Kirurgija pljučna embolija

trombembolija legochnoyarterii (PE) - akutno zakuporkasosuda kos ali kose trombus lokalizirana v venoznomrusle ali desno oddelkov srčnega bolnika. Na svojem jedru - etooslozhnenie flebotromboza, ne neodvisni bolezni, ampak zato, kerblokator je eden od tyazheleyshihporazheny se razporedi v neodvisnem nozokomialne edinitsuv strukturo WHO bolezen.

Povedano v oblikah razlichnyhklinicheskih, pljučne embolije, kakor tudi bakendokardit,To je eden od kameleoni v kardiologiji, in naredili veliko napak v diagnostikeee. Več kot polovica pravilnyydiagnoz postavljena prepozno ali pa sploh ne dajo. Esliuchest da s pravilnim zdravljenjem je smrtnost, ne prevyshaet10%, medtem ko je nepravilno ali prepozno je bolee40%, da je treba za takojšnje priznanje stradaniyastanovitsya očitne.

Pljučna embolija arterii- razširjena bolezen, ki prizadene do 3% prebivalstvoV sestavlja skoraj '/ H sluchaevvnezapnoy smrt. je treba pričakovati, da v nekaterih kategoriybolnyh, ki je v nekaterih primerih mogoče preprečiti iliotsrochit usodna.

Video: PE (Izobraževanje)

To so ženske, ki trpijo za krčne - rasshireniemven spodnjih okončin, zlasti pri bolnikih s oslozhnennym- troficheskimiizmeneniyami nižji konechnostey- delujejo bolniki chascheposle operacije na trebuhu, medenici, nižji okončine, pacienti s zlomov spodnjih okončin (zlasti - kolčnih) -malopodvizhnye pacienti na bedrest (infarktmiokarda, zlokache / -stvennye neoplazme).                                `

V vseh teh je kategoriybolnyh Virhovskaya triad upočasnitev krvni pretok, narusheniesvertyvayuschih lastnosti krvi in ​​spremembe v notranji steni poverhnostisosudistoy (tabela. 7).               ^

1ED

Trombembolija legochnyhartery sta patološki dejavniki: mehanicheskiyi nevrohumoralnimi. Izdelava faktor (zamašitev legochnoyarterii) vodi do povečanja pljučnega arterijskega tlaka. Tako je med polnjenja, 25-30% svetilnosti plovil, tlak v legochnoyarterii poveča na 30 mm Hgin še več, vendar je na splošno krvni obtok ostaetsyav normalno. Ko blokado pljučni arteriji za 50% ali več otmechaetsyaumenshenie kot pljučni pretok krvi in ​​srčno vybrosa.Pri-85% zapora pljučnega obtoka pljučne arteriiprakticheski off in umre.

Vrezultate pljučna embolija prikazani prezračevanje perfuzijamotenj pljuč in srca in ožilja, dramatično usugublyaemyesoputstvuyuschim krč žilnega postelji pljuč.

neuroreflex PE mehanizem prispeva k pljučno arterijsko vazokonstrikcijo ustreznem vaso-vazalnogokrč pre-kapilare v pljučih, ki je značilnosti pljučne srca, pljučna sosudistayai pljučne koronarne insuficience.

Oba mehanizma v konechnomitoge povzroči razvoj sistemskega arterijskega hipoksemijo, se širi legach-. Foot Barrel (ko `arterialnoedavlenie - 30 mm Hg. Čl.) za-TePodaljšanje desnega prekata in desni atrij, itd, dainTo vodi do srčne izmeneniyupolozheniya, vrti v smeri urinega kazalca, otodvigayalevy ventrikel navzgor in nazaj.

Infarktlegkih se pojavlja samo pri 50-60%primeri z okluziji kapitala in segmentnihveje pljučne arterije in je odvisna od kalibra obturatedvaskularnih, pljučna stanja in zavarovanje obtok. Infarktlegkih razvija

199

2-3 dni po embolizacija,in nastajanje traja 5-7 dni in razrešuje cherez2-3 tednov, pri čemer fibrozo tkiva.

Usoda pljučne embolije je drugačna. Klinično-morfološko-meteorološki podatki nam omogočajo, da sklene nekaj malega em-bola hitro lizirajo. Pri starosti 40 let s pljučno embolijo je skoraj popolna ali popolna rassasyvanieembolov 3 mesece, in pri starosti 60 let ne pride letrassasyvanie oseb. V kongestivno srčno nedostatochnostipri pljučni infarkt opazili "rasti" embolija zaradi narastayuschegotromboza. Za sesanje pomembna starost tromba: lizisupodvergayutsya veliko hitreje sveže trombi, strdki kot starejši 7-10 dni poetomusroki lizo Terapija so pervostepennoeznachenie.

Razvrstitev pljučni tromboembolizem arteriipolozheny naslednjih kriterijev: lokalizacija embolijo kaliber plovilo obtu-predstavljal vse, višina uničenja pljučne arterijske postelje bolezni, veduschieklinicheskie sindromov (Tabela 8).•

Razvrstitev PE nepopolno od zahtevami toka in oblike mehke bolezni razmytye.Podostroe pretoka se lahko opazimo tako pri Pate pravičnost,segmentnih veje in veje pljučne tromboemboliimelkih, arterii.Retsidivi-al predstavlja kot pljučni obliki, vendar pa je pogosto yav` želijo ustanoviti znanilec smrtnim tromboembolijo.

Klinika. Odstotek diagnosticheskihoshibok ko vam PATE-`Soky, takkak pojavi raznolikost bolezen, odsotnost pathognomonic znakov in semiotične podobnosti z drugihbolezney. Trdni (50% sosudistogorusla) in Pte Rasnoeklinicheskoe izraz.

TabLitsa8

Za stvolai tromboembolijo glavnih vej pljučne žile ^ harakternysleduyuschie klinični sindromi: bolečina sindrom ^akutne respiratorne insuficience, akutne obtočil odpoved, akutne srčne insuficience (desno in levozhelu ^ dochkovaya) aritmije, akutna coronarnayanedostatochnost, tsereb-1-sektorski sindrom, trebušni simptomi.           `     .  >

200'/113-

Bolevoysindrom zelo značilno `TELAkrupnyh za podružnice, ki se nahajajo v 52-86%primeri. Bolečina pride vsledsT-: Wie oster širitev ustja pljučne arterije, pljučne tkiva ishemija, poškodbe živcev draženje okonchaniyv- osrčnika, funkcionalna koronarna insuficienca, tako harakterboley čas ^ To je osebna (pogosto angionozopodobnye, pljuč in plevralni ali mešano)..,             `             .

Sindrom, akutna dyhateodpoved Lan (ARF) je prevladujoči sindrom pljučne embolije: po zraku na oschuscheniyanehvatki izrazit težko dihanje s prihodom tsianozai bronhospazmom. Razlog za to je razvoj ARF reflektornoyreaktsii dihalni center v pljučih hipertenzija.Za razliko od akutnih levega prekatabolnikih s srčnime ne zanimayutpolozhenie orthopnea, in raje vodoravni položaj, chtomozhet služijo kot dober diferencialno diagnostiko kriteriem.Otmechaetsya bledica COVER-`vovzaradi oslabitve krvi polnjenja kapilar velika krugakrrvoo, brascheniya. cianoza ^vyrazhenpri tromboembolii osenovnogostvola in glavne veje pljučne arterije ko narushaetsyakompensatornoe naprej protizarytierezervnyh capinllyarov in diffuziyagazov. V bistvu pa je cianoza nosu, ustnic in vratu.

CIndra akutne vaskularne insuficience razvije zaradi pljučna antidepresivreflex pokazal padec krvnega tlaka kot odgovor na veliko povečanje njenega ozkega kroga krviobrascheniyaili kot odziv na zmanjšanje pretoka krvi v levi prekat zmanjšala srčni učinek.

sindromČlenroj`serdechnoy nedostatochnosti- je razvoj akutne pljučne ipodostrogo zerdtsa, redko - pljučni edem. Akutna (subakutni) Pljučna srce razvivaetsyav prvih urah ali dneh zaradi desnega prekata nad-napetosti ..              .`                   .       . •   , •

Osnovnyesimptomy akutne pljučne srca naslednjim: epigyastralnayaDesnega prekata utripanje odmik desno serdtsavpravo meja, utripanje pljučne arterije v II medrebrna prostorlevo, galop ritem, razdeljeno in naglas II ^ gapljučna površina arterij, sistolični šum:v pljučni arteriji in DOSovaniyamechevidnogo proces, tahikardija, jugularno veth,pozitiven venska impulz, povečaneniepecheni.

Oteklegkih pri TELA redko.Mehanizm razvija svoj kompleks, vendar prisotnost pljučnega edema ne izključuje emboliilegochnoy arterijo.        .        .:

^ Sindroma akutne srčne aritmije se lahko predložisinusovby tahikardija, mertsatelnoyaritmiey, atrioventrikularniblokada, aritmija, , blokadoypravoy veje njegova " as` posledica preobremenitev desnega srca.             .                    .            , `

14-5250                              •                           `201;

koronarnoynedostatochnosti akutni sindrom se pojavi, kadar ni dovolj polnjenje koronarnihkri pretoka ka kot rezultat zmanjšanoniyaarterialnogo tlaka v aorti in zmanjša min obema.Razvivaetsya miokardni hipoksije, da EKGje priznan kot odmik od segmenta zob in 5T Tv vodi U4-6.           .

Masivni pljučna embolija pojavi pri cerebralni simptomi: vznemirjenja, sinkopo 'fokalnih lezij možganov. To je posledica hude hipoksija mozgai gypok(InSanchezzaoyentsefalopatiey.

Trebuhu otekanje sindromsvyazan z jetri raztezanje Glissonkapsule, refleksna zlorabo mezenteričnaobtok. To se kaže v obliki lažnih pozitivnih simptomaostrogo trebuhu, hude bolečine v desnem .Zgornji trebuha, spahovanje, kolcanje, črevesna pareza.

trombembolija dolevyhi ^ Polarni odsek pljučnih lezij arteriisimptomy veje niso tako opazne kot biinkrazvivaetsya subakutni ali hronicheskoelegochnoe srce klasičnih sindromov pljučne embolije ni vedno razlichimy.Bolevoy lokalno sindrom, nizka gostota, bolečina irradiatesv rami, preveč in subklaviji območje. Več konstantna sindrom, akutna dihalna stiska, itdoyavlyayuschiysyaodyshkoy. Dispneja je konstantna, močna, usilivayuscheysyapri manjši napor. Cianoza in tahikardiyakak znaki srčnožilnih in srčnega popuščanja - pogosto in zgodnji simptomi pljučne embolije, le izraz podatki simptomovnahodintsya v-Magnituda pryamoyzavisimosti trombozeplovilo. Pljučna infarkt pojavlja pri polovici bolnikov s pljučno embolijo, s pljučnico, pleurizmi, majhno atelectasis zapletena abstsedirova-Niemi, empiemoyplevry. Klinični znaki pljučnega infarkta: grudnoykletke bolečina, hemoptiza 2-3th noč, kašelj, težko dihanje, tahikardija, povišana telesna temperatura, plevralni trenja hrupa •, razpoke, crackles ..

Za ponavljajoče tromboembolijo majhnih vej pljučna embolija arteriiharakterny ponovi epizode 2. do 20-krat, tip Tmikroembolii.Zelo pogosto (v 2/3 `bolnikov) massivnoytromboembolii pljučno arterijsko pred microembolic. Nasektsii so našli skupaj s pljučno infarktom .massivnoyTELA, ki prikazuje različne stopnje in ravni tromboemboliy.Dlya PE majhne veje so vir majhnih strdkov kalibraiz desno srce, medeničnega žile, vene spodnjega konechnostey.Klinicheskie simptomi so nejasne, najbolj izrazito kratka sapa, tahikardijo, plevritisa, srčni infarkt po vrsti bronhitis"hopnevmonii in znaki pljučnega serdtsa.Po pojavljajo podatki iz literature odstotek diagnostičnih napak retsidiviruyuscheyTELA je od 56 do 70%, zaradi "effacement" kliničnih simptomov.

Samo reči Goldsteina iIzraelya (1955), ki pljučna embolija treba izključiti uvseh bolnikov s pljučnico, plevritisa, in miokardnega infarkta. Osnovoydifferentsialnoy diagnostikain yavlyaetsyavnezapnost začetek in prisotnost vaskularnih lezij spodnjega konechnosteypri PE. Zadnji v skrbni analizi razkriva večkot ^ 80% bolnikov (VS Saveliev.).

Voptimalnom izvedba za preverjanje trombembolijo. legochnoyarterii uporabite naslednje .metodyissledovaniya: - Elektrokardiografija - navaden Rentgensko slikanje pljuč, heart-- ehokardiografiya-. - perfuzijelegkih- skeniranje - angiopulmonografiya-          •                 . -iliokavagrafiya.                ,. elektrokardiogram(EKD) -PkoPE drugačnega ^ KalibravydelyayuttsyatosnovnyhvariantovEKG.      ^ 1 tip - glubokiy8, (3P1, Tm negativen, premik prehodnega območja (globoka 8 &jen-6,6) v kombinaciji z negativnim T vU1-4. Em-opciji schitaetsya`klassiche-skimprigemodinamicheskoy.perevruzke pravogozheludochka.

Tipa II pojav 8&jen-6,6, zpomiki perehodnoyzony ni spremenilainI 8Tzubtsa odsek T ali plezanje 8T segmenta SW,6, ali segment odmik 8T ` pokoronarnomu tipa v UE 6.

Tip III - videz vala T v tolkootritsatelnogo leta1 h. IVtip - videz prehodna rasstroystv.vnutrizheludoch kovoy prevodnost tipa pravoynozhki blokada pramen Gisa.

Utip - videz rriznakov diffuznyhizmeneny infarkta,

T v večini uploscheniezubtsa `EKG vodi. Ko PE majhne veje EKG znakimaloinformativny registriruetsyapovorot in desna os srca, tahikardija, popolno in nepopolno blokadapravoy kračni blok, motnje Repolarizacija.značilno visoko "P-ri1topa1e"v II, III, AletaP Videzlyaetsyapozdno redka.

ehokardiografija gram (Ehokardiograma). glavnie ^ kardiogra-. grafični instrumenti priznakipri PATE zmanjšana za povečanje konechnodia-stolicheskogoprave velikostith ventrikularna hipertrofija sprednjo steno desni železnicieludochka, asimetrična odebelitev mezhzhelu- ^ očalaprekat z prolaps sejanje votline levi Isto-ludochka.           . _                        .         ` .

Rentgenografiya` omogoča odkrivanje pljučne embolije kadar Proxy-torypanoge lezije v 60-70% bolnikov in vsaj 60 lezije perifericheskihvetvey-%. glavni`rentgenski znaki pljučne embolije:

14 *                                    `                                številka

-simptom WESTERMARK (Izčrpavanje legochnogorisunka na prizadeti strani - oligomeniya) -- visoko stoji diafragmy- kupolo - znake Legohnogoserdtsa-

- plevralni vypot-                           , - širjenje korenin, pljuč, diskoidniatelektazy- - pljučna infarkt ali srčni napad-pnevmoniya- - nalichieochagovyh sence. V 30% primerov PErentgenski znaki so odsotni.

Skeniranje. ko je ogromen .tromboemboliylegochnoy arterije skeniranje slikepokazala difuzna radioaktivni zmanjšanjenostivsego luč na kapitalu in segmentnihPE - individualne napake perfuzije,trikotno "cut" v pljučih. Simptomi polnjenje v lokalizacije legkihzavisyat trombo-embolijoin narava okluzije.

angiografijo To je navedeno v PE glavne veje pljučne arterije, kot "zlato ztandartom ". Ko massivnoyTELA na angiograms akutna stadiivyyavlyayutsya polnjenje napake, amputacija plovila, tj. e. njen odprt kontrastirova- Niya.distalno Ta zapora sluchaeopredelyaetsya avaskulyarg Naya Cona (simptom mrtvega drevesa ali pozimi). za vrednotenje en-giogrammRabljeni Angiografski indeksMyullera. sestavljena na podlagi lokacije in intenzivnosti embolija kontraindicirana stirovaniyaperiferne veje. Kljub visoki občutljivosti specifičnosti metode, fina tromboembolusepremer manj kot 2 mm redko odkrijejo v angiogramu. Poleg tega, tochnostmetoda je v kasnejših fazah tromboembolijo legochnoyarterii močno zmanjša.

srčno kateterizacijo To se izvaja za oceno funkcionalne STATUSinSrčno pločevinkeztoysistemy in pljuča v PE. Bolniki v tej skupini otmechaetsyashiroky območju vrednosti sistoličnega tlaka v desnem zheludochke- od 24 do 110 mm Hg. Art. Na primer, hipertenzijaMajhen krog vseh` odkrili pri bolnikih s tromboembolijo pljučno glavne arterije, od `53,2% - ko lokalizatsiiembolov v lastniške in segmentni B ladij, je legochnayagipertenziya malo izražena.

diferencialna diagnostikaPE treba ugotoviti s skupino bolezni pri kotoryhnablyudaetsya akutno odpovedjo dihal. Najpogosteje etosleduyuuAlzheimerjeva bolezen: infarktmiokarda, pnevmatski in hidrotoraks, tromboza na vrhunsko vena cava, septemberincheskiyshok, bolezni srca z hipertrofija desnega srca in legochnoygipertenziey.

Za pojasnitev diagnozaTELA treba upoštevati facto? rytveganje, razširjenost dispneja nad bolečino, povečano ArterijskasFoot davleniyav pljučne arterije, znaki desni preobremenitve prekata, ki se kaže z dodatnimi raziskovalnimi metodami. Obychnogipodiagnostika PE zaradi prisotnosti težkih soputstvuyuschihzabolevany (Na novo oblikovana204                 `                                 ;

Bani,  Koronarna srčna bolezen, pljučnica in pljučna patologija), nepravilne traktovkoysimptomov, pomanjkanje metod za preučevanje pljučne pretok krvi.

Chemtyazhelee bolnikov s pljučno embolijo, za moškewEY njegove možnosti za preživetje, ko konzervativno zdravljenje ter`pomembno za hitro objavovje diagnoz.Poetomu glavni pokazatelj za razliko metodovissledovaniya (katetrizacijskega, ACS) je teža bolnika (šok 'tahikardijo več kot 110 utripov / min, težko dihanje za več kot 30 min) .Only po študiji kontrastnega mogoče ustrezno vybratsposob zdravljenja, ki je optimalna za pacienta. .   ^

Zdravljenje pljučne embolije. Lechebnayataktika s pljučno embolijo pogosto opredelyaetiskhod bolezni. Program zdravljenja bolnika s pljučno embolijo, zdravnik` mora zagotoviti: - ustranenieugrozy smrt od kardiopulmonalnega nedostatochnosti-.                --normalization perfuzijo pljuč in preprečevanju hudih .gi-

pertenzii majhen krog ^ krovoobrascheniya-- zanesljivo preprečevanje ponavljajočih embolije.

Odločitev prvih dveh nalog `svyazanos izbira kirurške ali terapevtske metode zdravljenja. v sili embolektomija absolyutnopokazana PATE na glavni deblo ali njegove glavne veje, izražena soprovozhdayuscheysyarezko • hemodinamični nebamotnje. Težja bolnik je bolj označbe kekstrennoy embolektbmii. Napoved življenja bolnikov s pljučno embolijo odvisna otobema in kakovostno zdravstveno oskrbo. Na prvi neobhodimobolnogo otrple, vnesite antispazmodikov,n-Parin in odloča o potrebi zondirovaniyaserdtsa.

Pri izbiri glavne konservativnogolecheniya patogeneticheszaimnapravleniem, ki izpolnjuje vse zahteve, je en-tikoagulyantnayain trombolitično terapija. .Trombaliticheskie drog predpisana za pljučno embolijo preimuschestvennodolevyh, segmentnim in glavnega vetvey.Naibolwjih litičnavpliva nabLada aktivatorji endogenega -fibrinoliza- streptokinazo (celiase, avelizin).trombolitično Učinek teh zdravil je bolj izrazit pri zgodnjem njihove uporabe. .Pervonachalnovvodintsya preskus odmerkov (250-750tys. enot) za 30 minut, satempostevzdrževalni odmerek Foam (100 tisoč evrov. U / uro), v dnevnem odmerku 1.5-3.0 mio. OD. Druga metoda zdravljenja trombo-litičnadroge nredlagaetsya videodnokratnogo uprava v dnevnem odmerku 3,0 milijona. ED streptokinazoiv pred dajanje 60-120 mgprednizolona.

.Po poteku streptokinazo v 7-10 dneh vvodyatge-<парinn v dnevni doze20-40 tisoč. ED subkutano ali intravensko. Neposredno, noSlabym litična deystviemobladaet tudi fybrinolizin, -ki se uvede skupaj z heparinvnut` klanih 3-4 dney.Sutochnaya fibrinolizina odmerek 800 000-1 000 000 U, pri čemerheparin doda iz porazdeljena

205

par 500 enot na 10.000 ED fibrinolizina. Po .4-5 urah po zdravljenjufibrinolizinom genarin intravenozno ali pod kožo trebuha za 7-10 dni v dnevnem odmerku 30-40 tisoč: ED.

Široka uporaba pri zdravljenju PEnajdenih Antitrombotikih, •pretežno acetilsalicilnokislina (aspirin) v majhnih odmerkih - 0,125-0,25 g1-krat na dan, in tudi 1-krat v 2-3 dneh, najboljši, seveda, je izbor odmerku "nadzor trombocitov funkcionalnih lastnosti. Pomimoaspirina uporablja disaggregants kot Couranttrental, tiklid.

.Če sumite, TEDA potrebno: - zagotoviti nepremičnost bolnika;

- imenuje sedativno zdravljenje (droperidyl2.0-4.0 ml seduksen 1,0-2,0 intravenozno itd.) -

- ravnanje ingalyatsiikisloroda skozi nosni kateter - vstop heparin10 tisoč evrov. Enote vnutriveno, strofantin0,05 ml in 0,3 eufillin 2,4% - 10,0v vene.

PE Prityazheloy oblika taktike medicinskih je: - negibno daje določen položaj bolnika, cannulationcentralno veny- - anestezija (Neyroleptoanalgeziya) -- oksigenacija, intubacijo s IVL- - dopamin, noradrenalin, mezaton- -antiaritmicheskie drog in glyukokortikoidy-- srce glikozidy-

- antibiotiki-                   . - angiografijo (Eslipozvolyaet pacientovo stanje) - - operacija ali trombolitično terapiya- - oživljanje (če je potrebno).

Ko se je obseg povprečna PATE teža,zdravstvena oskrba vključuje: .. - daje nepremičnost pacientov posteli- - sedativni analgezijo terapiyu-* - oksigenatsiyu-                         .            • - uvod heparin in reopoliglyukina;

- trombolitično terapijo (od 5 000 000 do 7 000 000 EDfibrinolizina, celiase, streptokinazo) -- uvod aminofilin, če je več kot 100 arterialnoedavlenie

mm Hg. St.-           `•            •         .      . - vvedenieserdechnyh glikozidi, glukokortikoidi,antiaritmike na označbah-             • -antiagregantnuyu terapija (Trental, zvončki, aspirin, tiklid).           ,.•• Trombolitično terapiyaembolii pljučna arterijska Provod ditsya ilibolshimi `odmerkov drog (streptaza, urokinaza, streptokinaza,avelizyn - 5-7 milijonov enot) kapelnoso sko- `rast 100 tisoč enot na uro na tlaheniyaklinicheskogo učinek. V takem primeru l-eparinin disaggregants akcijski 1206 obdobje.                                                !

trombolitično ni vstopil. ta` naiboleeeffektivny metoda zahteva pa velike doze aktivatorovfibrinolizina in 30-40% primerov povzročajo gemorragicheskieoslozhneniya.

Drug način - lecheniemalymi odmerki .fibrinolitiki (125tys -. 3 milijonov enot) v kombinaciji z infuzijoheparin in Dezago-regantov. To daje manj krvavitev, ampak meneeeffektiven.

V vsakem primeru posleokonhzdravljenje Ania fibrinoliticnonadaljuje upravae heparina (prednostno pod kožo trebuha 5.000 ie zjutraj in zvečer) `ilechenie desagregants. 2 `v tednun-`parin nadomesti s posrednimi antikoagulantov (pelentan, mar-Ling sinkumar) z vzdrževanjem protrombinskiindeksa 40-60% za 4-6 mesece za proszatikiretsidiva. Takšni bolniki o dolgoročni odmerek je priporočljivo priemmalyh ASPI