Odsotnost ovulacije, zdravljenje, simptomi, vzroki, simptomi

Odsotnost ovulacije je najpogostejši vzrok amenoreje pri ženskah v rodni dobi. Obstaja več vzrokov anovulaciji. Zadeve, povezane z motnjami regulacije hipotalamusa in hipofize, ki so že bila obravnavana zgoraj, in ne bodo obravnavane v tem poglavju. Razlog je lahko anovulacija periferni endokrinopatija povzroči hormonsko neravnovesje - predvsem povečanje za androgenov in estrogenov - in vodi do motenj v mehanizmu povratne informacije in odsotnost ovulacije. V nadaljevanju je podrobneje na teh perifernih endokrine motnje.

Hiperandrogenizem in anovulacija

Sindrom policističnih jajčnikov (PCOS)
Odsotnost ovulacije, ki se odvija na ozadju androgenizma, je vzrok amenoreje je več kot 30% in največ 75% možnosti Odsotnost ovulacije. Najpogosteje je to posledica sindroma policističnih jajčnikov. Število primerov PCOS je odvisna od kriterijev za diagnozo tega sindroma. Kljub temu, da obstaja precejšnje nesoglasje o opredelitvi, se večina raziskovalcev do datuma, na podlagi diagnostičnih merilih Zavoda za otroštvo in narodno človekovem razvoju za zdravje v (NIH-NICHD) leta 1990. V tej opredelitvi, so osnovne značilnosti šteje PCOS anovulacija in hiperandrogenizem. Merila za diagnozo vključujejo motnje ovulacije z očitnim androgenizma, klinično ali laboratorijsko potrjen, v odsotnosti drugih očitnih vzrokov androgenizma. Po teh kriterijih, ob odsotnosti drugih bolezni frekvenčnega hiperandrogene kronično anovulacijo doseže 4-6%, in je najpogostejši endokrinih bolezni pri ženskah v reproduktivnem obdobju. Vendar pa je v letu 2003, diagnostična merila za PCOS so bili pregledani v Rotterdamu kongresu. Sedanja merila zajemajo še širši spekter disfunkcije jajčnikov, kot prejšnje. Nekateri strokovnjaki so kritizirali nov pristop k diagnostiki, saj lahko bolezen zdaj diagnosticirali na veliko večje število bolnikov, vključno z ženskami z ovulacijo ciklov na podlagi androgenizma, in obratno - z anovulacijo, vendar brez sočasne androgenizma. To je v nasprotju z opredelitvijo iz leta 1990, v skladu s katerim, kombinacijo anovulaciji in androgenizma. Kljub temu, da na osnovi revidiranih meril v skupini s PCOS vključujejo ženske z ovulacijo ciklov, bo nadaljnja razprava osredotočila na samo zadevo s PCOS anovulaciji.
Pri ženskah s PCOS je diagnozo v 50% primerov pride do debelosti, in večina bolnikov se odkrijejo policistične jajčnike na ultrazvok. Osnova za klinične bolezni temelji na različnih biokemičnih motenj, vključno povečanih krožijo koncentracij celokupnega in prostega testosterona, DHEA-S in insulinu, kot tudi zmanjšanje koncentracije SHBG in povečati razmerje LH / FSH. Vendar pa so te kršitve ugotovi, da niso pri vseh bolnikih. Dejstvo je, 40% žensk z hirzutizem izrazito povečanje celotnega testosterona, in 30-70% - DHEA-S. Zanesljiv diagnostični kriterij ni in povečanega valovanja frekvence N skupaj z nizko ali normalno izločanje FSH (razmerje LH / FSH). Kljub temu, da je povečanje v razmerju LH / FSH pogosta pri ženskah s PCOS z normalno telesno težo pri debelih bolnikih to razmerje ne presega polovico normalne vrednosti. Pomemben dejavnik, ki vodi do napak pri določanju LH, je tudi kratka razpolovna doba LH (približno 20 minut). Hyperinsulinism kratkim obravnavati kot pomemben dejavnik v patogenezi PCOS. odkrivanje Pogostost inzulinsko rezistenco med bolniki s PCOS lahko doseže 50-60%, medtem ko je v splošni populaciji 10-25%. Vendar pa je težava pri določanju odpornosti na inzulin. Del teh težav izhaja iz dejstva, da ne obstaja en sam univerzalni HD - kaj je odpornost na inzulin, in ni enotnega laboratorijskih postopkov. Poleg tega lahko bazalnega koncentracija insulina odvisni od populacije in telesno težo. Na primer, lahko Ince-linorezistentnost v različni meri diagnosticiran pri 60% žensk z normalnimi ovulacijo ciklov in debelosti. Kljub temu obstajajo trdni dokazi, da je ženske z normalno telesno težo in debelost, v kombinaciji s PCOS stopnjo insulinske rezistence in kompenzacijsko hiperinsulinemije višja kot pri ženskah iste mase brez PCOS.
Trenutno narašča število dokazov za genetsko komponento v etiologiji PCOS. Ugotovljeno je bilo več kandidatov genov, vključno genov, ki sodelujejo pri ogljikovih hidratov presnovo in steroidogenezo, vendar je njihova povezava s PCOS je prepričljivo dokazano. Sindrom policističnih jajčnikov je heterogena bolezen, s čimer povzroča lahko postane drugačen genetske nepravilnosti in okoljski dejavniki.

1. Diagnoza PCOS. Diagnoza na splošno na osnovi kliničnih simptomov (nepravilnih menstrualnih ciklov, akne, hirzutizem) za biokemijske in ultrazvoka študij, lahko dobimo dodatne podatke. Vse ženske s PCOS treba izključiti znane vzroke androgenizma in anovulacijo (-izločajo androgene tumorjev, nadledvične žleze in ščitnice, hiperprolaktinemije).
V večini primerov, simptomi pojavijo pri PCOS peripubertatnom obdobju, običajno v obliki prezgodnjo distribucije las in motenj menstrualnega cikla, ki se vzdržuje skozi reproduktivnih letih. Vendar pa ni mogoče ugotoviti diagnoza, kot v prvih 5 let po menarhe pri deklicah lahko opazimo nepravilna ciklov. V adolescence, lahko pomagajo določiti diagnozo PCOS ultrazvoka pri otrocih, saj je verjetnost tvorbe normalne jajčnikov morfološki strukturi zelo majhna, medtem ko vzdržujemo neredno menstruacijo.
Policističnih jajčnikov so navadno poveča, in označena s prisotnostjo premerom 10 ali več cist 2 do 8 mm, pri čemer v jajčniku in subkapsularne sloj, ki tvori tako imenovano "biserno ogrlico". Povečanje velikost ovarijskih foliklov in odmik v smeri oboda lahko posledica stromalni hiperplazija. Stroma vsebuje sekundarne celice tega cikla pri celotnem vmesne celice (celice teka), ki sintetiziranje androgenov.
Policističnih jajčnikov so pogosto najdemo pri ženskah s kliničnimi znaki androgenizma, ne glede na prisotnost menstrualnih motenj. To dejstvo kaže, da lahko hiperandrogenizem jajčnikov razvije na ozadju ovulacijo ciklov in jih je mogoče videti v PCOS spektru pri ugotavljanju policističnih spremembe na jajčnikih. Vendar pa je odkrivanje policističnih jajčnikov še ni dokaz za PCOS. Morfološki znaki policističnih jajčnikov so prisotni v 20% zdravih žensk. Poleg tega morfogenezo policističnih jajčnikov ni v pristojnosti PCOS, kot se pojavi v drugih patoloških stanj (prirojena adrenalna hiperplazija, okužbe s HIV, epilepsije, itd).
Pogosti klinični simptom značilnost androgenizma, hirzutizem je - prekomerno poraščenost pri ženskah na področjih, določenih v moškem telesu las. Najpogosteje prizadene obraz (bradica, brki in brada), prsni koš, linea alba ali notranje stegna. pilosis lastnosti in razporeditev je odvisna tudi od etničnih in rasnih faktorjev. Še ena manifestacija akne lahko hiperandrogenizem.
Diagnozo PCOS določanje koncentracije testosterona v serumu ima omejeno vlogo. Koncentracija testosterona v serumu lahko ostanejo v referenčnem območju v večini bolnikov s kliničnimi simptomi androgenizma, vendar pa na podlagi tega ne moremo izključiti diagnozo PCOS. Obstaja kohorta žensk z amenoreje (npr Azijci), ki imajo hiperandrogenizma ne spremljajo klinični simptomi, najverjetneje zaradi relativno neobčutljivost v obtoku androgenov. Te ženske imajo androgen določitev koncentracije se izvede za določitev vzrokov amenoreje. V večini primerov je merjenje testosterona in steroida DHEA-S uporabljena za izključitev drugih vzrokov anovulacijo sredi androgenizma, kot so ne-klasično varianto kongenitalno adrenalno hiperplazijo in-androgene izločajo tumorjev.
Druga možnost hirzutizem - tako imenovani idiopatski girsutizm- taka diagnoza se lahko izvede šele po izključitvi vseh drugih bolezni, če imate reden menstrualni ciklus, normalno koncentracijo androgenov v krvi in ​​odsotnost policističnih jajčnikov na ultrazvoku. To je pogost pojav se pogosteje pojavlja pri določenih etničnih skupin, najpogostejša med prebivalstvom v sredozemski regiji. Predpostavlja se, da je vzrok hirsutizma v takih primerih, da bi povečali aktivnost 5a-reduktaze (preobčutljivosti) balona las.

2. Mehanizem anovulacijo. Mehanizem anovulaciji v PCOS še vedno ni povsem jasno. Očitno je, da je, in s tem se povečuje število preantral foliklov zamuda pri razvoju foliklov. Znano je tudi, da je razvoj preantral foliklov niso popolnoma odvisni od hormonskih. Večina foliklov pri PCOS ohrani sposobnost Steroidogeneza in proizvodnjo estrogena in progesterona. Zanimivo je omeniti, da so ženske s PCOS, ki presega, ne samo androgenov, ampak tudi estrogeni (estron).
Najbolj značilno PCOS je funkcionalna motnja izločanje LH. Nekatere študije so pokazale, da povečanje frekvence, amplitude in povprečno koncentracijo LH. Aberacije v izločanje LH je lahko posledica povečane občutljivosti in izboljšano hipofize generacije GnRH hipotalamusa. V normalnih okoliščinah, foliklov začnejo da se odzovejo na stimulacijo LH, ko je velikost 10 mm v premeru. Vendar pa je v PCOS stimulacija LH začeli odzivati ​​veliko manjših foliklov, ki lahko vodijo do napačne diferenciacije terminala granuloza celic in neustreznega razvoja folikla. Predlagano je bilo, da so celice teka kot odziv na stimulacijo LH poveča ekspresijo encimov, ki sodelujejo pri steroidogenezo v granulozne celice, da čas ostanejo odporni na FSH. Povečano koncentracijo LH in relativne hiperinsulinemije, so prisotne pri nekaterih bolnikih s PCOS, sinergistično potencira kršitve folikulogeneze. Kljub temu, da je hiperandrogenizem ena od diagnostičnih meril PCOS, njegov neposredni vpliv na folikel do konca ni jasno. Menijo, da androgenov poveča učinek insulina na LH in zorenje foliklov. Nadalje je možno, da prebitek estrogen negativne povratne mehanizem Ingi-biruet izločanje FSH, in tako prepreči nadaljnji razvoj foliklov.
Večina strokovnjakov je mnenja, da je hiperandrogenizem glavni patogeni dejavnik pri razvoju PCOS. V androgenov jajčnikih sintetiziranih predvsem celice teka, ki obdajajo folikel, in v manjši meri vmesne stromalne celice. Domneva se, da je ključni encim potreben za sintezo androgenov jajčnikih kompleksu CYP 17a. Pod normalnimi pogoji, večina androgenov jih proizvajajo celice teka, skozi difuzni sloj granulozne celice, kjer sta hitro pretvorijo v estrogenov. Notranji sinteza kontrola androgen v jajčnikih poteka intraovarialnymi faktorjev in hormonov. Najverjetneje je vzrok za PCOS je motnja v regulaciji proizvodnjo hormona.
Številne študije so pokazale, da ženske s PCOS kot odziv na različne stimulacijo poveča proizvodnjo androgenov. Na primer, pri ženskah s PCOS potrjena kot odgovor na dajanje GnRH agonistov ali hCG pokazala pomembno naris 17-hydroprene gesterona ima lahko za posledico večjo aktivnost CYP-17a. Podatki iz te študije so potrdili študije in vitro, v katerem sta bila izmerjena koncentracija androstenediona, 17-gidroprogesterona in progesterona v gojenih celice teka policističnih koncentracij jajčnikih teh hormonov povišane pri 20,10 in 5-krat, v tem zaporedju, v primerjavi s kontrolo celic. Dodatne študije so pokazale, da poveča ekspresijo genov, ki kodirajo sur-17a-hidroksilaze, z P450scc LH receptorje in zvezda. Ti podatki odražajo splošno povečanje aktivnega steroidov. Ta pogoj je poslabšalo hipertrofijo celice teka, ki ga opazili pri bolnikih s PCOS.
V nekaterih študijah, kot so PCOS patogenetski dejavniki upoštevati intraovarian modulatorjev. Ugotovljeno je bilo, da v folikularni tekočini policističnih jajčnikov povečano koncentracijo IGF-vezavnih proteinov (IRFSB), zlasti IRFSB IRFSB-2 in 4. Ti proteini lahko deluje lokalno, kar vodi do zmanjšanja koncentracije prostega IGF-2 in s tem zmanjša vpliv FSH na granulozne celice. Po drugi strani pa v granuloza lahko celice zmanjša količino insulina receptorja kot posledica giperin-sulitsemii. Ta odvzame granulozne celice delovanja IGF-2, FSH sinergist, in vodi do relativno neobčutljivost na FSH. Kot je možen kandidat obravnavati kot Inhibin, kot veliko število žensk s PCOS je označena zatiranje FSH dejavnosti. Vendar pa ni pokazala prepričljivih dokazov, ki podpirajo Inhibin sodelovanje pri razvoju PCOS, njen učinek je minimalen. Za dolgo časa ena izmed najbolj pomembnih dejavnikov pri razvoju PCOS šteje folistatin, aktivin veže beljakovine. Njegovo sodelovanje se kaže predvsem kot glavna funkcija Aktivin za zmanjšanje proizvodnje androgenov in povečano izražanje FSH. Vendar pa trenutna študija je pokazala, ni pomembno razmerje med PCOS in folistatin.
Patogeneza PCOS v nekaterih primerih pa se lahko vključi nadledvične žleze. Ta odnos se zdi verjetno, saj se nadledvične androgenov v jajčnikih lahko pretvorimo v bolj aktivno obliko. Poleg tega je veliko število bolnikov z adrenalno hiperplazijo zaznal policističnih jajčnikov. Številne študije so pokazale, da je 25-60% bolnikov s PCOS izrazito povečanje koncentracije DHEA-S. Vendar pa je koncentracija ACTH pri bolnikih s PCOS ostaja v referenčnem območju. Zanimivo je, da v odgovor na dajanja eksogenega ACTH opisano naraščajočimi koncentracijami androstenediona in 17a-hidroksiprogesteron. Na podlagi teh podatkov je bilo predlagano, da je osnova PCOS CYP-17cx anomalija v jajčnikih in nadledvične žleze. Vendar je teorija CYP-nadledvična disfunkcija 17a nogah zelo malo podatkov. Poleg tega se je izkazalo, da lahko proizvodnja androgenih spodbujanje steroidov jajčnikov sami, vendar dodatni raziskovalni podatki kažejo, da je pogoj, jajčnikov, ni glavni razlog za hiperaktivnostjo nadledvične žleze. Glavna vloga, ki jo igrajo nadledvične androgenov v obdobju pubertete, ni popolnoma znan kot patogenetske faktor PCOS.

3. hiperinsulinemije in PCOS. Razmerje med insulinom in hyperinsulinism temelji na več pripomb. To združenje je mogoče dokazati v deklet peripubertatnogo starosti, ki imajo prezgodnji pubarhe najbolj pogosto povezana z inzulinsko rezistenco, ne s prirojeno disfunkcijo skorje nadledvične žleze ali androgenizma. Obstaja veliko poročil, da je odpornost na inzulin, povezane z izrazito acanthosis nigricans - hiperpigmentacija kože na področjih trenja. Nekateri od teh bolnikov je mogoče zaznati hiperandrogenizma in odsotnost ovulacije. Odnos je bil ustanovljen, ko našel povezavo med stopnjo resnosti hiperinsulinemija in androgenizma. Nadaljnje raziskave so pokazale, da je hiperinsulinemija pogosto najdemo pri bolnikih s PCOS.
Izkazalo se je, da je hiperinsulinemije odpornost na inzulin, in da se to zgodi zaradi signalne poti postreceptor napake v. Pogostnost pojava in resnosti hiperinsulinemije pri ženskah s PCOS je v debelost poveča. Kljub temu, da obstajajo pri večini bolnikov s PCOS znaki inzulinsko rezistenco, ne obstajajo pri nekaterih ženskah. Odpornost na insulin se lahko določi tudi vitke ženske s PCOS.

} {Modul direkt4

Insulin lahko povzroči hiperandrogenizma na več različnih načinov, medtem ko je dokončanje mehanizem ne razume. Predlagano je bilo, da insulin spodbuja CYP-17a. Modeli določeno in vitro, da lahko insulin neposredno vplivajo na jajčnike. Izkazalo se je, da se nahajajo jajčniki in inzulinski receptor in RF. Številne študije so poročali, da insulin stimulira sintezo jajčnikov estrogenom, androgene in progesterona, in ta učinek se lahko poveča pod vplivom gonadotropinov. Dodeljevanje polne ženskam PCOS zdravili, ki povečujejo občutljivost na inzulin (metformin ali tiazolidindion), zmanjša koncentracijo 17a-hidroksiprogesteron, kar zmanjšuje aktivnost CYP-17a. Vendar pa je pri zdravih ženskah se je insulin ni privedlo do povečanja koncentracije testosterona in imenovanje sensetayzerov pripravki insulina ni vplival na koncentracijo androgenov. Te ugotovitve kažejo, da je inzulin in ne posrednik kot dejavnik predisponiranimi.
Korelacija med insulinom in nadledvične androgene proizvodnje je manj jasna. Nekatere študije so pokazale, da izločanja insulina zvišuje 17skh-hidroksiprogesteron in DHEAS kot odziv na stimulacijo ACTH. V drugih študij so pokazali, da v odgovor na bolusa insulina zdravih moških in žensk je zmanjšanje DHEA-S koncentracijo v serumu. Poleg tega, kadar jih dajemo za ženske s PCOS zdravil, ki povečajo občutljivost na inzulin, so kazale koncentracije zmanjšanjem DHEA-S. Kljub temu je očitno dokaz, ki povezuje inzulina in proizvodnje androgenov iz nadledvične žleze ne obstajajo. Če insulin in vplivov, najbolj kot posrednik sekretorni delovanja nadledvičnih žlez.
Insulin lahko posredno vpliva na koncentracijo androgenov. Obstajajo številna poročila, da insulin blokira proizvodnjo SHBG. Koncentracije inzulina med SHBG in je inverzna korelacija, kar znižuje koncentracijo inzulina vodi do zmanjšanja biološke koncentracije androgena (s povečanjem koncentracije SHBG). Prav tako je bilo dokazano, da koncentracija insulina zmanjša IRFSB-1. To vodi do povečanja IGF-1, ki lahko vplivajo na proizvodnjo androgenov jajčnikih. Kljub temu, da lahko igrajo vlogo posrednega učinka insulina v literaturi podpirajo hipotezo neposrednega učinka insulina na povečanje koncentracije androgenov.
Velik vpliv je glede na dejstvo, da lahko PCOS začne pred puberteto. V bistvu, lahko prvi impulz je mogoče dobiti pri razvoju ploda, kjer je dovolj dolga izpostavljenost androgenov dodeljenih plodov nadledvične žleze in jajčniki. To hormonski vpliv lahko reprogram jajčnike in vodi do takšne izvedbenem steroidogenezo, ki predisponira za razvoj PCOS. Klinične manifestacije PCOS bodo dodatno opredeljena zunanji dejavniki, kot so prehrana in telesno vadbo.
Različne biokemičnih motenj, povezanih s PCOS, so vodili k študiji metabolične učinke tega sindroma. Predmet študije je bila možna združenje PCOS z razvojem razmer kroničnih bolezni, kot so bolezni srca in ožilja in diabetes. Številne študije so pokazale, da so ženske s PCOS veliko večja verjetnost za razvoj metaboličnega sindroma. Vendar pa dokazi povečano tveganje za bolezni srca in ožilja pri teh ženskah ni dovolj. Številne opazovalne študije so pokazale, da so ženske z PCOS lipidnih motenj - povečanje koncentracije trigliceridov in LDL holesterola, kot tudi zmanjšanje koncentracije HDL v primerjavi s kontrolno skupino. Poleg tega je stopnja dislipidemija neposredno povezana s povečanjem odpornosti proti insulinu. Dejstvo, da je odpornost na inzulin pogosto razvije pri ženskah s PCOS, kar kaže, da so na tveganje za razvoj sladkorne bolezni. Znano je, da 30-40% žensk s PCOS okvarjene tolerance za glukozo, se pojavlja najpogosteje pri bolnikih z debelostjo. Določeno število študije so pokazale, da je pojavnost sladkorne bolezni tipa 2 večja pri ženskah s PCOS. Torej, na podlagi predlaganih podatkov, lahko kažejo, da so ženske s PCOS na povečano tveganje za razvoj bolezni srca in ožilja ter sladkorne bolezni. Za pojasnitev te predpostavke je treba dolgoročno perspektivne študije.
Postavlja se vprašanje, ali je treba pri vseh bolnikih s PCOS oceniti občutljivost na inzulin, hiperinsulinemija če je temelj mnogih možnih zapletov. Obstaja več metod za določanje odpornosti proti insulinu. Vendar pa je potencialni vpliv hiperinsulinemija ni znan. Poleg tega ni splošna merila za proizvodnjo inzulinske rezistence diagnoze. Tako je malo verjetno, da se morebitne zaplete lahko preprečimo z ugotavljanjem odpornosti na inzulin. Za pozitivne odločitve o široko klinično uporabo metforminom in tiazolidindionom za zmanjšanje odpornosti proti insulinu pri bolnikih PCOS je treba izvesti dodatne študije, da bi pomagali odgovoriti na vprašanja:

1. ali inzulinsko rezistenco dodaten dejavnik tveganja za bolezni srca in ožilja;
2. ali faktor hiperinsulinemije neodvisna tveganja;
3. bo zmanjšalo, če imenovanje zdravil, ki povečajo občutljivost na inzulin, število možnih zapletov.

4. Dodatni dejavniki tveganja, povezana s PCOS. Druga velika težava je pomanjkanje proizvodnje zadostnih količin progesterona pri ženskah z anovulaciji. V tem primeru, maternica je pod stalnim vplivom estrogena samo, ki je pomemben dejavnik tveganja za raka endometrija. razmerje je bilo med rak endometrija in sindroma policističnih jajčnikov. Obstajajo tudi podatki, ki kažejo združenje PCOS z rakom dojke in raka jajčnikov, vendar dokončni dokazi, ki dokazujejo, da je PCOS je neodvisen dejavnik tveganja za te bolezni, ni.

5. Obdelava PCOS. PCOS zdravljenje ali temelji na dejavnike tveganja za bolezni, kot so bolezni srca in ožilja, diabetesa, raka, ali pa je simptomatično. Vse bolnike je treba oceniti lipidov-tega profila. Poleg tega, da je treba opraviti preizkus toleranco za glukozo - vsaj pri debelih ženskah. Pri ženskah, ki imajo dolgo zgodovino nerednih ciklov (več kot 1 leto), je treba določiti indikacije za endometrija biopsijo.
Izboljšanje dejavniki tveganja za bolezni srca in ožilja, izgubo telesne teže in preprečevanju napredovanja diabetesa spremlja pravilno prehrano in vadbo. Bolniki z dokazano insulina odpornosti-Stu je treba upoštevati imenovanje zdravil, ki povečajo občutljivost na inzulin. Najbolj študiral drog je bigvanid metformin. Številne študije so pokazale rahlo prehodno zmanjšanje telesne mase in zmanjšanje pojavnosti sladkorne bolezni pri bolnikih s sindromom policističnih jajčnikov pri bolnikih, ki so prejemali to zdravilo.
V splošni populaciji, značilno zmanjšanje tveganja za nastanek raka endometrija prispevajo k kombiniranih peroralnih kontraceptivov. To je logično sklepati, da je to pozitiven učinek opazili pri ženskah s PCOS, kot je stimulacija jajčnikov zmanjša, in progestini bo izvajala njihove učinke na par z estrogeni. Peroralni kontraceptivi tudi pomoč pri obnovi pravilnosti menstrualnim ciklom, zmanjšati simptome akne in hirzutizem (kot pri PCOS in idiopatsko hirzutizem). Mehanizem tega pojava ni znan, toda peroralnih kontraceptivov zmanjša količino biološko razpoložljivega proizvodnje androgenov s povečanjem SHBG in supresijo funkcije jajčnikov. Izhaja tudi, da lahko progestini blokira 5CX reduktaze, kar še dodatno zmanjšuje nastajanje DHT - najpomembnejši androgen, ki igrajo ključno vlogo pri spodbujanju rasti dlak. Največji učinek nastopi po 6 mesecih zdravljenja (trajanje cikla las je enaka 4 mesece). Če je poraščenost pogosta, ali če je zdravljenje le peroralni kontraceptivi, niso dovolj učinkoviti, bi dodatno pozitivno rezultat daje dodajanje spironolakton. Spironolakton antimineralokortikoidnym nanaša na snovi, ki blokirajo biosintezo androgenov v nadledvičnih žlez in jajčnikov ter tudi zavira 5CX-reduktaze in kompetitivni antagonist androgene receptorje. Stranski učinki so minimalni in vključujejo pogosto uriniranje v prvih nekaj dneh, dispepsijo, izboljšano občutljivost dojk in maternice krvavitev možnost, ki jo je mogoče preprečiti z vzporednimi priprav destinacija kontracepcije. Ker peroralni kontraceptivi in ​​spironolaktona delujejo po različnih mehanizmih, njihova sočasna sinergistična v naravi. V hudih, primerih zdravljenja odporne, lahko nekatere učinek imajo dolgodelujoči GnRH agonisti in inhibitorji 5CX steroidne spojine (finasterid). Za zdravljenje simptomov androgenizma metformina neučinkovite.

Prirojena nadledvične hiperplazija
Prirojena nadledvične hiperplazija - drugo bolezen, ki lahko vodi do androgenizma. Opisano številnih kliničnih različic bolezni, od tistih, izraženo -, ki se imenuje "klasična", "solteryayuschimi" ali "virilizing" - za zmerno, ti »izbrisanih«, »neklasične«, »odloži pojav", "se začne v odrasli dobi." Klinične manifestacije odražajo resnost encima napake. Izraženo ali klasične oblike so opisani v poglavju 15 in niso obravnavani v tem oddelku. Tam bodo opisane v ne-klasičnih oblikah, ki se pojavljajo s pogostnostjo od 1% do 10%, odvisno od narodnost. Klinične manifestacije so podobne tistim na potrjeno diagnozo PCOS in vključujejo menstrualne nepravilnosti, hiperandrogenizma, neplodnosti in policistične spremembe na jajčnikih.
Nadledvične žleze sestavljen iz skorje in sredice plasti. Skorja je razdeljena na tri funkcionalne cone, ki se razlikujejo strukturo in sponke izločanje. Zunanjega sloja je glomerularne področje, ki se nahaja tik nadledvične žleze kapsulo. To je odgovoren za proizvodnjo aldosterona. Spremljajte svoj pas - žarek. To izloča glukokortikoide, čeprav se lahko izločajo in androgenov. Cona se nahaja pod žarka neto površine, pod katerimi je Sredica nadledvične žleze. Na tem območju se izločajo androgene. Širina in območje mreže vplivajo ACTH. Kršitev sekretorni dejavnosti v teh območjih je vzrok nadledvičnih neklasičnega oblikami bolezni.
VDKN je dedna avtosomno recesivna bolezen, ki se razvije zaradi mutacij genov, ki sodelujejo pri nadledvične steroidogenezo. Najpogostejše mutacije pride v genih 21-hidroksilaze (R450s21A in R450s21V), vsaj - v genih 3 hidroksisteroid-dehidrogenaze in 11-hidroksilaze (R450s11V in P450c11AS). Ko so klasične oblike VDKN encimski defekt jasna in vodi do insuficience nadledvične žleze, ki je diagnosticiran po rojstvu. Posledica nezadostnega kortizola je povečati in kortikotropina prevelika skorje nadledvične žleze. Prekurzorjev nadledvičnih hormonov pred encimskim defektom, akumulirajo v presežnih zneskov na obodu in ki jih pretvorimo v bolj aktivne androgene, kar vodi do simptomov androgenizma. Vendar pa je večina bolnikov z ne-klasičnih oblik VDKN ni označena insuficienca nadledvične žleze ali odvečno ACTH. Predpostavlja se, da se prebitek androgena lahko povezana z ne-klasičnih oblik VDKN z zmernimi spremembami encimske kinetike. Poleg tega so nekatere študije pokazale splošno povečanje aktivnosti nadledvične skorje, in ne gre za napako v delovanju encima.
Diagnoza se lahko izvede na podlagi koncentracije zjutraj 17-oksiprogesterona. Vsebina več kot 800 ng / dl (24,24 pmol / L) je diagnostično pomembna za pomanjkanje 21-hidroksilaze. Vendar pa povišane ravni 17-oksiprogesterona pogosto bistveno ne razlikujejo od tistih koncentracijah, ki so določeni v PCOS. Če bazalno količino 17-oksiprogesterona več kot 200 ng / dl (6,06 pmol / L), vendar manj kot 800 ng / dl (24,24 pmol / L), ki je potrebna za izvedbo provokativen test z ACTH (250 mcg i.v.). Če po dajanju 1 uro po vsebini ACTH 17. oksiprogesterona nad 1000 ng / dl (30,30 pmol / l) lahko diagnozo okvare 21-hidroksilaze (hkrati med preskusom za določanje koncentracije progesterona je potrebno, da se prepreči napačne diagnoze, t. K. Povečanje 17-hidroksiprogesteron lahko med ovulacijo). Drugih izvedbah neklasičnega encimski pomanjkljivosti lahko diagnosticiramo tudi z določanjem koncentracije steroidogenezo izdelka encimsko napake v testnem dražljaj.
Zdravljenje neklasičnih oblik nadledvične hiperplazije podobnih zdravljenje PCOS, kar vzbuja dvom o potrebi po razjasnitvi etiologijo bolezni. diagnoza pojasnilo ni nujno, da taktike zdravljenja, razen za zdravljenje neplodnosti. Diagnoza se lahko zahteva tudi, da se določijo indikacije za genetsko svetovanje v primerih, ko ženska s nadledvične hiperplazijo nameravate zanositi, in za izbiro taktike zdravljenja v primerih, ko z uporabo amniocenteza pokazala prisotnost poškodb pri plodu. Uporaba deksametazona za zdravljenje simptomov androgenizma potencialno ogroža lastno supresija delovanja nadledvične žleze in rezultati znanstvenih raziskav, nima prednosti pred drugimi načini zdravljenja, čeprav je še vedno izpolnjujejo teh priporočil.

Cushingov sindrom
Kronična glukokortikoidi presežek koli geneze vodi do razvoja simptomov, znan kot Cushingovim sindromom. Najpogostejši vzrok je uporaba glukokortikoidne terapije. Ko je endogeni hypercorticoidism približno 70% vzroka bolezni hipofize microadenomas. Manj pogosti vzroki bolezni so lahko primarne adrenalne bolezni (tumorji ali ektopična giperplaziyai (ni hypothalamo-hipofize) AKTG- ali CRH-proizvodnjo tumor. Bolniki s Cushingovim sindromom, klinične manifestacije razlikujejo glede na starost pojava bolezni in etiologije. V tem poglavju klinično manifestacije bodo razpravljali zelo kmalu.
Endogeni (neyatrogenny) Cushingov sindrom je redka bolezen in se pojavlja v približno 2,6 primerov na 1 Mill. Prebivalstva. Med posameznikih z hirsutizma ta sindrom je vzrok bolezni pri manj kot 1% primerov. Čeprav Cushingovim sindromom, redko boleznijo, njeni simptomi so podobni klinično sliko PCOS in VDKN, ki je v primeru androgenizma in anovulaciji treba opraviti diferencialne diagnoze. Bolniki z presežne proizvodnje ACTH imajo ponavadi dodatne simptomi, ki kažejo presežka gluco- in / ali mineralokortikoidov debelosti s centralno prerazporeditvijo maščevja, luna obraza, mišična oslabelost in strij. Drugi znaki lahko vključujejo diabetes, hipertenzija in osteoporoze. Ženske s primarnimi tumorji imajo pogosto hiter razvoj simptomov s hudo giperan-drogeniey (eksplicitno Virilization), ki vključuje moško plešavost, poglobitev glasu, in klitoromegalija defeminizatsiyu.
Hirzutizem in akne so poročali pri 60-70% žensk s Cushingovim sindromom. Vendar pa natančen mehanizem razvoja androgenizma ni dokončno določena. Znano je, da presežek ACTH vodi do hiperstimulacije žarka in območij mreže in vodi k prevelikim kortizola in androgenov. Prav tako je znano, da lahko nadledvične tumorji prikaz selektivno hipersekrecije androgenov.
V več kot 80% žensk s Cushingovim sindromom našel menstrualne nepravilnosti. Končno vzrok anovulaciji ni povsem jasno. Možno je, da hiperandrogenizem blokriruet ovulacijo. Vendar pa so nekatere študije pokazale, da glukokortikoidi zavirajo dela hipotalamus-hipofiza osi. Tako lahko povišana glukokortikoid koncentracija dodaten dejavnik pri patofiziologiji anovulacijo povezan s tem sindromom.

tumorji, ki proizvajajo androgen
V primeru hitrega pojavljanja simptomov androgenizma je vedno treba upoštevati možnost razvoja, ki izločajo androgene tumorji nadledvične žleze. Povečanje koncentracije testosterona (>200 ng / DL-6,9 nmol / L) in DHEA-S (>700 ng / ml-19 mmol / l) zahteva izključitev prisotnosti tumorja. Kljub temu pa se lahko več kot 50% nadledvične tumorjev, ki izločajo androgene preteči pred testosterona <200 нг/дл (6,9 нмоль/л). Более того, у большинства пациентов с высокой концентрацией тестостерона опухоль отсутствует. Концентрация ДГЭА-С у этих пациентов также не является стабильным критерием. Это говорит о том, что лабораторные тесты в скрининг-диагностике андроген-секретирующих опухолей имеют ограниченные возможности. Большее диагностическое значение имеют анамнез заболевания и клиническое обследование больного. Признаками андроген-секретирующих опухолей могут быть наличие таких системных проявлений неопластического процесса, как снижение веса, анорексия, метеоризм и боли в спине. Диагноз подтверждается при помощи компьютерной томографии органов забрюшинного пространства. Лечение должно включать хирургическое вмешательство, адренолитики (митотан) и ингибиторы надпочеч-никового стероидогенеза.
-Androgen izločajo adenomov lahko lokalizirana v jajčnikih. Pogostnost teh tumorjev je 1: 500 do 1: 1000 pri pacientih z androgenizma. Koncentracija testosterona >200 ng / dl (6,9 nmol / l) je treba vzbuditi sum prisotnosti, ki izločajo androgene tumorji jajčnikov, čeprav 20% koncentracijo testosterona biti pod to raven. V vsakem primeru, ki ga pregleda bolj pomembna je anamneza in klinični pregled. Če ni kliničnih znakov Cushingovega sindroma, nadledvične in jajčnikih tumorji pojavljajo enako pogosto. Jajčnikov tumorji so bolj pogosto enostranska in se lahko ugotovi z vaginalnim pregledom. Diagnozo pogosto potrjena z ultrazvokom. V izjemnih primerih, ko ni mogoče najti vir prevelike androgenov s CT ali ultrazvok izvedla študijo krvi iz vene na jajčnikih.