Cinik Razlaga rezultatov laboratorijskih preiskav bolnikov z urogenitalnega klamidiozi

Trenutno obstaja veliko načinov diagnoze hlamidiynoyinfektsii. Najpogostejši način imunofluorescenco, rezheispolzuetsya verižne reakcije s polimerazo, in le v določenem postopku laboratoriyahprimenyaetsya kulture za detekcijo klamidije. Takzheserologicheskoe testi voljo krvi za določanje immunoglobulinovk Klamidija

Raznolikost učnih priložnosti na eni strani, sposobstvuetpovysheniyu diagnostiko kakovosti, in z drugo - vodi neodinakovoytraktovke strokovnjake anket bolnikov. Dlyaunifikatsii interpretacija rezultatov ankete predlagali algoritme ispolzovatdiagnosticheskie [1], vendar pa ne more biti schitatbezuprechnymi. Po našem mnenju, vse stroge algoritmi za diagnosticiranje klamidijo ni, in obstajajo pravila, razvita na podlagi kliničnih in diagnosticheskogoopyta in predstavljeni v številnih znanstvenih publikacijah [2-7].

V tem prispevku bomo predstavili pravila diagnozo "urogenitalnyyhlamidioz", razvili na podlagi analize podatkov o literaturi isobstvennogo diagnostiko in zdravljenje izkušenj.

Laboratorij in diagnostične situacij, ko se urogenitalnomhlamidioze lahko razdelimo v dve skupini.

• V prvi skupini so tiste primere, ko se material genitalnega trakta razlichnyhsegmentov prehrano našli markerysamogo nalogodajalec, ne glede na to, ali so prisotni antitelaprotiv klamidijo v krvi. Ta skupina vsebuje rezultate inšpekcijskih dobljene z uporabo metode imunofluorescenčnega polimeraznoytsepnoy reakcije in študije kulture.
• Druga skupina vključuje primere, ko bolnyhopredelyayutsya imunoglobulini v krvi do Klamidija trachomatis,kot označevalce teh mikroorganizmov v urogenitalnega trakta nezaznavno.

Diagnostični pomen dobljenih rezultatov, ki jih pryamoyimmunoflyuorestsentsii (PIF)

Znano je, da z uporabo metode z ozirom na UIF chastopoluchayut lažno pozitivne rezultate [3], zato je le kot orientacijski predlagaetsyaispolzovat (screening) metode vyyavleniyahlamidy. Priprava lažno pozitivnih rezultatov lahko bytobuslovleno predvsem nizke kakovosti diagnostičnih kompletih [2] in subjektivne narave razlago podatkov [3] .Svedeniya pogostosti lažnih pozitivnih rezultatov, ko ispolzovaniiPIF različni, vendar kaže, da lažno pozitivna klamidija diagnozurogenitalnogo pri uporabi UIF 85 je dal v % od [2], upravičeno dvome. Po naših pripomb tolkoo 36% bolnikov pozitiven rezultat immunoflyuorestsentnymmetodom je pozneje ovrgli. Kljub temu pa je položaj, ki zahteva dodatno potrditev pozitivnega rezultatovPIF ostaja nespremenjena. [8] V tuji praksi ustanovlennyypo PIF se odločili za potrditev študije diagnoza s pomočjo kulture [3]. Obstaja še en pristop, ki je sprejemljiv ispolzovatv Druga možnost je, v odsotnosti možnosti vypolneniyakulturalnogo raziskav. Shilov E. (1997) je pokazal chtoprognosticheskaya vrednost negativne in pozitivne imunofluorescenco rezultatovreaktsii slabo zadetke poluchennymv verižni reakciji s polimerazo, je odvisno od vidadiagnosticheskogo določeno 83,6-100% in 20-31% v tem zaporedju. Vetoy komunikacija avtor nakazuje nezmožnost uporabe za potrditev pozitivnega rezultata alternativnyhmetodik PIF postanovkoyreaktsii ponoviti z drugačnim diagnostični komplet liboprimenyat nastavili ob največji napovedno otritsatelnogorezultata vrednosti.

Kljub zgodnji skepticizma o ispolzovaniyumetoda imunofluorescenco je še vedno zelo rasprostranennym.Poetomu zdravniki bi morali izhajati iz dejstva, da bolnik, ki je nameščen ta metoda klamidijo, morate obsledovatkompleksno najbolje z metodo kultura iprovedeniem serologijo na. Priporočljivo je, da takzheispolzovat in PCR, kot vsak sistem, ne da bi s tem issledovaniyabudet ni popolno. Toda uporaba PCR ima, kot tudi vzajemni skladi, nekotoryeosobennosti da uchityvat- jih bodo obravnavana v nadaljevanju.

Dokaz je v zgoraj klinični primery№ № 1 in 2.

Diagnostična vrednost rezultatov dobljen s PCR

Kljub vse večji priljubljenosti metodo PCR s strani zdravnikov ontakzhe kot napačne PIF, kot pri uporabi zelo občutljiv in specifičen PCR ni mogoče izključiti lozhnopolozhitelnyei lažno negativne rezultate. Po našem mnenju, če Klamidijatrachomatis s PCR zazna, da je možno, da ogranichitsyatolko to študijo. Mnenje, da je tudi s PCR zahtev tehnoloških soblyudeniivseh daje lažno pozitivne onesnaženje rezultatyvsledstvie v laboratoriju, ni potrjena nasheypraktikoy, čeprav smo videli in obdelali nekaj bolnikov, za katere je po poteku zdravljenja pri nadaljnjih davalapolozhitelny pregledu rezultatov PCR in vzajemne sklade - negativen [9]. Verjetno take primere je mogoče sklicevati na situacijo tako imenovane "subjektivne računovodski rezultati" [3] metodomimmunoflyuorestsentsii pridobljeni.

Naše izkušnje kažejo, da če ima bolnik na klinicheskiesimptomy bolezni, preden je bil obdelan za klamidijo, topri poligamne naravo njegovih spolnih odnosov, tudi otritsatelnyyrezultat pridobljen s PCR ne daje podlage za "diagnosticheskogouspokoeniya". V takih primerih, pri čemer dobimo lažno negativne rezultatovveroyatno zaradi prisotnosti v analiziranih vzorcih ingibitorovpolimeraznoy reakcijo [10]. Seveda je v takšnih situacijah neobhodimoprovedenie obsežno raziskavo, ampak uporabo tolkoPIF in PCR, zlasti za nadzor zdraviti [11], je malo verjetno, mozhnoschitat uspešna. Nasprotno, ko je pozitiven PCR rezultat diagnozmozhno zagotovo nastavljen kot pred zdravljenja in ozdravitve ispolzovat za spremljanje [12].

Predhodni primeri potrjujejo № tretjo № 4.

Takšne situacije niso nič nenavadnega, da se zdravnik in laboratorijski zdravniki vsakem primeru morajo biti prepričani, da registratsionnyeili vse druge nepravilnosti pri delu na voljo.

Diagnostična vrednost rezultatov, dobljenih kulturalnymmetodom

Metoda kulture za izolacijo klamidijo do nedavnega proshlogoschitalsya "zlati standard". Z uvedbo prakse setve PCR celične kulture ostaja referenca, vendar le dlyaotdelnyh kliničnih situacij [10]. Tehnične težave in izvedba bolshayaprodolzhitelnost te študije bi bilo meneeudobnym, čeprav je v kulturi pogosto ugotoviti povzročitelja, kar pomeni, da ima višjo napovedno vrednost obeh negativnih in pozitivnih rezultatov. Zato je uporaba te metode, še posebej v težjih primerih je seveda potrebno. Ta podtverzhdayutklinicheskie primery№ № 5 in 6.

Diagnostična vrednost rezultatov seroloških

Trenutno uporabo serološke metode udaetsyavyyavit v bioloških tekočinah (kri, ejakulacijo) IgM, IgG iIgA do Klamidija trachomatis.

Menijo, da so rezultati testov za prisotnost krvi antihlamidiynyhIgM ne sovpadajo s klinično sliko [1]. Možno je, da je zaznavanje tega razreda protiteles bolj prakticheskoeznachenie noseča v pregledu [5, 14] - ko je moški hlamidiozekakie določevanju vzorci niso opisani IgM. Vyyavlenieetih imunoglobulin je diagnostično dragocene le priobsledovanii ljudi na novo okuženih Klamidija trachomatis.Še en faktor, ki omejuje praktično vrednost etogometoda je možnost navzkrižne gumoralnoyreaktsii trenutno v telesu Klamidija pneumoptj[5] (določa določiti postopek IgM ni immunofermentnogoanaliza kažejo specifičnost vrst [6].) V nasprotju s tem, IgA obnaruzhenieIgG in ima veliko informacijskih vsebin. Za IgG na Klamidija.trachomatis nastavljena vrednost diagnostičnega titrov [1, 15]. Po naših pripomb, lahko opredelitev šteje antihlamidiynyhIgG presejalni test, vendar velichinetitra IgG diagnoze ni mogoče postaviti. Odkrivanje antihlamidiynyhIgG kri ne glede na titer kaže le dvuhfaktah:

1. je pacient bolan in ozdravljenemu klamidije v času raziskave ali
2. bolnik za nekaj časa že bolno klamidijo.

Slednje lahko pokažejo le identifikacijo bolnikov vozbuditelya.Esli PCR in kulturo cepljenje s klamidijo ni zaznal, ali še višje, kar je še pomembneje, povečanje titer IgG (priotsutstvii IgA. - glej spodaj), ni vedno osnova dlyaustanovleniya "klamidija" diagnoza. Povečana titer chemv 4-krat bolj redko opazimo, in znesek spremembe v nahoditsyav 2-krat znotraj napake metode.

To je bolj težko razložiti situacijo, v kateri polozhitelnyyrezultat neposredno imuno-fluorescence, ne bi bil potrjen odzivne polimeraznoytsepnoy in kultura rezultate, v kombinaciji s krvjo obnaruzheniemv samo Chlamydia IgG. V tem primeru tselesoobraznoizbrat budnim čakajo bolnika dinamični nadzor, v katerem je diagnoza je opredelil (gl. Primery№ klinični 7, 8).

Za razliko od IgG, odkrivanja IgA v krvi do Klamidija trachomatisvzpostaviti diagnoze. Znano je, da identifikacijska antihlamidiynyhIgA - znak akutnega vnetja, vyzvannogohlamidiyami [4, 7]. Prisotnost IgA se vedno kombinira z IgG prisutstviemv krvi, čeprav se obseg njihovega razmerja je razlichna.Nalichie IgA v krvi, tudi če bi bilo treba ne zazna vozbuditelyav PCR in način kulturo obravnavati kot teče proyavlenieaktivno proces klamidijo.

To verjetno velja za tiste primere, ko titer nizhediagnosticheskogo IgA. V tem primeru mora zdravnik uchityvatvozmozhnost crossreactivity z nizkimi titri antihlamidiynyhimmunoglobulinov klinične manifestacije na bolnika in njegovo polovoypartnershi in socialnih okoliščin in celo nastroeniepatsientov. Minimalni potrebni ukrepi morajo vključevati dinamicheskoekliniko in laboratorijski nadzor, ki omogoča končno isklyuchitinfektsiyu ali pravočasen začetek zdravljenja z antibiotiki.

Okvirni klinični primer№ 8.

Primer diagnostične vrednosti za detekcijo IgA Klamidijatrachomatis in klinično stanje № 2.

ugotovitve

1. Pri metodi diagnozi klamidije imunofluorescenco dolzhenrassmatrivatsya kot izbor (screening). Polozhitelnyerezultaty doseči le s to metodo, brez dokazov klamidijo je yavlyayutsyaodnoznachnym bolnika. Takierezultaty je treba potrditi z celične kulture, PTsRili serološke študije krvi.
2. Pozitivni rezultati PCR zadostujejo za ustanovleniyadiagnoza "klamidija". Vendar pa je negativen PCR imeetgorazdo manjši diagnostični pomen. Zato opredelennoykategorii bolnikov (tistih, ki si opomore od bolezni iliimeyuschie poligamnih spolnih odnosih) negativni rezultatPTsR mora biti potrjena s katero koli drugo perechislennyhmetodov. Optimalno za te namene uporabljati krvi serologicheskoeissledovanie in cepljenje celične kulture.
3. Negativni rezultati seroloških raziskav ne izključujejo pozvolyaetodnoznachno klamidijo, saj poleg seropozitivnyhvstrechayutsya in seronegativnih oblike okužbe. Identifikacija krvi samo IgG na Klamidija trachomatis dazhev visok titer patogena v odsotnosti markerjev vurogenitalnom trakt ni razlog za ustanovleniyadiagnoza. Nasprotno, za detekcijo IgA Klamidija trachomatis- osnova za oblikovanje diagnozo klamidije. Printsipialnogoznacheniya vrednost titer teh protiteles (IgA) in prisotnosti ali otsutstviemarkerov samih Chlamydia v urogenitalnega trakta poka. Vendar pa morate vedno ravnati po pravilu, da je nizka titreIgA končno medicinsko diagnostiko odločitev z upoštevanjem individualnih potreb prinimatsyas za spolne par kompleks zdravstvenega sotsialnyhfaktorov.

klinični primeri

(-) - Chlamydia ali Chlamydia antitelane dalo;
(+) - ali s klamidijo Chlamydia protitelesa obnaruzheny- titryantihlamidiynyh protitelesi, so pokazali v besedilu;
(*) - pregled bolnika s primerno metodo ne izvaja.

Klinični primer 1 №.

Pacient N., 35 let, 2 leti pred obrnete na nas perenesurogenitalny klamidijo in utrjena. Po zdravljenju, je imela seksualnyeotnosheniya monogamna značaja. Tik pred zdravljenjem stalotmechat srbenje ana penis, delno kupiruyuschiysyapriemom nistatin. V enem od zdravstvenih centrov, ki jih PIFu je bilo ugotovljeno, klamidijo pri izpolnitvi sečnice. Posleduyuscheekompleksnoe izpit (metoda kultura, PCR serologicheskoeissledovanie) (tabela). Dovoljeno nam izključiti diagnozo "klamidijo" .Bylo ugotovljeno, da so klinični simptomi povzročil nalichiemv sečnice odvajanje Gardnerella vaginalis. V spolni partner Klamidija tudi ni bila potrjena.

Klinični Primer 2 №.

Pacient S., 25 let, v eni od medicinske laboratoriySankt Peterburga, ki ga PIF v sečnice odvajanju klamidijo vključkov so vyyavlenyedinichnye. Pregled moških je bila sprejeta po odkritju njegovega spolnega partnerja, ki se nahaja na7 mesecu nosečnosti, klamidijo. Od besed zdravljenje partnershaproshla bolnikov je utrjena. Poleg bolnik bylovypolneno kompleksnega pregleda, katerega rezultati (kulturalnyymetod) potrdila prisotnost klamidije (tabeli.). Ko kri serologicheskomissledovanii partnerja odkrita v tem pacientov IgA diagnosticheskomtitre (1/8) in IgG (1/64), da bi Chlamydia trachomatis. Lechaschemuginekologu je svetoval, naj nadaljuje zdravljenje klamidije pri ženskah.

Klinični Primer 3 №.

Pacient P., 29 let, je prišel k nam v letu 1996 v prisotnosti njega svyazis za več mesecev skromnih slizistyhvydeleny iz sečnice. Ta funkcija in relativno neprodolzhitelnyysrok monogamna spolne odnose predlagal nalichieu bolnikov urogenitalni okužbo. opredeljena PCR v študiji so uretralnogootdelyaemogo Mycoplasma genitalium in Chlamydia trachomatis.Odnako bolnik podvomil v pravilnost rezultatov, in je egoprosbe na ponovni pregled, v katerem Chlamydiatrachomatis niso našli, in Mycoplasma genitalium je vyyavlenapovtorno. V tem primeru, kljub odsotnosti DNK Chlamydiatrachomatis v drugem vzorcu, je bila diagnoza "urogenitalnega klamidija" dostavi nas.

Klinični PRIMER 4 №.

Pacient A., stari 25, je prišel k nam v letu 1995 z zhalobamina dolgočasno godrnjav bolečine v desni polovici mošnjo. PCR vuretralnom ločili in prostate izločki je vyyavlenaDNK Chlamydia trachomatis. To je bila dodeljena terapiya.Kontrolnoe antibakterijsko študijo (PCR) za 1 mesec po zaprtju lecheniyavnov pokazala Chlamydia označevalcev. Po 4 mesecih razlichnyhkombinatsiyah in sprejem v različnih zaporedjih najbolj effektivnyhantibiotikov (azitromicina, doksiciklin hidroklorida, Roxithromycina, ciprofloksacin) dobljeni rezultat Postopek PIF je negativna (Chlamydia niso bili določeni) in PCR smo ponovno odkrita Chlamydiatrachomatis. Nadaljnje opazovanje bolnika potrdil nadaljnjo pravilnostzaklyucheniya klamidijo. Lahko bi trdili, da polozhitelnomurezultatu PCR je treba dati prednost, in otritsatelnyyrezultat je treba ocenjevati v povezavi z ki imajo podatke o zgodovini presledek simptomatikoyi.

Klinični PRIMER 5 №.

I. bolnik, star 30 let, je poiskala zdravniško pomoč v svyazis neplodnosti v zakonu. Raziskava je pokazala, da je 4 leta nazadon utrpela urogenitalni klamidioza. Označevalci Klamidija trachomatisv sečnice odvajanje metode SIF ni opredeljen, vendar kroviobnaruzheny IgG titer diagnostične spodaj. Po pregledu - rezkayagipotrofiya levo modo in upad reproduktivnoyfunktsii - izražena oligoasthenozoospermia. Chlamydiatrachomatis DNA fragmente ločimo in sečnice izločki predstatelnoyzhelezy PCR ni bilo mogoče zaznati. V zvezi s kršitvijo fertilnostisperma bolnik je bil izpostavljen kulturi issledovaniyu.Nalichie klamidija bila dokazana v dveh ponovljenih issledovaniyah.U moških je bila ustanovljena zapleten subfertile formaurogenitalnogo klamidijo. Kasnejše antibakterijsko lechenieprivelo za znatno izboljšanje spermatogeneze pri osebku.

Klinični primer № 6.

Pacient B., star 40 let, je prišel k nam v povezavi z občasnim videz zhalobamina v 6 letih boleče in inogdakrovotochaschih majhne razpoke v koži kožico.

Znano je, da imajo lahko kožne razpoke kot lokalizacija hlamidiynuyuetiologiyu [13]. Bolnika testiramo na prisotnost urogenitalnih infekcij, še zlasti, kompleks za klamidijo. Serologija (IgA in IgG protitelesa proti Chlamydia trachomatis] in polimerazo veriga reaktsiyadali negativne rezultate. Metoda kulture v uretralnomotdelyaemom prepoznani klamidijo. V tem primeru so harakternayaklinicheskaya slika in izkušnje dovoljeno zdravnik diagnozo seronegativnyyurogenitalny klamidijo.

Klinchesky № PRIMER 7.

Pacient M., stara 24 let, je poiskala zdravniško pomoč v svyazis ostro bolečino in otekanje desnega testisa. Metoda PTsRv Okužbe urogenitalnega trakta, spolno prenosljive okužbe (vključno z napačno in klamidija), niso razkrili. Od nadaljnjega obsledovaniyapatsient je zavrnil, in je bil zaradi zdravljenja doksitsiklinom.Po po dveh mesecih je bolnik opravili nadzor kompleksnoeobsledovanie. smo identificirali Nobena od metod (PCR, kultura) v segmentahurogenitalnogo traktu (sečnice, prostate, testisov) Chlamydia trachomatis. Do takrat, ko povrezhdennoeyaichko izpostavljen hude podhranjenosti, medtem ko mikroskopicheskomissledovanii ejakulat diagnosticirali spermatoschesis. V neodnokratnoserologicheskim pregledu krvi odkrita šele IgG (IgA kChlamydia trachomatis ne zazna). Sprva IgG sostavil1 / 160 titer. En mesec po poteku antibiotika terapiititr IgG povečala na 1/320. Po eni bolj kursalecheniya IgG titer povečal na 1/640. Ponavljajoče študije genitalnogomateriala bili PCR in metode kultura negativna. Posledneeobstoyatelstvo služil kot osnova za antibakterialnoyterapii odpravnine. Brez pritožb v stiku s pacienti, se šteje kot sostoyanieposle potekajo zapleteni oblike urogenitalnega klamidiozi, in se šteje, da je bolnik pozdraviti, kljub dejstvu, da titraIgG vrednost za daljše obdobje povečala. Potem, ko je 8 mesyatsevposle bolezen nastop IgG titer v krvi zmanjšala le 1/80.

Klinični primer № 8.

Pacient P., 30 let, poiskal zdravniško pomoč v svyazis neplodnosti v zakonu. V raziskavi je bilo ugotovljeno, da imajo prvi brakau moški 9 let starega otroka, ki je že bil pacient bolan hlamidiozom.Issledovanie ejakulat pokazala izrazito oligospermijo in nekrospermiyu.Pri preiskava pokazala izgovarja se strmo brazgotin fimoza deformiruyuschiypolovoy člana. PCR v uretre izločki predstatelnoyzhelezy ločili in bili odkriti Chlamydia trachomatis. Serološki issledovaniekrovi pokazala prisotnost protiteles razreda IgA diagnostična titru spodaj (1/4) in IgG titer razreda protiteles v zgoraj diagnostiko (1/256) .Patsientu poročali, da je bil trpi urogenitalnega hlamidiynoyinfektsiey (aktivna faza zapletene oblike), in je rekomendovanoobsledovat zakonca . Iz ankete v kulturi in posleduyuschegolecheniya bolniku zavrnil, kasneje pa so poročali, da suprugimetodom PCR razkrila Chlamydia trachomatis.

literatura

1. Krotov SA, Krotov VA, Yuriev CIO. Klamidioze: epidemiologija, značilnosti patogenih organizmov, metode laboratorijske diagnostike, zdravljenje genitalnega klamidije. Koltsovo, 1998,66 njo.
2. Sychev LM. Klamidija in njihova vloga v urogenitalnega patologii.Aqua Vitae od leta 1999 (3-4): 13-5.
3. EA Shilov. Primerjalna vrednotenja hitre metode diagnostikiurogenitalnogo klamidijo. [Povzetek ... kandidatke za medicinske vede], Sankt Peterburgu, 1997. 22 ga.
4. Weidner W Floren E Zimmermann O sod. Klamidijo antibodiesin seme: Iskanje «tihih» klamidijske okužbe v asymptomaticandrological bolnikov. Infekcija 1996- 24 (4): 309-13.
5. Numazaki K. Serološki testi za okužbe s klamidijo trachomatis (pismo uredniku). Clin. Microbiol. Rev jan 1998- 11 (1): 228.
6. Črna CM. Serološki testi za okužbe Chlamydia trachomatis (avtorjev in odgovori). Clin Microbiol Rev januar 1998- 11 (1): 228-9.
7. Ochsendorf FR, Özdemir K, Rabenau H, et al. Chlamydia trachomatisand moške neplodnosti: klamidije-IgA protitelesa v semenska plasmaare C. trachomatis specifično in povezan z inflammatoryresponse. J Eur AcadDermatolVenerol 1999 poročene 12 (2): 143-52.
8. Shilova E, Porin A Boytsov A sod. Vloga immunofluorescencetest za chlamidiasis diagnostiko. HIV / AIDS in sorodnih problemov, 1997- 1 (1): 248.
9. Mickle BB Esipov zvočniki. Primerjalna ocena kombinirovannogolecheniya urogenitalni klamidioza pri moških. Terra Medica nova1998- (4): 5-6.
10. Črna CM. Sedanje metode za laboratorijsko diagnostiko okužb Chlamydiatrachomatis. Clin Microbiol Rev 1997- 10 (1): 160-84.
11. Isakov VA. Razprava: Diagnoza in zdravljenje klamidijo. TerraMedica nova 2000- (2): 11-2.
12. Mickle BB Esipov zvočniki. Razprava: Diagnoza in lecheniehlamidioza. Terra Medica nova 2000- (2): 10-1.
13. Esipov zvočniki. Brazgotin fimoza kot zaplet urogenitalnega klamidiozi pri moških. Terra Medica nova 2000- (2): 34.
14. Numazaki K, Kusaka T, Chiba S. perinatalno zapleti areassociated s seropozitivnosti za Chlamydia trachomatis duringpregnancy. Clin Infect Dis 1996 Jul- 23 (1): 208-9.
15. Land JA, Evers JLH, Goossens VI. Kako uporabljati Chlamydia antibodytesting pri bolnikih subfertility. Hum Reprodl998- 13 (4): 1094-1098.