Odprto srce arterijski vod (PDA) pri nedonošenčkih: Zdravljenje

Pogostost SKP pri otrocih

Pri 42% novorojenčkov s porodno težo (MTP) < 1000 г.

Pri 21% novorojenčkov z MTP 1000-1500 je

V 7% novorojenčkov z MTP 1500-1750 je

Po terapiji površinsko aktivne snovi se pogosto opaziti spontano zaprtje.

cilj: Zaključek ductus arteriosus (PDA) v prvih 7-10 dneh življenja (funkcionalna ali kirurškega), da prepreči razvoj kronične bolezni (npr BPD.). Zgodnje okluzija je pomemben, še posebej pri hemodinamične motnje.

Opozorilo: Ni zapleteno diagnozo in ustrezno oceno hemodinamskih v SKP in določajo optimalno trajanje zdravljenja.

hemodinamične učinke

lahka:

• Zvišane prehoda tekočine in beljakovin v vmesni prostor pljuč, se kompenzira s prvim aktiviranjem limfno drenažo.
• Kasneje intersticijska pljučni edem pojavlja pri zmanjšanju njihovega natezne bronho-pljučne displazije (BPD).

srce: povečana srčna izhod (CO) zaradi recirkulacijo krvi (običajno 250 ml / kg / min) -> volumsko preobremenjenost in srčno popuščanje.

Drugi organi: Nizek diastolični krvni pretok, predvsem iz trebušne organe in ledvice:

• Funkcija kršitve GI (povečan "preostale prostornine" v želodcu, tveganje za razvoj NEC).
• Oligurična odpoved ledvic, zvišana raven kreatinina (pozno simptom).
• Sčasoma, moteno možgansko perfuzijo (nevarnost periventrikularne levkomalacije, PVL).

Simptomi in znaki odprtega pretoka srčne krvi pri otrocih

Kardiovaskularni sistem:

• Sistolični šum v levem delu subklaviji prvotno nestabilno (občasno pojavi, npr., Po sesalni sluz iz VAR).
• Ojačan srčnega impulza.
• Pulsus Celer et Altus (hitro, visoko pulz).
• Zmanjšanje diastoličnega tlaka.
• impulz pritiska > 25 mm Hg. Art.

Dihala:

• Labilna dihanje, nihanja pO₂ (Razgovor sestre).
• Odsotnost koli tehtanje dinamike bolezni dihal.

Prebavila: "preostala količina" v želodcu.

• Hepatomegalija: tam pozno, pogosto po 7-10 dni življenja.

previdno: Nekrotizirajoči enterokolitis (NEC) kot posledica zmanjšane perfuzije gastrointestinalnega trakta.

Delovanje ledvic:

• Oligurija ali anurija - pozno simptom podrobno ravnotežje tekočina, sečnine v krvi, kreatinin, krvni pripravki med terapijo z antibiotiki.

Opozorilo: Ne Normalna količina urina ne pomeni nujno prisotnosti normalno ledvično funkcijo.

Diagnoza pretok odprto srce krvi pri otrocih

Dopplersonografiya:

Identifikacija SKP: neposredna vizualizacija, vrednotenje miokarda funkcije.

Izključitev drugih, zlasti dukguszavisimyh, bolezni srca!

Vrednotenje diastoličnim vrnitvi v sistem pljučne arterije (LA):

• levo atrijska Velikost: širina prečnega prereza ostane atrij na aorto (LA / Ao) > 1.5 odraža preobremenitev volumsko leve atrij.
• Holodiastolic vračanje krvi v pljučni arteriji z velikih pretokih kaže manjšo pljučno vaskularno odpornost z visokim pretokom obvod.
• Zgodnje diastolični vračanje krvi v pljučni toka arterijske krvi z nizko hitrostjo favorizira visoko pljučni žilni upor z nizkim volumnom obvoda.

Ocena hitrosti krvnega pretoka v arterij ledvic, črevesja in možganih:

• hitrost diastolični tok v celiakijo debla in ledvične arterije (ES > 0,9).
• Odsotnost ali prisotnost diastoličnim retrogradno toka so pozni simptomi!
• V a. cerebri media ti pojavi pojavljajo zelo pozno ali zelo velike količine levo-desno spoju.
• Ta ocena mora upoštevati hematokrit, krvni tlak in RSO₂.
• Dinamični nadzor omogoča sprejemanje pravilnih odločitev.

Rentgensko slikanje prsnega koša: Rentgenski znaki povečane pljučne pretok krvi in ​​kardiomegalija. To ni nujno znak za diagnozo.

Zdravljenje pretoka odprtega srca krvi pri otrocih

Strategija Zdravljenje za SKP pri otrocih

Profilaktično dajanje indometacin (v prvih 24 urah življenja) pri nedonošenčkih z zelo nizko porodno težo nima prednosti glede na trajanje mehanskega prezračevanja, verjetnosti BPD in okluzijo PDA, vendar je povezan s povečanim tveganjem za perforacija črevesa.

Nedonošenčkov (HH) < 1000 г (< 27 НГ): детям, находящимся на ИВЛ и имеющим клинически значимый ОАП, рекомендуется раннее проведение терапии (со 2—3 дня жизни). У 80 % из них в последующем формируется гемодинамически значимый ОАП.

nedonošenčkov > 1000 g: zagotavljanje zdravljenje je priporočljivo le v primeru hemodinamsko pomembno PDA.

PDA brez znatnega hemodinamskih

Natančno stanje tekočine.

Ne dovolite, da primanjkljaj tekočine. Fluid primanjkljaj ne prispeva k zaprtju PDA, vendar lahko poslabša organov perfuzijo (delovanje ledvic). Dvojno okrepi negativne učinke indometacin in spodbuja razvoj pooperativna srčnim popuščanjem (nizko in visoko prednapetosti na levega prekata afterload po ligacijske SKP).

Izogibajte anemijo (višja MW) in hypocapnia (levo-desno širi ponastavitev preko PDA, spremembe v pljučno in sistemskega žilnega upora).

Furosemid, lahko negativno vpliva na vztrajno SKP zaradi njenega vpliva na sintezo prostaglandinov.

Treba je natančno oceniti kontraindikacije za indometacin:

• Ledvice: oligurija v zadnjem 8:00, kreatinina > 1,8 mg / dl sečnina > 50 mg / dl.
• strjevanja krvi sistem: trombocitopenija < 60/нл, патологические изменения в системе сосудистого гемостаза.
• Intrakranialna krvavitev (poslabšanje v zadnjih 4 dni).
• Drugo: septični šok, sum NEC (kri kulture?), Stanje po nedavni operaciji.

previdno: Primanjkljaj tekočin ali hypervolemia.

Zdravljenje z indometacin hemodinamsko pomembno PDA

Pri dajanju zdravila v 6 urah v primerjavi s 30 minut za uvedbo opozoriti manj stranskih učinkov za enak učinek.

Če morda ne bo učinka po 12-urnem premoru ponovno uvedbo.

Alternativna shemi: 0,1 mg / kg / dan za 6 dni in 3 x 0,2 mg / kg na prvi dan, in nato za 5 dni pri 0,2 mg / kg / dan (manjša nevarnost ponovitve).

Stranski učinki:

• prehodna možganska hipoperfuziji (PVL?) in črevesje (NEC?).
• Oligurija: Trajanje oligurijo. običajno 24-72 ur. Znatno zmanjšanje vnosa tekočine (eventualno: volumen = volumen vbrizgane proizvodnje tekočine). Upoštevajte dajanje dopaminskega 2-4 mcg / kg / min (običajno ponovno izmeri njegov učinek).
• Zmanjšana agregacije trombocitov.

Alternativa - ibuprofena terapija

V zadnjem času je veliko število publikacij v zvezi z zdravniško oskrbo hemodinamsko pomembno PDA, namenske ibuprofen. Poleg tega, da je bilo enako učinkovito kot indometacin pri zdravljenju ibuprofena opazili manjšo incidenco neželenih učinkov so oligurija in povečanje serumskega kreatinina. Ko se ga uporablja, da ima višji potrditvi ni podatkov⁺ in manj izrazito zmanjšanje možganskega krvnega pretoka.

Glede pogostosti intrakranialnih krvavitev je bila odkrita periventrikularna levkomalacija (PVL), nekrotizirajoči enterokolitis (NEC), perforacije prebavil, krvavitve, kot tudi trajanje ventilator razlik med indometacin in ibuprofen. Vendar pa glede na Cochrane baze podatkov meta-analize, tveganje BPD je višja v primeru zdravljenja z ibuprofena.

Čeprav profilaktična uporaba ibuprofena zmanjša hitrost CAP, 60% CAP zapre spontano. V zvezi s tem, kot tudi, da se prepreči tveganje neželenih učinkov, ibuprofen terapijo, njegova profilaktično uprava trenutno ni priporočljivo.

odmerek:

• začetni odmerek 10 mg / kg / v.
• 2 in 3 odmerki z 24-urnih intervalih: 5 mg / kg / v.

Zaradi pomanjkanja podatkov o izidih z dolgotrajnim zdravljenjem, vendar (4/2008) ne moremo dokončno reči, ki zdravilo je bolje uporabiti za konzervativno zdravljenje PDA.

Spremljanje učinkovitosti zdravljenja: dopplersonografiya, neurosonography.

Ligacija PDA pri otrocih

indikacije:

• Kontraindikacije za konzervativno zdravljenje z indometacin ali neuspeh.
• Hitro kliping SKP po možnosti pri otrocih s hudimi kliničnih težav, povezanih z velikim kanalom.

Dogodki v predoperativnega obdobja:

• Pridobitev dovoljenja za operacije: pojasnitev možnih zapletov (krvavitev, pnevmatični, chylothorax in ponavljajoča pareza okužbe phrenic živca, aortna stenoza ožine [zaradi prisotnosti v coni kanalskih tkivih s]).
• Obseg primanjkljaj: Bodite prepričani, da rehidrirajo in dodatno dvigniti raven hematokrita za 45-50%. Imejte pripravljen ogreto in revidirano eritrocitov koncentrat in plazmo.
• Nadzor Neurosonography.
• Žilni pristop: dve periferni dostop (plovila glav ali zgornjih okončin), najboljša silastic katetra in obodni venski kateter.
• Nadaljujemo s titracijo raztopine za infundiranje, ki otrok prejel v oddelku (kronično dajanje glukoze!).
• Laboratorijske preiskave: kri, koagulacija, nadzor elektroliti, celotno krvno sliko.
• Intraoperativno Spremljanje: srčni utrip, krvni tlak, sao₂, pO₂, RSO₂, Termometrija.
• Izogibajte se izgube toplote skozi glave in udov za razvrščanje otroka toplotno izolacijskega materiala!

Opozorilo: V vsakem intervencijske neonatologa mora nadzorovati prezračevanje in otrokov krvni obtok. Operacija se izvaja v posebej opremljeni za kirurške posege pri nedonošenčkih, ki delujejo ali v pisarni na odprtem ogrevanje posteljo.

Dogodki v pooperativnem obdobju:

• Rentgensko slikanje prsnega koša: skoraj vedno obstaja extrapleural zrak, ki izgine spontano. Če je potrebno, se lahko evakuira skozi punkcije (20 ml brizgo). pnevmotoraks?,
• Nadzor hematokrita, glukoze v krvi, telesno temperaturo, krvni tlak, pulz na nogah.
• Neurosonography.
• Analgezija (če je potrebno): fentanil.
• Nadomestilo znesek primanjkljaja: (? Bolečina) tahikardija lahko kaže na primanjkljaj tekočine, ne da naložiti furosemid z morebitno hipovolemijo!
• V primeru srčnega popuščanja: dobutamid.
• Oligurija: dopamina.

previdno: Pri uporabi večjih odmerkov dopamina dodatno povečanje afterload.