Propofol (Diprivan) v sodobni večkomponentnih splošni anesteziji

Razvoj in izboljšanje metod splošne anestezije (OA) prodolzhaetsyapo kot razširili naše znanje o mehanizmih bolečine iobezbolivaniya. Iskanje ni končana in novi inhaliranje anestetiki vnutrivennyhobschih z ugodnejšimi lastnostmi in optimalno komponentovdlya kombinaciji z njimi.

Na trenutni ravni znanja o delitvi OA vdihavanju in neingalyatsionnyh (intravensko) je treba priznati kot kontingent, ker ingalyatsionnyeanestetiki skoraj nikoli ne uporablja v čisti obliki in z različnimi komponentami trebuyutsochetaniya neingalyatsionnyh neobhodimymidlya uvajanje anestezije pacientov, nato pa, da se ohrani zaščito polnotsennoyantistressovoy od kirurške travme. Pravilno govoritob ingalyatsinnyh neingalyatsionnyh komponent in OA, ki temelji na načelu sovremennometape večkomponentnih ali multimodalnosti.Glavnye teh komponent - hipnotična in antinotsitseptivnyy.Polivalentnogo pomeni zagotavljanje obeh komponent, ne obstaja.

Hipnotiki (zdravila) orodja, razdeljeno na ingalyatsionnyei neingalyatsionnyh (predvsem intravensko), harakterizuyutsyaobschim neuropharmacological Mehanizem delovanja: zavornega diffuznuyuaktiviruyuschuyu sistem v možganih, povzročajo izgubo zavesti, motnje kortikalne nadzor in ovrednotenje zunanje dražljaje, napačno število nociceptivnih ne deluje neposredno na provedeniebolevoy impulzov strukture centralnega živčevja. Preprosto povedano, je bolečina, vendar je bolnik ne zaveda in se ne spomnim. [9] To je pomembno, ne pa dostatochnodlya popolnoma zaščititi bolnika iz kirurške travme.

Razprava o izbiri hipnotik komponente OA (ingalyatsionnyyili intravensko) ne ustavi v literaturi več desyatiletiyi posebej okrepljen v zadnjih letih zaradi sozdaniemi uvajanje novih splošnih anestetikov obeh klassovs izboljšanimi lastnostmi. Različni strokovnjaki in ustanove reshayutetot vprašanje, po svojih presojah. Imeyutznachenie dejavniki, kot so na vrsti, obsegu, invazivnosti iprodolzhitelnost izvaja pri vzpostavitvi poslovanja, osnaschennostsovremennoy anestezijo in opreme za zaščito dihal, individualno sklonnostispetsialistov pri izbiri sredstev za OD.

Treba je opozoriti, da je na vseh področjih kirurgije znachitelnuyuchast da različne invazivne diagnostične in hirurgicheskievmeshatelstva, ki ne zahtevajo popolno sprostitev mišic, za kotoryhneobhodimy učinkovitih in varnih metod OA s shranjeno samostoyatelnymdyhaniem bolnikov. Z velikim pretokom tako široko rasprostranennyhoperatsy in manipulacijo je pomemben pogoj ekologicheskayabezopasnost OA, ki je skoraj nemogoče zagotoviti primasochnoy inhalacijsko anestezijo, tako da v tem območju deyatelnostianesteziologa alternativa je uporaba intravensko OAbez inhalacijske komponento.

Po našem mnenju so sredstva za intravensko anestezijo pripada veduscheemesto in večjo operacijo zaradi dejstva, da je potrebno navseh faze OA, začenši z premedikacijo in indukcijo, ker ingalyatsionnyyanestetik uporablja samo med vzdrževanjem anestezije, in s potrebno v kombinaciji z narkotika analgetikomi drugih komponent OA.

Pomeni intravensko splošno anestezijo, ki se uporablja za vyklyucheniyasoznaniya in čustva, za razliko od inhaliranje, zastopnika notonly hipnotik, ampak tudi psihotropna obsega trankvilizatorybenzodiazepinovogo serije in neyrolepti-KI, ki razširja ihispolzovaniya v anesteziologije. Brez psihotropna zdravila, osobennotrankvilizatorov (benzodiazepini), je nemogoče doseči polnotsennoypremedikatsii. Benzodiazepini se pogosto uporabljajo v kachestvegipnoticheskogo komponente OA. Diazepam je celotna doba kakkomponent spremenjen NLA in se še naprej uporablja nastoyaschegovremeni, vendar je preveč resna prodolzhitelnyyeffekt pomanjkljivost s podaljšanim aftereffect, ki se kaže v pooperativnem obdobju 1-2sutok zaspanost in splošno myshechnoyslabostyu da prepreči aktivacijo upravlja bolnika. Etinedostatki manj izrazita pri benzodiazepinski kratkem deystviyamidozolama.

Najbolj številne skupine intravenskimi hipnotiki (droge), tudi za zgodovino več kot pol stoletja splošno anesteziiispytanie prakse stal nekaj.

"zlati standard" intravenski splošni anestetiki, barbiturati, še vedno pogosto uporabljajo kot običajno, predskazuemyei relativno varen način, ampak predvsem za vvodnoyanestezii, saj je najboljši med njimi so tudi ni brez srca in gepatotoksicheskihsvoystv in ne more biti zdravilo izbire za dolgoročno vyklyucheniyasoznaniya celotni operaciji.

Steroid viadril drog, kljub nizki toksičnosti pra- est terapevtskem razponu, ne veljajo več, ker razdrazhayuschegodeystviya žilne stene in jih pogosto povzroča iflebotrombozov flebitis. Drugi steroidni altezin drog tudi zelo uporaben za trajanje anestezije, zlasti z samostoyatelnymdyhaniem pacientov zaradi izrazito depresivna akcijskega nadyhanie in kroženje.

Prej, kot se običajno uporablja za anestezijo Ultrakratki deystviyapropanidid v mnogih državah, ki so izključene iz klinične prakse zaradi možnega razvoja težko napoveduje težka, napačno število usodnih anafilaktične reakcije. kotoryynepredskazuem drog in lahko povzroči smrt bolnika, se ne sme uporabljati naznachennogona majhen kirurški poseg, čeprav je naša država je uradna prepoved njim še.

Precej težko uporabljati na področju nadzora in učinkov predotvrascheniyapobochnyh natrijevega hidroksibutirata, vendar v nekaterih situatsiyahetot vrste dolgotrajnim delovanjem drog nepogrešljiva kakbazisnoe agenta OA. Zaradi popolne odsotnosti organotoksichnostii lastnosti tekalne plasti v različnih vrstah hipoksije to gipnotiknaibolee prikazan pri bolnikih z okvarami ledvic in jeter, hemoragični šok, odpovedi več organov različnih geneze.

Gipnomidat (etomidate) pritegniti odsotnost suschestvennogovliyaniya na vitalnih funkcij Ultrakratki ukrep ilegkoy vodljivost učinek, ima pomanjkljivosti, za stalno uporabo limitiruyuschimego OA: gipnomidat ugnetaetsintez kortizola v odvisnosti od odmerka, tj nadpochechnikovuyunedostatochnost ustvari zdravilo, ki je potencialno nevaren, če se uporablja dlyadlitelnoy OA v večjem kirurškem posegu. Gipnomidat najde uporabljajo predvsem kot sredstvo za indukcijo predvsem v kardiohirurgiiblagodarya minimalnega delovanja krvnega obtoka.

Med vsemi hipnotikov vodilnih v zadnjih letih propofola (Diprivan), pri čemer so edinstvene farmakokinetične lastnosti:

- hiter začetek spanja (30-40 sekund)
- najhitrejši očistek in razpolovni čas (30-60 minut)
- -acting (3-5 min)
- kumulacija
- možnost ponavljajoče dajanje večkratnih odmerkov brez tveganja poslenarkoznoydepressii CŽS
- enostavno rokovanje.

Ni potrebe, da podrobno opisujejo naštete preimuschestvaDiprivana leta, so podrobno obravnavani, ne le v tujem vendar iotechestvennoy literature [1,2,4,6,12,14, itd]. Izkušnje z Diprivanomv domačem anesteziologije hitro nabere poskolkuetot enostavno specialisti za pripravo prostovoljno uporabljajo, ameditsinskie institucije poskušajo imeli v svojem arzenalu, nesmotryana precej stroškov.

Ta publikacija osredotoča na vidike vazhnymdlya Diprivan uspešne uporabe v različnih kliničnih situatsiyahi pri bolnikih z nekaterimi posameznimi značilnostmi.

Izkušnje kažejo, da je edini klinično pomembno nedostatkomDiprivana njegova Vago-Tropic dejanje kaže stoykoytendentsiey upočasni srčni utrip na manj izrazit tendentsiik hipotenzijo. To omejuje označevanju tovrstno bolnikov siskhodnoy sinusno bradikardijo, sinusov, narusheniemprovodimosti kot preventivo in popravka s pomočjo atropina bradikardije v teh primerih ni vedno učinkovito [5].

Da bi zmanjšali vagalno stranske učinke in koristi odnovremennonailuchshego Diprivan smo uporabili raznyemetodicheskie pristope, najprej - iskanje najboljše kombinacije z antinotsitseptivnyhkomponentov za Diprivan in razmerja njihovih odmerkov.

Antinotsitseptnvnye komponente. Tradicionalna antinotsitseptivnymkomponentom za kombinacijo z Diprivan je močan analgetiktsentralnogo ukrep - opioid fentanil. Vendar pa je znano, da je fentanil kot Diprivan vagotropic sredstvo poetomuvagotonicheskie reakcija na njihovo kombinirano uporabo, zlasti visokih odmerkov močno izražena. V naši prejšnji publikaciji o Diprivan [10], mi in drugi [1,2,3 et al.] Sta pokazala, da je prednostno kombinirati Diprivan Kalipsola pri majhnih odmerkih (0,5-1,0 mg / kg) . To zmanjšuje zahtevanih odmerkov kakDiprivana in fentanila in s tem povezane neželene učinke, ki ne dajejo neželenih stranskih učinkov Kalipsola. V nastoyascheevremya teoretično smotrnosti vključevanja skhemuOA ketamin, natančneje v microdoses [15]. To sposobstvuetinaktivatsii ekscitatorni aminokislinske receptorje na segmentarnomurovne odgovornega za preveč nociceptivnega sistemyna ozadju kirurške travme in nižje odmerke opioidov [13,15]. V naši praksi Kalipsol v microdozes uporablja prikazhdoy OA, v fazi uvajanja, in je popolnoma sochetaetsyane samo s fentanilom, vendar z Diprivan. potenciranje učinkovati prispeva k manjših odmerkih.

Adrenoceptor agonist klonidin-alfad je pogosto zaželeno, vendar ne vedno uporablja v povezavi s centralnim Diprivan antinotsitseptivnymkomponentom. Kot Diprivan, je izrazita vagotropnymisvoystvami, kar omejuje njihovo povezano uporabo v patsientovs normocitna in zlasti bradikardija, vendar so lahko koristne pri iskhodnoytahikardii (aritmija).

Nadaljnja izboljšava na podlagi kombinirane vnutrivennoyOA Diprivan je preventivno ispolzovanienami kot analgetiki perifericheskogodeystviya protinociceptivne komponent za preventivno blokade vzbujanja perifericheskihbolevyh receptorjev proizvedeni v kirurške travme tkaneymediatorami-algogenic.

V literaturi v zadnjih letih se je uporaba preventivnih analgezija (prednostne analgezije) je prejela večje pozornosti. Njena osuschestvlyayutpreimuschestvenno uporabo enega od protivovospalitelnyhsredstv nesteroidnega (NSAID), ki olajša operatsionnoytravmy ublažitev in zmanjšujejo svetilnost pooperacijske bolečine [8.13 itd].

Za preventivno analgezije uporabljamo differentsirovannoingibitory sintezo mediatorjev bolečine prostaglandinov (SP) in kininov (K). Eden od razpoložljivih PG sintezo inhibitorjev - NSAID z silnymanalgeticheskim delovanja: ketoprofen (nato Ketonala) ali ketorolaktrometamnn (keton) smo dali intramuskularno v analgetik dozeza 1 uro pred vsemi operacijami sestavljeni premedikacijo (tabeli 1 in 2). Antikininogen contrycal (ali trasilol al.) Uporabi, saj indukcijsko fazo z obsežno shemo operacij privedennoyv tabeli. 2.

Tabela 1 prikazuje povprečne odmerke na osnovi komponent vnutrivennoyOA Diprivan, fentanil in Kalipsola profilakticheskimispolzovaniem s perifernim delovanjem analgetično (NSAID) v bolnyhs shranjenih spontano dihanje med nepolostnyh onkologicheskihoperatsy (radikalom mastektomiji, transvaginalnih amputatsiyasheyki maternice itd).

S takšno taktiko, kljub nizkemu odmerku vseh sestavin OA doseči pravo ravnovesje in potrebno raven zaščite operativno travme bolnogoot. Pri bolnikih z nekurarizirovannyh samostoyatelnymdyhaniem je očitno klinično: spanca, pomanjkanje motorja, glas, hemodinamične reakcije in respiratorna depresija. Obektivnoeto potrjujejo stabilno delovanje impulzov oksimetrom, provodimoyu vse in vse bolnike, kot tudi dinamiko endokrinnyhpokazateley stresa - kortizol in glukoze v plazmi. proslezhennayau 30 bolnikov.

Med operacijo, ostanek mastektomiji pojavila dostovernoeuvelichenie plazemska koncentracija kortizola v povprečju 432.4 nmol / lpri začetna 204,2 nmol / l (p<0,05), но показатели во всехслучаях оставались ниже верхнего предела нормы (750 нмоль/л).Такая динамика свидетельствует о весьма умеренной активации функциикоры надпочечников, с одной стороны, и о сохранении функциональнойспособности надпочечников в условиях данного метода общей анестезии,с другой стороны. Уровень глюкозы существенно не менялся (исследованиевыполнено при участии И.З. Китиашвили и Т.А. Смолиной).

Pomembna prednost te metode je hitro postanesthetic reabilitatsiyapatsienta. Vračilo zavesti po operaciji proiskhoditv povprečju 2,2 minut govornega povezavo po 2,8 min koordinatsiidvizheny (paltsenosovaya vzorec) 4,3 min [2]. To pozvolyaetperevodit večino bolnikov z operacijsko sobo neposredno ubranijo profil kirurški oddelek.

Indikacije za spremljanje postoperativni reanimacija oddelek enoti za intenzivno nego (ICU) za od 2 uri do 1 dan po operatsiiustanavlivayutsya rutinsko le za bolnike z boleznimi tyazhelymisoputstvuyuschimi dobivali vseskozi stalen medikamentoznuyuterapiyu teh bolezni. Ta metoda intravensko OA samostoyatelnymdyhaniem z bolniki vsakodnevno uporabljamo rutinsko v operatsionnyhinstituta. Dobro je ovrednotena pacientih, samoobsluzhivaniyuuzhe 1-2 urah po operaciji. Pri uporabi je dostigaetsyamaksimalno hiter promet na operacijski mizi. Stroškovno OA etimmetodom majhna, saj Poraba Diprivan običajno ne presega 200 mg / h (OA z radikalom mastektomiji običajno dostatochno1 Diprivan vial kombinirane z drugimi komponentami z nizko vrednostjo) .Metod prednostno ne le z vidika farmakoekonomiki. To Robustna uporaba posebne anestetik dihal apparaturya, z redkimi izjemami, ne zahteva drage soderzhaniyapatsienta po anesteziji in operaciji v intenzivni.

Bilten za intenzivno nego. 1999 g..N1. Diprivan - 5 let v Rusiji

Tabela 1. Optimalna Postopek splošna anestezija s samostoyatelnymdyhaniem pacientov

Profilakse analgezija 1 uro pred kirurškim posegom ketoprofen 50-100 / m ali ketorolak 30 mg / m

Tabela 2. Splošna anestezija z mehanskim prezračevanjem za večje operacije

Profilakse analgezija 1 uro pred kirurškim posegom ketoprofen 50-100 / m ali ketorolak 30 mg / m

OA s podaljšanim mehanskega prezračevanja na osnovi Diprivan za velike abdominalnyhi torakalni kirurgiji je narejeno tudi na osnovi opisanega vysheprofilakticheskogo pristop k periferno in tsentralnoyantinotsitseptivnoy varstvo pacientov.

Video: Potopite se v bolnikovo spanje zdravil

Za razliko od nepolostnyh operacijah, kjer je mogoče omejiti primeneniemdlya preventivno analgezijo z analgetiki perifericheskogodeystviya večih nesteroidnih protivnetnih zdravil, z velikimi trebušnih operacijah, razen negomy menimo, da je pomembno, da se uporabi kot antikininogena (kontrikalaili al.), Ki dopolnjuje in okrepitev periferno protinociceptivno blokaduna (receptor) raven. V sistemu OA obychnovklyuchaetsya ventilator v dušikovega oksida, če ni kontraindikacij njo.

Diprivan kapljično infuzijo poteka preko ali infusomats, majhne količine fentanila (0,05-0,025 mg) in Kalipsola (25-12,5 mg) vvodyatsyafraktsionno vsakih 15-25 minut. Doze OA ozadja komponente primeneniyaprofilakticheskoy analgezije 2-3 krat manj pogosta (tabela 2), vendar to ravnotežje zagotavlja stabilne odmerke anesteziibez hemodinamičnih in presnovnih odzivov z obsežnimi onkologicheskihoperatsiyah o prsnega koša in trebušnih organov. Poraba Diprivanapri OA med želodca, radikalno operacijo na pljučih et al. običajno ne presega 600 mg (3 kapsule).

Pri uporabi majhne hipnotičnih odmerkov Diprivan ne nablyudaetsyasuschestvennogo zmanjša srčni utrip pri bolnikih brez začetnega bradikardija, in v prisotnosti njenega zadnjega povečanja mogoče OA, vendar nobeden od naših pripomb ni bilo nevarne harakterai popravljena majhne odmerke atropin in (ali) droperidol (2, 5-5 mg).

V prihodnjem obdobju registrirana postanesthetic zapletov, povezanih z OA.

OA razvili metode uporabljajo kot gipnoticheskogokomponenta Diprivan, po našem mnenju, imajo prednost peredranee opisan v literaturi. Poleg dobre kakovosti in so označena s upravlyaemostyuanestezii manj izrazita vagalne deystviemblagodarya zmanjšanje velika doza Diprivan kombinatsiis pathogenetically ozemljeno komponento s splošno anestezijo, centralnega in perifernega analgezije uporablja na printsipupreemptive analgezije. Te metode OA zaradi uporabe vseh komponent malyhdoz varno in brez toksičnosti

literatura

1. Bunyatyan AA Mizikov VM Kardashian RA, Kochneva ZV Diprivan (propofol) anestezija v SRI zagotoviti endoskopicheskihoperatsy na tracheobronchial drevo. Anesti. ireanimatol. . 1994, N 6, str. 4-7.
2. Kitiashvili IZ Komponente in metode za splošno anestezijo pri operacijah in travmatičnih malyhhirurgicheskih-vanje manipulacij. Dis. kand.med vede. M .. 1997.
3. Kozlov IA, Markin SM Propofolovaya splošno anestezijo v kardiohirurgii.Vestn. Intense. terapija. "Diprivan" (Dodatek k reviji). M., 1995, str. 9-15.
4. Likhvantsev VV, Subbotin VV, Sitnikov AV, Pashkov I.L.Primenenie Diprivan anestetik varstvo v kompleksnih operacijah prilaparoskopicheskih. Moskov. Intense. terapija. "Diprivan"(Dodatek k reviji). M., 1995, str. 6-8.
5. VD Malyshev, Zdanov AM, IM Andryukhin s sod. Spreminjanje tsentralnoygemodinamiki in srčno prevodnost sistema v skupni vnutrivennoyanestezii uporabo Diprivan v obsežnih abdominalnyhoperatsy. Anesti. ireanimatol. 1994, N 6, str. 7-9.
6. Markin SM, Kozlov IA Novi splošni anestetik propofol ultrakorotkogodeystviya. Anesti. in reanimatol. 1994, N 6, str. 49-53.
7. VM Mizikov Diprivan (propofol) - farmakokinetika, farmakodinamika, uporaba. Svinec, Intense. terapija. "Diprivan" (Dodatek k reviji) .m., 1995, str. 4-5.
8. Ovechkin AM, Gnezdilov LV, Arlazorova NM, Fedorova E.V.Novye vidiki preprečevanje pooperativne bolečine z uporabo kompleksnih opozorilno sindromana analgezijo. Svinec, Intense. terapija, 5. All-Rusija. Anesteziologija kongres. in reanimatol., M., 1996, Vol. 1, str. 80.
9. Ocipova NA Ocena vpliva prepovedanih, analgetiki ipsihotropnyh sredstev v kliničnem anesteziologije. L .. Medicine, 1988, 250 str.
10. Osipova NA, Petrov VV, Sergeev IE s sod. Metodicheskieaspekty klinično uporabo Diprivan (propofola). Vestn. Intense. terapija. "Diprivan" (Dodatek k reviji). M. 1996.s. 1-6.
11. Heinrichs W. TIVA - heutiger Stellenwert v Klinik. Der Anaesthesist.Jarg. 44. Suppl. 2. Zentraleuropaischer Anasthe-siekongress. Dunaj, 1995. Absract NH006-3, s. 196.
12. Kirkpatrickov T., Cockchott J. D. Douglas E.J., Nirnmo W.S.Pharmacokinetics propofola (Diprivan) pri starejših bolnikih. Br.J. Anaenth., 1988. v. 60, N2.p. 146-150.
13. obdelava Niv D. Intraoperativno pooperativne bolečine. v:"Bolečina -1996 posodobljen pregled. " JASP Press. Seattle. 1996, p.173-188.
14. Sebel P. S., Lowdon J. D. Propofol: Nov intravenozno anesthetic.Anesthesiology, 1989. proti. 71. N2.p. 260-277.
15. Twerskoy M. Oz J. Isakson A. et al. Prednostne učinek offentanyl in ketamin na postoperativno bolečino in celjenje hiper-algesia.Anesth. Analg., 1994, 78, str. 205-209.