri bolnikih z nezadostnim upoštevanjem: se lahko uvede zdravljenje v tem primeru in za nadomestilo za presnovo ogljikovih hidratov.
V hudo dislipidemijo, ki je pogosto odraz gensko določenih motenj metabolizma maščob, je treba zdravila za znižanje lipidov dajati sočasno z zdravljenjem brez drog.
Standardi v letu 2009, American Diabetes Association priporoča pri bolnikih s sladkorno boleznijo > 40 let predpiše statin terapijo za zmanjšanje LDL holesterola za 30-40% od izhodiščne vrednosti, ne glede na to, kaj je začetna raven holesterola LDL. Pri bolnikih s kardiovaskularnimi boleznimi cilj LDL holesterola < 70 мг% (< 1,8 ммоль/л), а без него < 100 мг% (<2,6 ммоль/л). Хотя относительно целевых значений триглицеридов и холестерина ЛПВП нет полного консенсуса, однако считается целесообразным поддерживать уровень триглицеридов < 150 мг% (< 1,7 ммоль/л), а ХС-ЛПВП > 45 мг% (> 1,2 ммоль/л) у мужчин и > 50 мг% (> 1,3 ммоль/л) у женщин.
več ciljev, ki se razlikujejo presnove maščob sprejet v Rusiji.

inhibitorjev HMG-CoA reduktaze (statini)

Kot razred, so te droge najlažje prenaša in najbolj učinkovita pri zniževanju ravni LDL-C, in ker so danes najbolj priljubljena pri zdravljenju hiperlipidemije.
Lovastatin, simvastatin in pravastatin so glivične metabolitov ali derivate teh metabolitov. Medtem fluvastatina, atorvastatina in rosuvastatina popolnoma sintetične snovi. Lovastatin in simvastatin, so "pro-zdravila", saj so začeli aktivnosti drog samo po hidrolizi v jetrih. Drugi pripravki so uvedene že v aktivni obliki.
Mehanizem delovanja. HMG-CoA reduktaze, ki je ključni encim inhibirajo sintezo holesterola HMG-CoA reduktaze, ki povzročajo izdelka zmanjšanje Apo B100 vsebuje lipoproteinov, LDL receptorjev in stimulira. Kot rezultat, plazemski močno pade LDL holesterola in VLDL trigliceridov, predvsem pri bolnikih z diabetesom tipa 2.
Farmakokinetika. Gastrointestinalna absorpcija teh zdravil se giblje od 30% (atorvastatin) do >90% (fluvastatin). Vsi statini so presnovi v jetrih v 50% (pravastatin) - 79% (simvastatin). Statini-egestas ruyutsya pretežno v beljakovinsko vezani obliki (>80%), razen pravastatina vezavni protein, ki je manjša od 50%. Lovastatin, simvastatin in atorvastatin presnavlja citokrom sistem P450 encimom CYP3A4, rosuvastatin in fluvastatinu in so substrati za encim CYP2C29, čeprav rosuvastatin nekdanji kretiruetsya večinoma nespremenjen. Potrditev poteka preko sulfoniranje pravastatin in po jeter posebnega transportnega proteina organski anion, ki je odgovoren za zajem obtoku statinov. Jetra so glavni kraj odprave statinov. izločanje skozi ledvice Pomemben je značilno le pravastatin, ampak v ravni odpovedjo ledvic v pravastatin v krvi ne poveča, saj ima visoko stopnjo odprave v jetrih. Ravni lovastatina in rosuvastatina pri uremičnih pacientih povečala. Ker je najnižja ledvičnega izločanja Značilnost atorvastatina (<2%) и флувастатина (<5%), то их рекомендуется использовать у больных со средней и тяжелой почечной недостаточностью.
Interakcije z zdravili. Najbolj klinično pomembnost statini interakcije z adsorbentov žolčnih kislin (zmanjšajo absorpcijo zdravila med zdravljenjem) in tistih zdravil, ki myopathic potencira učinek lovastatina (ciklosporinov, amiodaron, gemfibrozil, nikotinsko kislino, eritromicin, protiglivično azol). Sok grenivke, ki vsebuje inhibitor črevesne encimom CYP3A4 (bergamottin) lahko znatno poveča stopnjo lovastatin, simvastatin in atorvastatin, če skupaj z njimi. Če se rosuvastatin sočasno z varfarinom, povečala protrombinski čas.
Terapevtsko učinkovitost in slabosti. HMG-CoA reduktaze so zlasti učinkovite pri sladkornih bolnikih s povišano LDL-C in Ameriškega združenja za diabetes šteje kot prvo linijo zdravil pri zdravljenju dislipidemije. Pri začetni odmerek 10-40 mg / dan. Statini zmanjšujejo LDL holesterola za 25-50% in povečanje HDL-holesterola za 5-10%, čeprav je ta učinek ni glavni namen zdravljenja z statini. Statini so navedene predvsem pri bolnikih s povišano LDL holesterola in zmerno povišane koncentracije Tg. Zmanjšanje žolčnih kamnov v žolču, statini so do neke mere in za preprečevanje obdelav žolčnih kamnov, predvsem pri bolnikih z diabetično nevropatijo.
Kot rezultat, število velikih kliničnih študijah s statini pri bolnikih s sladkorno boleznijo, se je izkazalo, da njihov zaščitni učinek v zvezi s srčno-žilnih dogodkov, in ker so droge iz prve izbire pri bolnikih s sladkorno boleznijo in so imenovani z:

• Izolirano visok nivo LDL-C;
• kombinirana hiperlipidemije;
• zmerno hipertrigliceridemija in holesterol LDL>70 mg%.

Glavni stranski učinek statinov je miozitis, ki je redek primer ~ 1/2000 bolnikov. Čeprav so statini ne hepatotoksičnih zdravil, lahko pa pride do zmerno zvišanje testov jetrne v njihovem ozadju, ker je pred predpisovanjem statinov treba raziskati delovanje jeter. Statini nimajo vpliva na presnovo ogljikovih hidratov.
Statini so kontraindicirana med nosečnostjo in dojenjem. Starejših je treba zdraviti, saj v majhnih količin, tako da je možno, povečana občutljivost na njih.
Neželeni učinki. Pogosti neželeni učinki so bolečine v sklepih, dispepsija, zaprtje in bolečine v trebuhu. Opisani redki primeri hude miopatije in rabdomiolize, ki jih spremljajo hude bolečine v mišicah. Redko, vendar se to zgodi med zdravljenjem s statini hudo hepatotoksičnost.

Adsorbenti žolčnih kislin

} {Modul direkt4

Smole vezavo žolčne kisline v črevesju, ki se imenujejo izmenjevalci žolčnih kislin (SKZHK) zmanjšanje vzrok LDL-C za 15-30% in s tem vplivajo na koncentracijo HDL. SKZHK potencialno lahko poveča nivo trigliceridov. Ameriškega združenja za diabetes SKZHK priznana kot pomembno sredstvo za zdravljenje dislipidemije pri diabetikih in zmanjšuje HDL učinkom sinergichen delovanje HMG-CoA reduktaze (statini), kadar se uporablja skupaj. Priprava te serije kolesevelam tudi učinkovito zmanjšuje nivo HbAlc z T2DM - 0,5% večji od placeba. V zvezi s tem je kolesevelam januarja 2008 priznala FDA kot drugi anti-diabetične drog.
Mehanizem delovanja. SKZHK veže žolčne kisline v črevesu, blokira njihovo absorpcijo. Zmanjšanje koncentracije žolčnih kislin stimulira jetrnih encimov 7-alfa hidroksilaze, ki je odgovoren za pretvorbo holesterola v žolčne kisline. Povečana preoblikovanje holesterola v žolčne kisline stimulira, v zameno, LDL receptorji, ki krepi pred LDL iz krvi. Kot rezultat SKZHK zmanjšanje skupnega holesterola, LDL, apolipoproteina B in poveča koncentracija HDL-C. Mehanizem, ki ima za posledico znižanje glukoze in akcijskega SKZHK, še ni znano.
Farmakokinetika. SKZHK absorbira čim manj in izvajajo svoje učinke na nivoju črevesja. Terapevtski učinek je odvisen od stopnje za zniževanje holesterola in se pojavi v nekaj tednih.
Interakcije z zdravili. SKZHK vplivajo na absorpcijo in stopnjo zbiranja številnih zdravil, vključno s sulfonamidi, antiepileptiki, antiaritmična in peroralnih kontraceptivov. V vsakem primeru, če je zdravilo za "ozko terapevtsko območje delovanja", je treba na 4 ure pred ali po sprejemnem SKZHK 4 urah po prejemu SKZHK.
Terapevtska učinkovitost, slabosti in stranskih učinkov. SKZHK uporablja za odpravo giperhole-sterinemii, ampak zato, ker povzroči, da lahko povečana raven trigliceridov, je treba še naprej spremljati številka presnove lipidov. Iz istega razloga SKZHK ne smemo dajati bolnikom z obstoječo hiper-triglitseridemii. V zvezi s pojavom zaprtje pri bolnikih, ki so prejemali SKZHK lahko ta stranski učinek težava zlasti pri bolnikih z diabetesom. Zahvaljujoč dokazano hipoglikemičnega učinka kolesevelam prednostno uporablja pri bolnikih z diabetesom tipa 2. Časovne omejitve - ne sprejemata skupaj z sulfonamidov in drugih drog, spoštovanju urni interval pred in 6 ur po zaužitju SKZHK - je lahko problem za mnoge.
Glavni neželeni učinki so SKZHK zaprtje in dispepsija. opazili tudi bolečine v mišicah, vnetje trebušne slinavke, poslabšanje hemoroidov, napenjanje in povišanih vrednosti jetrnih encimov.
Kontraindikacije in omejitve. SKZHK kontraindiciran pri bolnikih s kamni v žolčniku, popolno zaporo žolčnih poti ali gastrointestinalna obstrukcija, in bodite izjemno previdni pri bolnikih z zvišano raven trigliceridov v krvi.

fibrati

derivatov fibrinske kisline (fenofibrat in heme fibroza) so agonisti PPAR-alfa in imajo izrazit vpliv na metabolizem lipidov, zmanjša tveganje za kardiovaskularne dogodke. Priporočamo jih za zdravljenje dislipidemije pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Na splošno velja, diabetičnih bolnikih fibrati zmanjšanje trigliceridov 35- 50%, LDL-C - 5-20% holesterola in dvigniti HDL-C za 10-20%. Fenofibrat se šteje kot pomemben alternativa za zdravljenje povišanih ravni LDL holesterola pri bolnikih z diabetesom, pri katerih statini ne morejo zagotoviti želeno raven lipidov in ima sinergistični učinek, kadar se uporablja v kombinaciji s statinom.

Mehanizem delovanja. Aktiviranje PPAR-a, fibrati spremenijo metabolizem lipidov, kot sledi:

• povečano sintezo lipoprotein lipaze,;
• povečano sintezo apo A-I in apo A-II, ki so večji proteini HDL;
• povečano sintezo ABC A1, ki pospešuje pretok holesterola za Apo A1 HDL BIOGENESIS;
• zmanjšana apo C-III, inhibitorja lipoprotein lipaze in apo povečala A-V, ki zmanjšuje stopnjo sinteze lipoproteinov, bogatih z trigliceridi;
• zniževalno regulirati ekspresijo proteina kritične absorpcije holesterola (NIEMAN-Pickovo C1 podobni 1).

Poleg zgoraj omenjenih učinkov Phi sorodstvena estri zmanjšanje jetrne lipogenezo vezavo na jetra X receptor (phr) inhibiranje lipogenezo posredovanega phr. Še več, poleg učinkov na presnovo lipidov, fibrati ima lahko antiaterosklerotičnega izvede na naslednje načine:

• Fenofibrat zmanjšuje nivo C-reaktivnega proteina, interlevkin 6 in lipoproteinov povezana A2 fosfoIena-utore, tri označevalci vnetja;
• Fenofibrat zmanjša aktivnost matriks metaloproteinaze proteinaz in lahko izboljšajo stabilnost trombocitov;
• Fenofibrat, toda verjetno ni drugi derivati ​​fi brinovoy kislina stimulira sintezo vaskularnega endotelijskega-Č N0 sintazo;
• fibrinske kisline omeji povečanje inzulina stimulirane tip inhibitorja tkivnega aktivatorja plazminogena 1, ki izboljšuje fibrinolitično aktivnost v T2DM, ki je označena z hiperinsulinemije.

Fenofibrat je bolj učinkovita kot gemfibrozil, zmanjšuje nivo LDL-C pri bolnikih s prvotno zvišani LDL holesterola in znižuje nivo holesterola, ki niso vključeni v HDL-holesterola pri bolnikih s hipertrigliceridemijo. Fenofibrat lahko koristni za zmanjševanje LDL holesterola pri bolnikih z nizko koncentracijo trigliceridov v primerih, ko statini, nikotinska kislina in SKZHK izkazali za neučinkovite. Fenofibrat zmanjšuje raven sečne kisline, ki povečujejo izločanje hura-ing.
Interakcije z drugimi zdravili. Na splošno fibratov je treba uporabljati previdno v kombinaciji s statini, saj to povečuje tveganje za miopatijo in rhabdom-miolize. Ker fibrati močno veže na albumin, ki poveča učinek varfarina.
Terapevtska učinkovitost, slabosti in stranskih učinkov. Klinična učinkovitost fibrati so preučevali v celotnem spektru kliničnih študijah. Ob upoštevanju bodo naslednje ugotovitve lahko iz podatkov, pridobljenih iz njih:

• Naknadna analiza NNT podatkov (Helsinky Heart Trial, gemfibrozil) je pokazala, da so največje prednosti gemfibrozila opazili pri določeni skupini z visokim tveganjem: v kateri hkrati zelo visoko razmerje LDL / HDL (>5) in TG>200 mg%. V tej skupini povzročil 71% zmanjšanje CVD tveganja;
• Študija VA-HIT (Veteranski Affears HDL Interven pločevinasta Trial) skupaj z gemfibrozila z visokim izkoristkom Pokazalo se je z različnimi stopnjami motenj metabolizma ogljikovih hidratov - s toleranco do očitnega diabetesa moten;
• V DIAS študiji (diabetes Aterosclerosis Diabetes Study) fenofibrat pri bolnikih z diabetesom tipa 2 povzroča upočasnitev napredovanja ateroskleroze Dokazano je grafično angiogra;

Glede na ugotovitve šteje dokazano izvedljivost zdravljenje bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 fibratov. Trenutno statini za sladkorno bolezen so zdravila prve izbire. Fibrati razumnih dodeliti tiste bolnike, ki ne prenašajo statina, ali kot del kombiniranega zdravljenja pri bolnikih s hudo mešano hiperlipidemijo z zvišanimi vrednostmi LDL-C. Tako je v igri med prednost dati fibratov fenofibrata.
Fibrati (predvsem fenofibrat) se lahko uporablja za zmanjšanje ravni holesterola LDL pri bolnikih z zelo nizko stopnjo trigliceridov, vendar za ta namen, je prednost na druge skupine zdravil - statinov, nikotinsko kislino in SKZHK.
Za največji učinek, je treba zdravljenje s fibrati do 3-6 mesecev.
Ker fibrati poveča tveganje holeliti od njih se ne sme uporabljati za diabetike z okvarjeno motilitete žolčevodov zaradi diabetične avtonomne nevropatije.
Fibrati se izloča predvsem preko ledvic, zato je treba posebno pozornost nameniti stopnjo napredovanja nefropatije pri bolnikih s sladkorno boleznijo, kot tudi pri starejših bolnikih. Fibrati ni dano, da noseča in laktaciji.
Prebavne motnje so najpogostejši neželeni učinek zdravljenja in fibrati vključujejo dispepsija, slabost, bruhanje, zaprtje ali driska, bolečine v trebuhu in povečano nastajanje plina. V 2-3% bolnikov, ki imajo kožne izpuščaje. Med zdravljenjem z gemfibrozila in razvoj neželene učinke na živčni sistem - omotica, zaspanost, zamegljen .zreniya, periferne nevropatije, depresije, motenj libida in zdravljenje erektilne disfunkcije.

Nikotinska kislina (niacin)

Nikotinska kislina (niacin, nikotinamid) je vitamin (B3, RR) in se uporablja za zdravljenje hiperlipidemije zadnjih 50 letih. V velikih odmerkih, bistveno višja od normalne dnevne zahteve niacina zmanjšanja plazemske VLDL in LDL, na eni strani, in povečuje HDL - na drugi strani. To je edini gi-polipidemichesky zdravilo, ki zmanjšuje in ali ravni poproteina (a). Vendar pa je široka paleta stranskih učinkov otežuje njegovo uporabo.
Niacin Priporočljivo je kot prvi liniji zdravljenja za hipertrigliceridemijo in / ali LDL-C proti nizkim HDL-holesterola. Tako niacin se lahko kombinira s statinom ali ezetimib SKZHK.
Mehanizem delovanja. Niacin vpliva na presnovo apo-lipoproteinov B (Apo B, vsebujoč lipoproteinov), kot tudi HDL. Pri aktivaciji receptorja GPR109A adipocitih, niacin povzroči znižanje celičnem nivoju cAMP, kar spet vodi do nižjih ravneh hormonsko občutljiv lipazo v maščobnem tkivu. Zato so hidrolizo trigliceridov in sredstev iz maščobnega tkiva, maščobnih kislin zmanjša. S tem se zmanjša pretok prostih maščobnih kislin (FFA) v jetrih, ki je ključni substrat za tvorbo Tg LPOPN. Poleg tega, niacin zmanjša nivo trigliceridov z odpravo aktivnost digritserol acil transferazo 2, ki je ključni encim pri sintezi trigliceridov.
Upoštevajte, da je naravni substrat za GPR109A beta-hidroksibutirat, in ker aktiviranje GPR109A povečuje odpornost organizma k razvoju ketoacidoze.
Učinek na Apo lipoproteini, ki vsebuje B so posredovane preko delovanja nikotinske kisline na sintezo sintezo VLDL. Nikotinska kislina zmanjšuje jetrih VLDL, ki je v veliki meri posledica zmanjšanja FFA toka iz maščobnega tkiva v jetrih. Poleg tega, niacin zavira sintezo TG in poveča znotrajcelično razgradnjo apo B v hepatocitih. V kliničnih študijah, so opazili zmanjšanje ravni VLDL šele, ko se nižja stopnja postom TG. Ker LDL je metabolit VLDL, nato pa ustrezno, zmanjšanje proizvodnje VLDL spremlja znižanje ravni LDL holesterola v krvi.
Nadalje, stranski prostaglandinom mehanizma nikotinska kislina poveča sintezo makrofagne površinski receptor CD36, ki sodeluje pri oksidaciji LDL.
Nikotinska kislina dviguje nivoje HDL holesterola v večji meri kot drugi lipida spreminja drog, ter z zmanjšanjem pred HDL holesterola, ki so lahko po vrsti zaradi zmanjšanja v trigliceride v krvi.
Niacin stimulira sintezo ABC-A1, ključni intracelularni prenašalec zgodnji fazi reverzibilna holesterola prometa.
Torej, niacin:

• Zavira sproščanje prostih maščobnih kislin iz maščobnega tkiva;
• poveča aktivnost lipoprotein lipaze;
• zmanjša sintezo trigliceridov;
• zmanjša promet VLDL trigliceridov;
• zavira lipolizo.

Farmakokinetika. Nikotinska kislina se hitro in popolnoma absorbira v želodcu in tankem črevesu. Najvišjo koncentracijo v krvi opazili po 45 minut po dajanju, in upočasnjenim sproščanjem - po 4-5 urah po dajanju. Vazodilatacija pojavi v 20 minutah po zaužitju niso trajno niacin sproščanja in traja približno eno uro. Približno 12% niacina izloča v urin v nespremenjeni obliki, če pa je doza je večja od 1000 mg / dan, niacin presnove v telesu in je nasičen v velikih količinah izločajo v urinu. Niacin se nabrali predvsem v jetrih, vranici in maščobnega tkiva.
Interakcije z zdravili. Redko razvil rhabdom-mioliza ko niacin skupaj s statini. Ker niacin povezovanja SKZHK mora interval med sprejemom niacina in SKZHK znašati 1 uro pred in 4-6 ur po zaužitju SKZHK. Ker niacin širi krvne žile, lahko okrepi hipotenzivni učinek zdravil, ki se raztezajo zbiralnikov, - nitrate in blokatorji kalcijevih kanalčkov.

Formulacijah odmerkov, in režimi zdravljenja
Nikotinamid (nikotinamid) - začetni odmerek - 100 mg 2-krat na dan, pri čemer vsak teden poveča do 100 mg, pri čemer doza ne doseže 500 mg 2-krat na dan. Nadalje titriramo odmerek 500 mg za doseganje ciljnih vrednosti zdravljenje. Odmerek se lahko doseže 4 g / dan, vendar običajno 1500 mg / dan. za odpravo hipertrigliceridemijo. Če je izrazita rdečica kože, nato za 1 uro preden je niacina dodeljen minimalen odmerek aspirina.
Zdravilo sproščanjem niacin vsebovane v tabletah po 500, 750 in 1000 mg. Začetni odmerek - 500 mg, ki je povečal s 500 mg vsake 4 tedne. Vzdrževalni odmerek - 2,1 g na dan. Največja - 2 g / dan.

Klinična učinkovitost. V odmerku 3-4,5 g dnevno niacina vpliva lipoproteinov ravni, kot sledi:

• znižuje LDL holesterol za 20-30%;
• znižuje nivo trigliceridov z 20-50%;
• To povečuje nivo HDL-C s 25-50%;
• zmanjšuje nivo Lp (a) je 30%.

Glede klinične učinkovitosti, kot je določena s tako imenovanim končnemu odvzetem za vrednotenje ateroskleroze, nikotinska kislina zmanjšuje:

• skupna smrtnost;
• kardiovaskularno smrtnost;
• pogostost brez smrtnega miokardnega infarkta.

Neželeni učinki, kontraindikacij. Do 30% bolnikov, ki ne morejo prenašati niacin zaradi stranskih učinkov: pordelost, suha koža, ihtioza in srbenje kože, acanthosis nigricans, gastritis, peptični ulkus, hepatitis, bolečine v trebuhu, povišane koncentracije sečne kisline, protin, insulinore-zistentnost, hiperglikemija, hipotenzija in izguba zavesti (ne pogosto), atrijska fibrilacija (redko) in strupena am bliopiya (redko).
Pordelost kože lahko zmanjšamo z pokazal manjših odmerkov aspirina ali katerega koli drugega inhibitorja pro-staglandinov (ibuprofen 200 mg), ki je določen za 30 minut pred niacina. Neželeni učinki se lahko zmanjša, če se zdravljenje začne z manjšimi odmerki, je treba zdravilo z potreben obrok, ne pa tudi z vročimi napitki. Poleg tega je priporočljivo, da začnete zdravljenje z ukrepi za neprolongirovannogo drog in prehod na podaljšan le, če se rdečica neznosna in se ne izloča jemanja zaviralcev prostaglandinov. Zdravljenje z nikotinsko kislino podaljšanim pojav rdečice postane nepredvidljiv, pogosto je bolečina v trebuhu ali hepatitisom.
Pri bolnikih z zgodnjimi motenj metabolizma ogljikovih hidratov (na tešče hiperglikemije, motene tolerance za glukozo) med zdravljenjem z niacin izraženo sladkorno boleznijo lahko pojavijo, in pri bolnikih z izraženo sladkorno boleznijo lahko zahteva velik odmerek zdravil s sladkorjem zmanjšuje, čeprav HbAlc rahlo povečalo. Poleg tega je povečanje koncentracije glukoze v krvi ne vpliva hkrati zmanjšati pojavnost srčno-žilnih dogodkov pod vplivom niacina.
Niacin je kontraindiciran pri bolnikih s pomembno ali nepojasnjeno motnjo delovanja jeter, aktivno čira na želodcu, v času nosečnosti in dojenja, do 16 let in z okvarjenim delovanjem ledvic.

Maščobna kislina omega-3
Zdravila tega razreda vsebujejo v svoji strukturi dolgoverižne omega-3 maščobne kisline (OZZHK) - eikozapentaenojska (EPA) in dokozogeksaenovuyu (DHA) - in se uporabljajo za zmanjšanje hipertrigliceridemijo. Vendar pa so njihovi pozitivni učinki niso omejeni na učinke na trigliceridov, in, kot je bilo navedeno, da imajo anti-aterogenih učinek, zmanjša tveganje za koronarno bolezen srca in nenadno smrt aritmični. Kot rezultat, American Heart Association priporoča, da osebe z boleznimi srca in ožilja traja 1 grama na dan EPA plus DHA. Ugotovljeno je bilo tudi, da je kislina preprečuje s starostjo povezane degeneracije mišic, demenca, kakor tudi pozitiven učinek pri nekaterih depresivno stanje.
Diabetesa, se priporoča za zdravljenje hipertrigliceridemije odpornega in se pogosto uporabljajo kot dopolnilni zdravljenje s statini so bili zmanjša trigliceride in insulinske rezistence pri T2DM.
Mehanizem delovanja in klinične učinkovitosti. Menijo, da OZZHK vplivajo na sintezo VLDL in trigliceridov v jetrih. V najbolj vplivajo trigliceridov, ter o ozadju odmerku 3-6 g na dan raven trigliceridov se zmanjša za 25-50%. Kot gemfibrozila lahko OZZHK dvigniti LDL in celokupni holesterol za 10%, še posebej pri bolnikih z mešano dislipidemijo. Na OZZHK ne vpliva na HDL. OZZHK opisani pozitivni učinek na sistoličnega krvnega tlaka pri bolnikih, zdravljenih z arterijsko hipertenzijo.
Ko je sladkorna bolezen tipa 2 opaziti zmerno povečanje LDL in skupno raven holesterola. V dm2 OZZHK navadno uporabljajo kot dopolnilo zdravljenju s statini pri ognjevzdržnih hipertrigliceridemijo in inzulinsko rezistenco.
Farmakokinetika. OZZHK hitro absorbira po zaužitju in se porazdeli v telesu. Maščobne kisline se izločajo med oksidacijo metabolno do C02 in vodo.
Interakcije z drugimi zdravili. Ker OZZHK zavirajo agregacijo trombocitov, je treba posebno pozornost na skupno imenovanje antikoagulanti, trombolitiki in zaviralci trombocitov. Klinični pomen te potencialne interakcije ni znan.
Formulacije, odmerki in režimi zdravljenja. Običajni odmerek OZZHK v zaprtem sistemu v kapsulah, je 4 g na dan, ki se jemlje enkrat ali 2-krat na dan. Zdravilo se lahko prekliče, če ni dosežen želeni terapevtski učinek v roku dveh mesecev.
Stranski učinki in kontraindikacije. Bolj pogosto se med zdravljenjem pojavi OZZHK Zadah iz ust, sprememba okusa, gastrointestinalni nelagodje, bolečine v hrbtu, prehlad podobni simptomi, povečana dovzetnost za okužbe in povečala pogostost napadov angine. Prišlo je do povečanja testov jetrne - ALT in ACT, ki jih je treba spremljati med OZZHK zdravljenja.
OZZHK zdravila se ne sme predpisati za nosečnice in doječe matere, kot tudi mlajših od 18 let. Ni znano, ali OZZHK vpliva na jetra in ledvice.

Taktike hipolipidemično terapija na sladkorno boleznijo

Za zmanjšanje LDL-C:

• prednostno statini;
• druge droge - SKZHK, ezetimib, fenofibrata ali niacina.

Da bi povečali holesterola HDL:

• fibrati ali nikotinske kisline. Da bi zmanjšali nivo trigliceridov:
• fibrati (fenofibrat, gemfibrozil), niacin, velikih odmerkov statinov (pri bolnikih, pri katerih povečala in LDL-C).

V kombinaciji hiperlipidemije:

• Prva izbira: visoke doze statinov;
• Druga izbira statinov v kombinaciji s fibrati;
• tretji selekcijski statinov v kombinaciji z niacina.

Dodeli 5 razlogov, zakaj je priporočljivo, da se imenuje terapija kombinacija lipidov zniževanja:

• povečati znižanje LDL holesterola;
• povečanje zmanjšanje VLDL-holesterola;
• zmanjša stranske učinke zdravil, uporabo nižjega odmerka za zdravljenje v vsako kombinacijo;
• SKZHK mogli uporabljati pri bolnikih s hiper-hipertrigliceridemijo in zvišani LDL-C;
• odpravo zvišani LDL-C, ki se je razvil ob zdravljenju hipertrigliceridemije fibrati