Ledvična insuficienca. Temeljna funkcija ledvic (izločanje presnovnih proizvodov ,, ohranitvi nespremenljivosti tekočin in elektrolitov sestavka in kislinsko-bazično ravnovesje) z naslednjimi postopki izvesti: ledvičnega krvotoka, glomerularne filtracije

Ledvična insuficienca. Glavne funkcije ledvic (izločanje presnovnih proizvodov ,, ohranjanju konstantnosti tekočin in elektrolitov sestavka in kislinsko-bazično ravnovesje) z naslednjimi postopki izvesti: ledvičnega krvotoka, glomerularne filtracije in tubul (izločanje reabsorbiya, koncentriranje sposobnost). Ni vsaka sprememba ledvic procesov vodi v hudo okvaro delovanja ledvic, in se lahko iz ledvične odpovedi. Ledvična odpoved je sindrom, ki se razvije zaradi hudih motenj procesov ledvic privede do prekinitve homeostaze in označen azotemija, motnjah vode elektrolitov sestavka in kislinsko-bazično ravnovesje telesa. Akutna odpoved ledvic lahko pride nenadoma zaradi akutne, običajno reverzibilno bolezni ledvic. Kronična ledvična odpoved razvija postopoma kot posledica postopnega nepovratno izgubo delujočega parenhima.
Akutna ledvična odpoved (ARF). Etiologija, patogeneza. Razlogi odvodnik raznolika: 1) okvarjenim hemodinamika (šok kolaps, itd) - 2) eksogeni zastrupitve (strupi, ki se uporabljajo v nacionalnem gospodarstvu in življenju, ugrizi strupenih kač in žuželk, droge) - 3) infekcijske bolezni (hemoragična mrzlica z. ledvičnim sindromom in leptospiroza) - 4) akutna ledvična bolezen (akutni glomerulonefritis, akutna pielonefritis) - 5) urinske routes- 6) arenalnoe stanju (travmo ali odstranitev Samo ledvicah).
Okvarjenim hemodinamika in eksogene zastrupitev povzročila 90% vseh primerov akutne odpovedi ledvic. Glavni mehanizem poškodbe ledvic v teh dveh oblik OPN je anoksije ledvičnih tubulih. Ko so te oblike razvil epitelijskih nekrozo v odvodnik Cjevčica, edem in celično infiltracijo medcelično tkivo, poškodbe ledvic kapilare, tj. E. nekrotizirajoči nefrozo razvija. V večini primerov so te poškodbe so reverzibilni.
Simptomi znotraj. V začetnem obdobju odvodnika do simptomov ospredje povzročil šok (bolečine, anafilaktični ali bakterij), hemolizo, akutne zastrupitve, nalezljive bolezni, vendar pade diurezo (manj kot 500 ml / dan) je odkrita v prvi dan, npr. E. Razvija med oligurija-anuria, in že motena homeostaza. V plazmi, skupaj s povečano koncentracijo kreatinina, sečnine, preostali dušik, sulfati, fosfati, magnezij, kalij, zmanjšane koncentracije natrija, klora in kalcij. Set humornega motenj povzroča vse večje simptome akutne uremia. Slabost, izguba apetita, slabost in bruhanje se pojavijo v prvih dneh oligurijo-anurijo. Z naraščajočo azotemija (navadno sečnine dnevna stopnja poveča za 0,5 g / l), acidoza, preobremenitev s tekočino in elektrolitske motnje pojavljajo trzanje mišic, zaspanost, letargija zavesti pomnožili dispnejo zaradi pljučnega edema in acidoza, je v zgodnji fazi določimo radiografijo. Značilna tahikardijo, širi meje srca, dolgočasno tone, sistoličnega šumenje na vrhu, včasih perikardnega trenja. Pri nekaterih bolnikih -arterialnaya hipertenzijo. Ritem motnje pogosto povezane s hiperkaliemije: to je zelo nevarno in lahko povzroči nenadno smrt. Ko giperkali-emii več kot 6,5 mmol / l pri visoki T val EKG, Klasast širi QRS kompleks, lahko zmanjša zobno R. srčni blok ali ventrikularno fibrilacijo lahko povzroči srčni zastoj. Anemija je ohranjen v vseh obdobjih odvodnika, levkocitoza značilnost obdobja oligurijo anurijo. Bolečine v trebuhu, povečanje jeter - pogosti simptomi akutne uremia. Smrt z akutno odpovedjo ledvic pogosto prihaja iz uremičnega kome, hemodinamskih motenj, in sepse. Akutna ledvična odpoved od začetka našel gipoizostenuriya.
Vsebnost beljakovin v urinu in urinske sedimentov značaja odvisno od vzroka akutne odpovedi ledvic. Povečanje izločanja urina nad 500 ml / dan obdobju okrevanja je diureza. Klinično izboljšanje postane očitna, tudi po nastopu poliurija, ne takoj, ampak postopoma, kot so zmanjšanje azotemija in obnovitev homeostaze. V obdobju poliurija mogoče hipokaliemija (manj kot 3,8 mmol / L), s spremembami v EKG (nizkonapetostno T-vala, val U, znižanje segmenta S7) in aritmija. Ob normalizaciji preostalo vsebnost dušika v krvi homeostaze večinoma obnovljena - obdobje okrevanja. V tem obdobju, obnovljena procese ledvicami. To traja do enega leta ali več. Vendar pa je usoda bolnikov z zmanjšane glomerulne filtracije in s poudarkom sposobnost ledvic je še vedno, in v nekaterih odpovedi ledvic je kronično seveda, pomembno vlogo je igrala pridružil pielonefritisa.
Diagnoza temelji na nenadnem padcu izločanja urina, ki izhaja iz enega od zgoraj navedenih razlogov, povečanjem azotemija in drugih skupnih motenj homeostaze. Razlikovati od akutnih podatkov odpoved ali zadnje faze pomoč anamneza ledvičnih, zmanjšanje velikosti ledvic s kronično pielonefritis in glomerulonefritis, kronično odkrivanje uroloških bolezni. Pri akutnem glomeruponefrite obstaja velika proteinurija.
Zdravljenje. Od prvih urah bolezni je patogeni terapija, katerih narava je določena z razlogom, ki je povzročil odvodnik. Najprej je treba opraviti plazmafereze, katerih višina je določena z maso bolnika, stopnje zastrupitve. Zato je potrebno zamenjati odstranljivo plazmo sveže zamrznjene plazme, albumina raztopino. Ko hemodinamične motnje kaže aktivnost anti-šok (krvavitev dopolnjevanje transfuzijo komponent krvi, krvni nadomestki, / V kapalno 100-200 -do prednizolon 400mg). Z nadaljevanjem hipotenzije (krvavitev po dopolnitev) priporočljivo intravensko kapalno 1 ml 0,2% raztopine noradrenalina v 200 ml izotonične raztopine natrijevega klorida. V akutnega zdravljenja antishock skupaj s sprejemanjem ukrepov za odpravo strup iz organizma (glej. Zastrupitev). Ko masivni intravaskularno gemopize če hematokrit pod 20% izmenjalne transfuzije proizvod (ali plazma). Če vzrok akutne ledvične odpovedi je bakterijskega šoka, narazen antishock ukrepi iz antibiotikov. Na začetku bolezni prenapetosti v / 10% manitola dajemo po stopnji raztopini 1 g na 1 kg teže pacienta. Z nadaljnjega 2-3 dni anuria manitol zdravljenje nepraktičen. V začetnem obdobju opigurii-anurijo stimulirajo diureze furosemid (w / w 160 mg 4-krat dnevno). Če izhodnih urin poveča, nadaljevala uporaba furosemid. Nadaljnje zdravljenje, ki ureja homeostaze. Dieta, ki omejuje vnos beljakovin in kalij, mora biti dovolj kalorij zaradi nezadostnih količin ogljikovih hidratov in maščob. Količina vbrizganega tekočine sme presegati diurezo in količina vode izgubi z bruhanjem in drisko, ne več kot 500 ml. Ta količina vključenih 400 ml 20% raztopine glukoze z 20 ie insulina. Poleg tega, ko je v hiperkaliemije / injiciramo 10-20 ml 10% raztopine kalcijevega glukonata in kaplja 200 ml 5% raztopine natrijevega hidrogen karbonata. Velike količine raztopine natrijevega karbonata je mogoče uvesti šele po stopnjo acidoze in pod nadzorom pH krvi.
Intramuskularno injiciramo testosteron propionat 50 mg / dan ali 100 mg Retabolilum enkrat tedensko. Predpisovanje antibiotikov je pogosto potrebno, vendar doza zaradi svežnjev omejevanju sproščanjem zmanjša za 2-3 krat. Streptomicin, monomitsin, neomicin v pogojih anurijo imajo zelo izrazita ototoksični lastnosti in njihova uporaba ne bi smela biti v ARF. Nenehna rast oligurija in uremije simptomi so pokazatelj za prenos pacienta na oddelku za dializo, kjer se lahko opravi vitro čiščenja z uporabo umetnih ledvic ali peritonealno dializo.
Indikacije za hemodializo ali peritonealno dializo se nivo sečnine v plazmi za več kot 2 g / l, kalijev - 6,5 mmol / N- dekompenzirana metabolična acidoza in huda klinična slika uremije. Kontraindikacije za hemodializo: krvavitve v možganih, želodcu in črevesja krvavitve, hude hemodinamičnega nestabilnosti z padca krvnega tlaka. Kontraindikacije za peritonealno dializo so na novo ustvarjene delovanje in trebušne adhezije v trebušni votlini.
Napoved. S pravočasno in pravilno uporabo ustreznih metod zdravljenja, večina bolnikov z AKI okrevanje in vrnitev v normalno življenje.
Kronična ledvična odpoved (CRF). Etiologija, patogeneza. Najpogostejši vzroki za kronično ledvično odpovedjo -hronichesky glomerulonefritis, kronično pielonefritis, nefritis sistemske bolezni, dedne nefritis, policistične bolezni ledvic, nefroangioskleroz, diabetične glomeruloskleroze, amiloidoze, ledvične in uroloških bolezni (dvo- ali enojna ledvic). Glavni patogeni mehanizem CRF progresivno zmanjšanje števila obratovalnih nephrons, kar ima za posledico manjše učinkovitosti v ledvičnih procesov in nato z okvaro ledvične funkcije. Morfološka slika ledvic s kronično ledvično odpovedjo je odvisna od osnovne bolezni, ki pa se pojavlja najpogosteje v zamenjavo vezivnega tkiva v parenhima in ledvic brazgotinjenje.
Preden je CRF lahko kronična ledvična bolezen traja od 2 do 10 let ali več. Gredo skozi niz korakov, ki so potrebni za pravilno načrtovanje zdravljenja, kot je bolezen ledvic in kronično ledvično odpovedjo pogojno dodelitev. Ko je osnovna bolezen glomerulne filtracije in cevast reabsorpcijo vzdržuje na običajni ravni še v fazi ni priložena oslabljenih ledvičnim procesov. Sčasoma, glomerularna filtracija postane manjša od normalne, in zmanjšano sposobnost ledvic koncentracije mochu- bolezni vpisu odpovedjo ledvic procese motenj. V tej fazi še vedno hranijo homeostaze (odpoved ledvic še ni). Z dodatno zmanjša število obratovalnih nephrons in glomerularne filtracije pod 50 ml / min pri plazmi ravni kreatinina naraste več kot 0,02 g / liter in sečnino več kot 0,5 g / l. V tem koraku zahteva konzervativno CRF zdravljenja. Ko je filtracija pod 10 ml / min azotemija in druge motnje homeostaze stalno narašča kljub konzervativnih terapij, pojavi v končnem stadiju, kronična ledvična odpoved, ki zahteva uporabo dialize.
S postopnim razvojem počasi spreminja in CRF homeostazo - v krvi se povečuje ne le kreatinin, sečnina, gvanidin derivate, toda sulfati, fosfati in druge metabolite. Ko shranjena diurezo (pogosto opazimo poliurija), se voda odvaja dovolj in raven natrija, klorida, magnezija in kalija v plazmi ni spremenila. Nadaljevanje opazili hipokalciemija povezana z metaboličnih motenj vitamina D in absorpcijo kalcija v črevesju. Poliurija lahko povzroči hipokaliemijo. Zelo pogosto razkriva presnovno acidozo. V končnem stadiju (še posebej, če je oligurija) hitro narašča azotemija, je acidoza povečuje, narašča hiperhidracija, hiponatriemije razvija, chloropenia, gipermagniemiya in zlasti smrtno nevarne hiperkaliemija. Set humornega motenj povzroča simptomov kronične uremia.
Simptomi znotraj. Bolniki se pritožujejo zaradi utrujenosti, zmanjšana učinkovitost, glavobol, zmanjšan apetit. Včasih pravijo, da pride neprijeten okus v ustih, slabost in bruhanje. Bolnik je bledo, suha koža, ohlapne. Mišice izgubijo ton, obstajajo manjše trzanje mišic, tresenje prstov in rok. Včasih, bolečine v kosteh in sklepih. Anemija, levkocitoza in krvavitev pojavi. Pogosto palici arterijski pertenziya, ki je običajno posledica primarne ledvične bolezni. Heart meje razširila svoje utišan tone, ki jih je določil spremembe EKG (včasih so povezani z diokaliemiey). Ta faza lahko traja več let. Konzervativna terapija omogoča regulacijo homeostaze, in splošno stanje bolnika, pogosto mu omogoča, da še vedno deluje, vendar povečanje telesne dejavnosti, psihični stres, napak v prehrani, omejevanje pitja, okužba, operacija lahko privede do poslabšanja ledvične funkcije in poslabšanja simptomov uremičnih.



Kadar je mogoče glomerulne filtracije pod 10 ml / min homeostaze konzervativno popravka. Za ta končni fazi je kronična ledvična odpoved značilna čustveno labilnost (apatija nadomesti vzbujanja), spanje ponoči, dnevne zaspanosti, zmedenosti in neustreznega vedenja. Zabuhle oči, sivo-rumene barve, srbeča koža, koža ima praske, lasje dolgočasni, krhki. Poveča distrofija označen s podhladitve. Ne apetit. Glas hripav. Občutek v ustih vonj amoniaka. Aftozni stomatitis nastane. Obložen jezik, napihnjenost, pogosto ponavljajoče bruhanje, bruhanje. Pogosto, driska, smrdljivih stolčke, temne barve. Gojenje anemija in sindrom hemoragični, trzanje mišic postajajo vse pogostejši in boleče. Na dolgi uremia opaziti bolečine v rokah in nogah, krhke kosti, zaradi uremičnega nevropatijo in ledvic osteodistrofija. Hrupno dihanje pogosto odvisna acidozo, pljučni edem, ali pljučnico. Uremični zastrupitev s fibrinous perikarditisa, plevritisa, ascites, encefalopatijo in uremičnega kome zapletena.
Diagnoza temelji na podatkih anamnezo kronične ledvične bolezni, značilnih simptomov uremija, laboratorijskih podatkov azotemija ter druge običajne motnje homeostaze. Diferencialna diagnoza akutne podatkov zgodovine odpoved ledvic in pomaga razlikovati kroničnih uremia simptome (anemija, distrofija, in drugi.).
Encefalopatija pri kronično ledvično odpovedjo je značilno encefalopatije očitno v akutni glomerulonefritis postopnim razvojem ni vedno globoka koma, plitko jerking posamezne mišične skupine, hrupna dihanje, ker ima ledvične preeklampsije akutni začetek in spremlja popolno izgubo zavesti, razširjene zenice, krči in zadušitve veliki.
Zdravljenje CRF ni mogoče ločiti od zdravljenje bolezni ledvic, kar je privedlo do odpovedi ledvic. Faza ne spremlja oslabljenih ledvičnim postopkih, ki vzročne in patogeno terapijo, ki se lahko ozdravi bolnika in preprečujejo razvoj ledvične odpovedi ali povzročijo remisiji, in počasnejši potek bolezni. V fazi bolezni ledvic terapija patogenetski postopki ne izgubi vrednosti, ki pa se poveča vloga simptomatske terapije (antihipertenzivnih zdravil, antibakterijskih sredstev, omejuje beljakovin v dnevni prehrani - ne več kot 1 g na 1 kg telesne teže, spa zdravljenja itd). Celota teh ukrepov omogoča, da odloži nastanek kronične ledvične odpovedi, ter redno spremljanje ravni glomerulne filtracije, pretok krvi skozi ledvice in sposobnost koncentracije ledvic na ravni kreatinina in sečnine v plazmi daje priložnost, da bi lahko napovedali potek bolezni.
Konzervativno zdravljenje kronične ledvične odpovedi: terapevtske aktivnosti so usmerjeni predvsem za obnovo homeostaze, zmanjšanje azotemija in zmanjšanje simptomov uremije.
Vsebnost beljakovin v dnevni prehrani je odvisna od stopnje ledvične disfunkcije. Ko glomerulne filtracije pod 50 ml / min in krvni kreatinina nad 0,02 g / l, je smotrno, da se zmanjša količina beljakovin porabi 30-40 g / dan, medtem ko je glomerularne filtracije pod 20 ml / min dodelimo dieto z vsebnostjo beljakovin, ki ne presega 20 -24 g / dan. Prehrana mora biti visoka (okrog 3000 kalorij) in vsebujejo esencialne aminokisline (krompir, jajce prehrana brez mesa in rib). Hrano pripravimo z omejeno (2-3 g) količino bolnikov soli in hipertenzijo z visoko - brez soli. V odsotnosti in prisotnosti edema zmerno hipertenzijo bolniku daje dodatne 2.3 g soli za dosalivaniya hrano. Kršitev kalcijevega metabolizma in razvoj osteodistrofija zahtevajo dolgo aplikacij glukonat, kalcija in vitamina D na 100 000 me je na dan, ampak dajanje vitamina D v velikih odmerkih v hiperfosfatemije lahko privede do kalcifikacijo notranjih organov. Da bi zmanjšali koncentracijo fosfata v krvi se uporabljajo Almagelum 1-2 žličke 4-krat na dan-zdravljenje zahteva redno spremljanje ravni kalcija in fosforja v krvi.
Če acidoze, odvisno od stopnje dovaja v / v 100 200 ml 5% -ne raztopine natrijevega hidrogenkarbonata. Z zmanjšanjem diureze prikazano furosemid (Lasix) v odmerkih (do 1 g / dan) zagotavljanje poliurija. Za zmanjšanje krvnega tlaka z uporabo konvencionalnih antihipertenzivov (glej. Hipertenzivna srčna bolezen) v kombinaciji z furosemid. anemija Zdravljenje zapletena in vključuje dajanje testosterona propionata za povečanje eritropoeze do 1 ml 5% raztopine olja / m na dan, pripravke železa. Ko hematokrit 25% in manj kot kaže transfuzijo rdečih celic v razdeljenih odmerkih. Antibiotiki in kemoterapevtiki je treba uporabiti v kronično odpovedjo ledvic previdno odmerek penicilina, ampicilina, meticilin, tseporina in sulfonamidov zmanjša za 2-3 krat. Streptomicin, monomitsin, neomicin, polimiksin pri kronično ledvično odpovedjo tudi v majhnih odmerkih lahko povzroči zvočni živcev nevritis in drugih zapletov. Nitrofurani derivati ​​v kronično ledvično odpovedjo kontraindicirana.
V srčnega popuščanja pri bolnikih s kronično odpovedjo ledvic glikozidov uporabljati pazljivo, v majhnih odmerkih, zlasti pri hipokaliemijo. Pri zdravljenju perikarditisa predpisanih majhni odmerki prednizona, ampak bolj učinkovito uporabo hemodialize. Hemodializa je mogoče prikazati v poslabšanje ledvične odpovedi, in potem lahko izboljšanje bolnika spet bolj ali manj stalno držite konzervativno terapijo.
Dober učinek v CRF dajejo ponoviti tečaje plazmaferezo. V končnem stadiju, če je konzervativna terapija neučinkovita, če ni kontraindikacij, je bolnik prenese na hemodializi zdravljenje redno (2-3 krat tedensko). Redno hemodializa običajno uporablja, ko kreatinina manj kot 10 ml / min, in njena višina v plazmi postane večja od 0,1 g / l. Izkušnje kažejo, da je treba dolgoročno stanje uremia, globoko distrofijo, encefalopatijo in drugih zapletov CKD bistveno poslabša rezultate hemodializo in ne omogočajo delovanje po presaditvi ledvic, zato je odločitev o hemodializo in presaditvi ledvic sprejeti pravočasno.
Napoved. Hemodializa in presaditev ledvic spremeniti usodo CKD, pustimo, da podaljšajo svoje življenje in za dosego rehabilitacijo let. Izbor bolnikov za te terapije, ki jih strokovnjaki centrih za dializo in transplantacijo organov izvedli.