Cushingov sindrom: Simptomi, Zdravljenje, vzroki, simptomi

Najpogosteje je to sindrom razvije v kronično glukokortikoidne terapije. "Samodejno" Cushingov sindrom lahko posledica hipofize ali nadledvične bolezni, kot tudi izločanje ACTH ali CRH negipofizarnymi tumorjev (ektopična izločanje sindroma ACTH ali CRH). Če vzrok Cushingovim sindromom je prekomerno izločanje ACTH hipofize tumorja, kažejo, Cushingov bolezni. To poglavje obravnava različne oblike spontanega Cushingovim sindromom, njihovo diagnosticiranje in zdravljenje.

Razvrstitev in razširjenost

Razlikovati ACTH odvisne in ACTH-neodvisne Cushingov sindrom. Pri oblikah ACTH odvisne od sindroma so sindrom ektopična izločanje ACTH in Cushingov bolezni, ki je označena s kroničnim prevelikim ACTH. To vodi k hiperplazija žarka in nadledvične področjih očesa in posledično poveča izločanje kortizola androgenov in MLC.

Razlog za ACTH neodvisen Cushingovim sindromom lahko primarno adrenalno tumor (adenom, rak) ali nodularni hiperplazije. V teh primerih, povišane ravni kortizola zavira izločanje ACTH s hipofize.

Cushingov bolezen

Delež najpogostejših oblik sindroma računov za približno 70% vseh prijavljenih primerov. Cushingov bolezen pri ženskah se pojavi, je 8-krat pogosteje kot moški in se običajno diagnosticira v starosti od 20-40 let, vendar se lahko pojavi pri katerikoli starosti do 70 let.

Ektopična sekrecija ACTH

Zunajmaternična izločanje ACTH je osnova za približno 15-20% primerov Cushingovim sindromom. Izločanje ACTH negipofizarnymi tumorjev lahko spremljajo hude hypercortisolemic, vendar je veliko bolnikov s klasičnimi simptomi odvečnih glukokortikoidi so odsotni, da je verjetno zaradi hitrega poteka bolezni. Ta sindrom je najbolj značilno za drobnoceličnim pljučnim rakom (ki predstavlja približno 50% vseh primerov ektopičnim izločanja ACTH), čeprav se pojavlja pri nekaterih bolnikih z majhnim rakom celic le v 0,5-2% primerov. Prognoza teh bolnikov je zelo slaba, in živijo dolgo. Zunajmaternična izločanje ACTH in lahko kaže klasične znake Cushingovim sindromom, kar je precej težko diagnosticirati, še posebej, ker v času zdravljenja pri zdravniku ti tumorji niso vedno vidna med pregledom X-ray. Sindrom zunajmaternične izločanja ACTH je pogostejša pri moških. Njegova največja hitrost v starosti od 40-60 let.

Primarni nadledvične tumorji

Približno 10% primerov Cushingov sindrom je posledica primarnih nadledvične tumorjev. Večina teh bolnikov najdemo benigni adenom teh žlez. Pogostost raka nadledvične žleze je približno 2 primera na milijon prebivalcev na leto. Adenomov in raka teh žlez je pogostejša pri ženskah. Tako imenovani nadledvične incidentalomas pogosto spremlja avtonomno izločanje kortizola brez klasičnih znakov Cushingovim sindromom.

Cushingov sindrom pri otrocih

Cushingov sindrom pri otrocih in mladostnikih, je redek. Vendar pa za razliko od odraslih, najpogostejši vzrok za to je rak nadledvične žleze (51%), medtem ko se adenomov najti le v 14% primerov. Ti tumorji so pogostejša pri dekletih in se običajno razvije v starosti od 1 do 8 let. V najstniških letih, 35% primerov so zaradi Cushingov bolezni (katerega frekvenca med dekleti in fanti isti). V času diagnoze starosti bolnikov je običajno več kot 10 let.

Vzroki in patogenezo Cushingovim sindromom

Cushingov bolezen

Po sedanjem vidika, da je glavni vzrok za spontano razvoju kortikotrofnye adenoma hipofize, ACTH hipersekrecije ki (in s tem, hiperkortizolemija) povzroči značilne premike in endokrinih motenj hipotalamusa funkcij. Dejansko je mikrokirurški resekcija adenoma hipofize normalizira HPA sistema. Poleg tega, molekularne študije kažejo monoklonsko naravo skoraj vseh kortikotrofnyh adenomov.
V redkih primerih, kot je bilo že omenjeno, je vzrok Cushingov bolezni ni adenoma in hiperplazija kortikotrofov hipofize, kar je lahko posledica prekomernega izločanja CRH benignih gangliocytomas hipotalamusa.

Sindromov zunajmaternične izločanje ACTH in KRG

Negipofizarnye včasih tumorji sintetizirajo in izločajo biološko aktivne ACTH in podobne peptide - rChLPG in endorfin. Izloča kot neaktivnih fragmentov ACTH. V tumorji, ki izločajo ACTH, se lahko ustvari in KRG, vendar je njegova vloga v patogenezi zunajmaternične izločanja ACTH ostaja nejasna. V nekaterih primerih, je Bliss proizvodi pofizarnymi tumorje samo KRG.

Zunajmaternična sekrecija ACTH je značilno le nekaterih tumorjih. V polovici primerov je sindrom, povezan z drobnoceličnega pljučnega raka. Druge take tumorji vključuje karcinoidnih tumorjev v pljučih in timusa, medularni karcinom ščitnice-železa ter feokromocitoma in blizu njenega tumorja. Opisan kot redki primeri proizvodnje ACTH drugih tumorjev.

Tumorji nadledvične žleze

Adenom in rak nadledvične žleze, ki proizvajajo glukokortikoidi, pride spontano. Steroidna izločanje teh tumorjev ni navedena hipotalamus-hipofiza sistema. V redkih primerih raka nadledvične žleze razvije v kronično hipersekrecije ACTH, značilno za Cushingovo bolezen, nodozni adrenalna hiperplazija ali prirojenih hiperplazije.

Patofiziologija Cushingov sindrom

Cushingov bolezen

Ko Cushingov bolezen moten cirkadiani ritem izločanja ACTH in posledično kortizola. Zavorni učinek kortikosteroidov na izločanje ACTH adenoma hipofize (ki ga je negativni povratni mehanizem) oslabljen, zato ACTH hipersekrecija izgine kljub povišanimi nivoji kortizola. Rezultat je kronična presežkom glukokortikoidov. Epizodnega izločanje ACTH in kortizola določa nihanja njihove ravni v plazmi, ki lahko včasih izkažejo normalno. Vendar pa je diagnoza Cushingovim sindromom potrjujejo povišane ravni prostega kortizola v urinu ali poveča njegovo vsebnost v serumu ali slini v dolgo v noč. Skupaj povečano izločanje glukokortikoidov povzroči klinične manifestacije Cushingov sindrom, vendar se izločanje ACTH in P-LPG običajno poveča dovolj, da povzroči hiperpigmentacijo.

1. Kršenje izločanja ACTH. Kljub povečanim izločanjem ACTH in njegovega odziva na stres je odsoten. Spodbude, kot so hipoglikemije ali operacijo, ne povzročajo še povečati izločanje ACTH in kortizola. To je verjetno posledica zaviralnega učinka na hipotalamus izločanje hiperkortizolemija KRG. Tako je v Cushingov bolezni je ACTH izločanje ne nadzoruje hipotalamus.
2. Učinek presežne kortizola. Presežek kortizol zavira le funkcije hipofize in hipotalamusa, ki vplivajo na izločanje ACTH, TSH, GH in gonadotropina, ampak tudi povzroča vse sistemske učinke glukokortikoidov.
3. Presežek androgenov. V nadledvično žlezo Cushingov bolezni androgen izločanje narašča vzporedno izločanje ACTH in kortizola. Vsebina DHEA, DHEA-sulfata, androstenediona in prikazuje povečanja plazemskih in perifernih konverzijo testosterona in dihidrotestosteron povzroča ženskega hirsutizma, akne in amenoreja. Pri moških, zaradi zatiranja presežne izločanje kortizola v LH testisi testosterona proizvodnje zmanjša, kar vodi v slabitev libido in impotence. Povečano izločanje androgenih ne bo nadomestilo zmanjšanje izločanje testosterona spolnih žlez.

sindrom ektopična ACTH sekrecija

sindrom ektopična izločanje ACTH koncentracije ACTH in kortizola v plazmi ponavadi večje kot pri Cushingove bolezni. ACTH Izločanje v teh primerih se zgodi naključno in se ne ovirajo kortizola negativno povratno zvezo. Zato farmakološke doze glukokortikoidov ne zmanjšujejo raven ACTH in kortizola v plazmi.

Kljub občutnemu povečanju vsebine in hitrost izločanja kortizola, androgenih in MLC, tipične manifestacije Cushingovim sindromom so običajno odsotni. To je verjetno zaradi hitrega razvoja hiperkortizolemija, anoreksija in drugih simptomov raka. Po drugi strani pa pogosto kažejo znake mineralokortikoidov presegajo (hipertenzije in hipokalemija), zaradi povečanega izločanja MLC in minsko-ralokortikoidnymi učinkov kortizola. Ko podjetje CWP kortikotrofnye ektopična izločanje hipofiznih celic opravijo hiperplazije, izločanje ACTH in kortizola ne zavira negativno povratno zvezo.

Tumorji nadledvične žleze

1. Avtonomna izločanje. Benignih in malignih tumorjev nadledvične žleze izločajo kortizola samostojno. Koncentracija ACTH v plazmi se zmanjšuje, kar vodi do atrofije nadledvične skorje sekundo. Kortizol se izloča iz naključno in farmakološke doze učinkovin, ki vplivajo na hipotalamus-hipofiza sistem (deksametazon in metiraponom), se praviloma ne spreminjajo plazemskih koncentracij.
2. Nadledvične adenom. Cushingov sindrom, povzroča nadledvične žleze adenom, obstajajo znaki presežka glukokortikoid, kot adenomov izločajo le kortizola. Zato manifestacije androgene presežku ali mineralokortikoidov ne kažejo adenoma in rak skorje nadledvične žleze.
3. Rak nadledvične žleze. Rakavih tumorjev nadledvične žleze običajno izločajo velike količine različnih steroidnih hormonov in njihovih prekurzorjev. Najpogosteje je presežek izločanje kortizola in androgenov. Pogosto tudi povečuje proizvodnjo 11-deoxycortisol, MLC, aldosterona in estrogena. raven kortizola v plazmi in urinske prostega kortizola pogosto poveča v manjši meri kot androgene ravneh. Tako je v raka nadledvične kortizola prebitku, ki jo običajno spremlja naraščajočimi koncentracijami DHEA, DHEA-sulfata in testosterona v plazmi. Hude klinične manifestacije hiperkortizolemija hitro napreduje. Ženske izrazite znake androgenskega presežka (Virilization). Arterijska hipertenzija in hipokaliemija povzroča običajno mineralkortikoidov učinke kortizola in manj - hipersekrecije aldosterona in DOC.

Simptomi in znaki Cushingovim sindromom

1. debelost. Telesne mase - najpogostejša in običajno začetni simptom Cushingovim sindromom. Klasična manifestacija centralne debelosti so značilne maščobne obloge na obraz, vrat in trebuh, medtem ko so v rokah in nogah relativno tanke. Tako kot pogosto (predvsem pri otrocih) je pokazala splošno debelosti (s prevlado osrednji). Tipičen znak "luna obraz", po 75% sluchaev- Večina bolnikov ima množico obraza. Maščobne obloge na vratu je še posebej izrazita v supraklavikularnih območju in vratu ( "bivolja grba"). Debelost ni le zelo majhno število primerov, vendar tudi pri teh bolnikih se običajno opazili osrednjo prerazporeditev maščob in značilnost obraza videz.
2. kožne spremembe. kožne spremembe, so zelo pogosti, in njegov izgled kaže prekomerno izločanje kortizola. Atrofija povrhnjico in vezivnega tkiva pod njim vodi tanjšanje kože, ki postane "transparentna", in obilice obraza. Približno 40% opazovanega svetlobnega krvavitve, ki izhaja modrice oblikovana tudi z minimalno travmo. V 50% primerov se razteza pasove (strije), rdeče ali vijolične barve, vendar je pri bolnikih, starejših od 40 let, so zelo redki, zaradi atrofije veznega tkiva strij se nahajajo pod nivojem okoliškega kožo in so večinoma večji (do 0,5-2 cm), rožnata strije, opazimo med nosečnostjo ali hitro povečanje telesne mase. Najpogosteje so lokalizirani na trebuhu, včasih pa na prsi, stegna, zadnjico in pod pazduho. Ker androgenizma povezana pustulozne akne, medtem ko je presežek glukokortikoidi bolj značilen izpuščaj. Majhne rane in praske zdraviti počasno včasih je razlika za kirurško šivanje. Kože in sluznic pogosto vplivajo glivičnih okužb, vključno Pityriasis versicolor, onihomikoze in gobic. hiperpigmentacija kože s Cushingovim bolezni ali nadledvične tumorjev opazili veliko manj pogosto kot v sindrom zunajmaternične izločanja ACTH.
3. hirzutizem. Hirzutizem s čezmernim del androgenih povzročil, se pojavi pri približno 80% žensk s Cushingovim sindromom. Najpogosteje opazimo obraza rast las, rast las, lahko pa tudi poveča trebuh, prsni koš in ramena. Hirzutizem običajno spremlja akne in seboreja. Virilization redka, razen raka nadledvične žleze, kadar se pojavi pri približno 20% bolnikov.
4. Hipertenzija. Hipertenzija - klasičen znak spontanih Cushingovim sindromom. Visok krvni tlak je zabeležena v 75% primerov in več kot 50% bolnikov diastoličnega tlaka nad 100 mm Hg. Art. Arterijska hipertenzija in njenih zapletov v veliki meri določajo obolevnost in umrljivost teh bolnikov.
5. Oslabljeno delovanje spolnih žlez, zaradi povečanega izločanja androgenov (pri ženskah) in kortizola (pri moških in v manjši meri pri ženskah) je zelo pogosto. Približno 75% žensk ima mesto amenorejo in neplodnost. Moški pogosto zmanjša libido, v nekaterih pa je izguba las na telesu in mehčanje mod.
6. Duševne motnje. so opazili psihološke spremembe pri večini bolnikov. V blagih primerih, je čustveno labilnost in razdražljivost. Obstajajo tudi anksioznost, depresija, motnje pozornosti in spomina. Mnogi bolniki imajo evforijo in včasih izrecno manično vedenje. Značilna motnje spanja, nespečnost ali zgodnje prebujanje manifestira. Veliko manj verjetno, da razvijejo hudo depresijo, psihozo z blodnjami in halucinacijami in paranoje. Nekateri ljudje poskušajo samomor. Lahko zmanjšajo obseg glave mozga- popravka hiperkortizolemija ga ponovno (vsaj delno).
7. Mišična oslabelost. Ta težava se pojavlja v skoraj 60% bolnikov. Bolj verjetno, da imajo proksimalne mišične skupine posebej trde - mišice nog. Hiperkortizolemija spremlja zmanjšanje pusto telesno maso in vse beljakovine v telesu.
8. osteoporoza. Glukokortikoidi imajo izrazito vplivala na okostje in Cushingov sindrom je pogosto opaziti osteopenijo in osteoporozo. Pogosto so zlomi nog, reber in vretenc. Bolečine v hrbtu so prvi očitek. zlomov vretenc kompresijske radiološko odkrili pri 15-20% bolnikov. Nepojasnjeno osteopenija vsaka oseba, mladi ali srednje starosti, tudi če ni drugih znakov prekomerne kortizola, bi morala biti priložnost za oceno stanja nadledvične žleze. Čeprav je uvedba eksogenih glukokortikoidov upoštevati aseptično nekroza kosti, endogenega hiperkortizolemija je dikcijo. Morda je takšna nekroza povezani s prvotnim bolezni, o katerih dajemo glukokortikoidi.
9. Ledvični kamni. Približno 15% bolnikov s Cushingovim sindromom našel urolitiazo, razvoju ustrezno giperkaltsiuricheskogo učinek glukokortikoidi. Včasih je razlog uporaba prav ledvične kolike.
10. Žeja in poliurija. Hiperglikemija je redko vzrok poliurija. Najpogosteje je posledica zaviralnega učinka glukokortikoidov na izločanje ADH in neposrednega delovanja kortizola, ki povečuje prost pred vodo.

laboratorij podatki

Tu opisano so rezultati običajnih laboratorijskih testih. Posebne diagnostični testi so obravnavane v poglavju »Diagnostics«.

Raven hemoglobina, hematokrita, eritrocitov štetje in ponavadi so na zgornji meji normy- redko odkritih policitemija. Ni se razlikuje od norm in skupnim številom celic, ampak relativno in absolutno število limfocitov običajno zmanjša. To zmanjša število eozinofilov- pri večini bolnikov je manj kot 100 celic / mm. V serumu bolezen elektrolitov Cushingov, z nekaj izjemami, se ne spreminja, vendar pa nenadno povečanje sekrecije steroidov (kot je značilno za ektopičnim izločanje sindroma ACTH ali raka nadledvične) lahko pride hypokalemic alkaloza.

Post hiperglikemije in izraženo diabetes opazili samo 10-15% bolnyh- se pogosto pojavi po obroku hiperglikemijo. V večini primerov odkrijejo srednjo hiperinsulinemija in poslabšano toleranco za glukozo.

Serumski kalcij je normalno, medtem ko je vsebnost fosforja nekoliko zmanjšan. V 40% primerov je hiperkalciurija.

radiografija

Ko konvencionalna radiografija pokazala je kardiomegalija s hipertenzijo in aterosklerozo in širitev mediastinuma pogosto vzrok zaradi maščobnih oblog. Ti se lahko zazna kot hrbtenica kompresijskih zlomov, zlomov reber in ledvičnih kamnov.

elektrokardiogram

EKG lahko zazna spremembe, povezane s hipertenzijo, ishemija in elektrolitov izmenah.

Znaki, ki kažejo vzrokov Cushingovim sindromom

Cushingov bolezen

Za Cushingov bolezen je značilna tipična klinična slika: visoki razširjenosti pri ženskah, ki se začne v starosti 20 do 40 let in počasno napredovanje. Hiperpigmentacija in hypokalemic alkaloza so redki. Znaki androgene presegajo vključujejo akne in hirsutizem. Izločanje kortizola in androgenih povečal le zmerno.

Sindrom ektopična sekrecija ACTH (rak)

Ta sindrom se pojavlja predvsem pri moških in največkrat v starosti od 40 do 60 let. Klinični znaki so običajno omejeni hiperkortizolemija šibkost mišic, visok krvni tlak in moteno toleranco za glukozo. Pogosto obstajajo dokazi iz primarnega tumorja. Značilna hiperpigmentacija, hipokaliemijo, alkaloza, hujšanje in anemijo. Hiperkortizolemija hitro razvija. Ravni glukokortikoidi androgenov in MLC navadno povišana v plazmi in v veliki meri enaka.

izločanje sindrom ektopična ACTH (benigne tumorje)

Manj bolnikov s sindromom zunajmaternične izločanja ACTH, saj se bolj "benignih" postopkov (zlasti karcinoidnih bronhije), tipični simptomi Cushingovim sindromom napreduje počasi. Takšni primeri so težko razlikovati od Cushingov bolezni, ki jih adenoma hipofize in primarnega tumorja povzročajo lahko zaznamo ne vedno. Pogostost hiperpigmentacija gipokaliemicheskogo alkaloza in anemijo Izginila. Dodatne diagnostične težave zaradi dejstva, da v mnogih bolnikih dinamika ACTH in steroida ni mogoče ločiti od tistega, v tipični Cushingov bolezni.

nadledvične adenom

Klinična slika v nadledvičnih adenomov je navadno omejena le znake presežnih glukokortikoidi. Androgeni učinki (kot hirzutizem) odsotna. Bolezen se začne postopoma, in hiperkortizolemija izražena v blagi do zmerni. Androgen ravni v plazmi so običajno nekoliko zmanjšan.

rak nadledvične žleze

Rak je značilno akutno adrenalno nastanek in hitro rast kliničnih manifestacij presežkom glukokortikoidov, androgenov in mineralokortikoidov. kortizol in androgen plazemske ravni močno povečala. Pogosto najdemo hipokaliemijo. Bolniki se pritožujejo zaradi bolečin v trebuhu, palpacija pokazala, prostor zasedajo poškodbe, in pogosto so tam že metastazami v jetrih in pljučih.

Diagnoza Cushingov sindrom

obstaja sum, Cushingov sindrom, ki se potrjuje biokemijskih študij. Na začetku je treba izključiti druge pogoje kaže podobne značilnosti: sprejem nekaterih zdravil, alkohola ali duševnih anomalij. V večini primerov lahko biokemični razlika diagnozo Cushingov sindrom, se izvaja na podlagi ambulantno.

Omejevalno preskus z deksametazonom

Preskus supresivno noč z 1 mg deksametazona - zanesljiva metoda za presejanje bolnikov s sumom hiperkortizolemija. Deksametazon na 1 mg vbrizgali ob 11. uri zvečer (pred spanjem) in kortizola ravni v plazmi določimo zjutraj. Pri zdravih posameznikih, je treba to raven manj kot 1,8 mg% (50 nmol / l). Prej merilo služil raven kortizola pod 5 pg%, vendar so bili rezultati pogosto lažno negativni vzorci. Rezultati lažno negativni, so opazili pri nekaterih bolnikih z blago hypercortisolemic in povečano občutljivost hipofize na glukokortikoidne dejavnosti, kakor tudi periodično sprošča kortizol. Ta preskus se izvede samo v primeru suma Cushingovim sindromom in njene rezultate je treba potrditi z določitvijo prostega kortizola izločanja v urinu. Pri bolnikih, ki jemljejo zdravila, ki pospešijo presnovo deksametazon (fenitoin, fenobarbital, rifampicin), lahko rezultati tega testa lažno pozitiven. Lažno pozitivni rezultati so možni v odpoved ledvic, hudo depresijo, kot tudi v primerih stresa ali hude bolezni tudi.

Prosti kortizola v urinu

Določanje prostega raven kortizola pri dnevnem urinu z uporabo HPLC ali GC-masno spektroskopijo - najbolj zanesljive, natančne in specifična metoda za potrditev diagnoze Cushingovim sindromom. Pogosto uporabljeni droge ne bo motenj v rezultatih za določanje. Izjema je karbamazepin in spiramo z kortizola in preprečuje njeno definicijo HPLC. Pri ugotavljanju to metodo prostega raven kortizola pri dnevnem urinu običajno manj kot 50 mg (135 nmol). Za izločanje prostega kortizola v urinu lahko razlikuje bolnikov z hypercortisolemic debelih bolnikih brez Cushingovim sindromom. Določeno povečanje ravni prostega kortizola v urinu je pokazala manj kot 5% bolnikov s preprostim debelosti.

Cirkadiani ritem izločanja

Pomanjkanje cirkadiani ritem izločanja kortizola se šteje za nujno znak Cushingovim sindromom. Običajno kortizol izloča epizodah in cirkadiani ritem izločanje sovpada z ACTH. Značilno je, da najvišji ravni kortizola odkrita zgodaj utrom- ves dan, se je postopoma zmanjšuje, dosegla najnižjo točko v poznih večernih urah. Ker je normalno koncentracijo kortizola v plazmi močno razlikujejo, je lahko običajen in Cushingovim sindromom. Dokaži težko jet lag. Enotni določitev zjutraj ali zvečer malo informativno. Vendar kortizol ravni v serumu opolnoči nad 7 mg% (193 nmol / L) - dovolj natančnih značilnostjo Cushingovim sindromom. Ker je kortizol izloča v prosti obliki, ponoči je lažje prepoznati v slini. Kot je razvidno iz zadnjih študijah, vsebnost kortizola v slini opolnoči Kushinka sindromom običajno presega 0,1 mg% (2,8 nmol / L).

diagnostične težave

Najbolj težko razlikovati bolnike z blago Cushingovim sindromom od zdravih ljudi s fiziološko hypercortisolemic ( "psevdokushing"). Ti pogoji vključujejo depresivno fazo afektivnih motenj, alkoholizma in anoreksija in bulimija. V teh primerih lahko pride do biokemične znaki Cushingovim sindromom: povečana raven prostega kortizola v urinu, motnje cirkadianega ritma izločanja kortizola in brez zmanjšanja svojega ravni je čez noč omejevalno preskusom z 1 mg deksametazona. Nekatere diagnostične informacije se lahko izvlečejo iz zgodovine, vendar je najbolj zanesljiv način za razlikovanje Cushingov sindrom "psevdokushinga" je omejevalno preizkus z deksametazonom, sledi uprava AWG. Ta nov vzorec, ki združuje zatiranje s stimulacijo ima večjo diagnostično občutljivost in natančnost v zvezi s Cushingovim sindromom. Deksametazon so dajali na 0,5 mg vsakih 6 ur 8-krat, in po 2 urah po prejemu zadnjo dozo dajemo intravensko v odmerku KRG 1 mikrogramov / kg. Večina bolnikov s koncentracijo sindrom kortizola Cushingovim v plazmi 15 minut po zaužitju AWG presega 1,4% ug (38,6 nmol / l).

Video: Odstranjevanje vihra v Amira kliniki

diferencialna diagnostika

Diferencialna diagnoza Cushingov sindrom je običajno zelo težko in vedno zahteva posvetovanje z endokrinologu. Če želite to narediti, uporabljajo različne tehnike, razvite v zadnjih 10-15 letih, vključno s posebnim in občutljivo metodo za IRMA ACTH stimulacijski testa z CRH, odvzemom krvi iz spodnjih sinusov (ICS) in MRI hipofize in nadledvične žleze.

vrednosti ACTH v plazmi

Prvi korak je razlikovanje ACTH odvisnega Cushingov sindrom (zaradi hipofize tumorja ali negipofizarnoy izločujoče ACTH), ACTH neodvisen od hiperkortizolemija. Najbolj zanesljiva metoda je, da se določi raven ACTH v plazmi Irma. Ko tumorji adrenalna hiperplazija njihova baterija dvostranski umetna in raven sindrom ACTH Cushingov doseže 5 pg / ml in šibko odziva na AWG [maksimalni odziv je manjša od 10 pg / ml (2,2 pmoles / l)]. Ko tumorji izločajo ACTH, njegova plazemska raven je praviloma večji od 10 pg / ml, pogosto 52 pg / ml (11,5 pmol / l). Glavna težava pri diferencialno diagnozo ACTH odvisen od Cushingov sindrom je povezan z razlago vira ACTH čezmernim. Velika večina teh bolnikov (90%) ima tumor hipofize. Čeprav ravneh CRF v plazmi pri svojem ektopičnim izločanja ponavadi večje kot za izločanje hipofize tumorja, te številke pretežno prekrivajo. V mnogih primerih, zunajmaternične izločanje ACTH v času tumor diagnoze ostaja skrita in morda ne zdi klinično več let po diagnozi Cushingovim sindromom. Povečan odziv ACTH na CRH je bolj tipično za Cushingovim sindromom hipofize etiologije kot sindrom zunajmaternične izločanja ACTH, vendar ostal pri KRG je mnogo manj občutljiva kot krvno preiskavo v nižjih sinusov.

MRI hipofize

Ko ACTH-vzdrževanega Cushingov sindrom hipofiza MRI s krepitvijo gadolinij zazna adenoma pri 50-60% bolnikov. Bolniki z klasičnih kliničnih in laboratorijskih znakov hiperkortizolemija, odvisnih od hipofize ACTH in hipofize očitnih sprememb na MRI verjetnosti diagnozo Cushingov bolezni je 98-99%. Treba je poudariti, da je približno 10% ljudi, starih od 20 do 50 let, na MRI je pokazala hipofize incidentalomas. Zato je mogoče odkriti znaki hipofiznih tumorjev in v nekaterih bolnikih s sindromom zunajmaternične izločanja ACTH.

Supresivno vzorec z visoko dozo deksametazona

Ta test je dolgo časa za diferencialno diagnozo Cushingov sindrom. Vendar pa je njegova diagnostična natančnost je le 70-80%, kar je bistveno manj od dejanske frekvence Cushingov bolezni s adenoma hipofize (povprečno 90%). Zato je malo verjetno, da je treba uporabiti.

Krvi iz spodnjih sinusov

Če MRI ne more zaznati adenoma hipofize, nato razlikovati ACTH hipersekrecije, odvisno adenoma hipofize, od lahko tisti, ki je odvisen od drugih tumorjev, mogoče doseči z dvostranskim cannulation SAB na vzorcu ozadja z AWG. Kri teče iz sprednjega hipofize, vnese kavernozni votlinah DSP in nato nadaljuje v vratne balona. Istočasna določitev ACTH v krvi DSP in periferne krvi pred in po stimulaciji AWG zanesljivo potrditev prisotnosti ali odsotnosti-ACTH izloča hipofiza tumor. V prvem primeru naj bi bilo razmerje koncentracije ACTH krvi NCC in periferne krvi po dajanju AWG presega 2,0, če je manjša od 1,8, sindrom zboli ektopična izločanje ACTH. Razlika v ravneh ACTH v krvi dva NCC pomaga določiti lokalizacije hipofize tumorja pred operacijo, čeprav to ni vedno mogoče.

Dvostranska projekcija krvi NCC zahteva visoko usposobljene radiologov. Vendar pa v strokovnih rokah diagnostične točnosti tega pristopa je blizu 100%.

Negipofizarnaya nezaznavno tumorja izločajo ACTH

Če rezultati določitev ACTH v krvi NCC kažejo na prisotnost negipofizar-čas-ACTH izločajo tumorje, je potrebno najti svoje mesto. Večina teh tumorjev se nahajajo v prsih. Pogosteje kot CT, takšne novotvorbe (običajno predstavljajo majhne bronhialne karcinoidnih tumorjev) zazna MRI prsnega koša. Na žalost je uporaba označenega somatostatinski analog (oktreotid acetata scintigrafije) ni vedno mogoče določiti lokalizacije teh tumorjev.

Ponazoritev nadledvične tumorjev

Identificirati patološkega procesa v nadledvične žleze se izvaja s CT ali MRI. Te metode se uporabljajo predvsem za določitev lokalizacije tumorja v adrenalni ACTH samostojna Cushingovim sindromom. Najbolj premer adenomov večji od 2 cm, ker je tumor rak običajno precej manjše.

Zdravljenje s Cushingovim sindromom

Cushingov bolezen

Cilj zdravljenje Cushingove bolezni vključuje odstranitev ali uničenje adenoma hipofize, da bi odstranili hipersekrecije nadledvičnih hormonov, brez ustvarjanja hormonsko pomanjkljivost, ki bi moralo imeti stalno nadomestno terapijo.

Možni vpliv na adenoma hipofize trenutno vključuje njeno mikrokirurškega odstranitev raznih oblik radiacijsko terapijo in zatiranje drog izločanja ACTH iz. Izpostavljenost slabo giperkorti-sola kot takim (kirurškim ali farmakološkega adrenalektomiji) se uporabljajo manj pogosto.

sindrom ektopična ACTH sekrecija

Celotno zdravljenje sindroma običajno je mogoče doseči le s sorazmerno "benignih" tumorjev (kot bronhialna in timusa karcinoidni ali feokromocitom). Še posebej težke primere, povezane z resnimi giperkortikozolemiey malignih metastatskih tumorjev.

Izraženo substitucija hipokaliemija zahteva uvedbo velikih odmerkov kalija in spironolaktona blokiranje mineralokortikoidov učinke.

In sredstvo za uporabo blokirajo sintezo steroidnih hormonov (ketokonazol, aminoglutetimidom in metiraponom), vendar razvija to gipokortitsizm zahteva, praviloma zamenjavo steroidne terapije. Ketokonazol v dnevnem odmerku 400-800 mg (delno) so splošno bolniki dobro prenašajo.

Mitotana manj uporablja, ker je počasnejša in povzroča hude neželene učinke. Mitotana pogosto vnesti nekaj tednov.

V primeru popravka nezmožnost hiperkortizolemija ima dvostransko adrenalektomiji.

Tumorji nadledvične žleze

1. adenomov. Enostranski adrenalektomiji v takih primerih daje odlične rezultate. V benignih tumorjev, se nadledvične ali majhno laparoskopski pristop uporablja kar bistveno zmanjša čas hospitalizacije. Dokler kortizola hipersekrecija zavira takoj po operaciji pojavi adrenalna insuficienca zahteva začasno nadomestno terapijo z glukokortikoidi funkcijo hipotalamus-hipofiza adrenalni sistem, drugega, pri takih pacientih.
2. Rak nadledvične žleze. Rezultati zdravljenja bolnikov z rakom nadledvične bistveno slabše, saj jih v času diagnoze pogosto že metastaz (običajno v retroperitonealno prostora, jeter in pljuč). a) Kirurško zdravljenje. Operacija je le redko vodi do popolne ozdravitve, vendar tumor resekcijo z zmanjšanjem teže, zmanjša izločanje steroidov. Shranjevanje quenchable izločanje steroidov v neposredni pooperativnem obdobju kaže nepopolno odstranitev tumorja ali prisotnosti njene metastaze. b) Zdravljenje odvisnosti od drog. Zdravilo izbire je mitotan. Njena predpisan peroralno v dnevnem odmerku 6-12 g (3-4 odmerkih). Skoraj 80% bolnikov, so ti odmerki povezana s stranskimi učinki (driska, slabost in bruhanje, depresija, zaspanost). Zmanjšanje izločanje steroidov lahko doseže okoli 70% pacientov, ampak samo zmanjša velikost tumorja pri 35% primerov. Kadar se ketokonazol uporablja neučinkovitosti mitotan, metiraponom ali aminoglutetimidom (ločeno ali v kombinaciji). Radioterapijo in konvencionalno kemoterapijo za rakom nadledvične žleze niso učinkoviti.

Nodularne nadledvične hiperplazija

V primerih ACTH odvisen od nadledvične hiperplazija makrouzlovoy opravi obravnava enako kot v klasičnem Cushingov bolezni. Ko ACTH neodvisen hiperplazija (kot v primeru mikro in nekaterih primerih makrouzlovoy hiperplazijo) prikazuje dvostransko adrenalektomiji.

Napoved za Cushingov sindrom

Cushingov sindrom

Brez zdravljenja,-ACTH izloča negipofizarnye tumorja in raka nadledvične neizogibno vodijo do smrti pacientov. V mnogih primerih vzrok smrti je konstantna hiperkortizolemija in njenih zapletov (hipertenzija, srčni napad, kap, tromboembolijo in okužba). Po najstarejši opazovanja, 50% bolnikov umre v roku 5 let po nastanku.

Cushingov bolezen

Video: Top 10. Zakaj ne rastejo tanke !!!

Sodobne tehnike mikrokirurški in obsevanja hipofiznih težkih delcev bi bilo mogoče doseči uspeh pri zdravljenju velike večine bolnikov in izključiti smrtnost delovanja in obolevnost, povezano z dvostranskim adrenalektomiji. Trenutno taki bolniki živijo veliko dlje kot kdajkoli prej. Kljub temu, pričakovana življenjska doba bolnikov je še vedno nižja kot pri zdravih starosti ujema posameznikov. Vzrok smrti so običajno kardiovaskularne motnje. Poleg tega, da zmanjšuje kakovost življenja bolnikov, zlasti v zvezi s psihološkimi izmenah. Napoved je veliko slabše, kot pri velikih hipofiznih tumorjev. Vzrok smrti je lahko tumor invazija v sosednje strukture možganov ali dolgotrajno hiperkortizolemija.

Tumorji nadledvične žleze

Prognoza nadledvične adenomov je ugodna, vendar pri raku - skoraj vedno slabo, in povprečno preživetje od pojava simptomov je približno 4 leta.

sindrom ektopična ACTH sekrecija

V teh primerih, je prognoza je tudi slaba. Pogosto se pričakovana življenjska doba bolnikov omejena tednov ali celo dni. Nekateri bolniki lahko pomaga tumorja ali kemoterapijo. Zunajmaternična sekrecija ACTH benigni tumorji imajo boljšo prognozo.