Mednarodni Priporočila 2009 in izbor terapije zniževanje glukoze pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2

V zvezi s tem, za zdravljenje sladkorne bolezni, je na eni strani zmanjšanje odpornosti na insulin, da bi ohranili izločanje inzulina lahko nadomestilo za njo, in na drugi strani, se moramo nekako pospešili ali obnoviti izpraznjene izločanje inzulina. Upoštevajte, da stimulira izločanje ne vključuje obnovo (normalizacije) funkcije beta celic, ampak nasprotno pa je pri stimulaciji ozadju lahko hitro deluje, kot je opisano v nadaljevanju.
Vedno večji obseg hipoglikemije zdravil za zdravljenje T2DM algoritma otežuje izbiro optimalne terapije z zdravili za, vendar pa nekatera osnovna načela ostajajo nespremenjena. Najprej se zdravljenje začne s poskusom, da zmanjša odpornost na inzulin, ki je namenjen v algoritmu priporočila - "lifestyle spremembe", ki vključuje zmanjšanje telesne mase pri debelih in povečano telesno aktivnostjo, ki je znano, da poveča občutljivost na inzulin. Poleg tega, ker odkrivanje diabetesa je priporočljivo, da od katerih je zdravljenje z metforminom, glavni mehanizem delovanja povečati jetrno občutljivost na delovanja insulina. Dodeljevanje najmanjši odmerek metformina, postopoma povečuje do največ za 1-2 mesece, kot je to potrebno.
Tak agresiven dovolj zdravljenje odvisnosti od drog diabetesa novonastali tipa 2 je bistveno drugačen od prejšnjih priporočil, da bi poskušali najprej omejiti "spremembo življenjskega sloga." Ona poravna določil pozitivne učinke metformina pri zdravljenju zgodnjih motenj metabolizma ogljikovih hidratov, ki se je pokazalo v naši raziskavi. Vendar pa niso vsi bolniki prenašajo metformina, poleg tega pa ima številne kontraindikacije, ki so pogostejše pri starejših dm2 bolnikov. Poskus, da bi dodeliti metformin, največje možno število bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2, lahko ogrozi zdravje lokalnega proračuna, v primeru omejevanja svojih sredstev, kot v Rusiji z oralnimi sladkorno boleznijo antidiabetike na voljo brezplačno. V zvezi s tem je več ruskih in tujih diabetologi ponujajo bolj nizko ključno pristop k zdravljenju z metforminom, kar strinjam, in to je to: če je na novo diagnosticirali sladkorno bolezen tipa 2 tešče glikemije < 8 ммоль/л и А1с < 10%, то можно ограничиться назначением «изменения образа жизни». И только если через 3—4 месяца диетотерапии и расширения физической активности А1с не станет меньше 7%, к лечению присоединяется метформин. В противном случае лечение СД2 без сахароснижающих препаратов продолжается, но на фоне регулярного, раз в три месяца, контроля уровня А1с.
Iz navedenega izhaja, da je jasno, da je drugi del kardinal algoritma za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2, je stopnja A1c, ki tako postane rutina (!) Metodo raziskovanja. Na žalost, v Rusiji, uvajanje v klinično prakso te metode je še vedno težko, zaradi svoje visoke cene. Vendar, brez sodobne prakse zdravljenja sladkorne bolezni je skoraj nemogoče.
Mejna raven A1c 7% je bila izbrana, ker so številne študije pokazale znatno povečanje tveganja zapletov sladkorne bolezni na ravni A1c > 7%. Poskusi, da bi uvedli prakso terapije z zdravili za zdravljenje sladkorne bolezni bolj ambiciozne cilje zdravljenja tipa 2 - HbA1c < 6,5% или даже < 6% — потерпели крах: в некоторых исследованиях, в которых ставились такие цели, возрастал риск сердечно-сосудистой смерти. Причины этого пока не до конца раскрыты.

zdravljenje zasvojenosti z diabetesom tipa 2 je razdeljen na dveh ravneh:

1. Tradicionalni terapija z zdravili, dolgo praksa dokazano in relativno poceni, katerega osnova je metformin, inzulin in sulfonamidi.
2. Zdravljenje, vključno z nedavno dani na trg farmacevtskih zdravil z malo obdobju izvajanja v klinični praksi in, glede na omejitev proizvodnje generičnih zdravil, drago.

Če zdravljenje z metforminom cilj je zmanjšanje odpornosti proti insulinu, da je neučinkovito (A1c>7%), medtem ko je v tradicionalnem pristopu je dva zdravljenje različnih variant namen je premagovanje prag inzulinske rezistence z naraščajočo koncentracijo inzulina v krvi:

1. dodelitev ali glinidov sulfonamidi (sulfonamida interakcijo z receptorjem beta celic) spodbuditi izločanje inzulina na nivo nad pragom insulinske rezistence;
2. Razporeditev bazalnega insulina (NPH inzulin, Lantus Levemir), da zviša koncentracijo eksogenega insulina v krvi insulinske rezistence nad pragom.

V tem primeru, metformin ne prekličete, kot da je ne zmanjša odpornost na inzulin na ravni, ki zagotavlja cilj zdravljenja (A1c<7%), но предполагается, что он все равно повысил чувствительность к инсулину, а это, в свою очередь, уменьшает необходимое повышение концентрации инсулина в крови сульфаниламидами или экзогенным инсулином.
Zdravljenje z metforminom v kombinaciji z sulfonamide je najcenejši, ampak v njegovem ozadju pogosto označeni hipoglikemične reakcije in telesne teže. A1c ravni o tej kombinaciji se lahko zmanjša za 1%.
glinidov zdravljenje še posebej učinkovita za obroku hiperglikemijo, vendar so zdravila iz te skupine imajo šibko hipoglikemično učinek, in so učinkovita le kot vhodna zdravljenje z sulfanilamida interakcijo z receptorji, na primer, izolirano visoko obroku hiperglikemijo. A1c ravni v okviru pristopnih glinidov z metforminom zmanjša za 0.4-1%. Na žalost, pogosta napaka je imenovanje kombinacije sulfonamidov z glinidov, ki sicer niso sulfonamidi, vendar se prepreči njihovo delovanje, ki tekmujejo za vezavo na skupni receptor na sulfanilamidnym beta celic. Tako bolnik s sladkorno boleznijo tipa 2 lahko prejmejo samo ali sulfonamide ali samo glinidov, ne pa s kombinacijo teh zdravil!

} {Modul direkt4

Nanaša se na konvencionalno zdravljenje in s kombinacijo metformina in / ali sulfonamide s akarboze, ki lahko nadalje zmanjša A1c na 0,7-0,9%. Ker krši absorpcijo kompleksnih ogljikovih hidratov, je glavna indikacija za njen namen je zmanjšati obroku hiperglikemije. Akarboza Tako lahko dodeli kateremkoli koraku (0-3) in stopnjo čiščenja (1 ali 2), vključno s sladkorno boleznijo tipa 2 pri zdravljenju z insulinom. Pomembna pomanjkljivost akarboze - izzove njeno dispepsija, in v kombinaciji z metforminom, kar samo po sebi povzroča dispepsijo, lahko to povzroči izrazit prebavne motnje (napenjanje, mehko blato, driska), preprečuje zdravljenje.
Zdravljenje bazalni insulin med zdravljenjem z metforminom (!) (Stopnja 2) zmanjša za maksimalno približevanju Normalna ali normalizacijo glukoze na tešče (ciljne vrednosti stradanja plazemske glukoze 7,6 mmol / l).
Bazalni insulin, kadar se predpisuje tudi konvencionalna terapija v kombinaciji z metforminom in sulfonamidi zdravljenja je neučinkovita - A1c>7%. Ker insulinski sekretagogi, sulfonamidi, ni imelo nobenega učinka, je treba predpostaviti, da je bolnik razvila absolutno pomanjkanje insulina, in s tem nadaljevanje sulfonamidov zdravljenja neustreznih. Kot rezultat, to nas pripelje nazaj na režim zdravljenja metformina v kombinaciji z bazalnim insulinom (brez sulfonamidov!). Kadar se uporablja kot bazalni insulin NPH, zdravljenje nizka.
Kombinacija metformina z bazalnim insulinom se šteje za neveljavno, ko je kljub doseganju ciljnih vrednosti na tešče glikemije (ki je skoraj vedno mogoče pri zdravljenju bazalnega insulina), po obroku glukoze v krvi ves dan in pred obroki se poveča in s tem se je stopnja A1c>7%. V tem primeru je zdravljenje doda kratke insulina (korak 3), pridobljeni prandialne insulina insuficience. V diagram vsebuje "terapijo intenzivno insulinsko", kar pomeni doseganje optimalnega časovnega ciljnih vrednosti glikemije in A1c in stalno poznejše vzdrževanje teh vrednot uporabo insulina.- Upoštevajte, da se ciljne vrednosti lahko dosežejo v ozadju terapije okrepljenega z insulinom (ne smemo zamenjevati z intenzivno! ), t.j. Način na pogosto injekcije in tradicionalno dvakrat dnevno jemanje insulina, npr injekcije dvakrat na dan pripravljena mešanica enostavnih in dolgotrajno inzulina.
Na 1. ravni znižala tradicionalna mogoče in načeloma pride v klinični praksi, kombinacijo zdravil proti sladkorni drog. To se lahko zgodi, ko se sprva izbran v koraku 2. kombinacijo metformina z bazalni insulin neučinkovito. V tem primeru, bi lahko dodali, da zdravljenje sulfametoksazola zdravil, ki se pogosto pojavi, ko je bolnik kategorično zavrača zaplet zdravljenja z insulinom ali tehnično nemogoče zagotoviti takšno zdravljenje (bolnika, na primer, ne morejo sami injicirati). Vendar moramo imeti v mislih, da bazalna insulinska terapija z metforminom priključi v primeru hude dekompenzacije sladkorne bolezni - hiperglikemijo očitnih simptomov, koncentracijo glukoze na tešče > 14 mmol / l in po obrokih glikemije > 17 mmol / l ali A1c > 10%. Taka resnost sladkorne bolezni dekompenzacije točk se domneva, da razvije pri pacientu z diabetesom tipa 2 imajo pomanjkljivost absolutno insulina. Zato je pristop sulfonamidov do metformin kombinaciji z bazalnim insulinom, je brez pomena - izguba beta celic sulfonamidov odvzema svoje mesto delovanja.
Vendar Metaanaliza Yki-Järvinen H, pokazali, da je kombinacija sulfonamidov z bazalni insulin ali bazalni insulin in bigvanidov zmanjšuje A1c 2%, čeprav je v tem primeru pa je dodatno povečanje teže, kot tudi pogoste hipoglikemije. Tako sulfonamidi kombinaciji z bazalni insulin ni brez pomena, še posebej, če bolnik ne prenaša možnost bigvanidov ali intenzivni terapiji z insulinom so omejene. Vendar, če ste dodali v tem primeru sulfanilamida ne vodi do cilja zdravljenja, je treba razveljaviti. Ampak, seveda, boste zagotovo strinjajo, da je imenovanje kratkega insulina (Step 3 - "terapija intenzivna insulin") ni združljiva s sulfonamidi, saj v tej fazi napredovanje sladkorne bolezni tipa 2 izločanje ostanka insulina pri bolniku, ki je praktično ni (stopnja absolutno pomanjkanje insulina).
Nov pristop (2. stopnja) razširja boj proti inzulinsko rezistenco. Na primer, tiazolidindioni, v nasprotju z metforminom, povečuje ne le občutljivost inzulina na jetra, ampak skeletne mišice. Posledično je treba kombinacijo metformina in tiazolidindiona biti še večja stopnja zmanjša odpornost na inzulin. Pripravki število inkretinov (GLP-1 agonistov receptorja in inhibitorji DPP-4) reduciramo s povečanim izločanjem DM2 glukagon, zmanjšuje njihovo kontrinsulinovyh ukrepe, kar ima za posledico dodatno poveča jetrni občutljivost na inzulin. Poleg BYETTA, učinkovito zmanjšanje telesne teže pri debelih bolnikih z diabetesom tipa 2 prav tako poveča občutljivost tkiv za inzulin.
In končno, nove razrede drog (tiazolidindioni, GLP-1 agonistov receptorjev in zaviralcev DPP-4) z diabetesom tipa 2 izboljša poslabšano delovanje beta celic, ki jih popolnoma novo tipa 2 diabetes terapevtskega učinka podpira.
Nove droge je mogoče kombinirati s akarboza, metforminom in sulfonamidov / glinidov. Zdravilo Byetta ne v kombinaciji z inhibitorji DPP-4 in ni navedeno bolnikov T2DM prejemala insulin.
Pomembna pomanjkljivost novega razreda zdravil - visoka cena. Poleg tega, čeprav so vsi uspešno zaključili multi-center mednarodnih kliničnih preskušanj, izkušnje njihova razširjena klinična uporaba še vedno omejena. V zvezi s tem je treba njihovo izvajanje v praksi je treba izvesti dovolj počasi in povsem v skladu z vsemi navedbami in kontraindikacije.
Da zaključim razpravo o 2. stopnjo čiščenja, opažamo pobudo znamenitega ameriškega Diabetolog DeFronze v letu 2009 s strani Ameriškega združenja za diabetes kongresa (ADA-2009). Ponudil lastniški algoritem za začetno zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2, ki vključuje samo imenovanje naslednje odkrivanje diabetesa kombinacijo treh zdravil - metforminom, pioglitazona in Byetta. Predlaga, da se lahko ta kombinacija bolj učinkovito, čim bolj spozna vpliv na patogenetske mehanizmov razvoja sladkorne bolezni:

1. To povečuje občutljivost jeter in inzulina odvisni perifernih tkiv za inzulin (metformina, pioglitazona in zdravila BYETTA / Viktoza);
2. blokiran hipersekrecije glukagon (Byetta / viktoza);
3. obnovi delovanje beta celic (Byetta / viktoza in pioglitazon);
4. zmanjšuje prekomerne teže (zdravilo BYETTA / viktoza).

Vendar pa je to le teoretična predlog, ki še ni bila preizkušena v klinični praksi. Glede na skrajno visoke stroške takšnega zdravljenja, pa tudi nedokazano učinkovitosti in možnih nevarnih stranskih učinkov kombinacije novih sredstev za zdravljenje izvajanje diabetes tega pristopa v praksi Sladkorna bolezen očitno še prezgodaj, čeprav je zelo zanimiva za diabetologije, verjetno blizu prihodnosti.
Ko kombinacije zdravil poskušali 2. stopnja bazalnega insulina ne doseže cilja (A1c >7%), mora bolnik je treba prevesti v stanje intenzivno zdravljenje insulin s povezavo pripravkov kratkodelujoč insulin. Ob istem času, vse droge Tier 2 preklicati, ker so znatno povečanje stroškov za zdravljenje sladkorne bolezni, malo z dodajanjem inzulina v polnem obsegu. Ohrani le zdravljenje metformina je drag in zmanjša odpornost na inzulin in težo. Toda tudi po presoji endokrinologu.