Pljučni edem, simptomi, zdravljenje, vzroki, v sili, znaki

Simptomi in znaki pljučnega edema

Akutni težave z dihanjem pojavile, kašelj, penast,-krvni obarvana (roza) sputuma.

Kolaps, srčni zastoj ali šok.

Povezani simptomi so lahko odraz bolezni, ki povzroča pljučni edem

• bolečina v prsih, palpitacije: CHD / miokardni infarkt, aritmija.
• Prejšnji epizode dispneja o naporu: bolezen koronarnih arterij, disfunkcijo levega prekata.
• Oligurija, hematurija: akutna odpoved ledvic.
• Zasegi, simptomi intrakranialna krvavitev.

Vzroki za pljučnega edema

Diagnoza "pljučni edem" ali "srčno popuščanje", ne bi bilo dobro izolacijo. Za izvedbo usmerjenega zdravljenja je treba tudi upoštevati razloge, ki so privedli do razvoja tega stanja.
V številnih boleznih opozoriti kombinacijo teh faktorjev (npr pljučnica, hipoksija, ishemija).

Diagnoza pljučnega edema

Diferencialna diagnoza je treba izvajati predvsem z akutno poslabšanje (z okužbo) KOPB (anamnezo, olajša dihanje avskultacijo z ali brez sopenje, majhno količino sopenje). Diferencialna diagnoza z danim pogojem temelji na kliničnih znakov je lahko težavno.

Začetna hitra diagnoza

Pri hudi bolnikovega stanja (nezmožnost do besede, hipoksijo, sistolični krvni tlak <100 мм рт.ст.) начинают терапию, направленную на стабилизацию состояния, еще до проведения детального обследования.

Če bolnikovo stanje je stabilno in / ali če obstaja dvom v diagnozo, kisika terapije in začeti uvesti diuretik, preden se odloči o višini različnega obravnavanja je izvedla popolno klinični pregled in rentgensko svetlobo.

Ključne diagnostični kriteriji

• Prisotnost škodljiv dejavnik.
• Povečanje težave z dihanjem, dušenje spreminja v mešani značaj (40-60 vdihov na minuto).
• Položaj orthopnea.
• Bubbling dih zvočni na daljavo, in avskultacijo.
• Označene tahikardija.
• Arterijska hipoksemija neodzivna na zdravljenje s kisikom.

Metode laboratorij instrumentalna preiskava za pljučnega edema

Vsi bolniki

• Hrast, sečnina, elektroliti, Vietnam.
• Markerji miokardnega poškodb (CK, CK MB frakcije, troponina).
• Rentgensko slikanje prsnega koša.
• Ehokardiografija (z ali brez transezofagealna ehokardiografijo).
• Arterijske krvi plini.

dodatne študije

• Presejalne teste za prisotnost sepse (sputum, urin, v krvi).
• Holter (aritmija).
• Koronarna angiografija (CHD).
• Katetrizacija levo in desno komor srca (v tem primeru, če ehokardiografija ne dovoljuje, da pridobi ustrezne informacije o stopnji pritiska, prisotnost obvoznice).
• Biopsija miokarda (sum miokarditis, infiltracije).
• Radionuklid levega prekata.

Vzroki za pljučnega edema

Treba je ugotoviti bolezen, ki je podlaga za razvoj pljučnega edema.

V prisotnosti mokrih piskanjem pri dihanju, še posebej krupnopuzyrchatyh, posluša po celotni površini pljuč, morate vedno prevzeti noncardiogenic razvoj pljučnega edema. To je povezano s povečano prepustnost alveolarne kapilarne membrane brez povečanja krvnega hidrostatičnega tlaka v pljučnih kapilarah in označen v razvoju ARDS. Povzroča ARDS številne: travmo, opekline, udar po kateremkoli geneze, vključno s strupenimi-infekciozno, vdihavanje dražilnih plinov itd diferencialno diagnozo kardiogeni pljučnega edema je mogoče glede na prisotnost osnovne bolezni ali pojav odn Po nekaj urah po izpostavljenosti škodljivim dejavnikom .. . Pomembno odsotnost anamneza, fizikalne in instrumentalne znaki poškodbe srčne mišice. Za ARDS je značilna huda, slabo korregiruemaya hipoksemijo, svoji zgodnji videz.

Zdravljenje pljučnega edema

Smernice za zdravljenje

1. Stabilizacija bolnika: odpraviti stres in začeti diferenciran terapijo.
2. Odkrivanje bolezni, ki je osnova za razvoj pljučnega edema.
3. Hemodinamskih in podpore dihanju.
4. Optimizacija in začetek vzdrževanja (izračunano za dolgo časa) terapije.

Stabilizacija bolnikovega stanja

Bolnik s pljučnega edema, je treba hospitalizirati oddelek, kjer je oživljanje in stalno spremljanje lahko zagotovijo takoj, če je to potrebno začet.

Pacient sedi v postelji.

Dodeljevanje 60-100% kisika preko maske (kontraindicirana pri COPD).

Če bolnikovo stanje je zelo resno, in morajo biti povabljeni k obvestiti anesteziologa o takih bolnikov v intenzivni negi. Če se dispneja ne zmanjša na podlagi dejavnosti (gl. Spodaj), bolnik je verjetno, da je treba mehansko prezračevanje ali CPAP.

Začeti zdravljenje motenj srčnega ritma, ki jih spremlja hemodinamičnega nestabilnosti (lahko zahteva takojšnje izvedbe sinhroniziran kardioverzijo).

Določite naslednje droge.

• Diamorfinr.
• Metokpopramid.
• Furosemid.

Zagotoviti venskega dostopa in je delo krvi za analizo izrednih sečnine, elektrolitov in srčnih encimov (vključno troponin).

Razen če ni navedeno trombolizo, sprejme arterijske krvi.

Če sistoličnega krvnega tlaka >90 mm Hg in bolnik nima aortne zaklopke:

• podjezično dajemo nitroglicerin razprševanjem (2 dozi);
• začeli intravenozno infuzijo nitroglicerin 1-10 mg / h, s povečanjem števila infuzijo vsakih 15-20 minut pod nadzorom krvnega tlaka.

Z zmanjšanjem krvnega tlaka <90 мм рт.ст. проводят лечение по принципам лечения кардиогенного шока.

Večkrat raziskovali arterijske krvi pline in koncentracijo kalija v krvi, če je bolnikovo stanje slabša ali ne stabilizira ali 2 uri po bolnikovo stanje izboljšalo, in patološke spremembe so v začetni analizi.

Pulzno monitor, krvni tlak, hitrost dihanja, nasičenost s kisikom s pulznim oksimetrom (z možnostjo pridobivanja točnih podatkov) in diurezo.

nadaljnja obdelava

Namen spremljanje zdravljenja - da bi dosegli zadostno zračenje in izmenjavo plinov, hemodinamika in stabilno korekcijo izogibnimi dejavnikov, sproži razvoj pljučnega edema.

Oceniti bolnikovo dihalno funkcijo sistema

• ali je pacient potrebuje terapijo dihalnega sistema.

Oceni stanje hemodinamskih

• Ali imate šok bolnika.

Ugotavljanju vzrokov za pljučnega edema.

Pogoji, ki zahtevajo posebno obravnavo:

• akutni pojavila aortne in mitralne ventili;
• preobremenitev;
• ledvična odpoved;
• huda anemija;
• hypoproteinemia;

Če je bolnik nestabilen in / ali opazovati nadaljnje poslabšanje, upoštevajte naslednje korake.

Ocena dihalne funkcije

Piskanje je lahko posledica intersticijske pljučnega edema. Če je zgodovina bronhialne astme aplicirane preko vdihavanja razpršenega salbutamol, bromid (500 mg) in intravenski hidrokortizona. Oceni potrebo po stalnem infuzijo aminofilin. To bo odpravilo bronhospazem, in tudi zmanjša resnost bronhialne sluznice nabrekanjem membrane zaradi pretoka krvi v sistemski obtok v ozadju vazodilatacijo v sistemskem obtoku. Vendar pa se lahko opazimo povečanje tahikardijo in aritmogena učinke, kakor tudi zmanjšanje koncentracije kalijevih ionov (dodatno dajemo kalijevi nadomestki za ohranitev njegove koncentracije 4-5 mmol / l).

Indikacije za Respiratory Care:

• Progressive utrujenost in zasoplost.
• Trajnostno hipoksija z Pao₂ <8 кПа.
• povečanje Paco₂.
• Dolgotrajne ali progresivna acidoza (pH <7,2).

CPAP. Izvedba te metode zdravljenja respiratorne pri bolnikih morda pri zavesti brez hipotenzijo z nepoškodovano zaščitnih refleksov dihalnih poteh in se lahko razvije primerno dihalno napor.
Včasih morate imeti endotraheapnoy intubacijo in mehansko prezračevanje, in da je treba zagotoviti majhno stopnjo pozitivnega koncu izdiha tlak (PEEP).

Čim prej se je treba posvetovati o prihodnjem načrtu upravljanja bolnika z anesteziologa in specialistični enoti za intenzivno nego.

Splošen pristop vključuje kombinacijo diuretikov, vazodilatatorjev, z ali brez uporabe inotropna. Bolnike se lahko razdeli v 2 skupini:

• Bolniki z udarcem;
• Bolniki s stabilno hemodinamike.

Bolniki z sistoličnega krvnega tlaka pod 100 mm Hg

Bolniki z začetkom (ali hudega šoka). Najpogostejši vzrok - kardiogeni šok, vendar je treba opozoriti, in ne kardiogeni vzroki (npr ARDS, septični šok).

Optimalna spremljanje in vrednotenje: centralni kateter vene z ali brez kateterizacijo pljučne arterije, s kateterizacijo arterije. Zaželeno je, da dobimo Interno jugularno veno vstavljajo kanile v povezavi z manjšim tveganjem pnevmotoraks.

Vodeni s stopnjo PCWP oceniti stanje TUL bolnikov. PCWP <10 мм рт.ст. указывает на уменьшение венозного возврата (диагноз «отек легких» ошибочен, у пациента может быть септический шок на фоне двусторонней пневмонии).

Ali je potrebno opraviti nujni kirurški poseg v prisotnosti mehanskih vzrok toka težava krvi?

Nujno opraviti ehokardiografijo izključiti:

• prekata septalna napake in huda mitralna regurgitacija prišlo pri bolnikih z nedavnim miokardnim infarktom z ali brez ponovno pojavil hrup;
• disfunkcija protetike srčne zaklopke (poškodbe ali okužbo) ali dolgotrajno mitralno ali aorte ventili, potrebna operacija.

Čim prej se morajo posvetovati s kardiologom ali srčne kirurgije. Izbira inotropnim zdravila določa klinično stanje bolnika in vrsto narave bolezni, ki je privedla do razvoja pljučnega edema.

Zdravljenje septičnega šoka je opisano v mnogih delih tega priročnika.

Sistolični krvni tlak 80-100 mm Hg in hladno kožne robovi: začeti zdravljenje z infuzijo dobutamin, povečanju odmerka do največjega odmerka in povečanje krvnega tlaka >100 mbar Morda kombinacija dopamina. Vendar lahko pozitivni učinek teh zdravil kompenzirajo tahikardijo in hipotenzijo, povezano s sistemsko vazodilatacijo. inhibitorji fosfodiesteraze (enoksimon ali milrinon) je dovoljeno imenovati neučinkovitost dobutamin.

sistolični krvni tlak <80 мм рт.ст.: внутривенно струйно медленно вводят эпинефрин и при необходимости введение повторяют.

• Dopamin ima dejanje vazokonstrikcijskega poleg neposredne in posredne inotropnim učinkom in se lahko uvrsti v visokih odmerkih, če BP ostaja nizka. Vendar dopamin poveča tlak v pljučnih plovila, zato je zaželeno dajati vazodilatatorjev (npr natrijev nitroprusid ali gidrapazinom) če normalizacijo krvnega tlaka (cm. Spodaj). To bi moral preprečiti nastanka aritmije.
• Infuzijo adrenalina se lahko izvede kot alternativni način inotropne podpore. Ko normalizacija krvnega tlaka zatreti presorske učinke dopamina dajemo vazodilatatorjev, kot sta natrijev nitroprusid, nitroglicerin ali gidrapazin. Dopamin je mogoče kombinirati z dobutamin, in / ali inhibitorjev fosfodiesteraze, še posebej, če prekata kontraktilnosti odpoved.

Intraaortic balon counterpulsation izvedemo z ali brez dajanja inotropna v primeru potencialno reverzibilnih vzrokov pljučni edem in šok (npr miokardno ishemijo, ventrikularna veziva okvara, akutna mitralno pojavile pravilniku).

To lahko zahteva večkratno jemanje diuretikov.

Bolniki z sistolicheskimAD pod 100 mm Hg

Lahko ponovno vnesti diuretik.

Neprekinjeno infuzijo nitroglicerina pri naraščajočih odmerkih vsakih 15-20 minut pod nadzorom sistoličnega krvnega tlaka.

inhibitorji ACE dajemo z ustrezno BP in odsotnosti kontraindikacij (npr aktivacijo sistema renin-Angioedem tensin ali odpoved ledvic). Arterijski vazodilatatorji (nitroprusid ali gidrapazin) lahko dajemo v kombinaciji ali namesto nitrata (z ali brez inhibitorja ACE) pri bolnikih z ustrezno BP. Da bi preprečili neustrezno hipotenzijo zahteva stalno invazivno spremljanje krvnega tlaka.

Dolgotrajno zdravljenje

V odsotnosti kontraindikacij začeli z zaviralci ACE, lahko poveča odmerek do največ priporočeno.

Če zaviralcev ACE kontraindicirana ali bolnik jih ne prenašajo, obdumavayut imenovanje kombinacije hidralazin in tabličnih oblike z dolgotrajnim delovanjem nitratov.

Če je bolnik že prejemajo velike odmerke diuretikov in terapijo z zaviralcem ACE lahko dodamo spironolakton.

Pri stabilnih bolnikih, in slabitev levega prekata funkcijo adrenoblokatory imajo pomemben napovedni koristi pri zmanjšanju umrljivosti in simptome (Opomba! Začnite z najmanjšim odmerkom in postopoma povečala na 2 tedna na podlagi rednega spremljanja). Dodeljevanje bisoprolol, karvedilol ali metoprolol.

Poskrbite, da se vsak obstoječi motenj bolnika ritem zdraviti.

Kot simptomatsko zdravljenje se lahko uporablja digoksin.

Premisli, da je treba namestiti več komornih spodbujevalniki (biventricular) pri ljudeh s hudo disfunkcijo levega prekata, QRS kompleksno in široko mitralna regurgitacija, ki ga ehokardiografijo.

Bolniki z atrijsko fibrilacijo in slabitev funkcijo levega prekata zahteva imenovanje dolgoročno antikoagulantni terapiji s.

Bolniki, mlajši od 60 let, s hudo nepopravljivo disfunkcijo levega prekata in hudo bolezen, ki zahteva presaditev srca.

Pljučni edem: posebni pogoji

Levega prekata diastolična disfunkcija

Običajno se pojavi pri starejših bolnikih, ki trpijo za hipertenzijo in so hipertrofijo levega prekata, pri katerih pomanjkanje sprostitve prekata med Dijastola. Pri bolnikih razkrije hudo hipertenzijo, pljučni edem, levega prekata sistolično disfunkcijo pri normalni.

Če je tahikardija skrajša diastolični čas polnjenja. prekati med diastolični so "toga", tlak v pljučnih rasti arterij in pride do pljučnega edema (atrijska fibrilacija oteževalna okoliščina pa je dejstvo, da se količina krvi, ki teče jim iz preddvorov sistoli, zmanjšan).

Zdravljenje vključuje zatiranje hipertenzije z intravenskim dajanjem nitratov (in / ali nitroprusidom), blokatorji kalcijevih kanalov počasno in selektivni adrenoblokatorov (npr karvedilol).

preobremenitev

Običajno učinkovitost standardnih ukrepov.

V nekaterih primerih boste morda morali kateterizacijo cava.

Zagotoviti je treba, da ima bolnik anemijo. 500 ml krvi odstranimo s shirokoprosvetny vensko postopkom katetra po potrebi ponovimo.

Če ima bolnik anemijo (npr ledvična odpoved) in stanje njegovega izredno nestabilne, šteje hemodializo.

Diagnoza (ali nediagnosticirana) odpoved ledvic

Medtem ko je bolnik ni razvil konstantno anurijo, poleg standardno terapijo potrebuje intravenozno dajanje furosemid pri visokih odmerkih (do 1 g na stopnjo dajanja 4 mg / min).

V odsotnosti učinek diuretikov, kot tudi v primeru popolnega zaupanja v razvoju anurijo potrebujejo dializo.

V odsotnosti zgodovine bolnikovega ledvično odpovedjo je treba usmeriti diagnostični iskanje prepoznati bolezni jo povzroča.

anemija

Srčno popuščanje se lahko manifestira ali poslabša v ozadju hude anemije. Zato lahko korekcija anemije privede do kliničnega izboljšanja.

Običajno ni potrebno transfuzijo, dokler se hemoglobin vzdrževana na višini nad 90 g / L, če ne obstaja nevarnost krvavitve. Hemoconcentration in zvišanje ravni hemoglobina v tem primeru bi se zmanjšala klinično manifestacijo pljučnega edema.

Če obstajajo dokazi, da anemija poslabša med pljučnega edema, je potrebno transfuzijo krvi, pred katero je potrebno doseči ustrezno odvajanje vode. Transfuzik bi bilo treba storiti počasi z vodenjem furosemid po vsakem odmerku.

hypoproteinemia

Stopnja kritičen tlak v pljučni arteriji, ki se pojavi, ko pljuča odvisna od koncentracije albumina v plazmi in edema, izračunana kot [koncentracijo albumina v plazmi (g / l) x 0.57].

Terapija je diuretiki, spironolakton (s sekundarnim hiperaldosteronizem), rahlo sredstva za albumin in odpraviti vzroke, ki so pripeljali do razvoja hypoproteinemia.