Terapija ocena miokarda preživetja pri bolnikih s hudo disfunkcijo levogozheludochka in kroničnega srčnega popuščanja v medikamentoznogolecheniya ozadju uporabo beta in zaviralci ACE

1. skupina - bolnyeIBS prisotnosti izvedljiv miokarda (n = 16) - Skupina 2 -bolnye CHD in pomanjkanje izvedljiv miokarda (n = 15) - 3-yagruppa - pacienti DCM z visoko rezervne svetovne sokratimostina dobutamin (n = 17) - skupina 4 - pacienti DCM z nizko rezervomglobalnoy kontraktilnosti v dobutamin (n = 17).

Material in metodeV raziskavi je sodelovalo 65 bolnikov s kronično nedostatochnostyukrovoobrascheniya funkcionalno skupino (HNK) I-III (FC NC NYHA), so bili pregledani in obdelamo v kardiološkem Research Institute. A.L.MyasnikovaRKNPK Ministrstvo za zdravje: teh 31 bolnikih z boleznijo koronarnih arterij z infarktu kardiosklerozomi 34 bolnikov z razširjene kardiomiopatijo. Merila vključevanjem bolnikov v prisotnosti kliničnih znakov issledovaniekrome HNK so širitev polostilevogo ventrikularna več kot 6 cm, in iztisni delež levega prekata (LVEF) manj kot 40%. Diagnoza v vseh primerih je bila določena na osnovaniitschatelnogo klinični in instrumentalne pregledu bolnikov vklyuchayakoronaroangiografiyu (OAS). Klinične značilnosti bolnyhpredstavlena tabeli. 1.
V fazi I študijah so bolniki miokardnega preživetja je bila ocenjena v skladu EhoKGs dobutamin stresa (DSE) in miokardni perfuzijsko scintigrafijo (PSM) Nato v 6 mesecih smo izvedli v medicinski terapiji ramkahdvuh raziskovalni protokol: 1. - otsenkeeffektivnosti primerjalni zaviralca ACE enalapril in neselektivna b_1.2 in ₁-blokator karvedilol in 2. - v primerjavi effektivnostiterapii bolniki s samim HNK enalaprila in v kombinaciji s selektivnimb₁- oken bisoprolol.
Namen študije zdravil je bila izvedena med podobrannyhstabilnyh odmerki diuretikov in, kadar je ustrezno serdechnyhglikozidov. Dvojno slep, so bolnike randomizirali naslednje skupine: 1. skupina (13 bolnikih z ishemično srčno boleznijo in 15 bolnikov z dilatativna kardiomiopatija) prejela enalapril terapijo - povprečno 10 mg na dan, 2-yagruppa (10 bolnikov CHD in 10 bolnikov z dilatativna kardiomiopatija) je bilo karvedilolv dnevni odmerek 25 mg in skupino 3 (8 in 9 bolnikov z CHD bolnyhDKMP) smo obdelali z enalaprila v kombinaciji z bisoprolol srednem10 mg na dan vsakega zdravila. Skupine bolnikov po randomizatsiibyli primerljiva v etiologiji in resnosti bolezni, starosti in spolu.
Pregled algoritem in mogoče izvedljiva miokard vosstanovleniyasokratimosti

DSE vypolnyalipo naslednjim protokolom: povečanje dobutamin infuzijo 5,10, 15, 20 ... do 40 ug / kg / min 3 min vsako fazo z regionalno odnovremennymmonitorirovaniem, levogozheludochka globalno kontraktilnosti, srčne frekvence (HR), krvni tlak in elektrokardiograma. Kriteriyamiprekrascheniya obremenitve so: doseganje submak- simalne srčnega utripa, razvoj angine in / ali ishemičnih dinamike EKG na ehokardiografijo, pojav motenj grožnje srčnega ritma, povyshenieAD več kot 220/120 mm Hg in znižanje krvnega tlaka za več kot 20 mm vira rt.st.ot. Med študijo izvedli nepreryvnuyuzapis ehokardiografijo na videokaseti. Računalniška obdelava EhoKGs serija hkrati izpeljati 4 slike na ekranosuschestvlyali na enoto "VINGMED CFM 800" (Norveška). Protokolstsintigraficheskogo študijo je bilo vključenih stsintigrafiimiokarda ravninsko in enojna emisija fotonov računalniška tomografija (SPECT) miokarda v mirovanju in na višini preskusi obremenitve. Registracija izobrazheniyosuschestvlyali na vrtljivem gama kamero "Gammatome-2" (FirmaSGR, Francija) v 1-2 urah po dajanju 370-550 MBq tehnetrila(^99m Tc-metoksiizobutilizonitrila - MIBI), odvisno od massytela bolnikov. Kakovostna in semikvantitativno obdelava poluchennyhdannyh po standardni računalniški programski paket izvede"Sophy" (podjetje "sophy Medical", Francija).
Analiza lokalnih motenj in odvisnosti perfuziimiokarda krčenja izvedemo na 4-stopenjski lestvici, združeni (za DSEi PSM) 16-segmentnim levega prekata modela, če: 1 - normokineziya-2 - gipokineziya- 3 - akineziya- 4 - diskinezija po stresna ehokardiografija, in 1 - normalna kopičenje radiofarmaka (RFP) zahvatomRFP z več kot 75% največjega vključitve miokard- 2 - neznachitelnyeili zmerno izražene śkropitve pomanjkljivosti (od 50 do 75% vklyucheniyaizotopa) - 3 - perfuzijsko pomanjkljivosti bistveno izražen (manj kot 50% izotopa vključitve) in 4 - o odsotnost ali zelo rahla vklyuchenieizotopa miokarda (0-25%) podatkov PSM. Za vsako bolnogorasschityvali indeks asynergia (AI) in indeks kršitvah perfuziimiokarda (INPM), ki je seštevek točk analiziruemyhsegmentov, deljeno s skupnim številom njih.
V skladu s prisotnosti ali odsotnosti znakov vitalnosti EU dissinergichnogomiokarda so vsi bolniki CHD razdeljena v dve podskupini.
Po DSE kriteriyamizhiznesposobnosti infarkt smo izboljšali regionalnih sokratimostina 1 točko ali več v dveh sosednjih odsekov, kadar ga dajemo malyhdoz (5-10 mcg / kg / min) ali prisotnost dobutamin dvofazni otvetana povečanje dobutamin [13] in o rezultatih vgradnjo radiofarmacevtika PSM- več kot 50% največje (2 točki in 1) [14].
Glede pretežno razpršene motnje sokratimostimiokarda z DCM, so bolniki z dilatativna kardiomiopatija razdeljeni v 2 skupini, odvisno od velikosti splošno rezervo (globalno) sokratimostilevogo prekata kot odgovor na dajanje nizkih odmerkih dobutamin (fraktsiyavybrosa levega prekata - LVEF): 1. - bolnikov z rastjo LVEF > 5% prvotne 2-I - bolniki s povečanega prekata J 5%.
Rezultati študije so bili zdravljeni z statisticheskihpaketov programi: Microsoft Excel 7, Gpis, Origin. Podatki, predstavljeni kot povprečne vrednosti in aritmetične sredine napako vrednost (M ± m).

Rezultati študije
1. Učinek zdravljenja odvisnosti od drog na bolnike funkcionalne sostoyaniemiokarda CHD z miokardnim infarktom, ter HNK vzavisimosti prisotnost ali odsotnost izvedljiv miokarda
Pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo, zdravljenih z enalaprila, na splošno pa je rahlo in nedostovernyyprirost zmanjšanje LVEF v končni diastolični volumen (EDV), končni sistolični volumen (DOP), FC NK, IA in INPM.
Analiza dinamike teh parametrov v dveh podskupin prikazanih (sl. 1), ki pod vplivom le enalaprila pri bolnikih s nalichiemzhiznesposobnogo infarkta ugotovili signifikantno povečanje in zmanjšanje LVEF in INPM IA. Pri bolnikih, ki nimajo znakov zhiznesposobnostidissinergichnyh segmentov LVEF v času zdravljenja celo neskolkosnizilas, vendar je padec je bil nezanesljiv.
Kartinavyyavlyalas in podobno pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo, zdravljenih z karvedilola je proslezhivalastendentsiya bolj izrazit pozitiven učinek tega preparatana nekatere parametre hemodinamičnih pri bolnikih s prisotnosti zhiznesposobnogomiokarda.
Največji pozitivni kazalci sprememb klinicheskogosostoyaniya, globalne, regionalne kontraktilnostnih in perfuzijskimi miokardabyli identificirati pri bolnikih s koronarno boleznijo, zdravljenih s kombinacijo bisoprolol enalaprilas.
Primerjalna ocena vpliva enalaprila, enalaprila karvedilolomi kombinaciji z bisoprolol na funkcionalno sostoyaniemiokarda bolnikih IHD v splošnem vendarle ni identificiranih dostovernostirazlichy dinamiko preiskovanih parametrov (sl. 2).
Tako je učinkovitost enalaprila zdravljenja odvisnosti od drog, karvedilol in enalapril kombinaciji z bisoprolol večini bolnikov vyrazhenav skupine CHD s prisotnostjo izvedljiv miokarda. Nesmotryana, da je velika razlika v spremembo parametrov klinicheskogosostoyaniya, globalni, regionalni funkcijo krčenja in perfuziimiokarda na zdravljenje poluchenone različnih skupin zdravil najvišja pozitivna dinamika je bila odkrita v svoji gruppebolnyh prejemali enalapril kombinacijo z bisoprolol.
2. zhiznesposobnostimiokarda Vrednotenje bolnikov z DCM pri zdravljenju na področju drog v ozadjuVpliv terapiikarvedilolom, enalaprila sam ali v kombinaciji s bisoprololomna kazalcev kliničnega stanja, intrakardialnim hemodinamskih, regionalni kontraktilnosti in miokardnega perfuzijo pri bolnikih z dilatativna kardiomiopatija otrazhenona Sl. 3.
Glede na priemaenalaprila pri bolnikih z dilatativna kardiomiopatija relativno visoka rezervomglobalnoy kontraktilnosti (skupina 1) je imela bistveno uvelichenieFV LV (p < 0,001), уменьшение ИА и ИНПМ (p < 0,05). Пациентыс низким резервом глобальной сократимости (2-я группа) имели снижениеФВ ЛЖ и возрастание показателей КДО, КСО, (p < 0,05), ФК НК(нд), ИА и ИНПМ (p < 0,05) спустя 6 мес наблюдения.
Podobne spremembe so pri bolnikih, zdravljenih z terapiyukarvedilolom opazili, tako da razkrije nekaj nedostovernayatendentsiya bolj izrazit pozitiven učinek tega preparatana funkcionalno stanje miokarda bolnikov z razširjene kardiomiopatijo.
Vendar Najpomembnejše spremembe vnutriserdechnoygemodinamiki proučeni kazalci bolnikov je prišlo v luči terapiienalaprilom z bisoprolol. Poleg tega, pozitivna dinamika izuchaemyhparametrov z dobrim rezervomsokratimosti do dobutamid opazili ne le za bolnike, ampak na splošno, vsi bolniki z DCM, zdravljenih s kombinirano terapijo. Pri bolnikih z nizkimrezervom sprememb kontraktilnost bylinedostovernymi navedenih parametrov.
Primerjalna ocena učinka različnih zdravil preparatovna hemodinamičnih parametrov, funkcija krčenja, miokardni prekrvavitvijo in bolnikih FC NK DCM se odraža na sl. 4.
Kot je razvidno na sl. 4, je pozitivno vplivala kombinatsiipreparatov enalaprila s bisoprolol na bolnikov infarkt parametri funktsionalnogosostoyaniya z dilatativna kardiomiopatija bolj izrazit vpliv na comparisonwith monoterapiji s enalaprila in karvedilola.3. Primerjalna ocena zdravljenja odvisnosti od drog in bolnyhIBS DKMPSravnenie splošne učinkovitosti terapije z zdravili za 34bolnyh DCM in 31 IHD bolnik ni pokazala značilne dostovernogorazlichiya njima pri ocenjevanju dinamike prekata frakcije, EDV, CSR, volumna srca (SV) in FC TC (sl. 5). Vendar razdeleniebolnyh CHD in diklorometan, odvisno od prisotnosti ali odsotnosti priznakovzhiznesposobnosti dissinergichnogo infarkta in velikostjo rezervasokratimosti levega prekata po DSE pokazala, da naiboleevyrazhennoe pozitivnih učinkov terapije z zdravili za na izuchaemyepokazateli opaženi pri bolnikih DCM relativno vysokimrezervom kontraktilnosti pri nizkih odmerkih dobutamin (3rd skupina) (slika 6). Minimalna učinkovitost terapije z zdravili za otmechalasu bolnikov DCM z nizko svetovne rezerve kontraktilnost (4-yagruppa). Vmesni položaj v tej seriji je bolnyeIBS s prisotnostjo in odsotnostjo vitalne miokarda v zonahdissinergii. Analiza dinamike regionalnih motenj kontraktilnost miokarda perfuzijo pokazali znatno znižanje IA in INPMv dveh skupinah bolnikov z bolezni srca in ožilja. Poslabšanje perfuzije miokarda (vozrastanieINPM) med 6-mesečnim spremljanjem opazili le bolnyhDKMP nizko miokardni rezerve na dobutamin.
Tako je bil pozitiven učinek na zdravilno terapijo bolnyhIBS opazili prisotnost izvedljive miokarda pri bolnikih z dilatativna kardiomiopatija vysokimrezervom celotnega levega prekata po DSE. Nailuchshierezultaty zdravljenje odvisnosti od drog skupina prejela bolnyhDKMP visoke svetovne rezerve krčljivosti. Večina dinamika vyrazhennayaotritsatelnaya parametri proučili je bilo v bolnyhDKMP nizko miokardni rezervo, ki spremljali neučinkovitost terapije z zdravili za te skupine pacientov.

Razprava o rezultatihTorej, naši podatki so potrdili ustreznost zaviralcev mnenieo ACE in b-blokatorjev pri zdravljenju giberniruyuschegomiokarda pri bolnikih s CHD in DCM z HNK. Pozitivne lastnosti ingibitorovAPF HNK dokazana pri zdravljenju številnih velikih rezultatov mnogotsentrovyhissledovany (konsenza SOLVD, V-HeFT II et al.), Ki dilatacija pokazalidostovernost zmanjšuje napredovanje in gipertrofiilevogo ventrikel, in suspenzijo obdeluje remodelirovaniyana osnovno zdravljenje različnih zaviralcev ACE. Vse to pozvolilopredpolozhit priložnost, da vplivajo na to skupino zdravil napodderzhanie preživetje in okrevanje kontraktilnost dissinergichnogomiokarda. inhibitorji ACE preprečujejo razvoj miokardialnogofibroza vpliva na lokalno angiotenzina II neposredno na srčni mišici, zmanjšanje miokardno stresa in s tem uvelichivayutrezerv kontraktilnost miokarda.
Prva uporaba kritja novice b-blokatorjev pri zdravljenju mirovanja miokarda bylisdelany C.D.Furberg S.Rahimtoola in poznih 80. letih [6, 7] .Po do teh avtorjev, najučinkovitejše propranololomotmechalos zdravljenje bolnikov s klinično napako proyavleniyaserdechnoy. Uporaba b-blokatorjev pri zdravljenju bolnikov s kronično serdechnoynedostatochnostyu na prvi pogled izgleda nesmiselno, takkak zmanjša kontraktilnost kardiomiocitih, vendar umensheniepotrebleniya miokardnega kisika in prelivna kardiomiotsitovkaltsiem vodi k izboljšanju diastoličnega sprostitvenih miokardai dvigujejo funkcionalno rezervo. pod vplivom b-blokatorji so normalizirano razmerje dostava / potrebleniekisloroda v kardiomiocitov, in nekateri od njih so v stanju"spanec", Oživlja in so vključeni v proces redukcije. Tako po dolgem zdravljenju b-blokatorji povečanje minutnega volumna pojavi odhodki rezalno raztezanja kardiomiociti cono. Ta nova ciljno terapijo za bolezni srca je bil imenovan miokardni raztovarjanje [15].
Iskanje konkretnyhlekarstvennyh zdravila, ki lahko prebudi "sanje" gibernirovannyhkardiomiotsitov, je zelo zanimiva. V naših issledovaniisravnivalos učinek dveh različnih b-blokator karvedilol in bisoprolol in enalaprila ingibitoraAPF. Delovanje karvedilola na klinične sostoyaniebolnyh kroničnega srčnega popuščanja so preučevali tudi več s placebom kontroliranih multicentričnih študijah (mocha, natančno, ANZ et al.). Karvedilol je sodobna b-blokator III generacije, ki imajo skupaj z b₁-in b₂-blokiranje lastnosti, dodatne antioksidant antiproliferativno in vazodilatacijo dejanje. Pri poskusih na živalih omejitve karvedilola ishemije in nekroze cona posleokklyuzii koronarnih arterij, zmanjša pogostost ishemične aritmije, določa nevroprotekcije, zmanjšuje kardiovaskularne sosudistuyusmertnost [16-18]. V študijah PRESISE [19], ANZ [20] in mocha [21] dokazati tudi zmožnost karvedilola dostovernoumenshat tveganja smrti pri bolnikih z HNK. V vseh primerih, povečana karvediloldostoverno levega prekata del in indeks kap. Mehanizem povysheniyaFV LV med zdravljenjem z karvedilola je pojasnjeno z zmanjšanjem DOP zmanjša afterload in miokardni stresa [22]. Odnakodeystvie karvedilol ni omejena lastnosti b-blokator, vključuje, kot je bilo že omenjeno, antioksidativno antiproliferativnega učinka na miokard.
Za razliko od vsehpredyduschih raziskave v našem delu smo ocenili effektivnostterapii karvedilol pri bolnikih, ki so prejemali zaviralec ACE, in ga sravneniis. Pozitivne dinamika FC NK parametrov in regionalnoysokratimosti skupno levega prekata in perfuzije miokarda v fonepriema enalaprila in karvedilola je izrazitejše v prisotnosti CHD gruppebolnyh izvedljivo miokarda v conah dissinergija pri bolnikih z dilatativna kardiomiopatija sokratimostimiokarda relativno visoka rezerve. To podpira hipotezo ugodnega vozdeystviiingibitorov ACE b-blokatorji na podverzhennyyrisku "spanje" miokard. Najbolj razkrivanje sprememb izuchaemyhparametrov so našli v skupini bolnikov preizkusiti, poluchavshihkombinirovannuyu enalaprila in bisoprolol, ki vsekakor pojasnjuje potenciranja inhibitorja ACE b-oken. Najboljši rezultati so bili doseženi kombinirovannoyterapii pri bolnikih, DCM. Po issledovaniyaCIBIS [23], zmanjša smrtnost za 20% in umensheniechisla hospitalizacije zaradi poslabšanja CHF za 28% pod vliyaniembisoprolola je bilo ugotovljeno tudi pri bolnikih z nonischemic etiologieyHSN (DCM). Skozi primerjalno vrednotenje učinkovitosti splošnih medikamentoznoyterapii pri bolnikih s koronarno boleznijo in kardiomiopatija, smo ugotovili nobenih bistvenih sprememb v proučevanih parametrih razlichiyav splošno med njimi. Vendar prirazdelenii bolnikov z ishemično boleznijo srca in kardiomiopatije v podskupine glede na nalichiyaili nobenih dokazov za upravičenost dissinergichnogo miokardai iz rezerve skupnega kontraktilnosti levega prekata, ki ga dannymDSE je pokazala, da je zdravljenje z drogami najbolj effektivnau bolniki DCM veliko rezervo svetovnega kontraktilnosti na dobutamid neučinkovito pri bolnikih DCM z nizko rezervo sokratimostina dobutamin.
V zaključku myhotim predlaga algoritem za pregled in morebitno vosstanovleniyasokratimosti uspešne miokarda pri bolnikih s koronarno boleznijo, in kardiomiopatije z HNK.
Pri prepoznavanju zhiznesposobnogomiokarda IHD bolniki obravnavani prednostno je hirurgicheskayaili endovaskularni revaskularizacije [2, 3]. Medikamentoznayaterapiya lahko ponudi vzdrževalna zhiznesposobnostgiberniruyuschego infarkta pred poudarkom na nadaljnji tok vosstanovleniinarushennogo krvi. bolniki CHD brez znakov infarkta zhiznesposobnostidissinergichnogo kot bolniki DCM z relativno vysokimrezervom kontraktilnosti po DSE prikazanih medikamentoznoelechenie (inhibitorji ACE; b-blokatorji, itd). Bolniki z DCM tudi lahko imeyuschienizky rezerva globalno kontraktilnosti na dobutamid rassmatrivatsyakak potencialnih kandidatov za morebitno presaditev srca.