Http://sweli.ru/media/k2/items/cache/f281ac802210810c0fb503efc1b12ce0_s.jpgискусственные mehanski ventili v nosečnosti

Prva poročila o uporabi tablet antikoagulantov med nosečnostjo pri različnih boleznih bila naključna, in vsa opažanja so bili zbrani in objavljeni v ameriški raziskavi, ki je primerjala izkušnje varfarina in heparina pri različnih boleznih. Uporaba antikoagulant vsakega spremlja splav, prezgodnji porod in mrtvorojenost, vendar pa približno dve tretjini vseh nosečnosti povzroči uspešnem rojstvu otroka.

Varfarin embryopathy ga je Hall prvi opisal leta 1965. Sindrom je značilno hipoplazija nosnih kosti in epifiznih kosti korodiranega kraju. Manj pogosti simptomi, tudi poškodb živčnega sistema in oči so zaradi varfarina v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti. Fetus neizogibno pride do prevelikega odmerjanja, ker je njegova jetra proizvaja premalo vitamina K odvisni faktorji strjevanja in prokoagulacijski molekul staršev, ki zaradi svojih velikih količinah ne morejo prečkati placento. Tveganje za plod je odvisna od odmerka, in potreba matere varfarina je zelo spremenljiva, vendar ne upošteva pri ocenjevanju tveganja terapije z varfarinom za ploda.
Zapleti v obliki večje krvavitve so poročali v Združenih državah Amerike, v ne-nosečnicah z umetnimi ventile z višjo frekvenco, kot je istega evropskega kontingenta, kot v ZDA, kasneje kot v Evropi, prešli na uporabo mednarodno normalizirano razmerje (MHO, 1NR). Protrombinski, ki se uporabljajo v ZDA, so manj reaktivnost od evropskih, in kot rezultat so bili podcenjeni vrednosti protrombinskega časa, in s tem večja verjetnost, da pride prevelik odmerek varfarina. Pri uporabi mednarodnim indeksom občutljivosti, ki se običajno razlikujejo od 1,7 do 2,8, lahko protrombinski čas od 2.7 do 5.2 enakovredne vrednosti MHO od 5,0 do 10,0. V sedemdesetih letih prejšnjega stoletja, je bilo ugotovljeno, da je razmerje protrombinskega časa je večja od 2,0 vodi do pogoste krvavitve, vendar ne zmanjša tveganje za trombembolične zaplete. Vendar, žal, ta resnica je bila sprejeta še ni vse. Zaradi imenovanja pretirano visokih odmerkov varfarina za nosečnice Američank z umetnimi ventilov je bilo verjetno vzrok za večjo pogostnost zapletov pri plodu in tveganje za poškodbe ploda je bila višja v sporočilih iz Združenih držav, ker je v Ameriki, so ženske predpiše večji odmerek varfarina kot v Evropi . Poleg tega se je pokazalo, da ohranja MHO vrednosti na nivoju med 2,0 in 3,0 pri osebah z protetične aortne ventila, in med 2,5 in 3,5 - pri posameznikih s protetično mitralno ventilom učinkovito zmanjša tveganje za krvavitev, vendar ga ne poveča tveganje za trombembolične dogodke v ne-nosečnicah.
Poročila je mogoče najti najrazličnejše podatke o pogostosti varfarina embryopathy. Raziskava objavljena leta 2003, pri kateri so bili analizirani podatkovnega devetnajst študij, ki so opazili pri 1400 nosečnicah, so pokazali, da varfarin stopnja embryopathy pri novorojenčkih je 3,9% z večjim deležem lezij pri bolnikih, ki so prejemali varfarin na 6- 9 in v dvanajstem tednu nosečnosti. Med 779 živorojenih frekvenca varfarin embryopathy dosegla 7,4%. Ta relativno visoko stopnjo je treba oceniti glede na metodo, nato uporabi antikoagulantov. Za večino je to osnovo iz poročil, objavljenih v šestdesetih in sedemdesetih letih prejšnjega stoletja, to je v času, ko so bili bolniki zaradi veliko večje odmerke antikoagulantov, kot je trenutno podatkov vremya.Po deset objavljene študije so kasneje opazili nosečnost 427 skoraj takih zapletov ni. V pred kratkim izvedli štiri študije (v obdobju med letoma 1994 in 1999), pogostost varfarina embryopathy so trije primeri na 189 nosečnosti (1,6%), ki se je končalo rojstvo živih otrok. Z vidika bolnika, stopnje zapletov za eno živo novorojenčka bolj pomembno. V podporo prejšnje objave je ena raziskovalna skupina pokazala, da je bilo tveganje varfarina embryopathy izjemno nizka, 33 žensk, ki so potrebni odmerek 5 mg ali manj varfarina za ohranjanje primerne MHO.

Nedavno so poročali, da 267 žensk v starosti 31 + 7 let z mehanskim protetične mitralne ventil, je bil 30-dnevni smrtnosti 1,1%. Pri starosti 25, je odstotek preživetja 70 + 0,4% pojavnost trombemboličnih zapletov - 25 ± 0,06%, in incidenca reoperations - 14 + 0,04%. V času zdravljenja varfarina od 35 bolnikov je bilo 46 nosečnosti, zoper katero ni bilo niti enega primera poškodb srca ali ventilov. Kot so posledica teh nosečnosti rodi 27 zdravih otrok, je bilo 16 splavov je bilo dva primera mrtvorojenega ™, od 1. Otrok je prekata septalna napako diagnosticirali. Pogostost fetalnih lezij je bila manj pogosta, če je dnevni odmerek varfarina manj kot 5 mg (p < 0,0001).
Pogostnost varfarina embryopathy zmanjša, če nosečnost od 6 do 12 tednov intravensko nefrakcioniranega heparina. V enem od kritike o tej temi je bilo ugotovljeno, da takšna taktika odpravlja tveganje. Intravensko nefrakcionirani heparin v zadnjih dveh tednih nosečnosti zmanjšuje tveganje za krvavitev pri materi med porodom in v poporodnem obdobju, kot tudi, da zarodka kot tudi varfarin prehaja skozi placento in tako zmanjšuje strjevanje krvi v zarodka / novorojenčka. Da bi zmanjšali tveganje za nastanek poznih zapletov, nekateri avtorji predlagamo opravljanje izbirnega carski rez na trideset šestem tednu nosečnosti. V prejšnjih poročilih, obstajajo dokazi, da je pogostost splavov in mrtvorojenih pri teh bolnikih kot pri splošni populaciji.

Intravensko injekcijo nefrakcioniranega heparina

Heparin ne prehaja skozi posteljico in se zato šteje idealno orodje ne vpliva na plod, vendar je zanesljivost in učinkovitost heparina za preprečevanje arterijskih trombemboličnih dogodkov ni bila nikoli dokazana. Močan učinek, kratkotrajna, majhno terapevtsko širino in nepredvidljivi farmakokinetika težko utrpele antitrombotično učinek brez zapletov s krvavitvami. Prehod na zdravljenje s heparinom priporočljiva v prvem trimesečju, med nosečnostjo in celo pred spočetjem, in poročilo o eni študiji opravili v Združenih državah Amerike, pravi tudi preverjanje plodnosti parom, ki načrtujejo nosečnost, da bi zmanjšali izpostavljenost geparinu- res v praksi je ta metoda ni bila izvedena, poleg tega pa ni priporočljivo za rutinsko uporabo.
Da bi se izognili bolečino subkutane injekcije in podkožno formaciji hematom neizogibna so tehnike Predlagani neprekinjeno intravenozno dajanje heparina po pritrjen na kateter žil, ampak tak kateter je odličen portal za okužbo. In, seveda, gre za stafilokoknim endokarditisa je bil opisan. Za preprečevanje arterijske tromboze in trombembolije ventilov zahteva uvedbo mnogo višje doze heparina kot za profilakso venske tromboze in tromboembolijo. Na splošno uporabimo definicijo aktiviranega parcialnega tromboplastinskega časa za spremljanje učinkovitosti zdravljenja (aPTT). Željena vrednost 1,5 (predlagana leta 1989 na leto), je bila nezadostna. Povsem nov kriterij uspešnosti je bil predlagan v zadnjem času - aPTT 2,0. Kazalnik meri v srednjem obdobju dvanajstih urah med injekcije heparina. Med nosečnostjo, je treba povečati odmerek heparina, in razpolovni čas heparina sočasno poveča s povečanjem odmerka. Kot rezultat, povečanje odmerka na terapevtskih še rahlo dodatno zvišati lahko povzroči nastanek vrednot aPTČ, in s tem tveganje za krvavitve. Nizke odmerke zdravila antikoagulantni nezaželeni, ker so neučinkovite. Je treba skrbno spremljati zaradi nizke terapevtsko širino, in, poleg tega pa je praksa krvavitve pogosto ne poroča v zdravstvenih kartotek.
Heparin je zelo boleči. Pogosto dajanje potrebno krvna s štetjem s formulo, kot možni trombocitopenijo, presenetljivo predispozicije za tromboembolijo zaradi večje nagnjenosti za agregacijo trombocitov. Z dolgotrajni uporabi heparina povzroča osteopenijo. Ta zaplet je najbolj pogosto opazimo pri nosečnicah, verjetno zato, ker so prejemali dolgotrajno zdravljenje z heparina, pa tudi zaradi povečanja presnovo kalcija med nosečnostjo. Za pogostih zapletov vključujejo urtikarijo, bronhospazem in anafilaksija. Vendar pa je pravilno označevanje in ravnanje intravenozno terapijo s heparinom od šestega do dvanajstega tedna nosečnosti s skrbnim spremljanjem povzroča zelo malo zaplete.

Subkutano dajanje heparina

Priporočila za podkožnega heparina s Ginsberg et al predlaganega., Ki temelji na dejstvu, da je učinkovita pri angini pektoris in miokardni infarkt, kot tudi opazovanje sto nosečnosti pri 77 ženskah. Čeprav 98 od 100 nosečnosti heparina za profilakso in zdravljenje tromboemboličnih komplikacij, in v dveh primerih - ženske z umetnimi srčnimi zaklopkami. Oakley je podvržen ta priporočila razumno kritiko.
Omejena na eno samo subkutanem dajanju heparina ne more biti zaradi naslednjih razlogov:

• tromboembolizem pogostost subkutanem dajanju heparina je štirikrat frekvenca zdravljenja in peroralnih antikoagulantov.
• Rezultati dveh študij, izvedenih v istem obratu, kažejo visoko incidenco tromboze protetične ventila v ozadju podkožnega heparina. V eni od teh študij, na kateri so sodelovali le dva od 23 bolnikov (8,7%) z mehanskimi ventili, pri enem bolniku opazili možgansko trombembolijo - trije pacienti umrli (14%) - eno od gastrointestinalne krvavitve in dva iz umetna ventil tromboza.
• Subkutana uporaba heparina ni izboljšal izid nosečnosti pri plodu, vendar poveča umrljivost mater.

nizkomolekularni heparin

Trenutno ni dokumentirane podatke o ugodnem vplivu uvedbe nizkomolekularnega heparina pod pogojem bolnikov z umetnimi srčnimi zaklopkami. Obstajajo poročila o tromboze protetičnih ventilov na ozadju z nizko molekularnim heparinom. Kot rezultat, urad ZDA za hrano in zdravila dopolnjujejo opozorila in previdnostne ukrepe v navodilih za uporabo Lovenox (natrijev enoksapa-Rin). Ta dodatna opozorila:

• Z zdravilom (LMWH) ni priporočljiva preprečevanje trombemboličnih zapletov pri bolnikih z umetnimi srčnimi zaklopkami.
• Obstajajo poročila o primerih protetičnega tromboze srčnih zaklopk in smrt matere ali zarodka med zdravljenjem s tem zdravilom.
• Poleg tega obstajajo poročila o teratogenosti in škodljivi Nonteratogenic učinki tega zdravila.
• Če heparina z nizko molekulsko maso damo v prvem trimesečju nosečnosti zaradi dejstva, da matere, ki potrebujejo več kot 5 mg varfarina na dan, ki je polna nevarnosti poškodb zaradi krvavitve plodu, mogoče, če jemljete varfarin v tem primeru je upravičena, saj nizka teža heparin molekulska je varno in zagotavlja varno učinek antikoagulante (ki še ni potrjena z ustreznimi raziskavami), in ga je treba dajati, da se omogoči nosečnost.
• Nezmožnost hitre odprave delovanja nizkomolekularni heparin - razloga, da ne bi bilo treba dati trideset šestem tednu nosečnosti, če je metoda izbire izbirni carski rez.

Kljub tem opozorila je nizkomolekularni bolj uporabljati med nosečnostjo, v Severni Ameriki in Evropi. Priporoča pa, da bi se izognili nediferenciranega redno upravljanje in spremljanje anti-Xa. American College pulmologija priporoča, da se ohrani raven anti-Xa aktivnost proti uvedbi nizko molekularnim heparinom, enaka 1.0- 1,2 ie / ml. To raven je treba doseči na th uro 4-6 po subkutani uporabi. Vendar pa je učinkovitost te ravni anti-Xa ni dokazana in ni nobenih poročil o statistično veljavnih študij. Obstaja ena retrospektivna študija, ki vsebuje pregled podatkov, objavljenih od leta 1989 do leta 2004, ki se nanašajo na 81 nosečnosti pri 74 ženskah z mehansko protetične večinoma mitralne zaklopke. Tromboem-parabolične zapleti so v 10 primerih opazili od 81 nosečnic (12%) - vse te ženske so mehanska protetično mitralne. Devet od teh desetih žensk poteka redno terapijo določen odmerek nizkomolekularni heparin, in deset prejela LMWH med nosečnostjo. Avtorji priporočajo za spremljanje anti-Xa aktivnost, če je bolnik daje nizkomolekularni heparin.
Če ženske v prvem trimesečju nosečnosti je prikazan prejema več kot pet miligramov varfarina na dan, od tega, ker je plod izpostavljene velikim tveganjem za krvavitve, v tem primeru, lahko zdravnik predpiše nizkomolekularni heparin za celotno obdobje nosečnosti. Razlog za to je, na žalost, je ugotovitev študije (zanesljive in varne taktike še treba izdelati). Ker je hitro ukrepanje za odpravo nizkomolekularni heparin ni mogoče, mora odpovedati 24 ur pred porodom in bodisi prehod na nefrakcioniranega heparina ali opravljanje izbirnega carski rez.

Neposredni inhibitorji trombina
Trenutno ni podatkov, ki bi omogočili, da se priporoči imenovanje direktnih inhibitorjev trombina kot bivaluridinom, bolnikih z umetnimi srčnimi zaklopkami.

Na koncu

• Skrbno spremljanje bolnikov z mehanskim protezo ventila, ki prejemajo varfarin. Opusti varfarin in ga nadomešča z intravensko nefrakcioniranim heparinom za 6-12 th tednu nosečnosti bistveno zmanjša tveganje za varfarin embryopathy. V klinični praksi, je potrebno začeti zdravljenje s heparinom v 4-6 tednu. Ženske, ki prejemajo manj kot 5 mg varfarina na dan, imajo manjše tveganje in ga lahko dobite v celotnem obdobju nosečnosti, ampak za končno odločitev o teh dodatnih podatkov, so obvezna. Odpoved varfarina in njegova nadomestitev z intravenskem dajanju heparina za dva tedna pred dostavo, da se zmanjša tveganje za krvavitev pri plodu med vaginalni porod in matere kot vaginalni porod in carskim rezom.