Terapija infekcijsko endokarditis. Zdravljenje in preprečevanje

LechenieVeduschy načelo zdravljenje infektivnih endokarditis (IE) - zgodaj, veliko in dolgo (ne manj kot 4-6 tednov) antibakterialnayaterapiya izbran zaradi občutljivosti patogena v antibiotikam.Sleduet uporabi antibiotikov ima baktericidno.
Tabela. 1 prikazuje osnovno shemo antibakterijski terapiiIE odvisno od najpogosteje ugotovljene patogena.
Vodilni povzročitelji subakutni IE avtohtonih ventilov v bolnyhs srčnih napak, ne uporabljajo drog, so zelenyaschiestreptokokki (Str. Viridans). Terapija IE povzročil penitsillinochuvstvitelnymishtammami in druge viridans streptokokov, izvedemo benzilpenitsillinomv dnevno dozo 16 - 20 milijonov enot (6 uprav) .. To si zasluži nesomnennogovnimaniya predstavnik III generacija cefalosporinski ceftriakson, farmakokinetične lastnosti, ki omogočajo uspešno primenyatego 1-krat na dan. Te sheme omogoči monoterapije dostichbakteriologicheskogo zdravilo pri 98% bolnikov [3].
Znano je, da penicilina in gentamicin imajo sinergizmomv spoštovanje viridans streptokokov in vitro. Prav tako eksperimentalnyhmodelyah tj so živali pokazale, da dodajanje penicilina da gentamitsinuprivodilo v hitrejša združb sterilizacija ventila [4] .Vendar, po katerem kliničnih raziskavah, ko Str. Viridans- cene IE ozdravitve dosežemo s kombinirano primeneniipenitsillina gentamicin in ne večja od opazili pri 4-nedelnoyterapii ceftriakson ali penicilin [1].
Druga možnost je, lahko 4-tedenski tečaj rassmatrivatsya2 teden

   Kombinacija takzheprovoditsya zdravljenje v primeru IE s streptokoki povzročajo, zmerno chuvstvitelnymik penicilin. V tem primeru je priporočljivo, da se poveča dnevni odmerek penitsillinado 30 milijonov. ED. Pri uporabi tsefalosporinyI nestrpnost penicilin (cefazolin) ali III (ceftriakson) generacije. To pomnito možnost alergijskih reakcij prečkati penitsillinyi cefalosporine ki so po različnih avtorjev vstrechayutsyav 10 - 15% primerov. Kombinirana terapija z dvema preparatamitakzhe opravili pri bolnikih Str. viridans-IE ventil protez, kjer zdravljenje s penicilinom ali cefalosporini kombinaciji z gentamicina, ki jih je treba uporabiti za vsaj 2 tedna. Neobhodimootmetit da dolgotrajna uporaba aminoglikozidi (na primer gentamicin) v visokih odmerkih in pogosto spremlja oto- nefrotoksicheskimeffektom, zlasti pri starejših bolnikih. Da bi preprečili toksicheskogodeystviya priporočljivo spremljanje koncentracije teh preparatovv seruma. Vendar pa je skladnost s to zahtevo ne vsegdavozmozhno v ruski splošnih bolnišnicah, glede na pomanjkanje tehnične opreme. Zato se prakticheskoytochki pogled mogoče upravičiti na zdrobljen krogotok primeneniyagentamitsina IE. Zdravilo dajemo 7 - 10 dničemur sledi 5-7 dan, da se prepreči toksični učinki, povtornyekursy nato izvedemo v enakih odmerkih pereryvoms. Poudariti je treba, da je na tej vremyavedutsya aktivno preuči možnost novih aminoglikozidi (amikacinom, netilmicin) v terapiji in razvoj zdravljenja sheme printsipialnoinoy s temi izdelki IE, ki sestoji iz odnokratnomvvedenii njihovega dnevnega odmerka. Danes na voljo eksperimentalnyei klinični podatki kažejo večjo iluchshey učinkovitosti aminoglikozidi prenašanje po enem samem uvodu svoje nedvomne možnosti za nadaljnje raziskave v tej smeri.
Tabela 2. Glavne indikacije za kirurško zdravljenje IE

   Ko IE povzroča streptokokkovymishtammami, penicilin odporen (MIK > 0,5 ug / ml) ilipri intolerance beta-laktamske antibiotike rekomenduetsyanaznachenie antimikrobno sredstvo iz skupine glikopeptidov vankomitsina.Neobhodimym pogoj za njeno uporabo počasen (kot minimumv 1 uro) intravenskem dajanju enega odmerka, ki pomogaetpredotvratit razvoj povezan z sproščanje histamina spetsificheskoyreaktsii, ki jo sestavljajo hudo rdečino obraz, vrat in trup verhneychasti sindroma ( "rdeče človeka"). Na žalost, strupene preparatdostatochno dolgotrajno intravensko vvedenii- vozmozhnorazvitie tromboflebitis, izpuščaj, zvišana telesna temperatura, in oto- nefrotoksicheskihreaktsy.
Tabela 3. rizične skupine IE [16]

skupino z visokim tveganjem
- Umetne srčne zaklopke (vključno bioprotezyi alotransplantatov)
- IE zgodovina
- kompleks "modro" prirojeno srčno boleznijo (tetralogija Fallot, prenos velikih arterij, in drugi).
- upravlja sistemski pljučnih spojev

Skupina zmerno tveganje
- Upravljanjem vsaki prirojene srčne napake: otkrytyyarterialny tok, ventrikularna veziva napak, atrijske medprekatnega pretina pervichnyydefekt, koarktacija aorto ventil dvustvorchatyyaortalny
- pridobljene okvare srca
- hipertrofična kardiomiopatija
- Prolapsa mitralne zaklopke z mitralna regurgitacija in / iliutolscheniem polkna *

skupina nizko tveganje (ni višja kot v populaciji) **
- Izoliran sekundarnega veziva okvara
- upravljajo prirojene srčne napake: napaka mezhpredserdnoyperegorodki, ventrikularna septalno napak, zunanji arterialnyyprotok
- koronarnih arterij bypass cepljenje v zgodovini
- Prolapsa mitralne zaklopke brez mitralne regurgitacije *
- funkcionalno ali "nedolžen" srčni šum
- Kawasaki zgodovina brez zaklopk bolezni disfunkcijo
- revmatična mrzlica brez zgodovine bolezni srca
- spodbujevalniki in vsajajo defibrilatorji
Opomba. * - **, glej text- -. Antibiotično profilakso ni priporočljivo.

   Zdravljenje enterokoknega IE sopryazhenos številne težave, ker tako klinično pomembnih predstavitelyadannoy skupino - Enterococcus faecalis in Enterococcus faecium, so na splošno odporni na cefalosporine, penicilin relativno ustoychivyk (mediana MIC 2 ug / ml) in gentamicin v standartnyhterapevticheskih koncentracijah. Nedavno trevozhnuyutendentsiyu kažejo na povečanje pogostosti vankomicin - odporen shtammoventerokokkov, vključno pri pacientih z IE [6]. V zvezi s etimlechenie enterokoknega IE priporočljivo začeti samo posleopredeleniya občutljivost patogena z izbranimi antibiotikam.Standartnye režimi vključujejo penicilin v vysokihdozah (30 milijonov. ED dan 6 uprave) ali ampicilin ali vankomitsinav kombinacijo z gentamicin ali drugi aminoglikozidi. Lechenieprovodyat vsaj 4 tedne. V primerih, ko simptomatikaIE traja več kot 3 mesece, pa tudi v IE ventil proteze trajanje kombinirano zdravljenje mora sostavlyatne najmanj 6 tednov.
Tabela 4. Indikacije za antibiotično profilakso IE [16]

   Ko stafilokokne IE terapevticheskiepodhody imajo tudi določene značilnosti. Večina stafilokoki (oba skupnost pridobila in bolnišnične) proizvajajo beta laktamazyi so odporni na penicilin. Zato, zdravljenje odvisnosti od drog vyboradlya IE povzroča metitsillinchuvstvitelnymi shtammamistafilokokkov je odporen na encimsko gidrolizupolusintetichesky penicilin - oksacilinom dodeljena techenie4 - 6 tednov. Kot je bilo prikazano v multicentrični sravnitelnogoissledovaniya na stafilokoknim IE dodatno primeneniegentamitsina v prvih 2 tednih na ozadju 6 tednov kursalecheniya ne Nafcilin bistveno vpliva na podatke klinicheskogoizlecheniya, vendar je tesen odnos s povečanjem pogostosti ledvic narusheniyfunktsii [7]. Vendar pa glede na hitrejše izločanje bakteriemiipri kombinirano zdravljenje zdi potreben primenyatgentamitsin v prvih 3-5 dni, da se zmanjša povrezhdeniyaklapanov srce in preprečuje nastanek ekstrakardialnyhabstsessov. Ta shema omogoča tudi, da se zmanjša tveganje za toksične reakcije razvitiyagentamitsinoposredovannyh. V Ipokoleniya so cefalosporine (cefazolin) obravnavati kot alternativypolusinteticheskim penicilinom. kot vankomicin lahko dodeli ali nafcilin oksacilinom vaktivnosti glede na meticilin občutljivi sevi zolotistogostafilokokka [7, 8, 9], se šteje rezerva drog in naznachaetsyapri alergija na beta-laktamske antibiotike.
Tabela 5. Priporočena sheme IE profilakso pri razlichnyhmeditsinskih manipulaciji [16].

Video: Gorbich Yu L Zdravljenje in preprečevanje IE

   Zanimivi so podatki ovozmozhnosti zdravljenje kratek tečaj pravoserdechnoy IE odvisnikov zaradi meticilin občutljivi sevi S. aureus.Primenenie nafcilin kombiniranega zdravljenja (1,5 g vnutrivenno6 enkrat na dan) in tobramicin (1 mg / kg intravensko 3-krat na dan) za 2 tedna v omenjena skupina bolnikov dovoljena dobitsyaizlecheniya v 94% primerov [10]. Izvajajo v okviru istega issledovaniyapopytka nadomestiti vankomicin za Nafcilin ni bila uspešna. Neobhodimydalneyshie študije o možnostih bolnikih uporaba dannoyskhemy z desno srca IE z S. aureus, z nalichiemvizualiziruemyh z ehokardiografijo velikih (več kot 1 cm) na trikuspidalne združb ventila ter pogosto vstrechayuschihsyasepticheskih in emboličnih komplikacij iz pljuč (empiem, absces, multipla srčni napadi, itd).
V zadnjih letih narašča število metitsillinrezistentnyhshtammov stafilokoki (zlasti koagulaza) ustoychivyhko vse beta-laktamske antibiotike. Najpogosteje so vyyavlyayutsyapri IE v odvisnikov od drog, kot tudi bolnišnične (bolnišnica) endokardite.V takih situacijah, prikazanih vankomicin. Kdaj lahko otsutstviiotveta monoterapiji z vankomicin bilo koristno, da sochetanies rifampicin in / ali aminoglikozide. Igro uspešno primeneniikombinatsii ciprofloksacin in rifampicin pri teh bolnikih [11], vendar zaradi majhnega števila opazovanj dati nobene konkretnyeterapevticheskie priporočilo ni mogoča.
Več različnih terapevtskih taktikapri opisano stafilokoknih IE protetičnih srčnih zaklopk. Ko etomveduschuyu vzročne vloge, ki jo koagulaza metitsillinrezistentnyestafilokokki igral. Rezultati eksperimentalne in klinične issledovaniysvidetelstvuyut da v tej obliki IE schitaetsyakombinirovannaya optimalno terapijo z vankomicin, rifampicin in gentamicin, ki omogoča, da se doseže klinični zdravilo pri 80 - 90% primerov [12,13]. Zdravljenje vankomicin in rifampicin smo izvedli kot minimumv 6 tednov, uporabo gentamicin ali druge aminoglikozidaogranichivayut prvih 2 tednih. V navzočnosti odpornosti proti zadnji rekomenduetsya.Rifampitsin aminoglikozidi vydelennyhmikroorganizmov uporablja, ne šteje kot zelo učinkovito orodje lecheniistafilokokkovogo ventilov protez IE. Ob istem času, ko je zdravilo nanj monoterapiietim hitro razvijejo odpornost stafilokoki, vendar rifampicin dajati le v kombinaciji z drugimi sredstvami.Poskolku mikrobne odpornosti se lahko razvije v vremyalecheniya priporočljivo vydelennyhvozbuditeley občutljivost za spremljanje in odpravo antibiotika, če je potrebno terapevticheskoyskhemy. Če Stafilokokni sevi infektogeny občutljive kmetitsillinu namesto vankomicina naznachenieoksatsillina bolj prednostno, ki se uporablja tudi v kombinaciji z gentamicin rifampitsinomi.
V IE, ki ga počasi rastoče skupine HACEK- gramotritsatelnyhpalochek povzroča, v bližnji preteklosti smo uspešno uporablja samostojno zdravljenje ampitsillinom.Odnako pred kratkim opazili povečanje pogostnosti sevov mikroorganizmovdannoy skupina, ki proizvajajo betalaktamaze. Ob vnimanieryad tehnične težave v gojenje in preskušanje antimikrobnoychuvstvitelnosti, zdaj agenti to gruppyuslovno štejejo kot ampicilinom odporni. Zaradi setim Izbrana zdravila v Haček-IE šteje IIIpokoleniya cefalosporin (ceftriakson, cefotaksim), ki je predpisana v techenie4 ned- pri bolnikih z lezijami zaklopke protezo tega obdobja udlinyaetsyado 6 tednov. Glede na občutljivost mikroorganizmov za kotrimoksazola, fluorokinolonov in aztreonam, lahko ta zdravila rassmatrivatsyav kot alternativa pri bolnikih z IE-Haček neperenosimostyubeta-laktamske antibiotike. Vendar pa je njihov namen rekomenduetsyatolko po skrbno opraviti mikrobiološke issledovaniyai posvetovalni Klinična mikrobiologija.
Zdravljenje IE zaradi drugih povzročiteljev bolezni redke, ki temelji na identifikaciji povzročitelja bolezni in njenih chuvstvitelnostik antibiotikov. Zlasti pri psevdomonadnomIE pogostejša med uporabniki drog, ki se običajno uporablja antisinegnoynyepenitsilliny (piperacilina, tikarcilinom), cefalosporini ali IIIpokoleniya (ceftazidim) v kombinaciji z tobramitsinom- imeyutsyaotdelnye poroča tudi uspešne uporabe imipenema / tsilastatinai aztreonamom v kombinaciji s tobramicinom [2, 14]. Če kachestvevozbuditeley IE pojavijo Predstavniki Enterobacte-riaceae družina (E.coli, Klebsiellaspp., Proteus spp., Itd), upravičeno označba tsefalosporinovIII generacije (cefotaksim), imipenem / cilastatin ali ftorhinolonovv kombinaciji z aminoglikozidi (ali brez). Pri uporabi gribkovomIE amfotericin B v kombinaciji s flucitozin, odnakopolza terapija je nizka, in ponavadi zahteva-kirurgije opisane posamezne primere uspešnega dolgotrajno zdravljenje flukonazolomili itrakonazola, vendar je njihova učinkovitost ni bilo ocenjeno kot zanesljiv [15], če dannoyforme IE.
V klinični praksi zelo pogosto obstajajo primeri kogdau bolnikov s kliničnimi simptomi IE krvnih kultur ne dayutpolozhitelnogo rezultatov (glede možnih vzrokov za negativne gemokultury- cm. H. I). V teh primerih, zdravnik mora sprejeti odločitev in imenovati dostatochnonelegkoe antibiotikov na patogene osnovaniipredpolagaemyh IE na osnovi starosti bolnika, harakteratecheniya bolezni, prisotnost zaklopke, protez, itd Še posebej, bolniki, ki niso uporabljali droge, s subakutnim IE na fonepriobretennyh srčnimi napakami, so najverjetneje etiologicheskimfaktorom streptokoki. V tem primeru je empirična antibiotikoterapiyadolzhna pokrov in družinskih članov, s maksimalnoyveroyatnostyu odpornost, tj enterokoki (ampicilina + gentamicin) .Če akutna Postopek dogaja pri hitro uničenje ventilov, je primerno shema naloga se uporablja za zdravljenje IE vyzvannogometitsillinochuvstvitelnymi S. aureus. Za sum okužbe protetično klapanovnaznachayut kombinirani terapiji za metitsillin- odpornih sevov stafilokokov. Če bolnik otmechaetsyaklinichesky učinek (zmanjšanje temperature, izginotja mrzlica, zmanjšanje šibkost, izboljšanje splošnega zdravstvenega stanja), provodimuyuterapiyu nadaljevali do dokončanja polne mere (4-6 tednov). Priotsutstvii pozitivna dinamika v 5 - 7 dni od nachalalecheniya primerno korekcijskih protimikrobnih shemami.
Ko izraženo klinično in / ali imunopatološke proyavleniyahIE utemeljeno oznako prednizolon v odmerku 20-30 mg na dan.
Trenutno na široko razpravljalo v literaturi vozmozhnostiprimeneniya imunomodulacija drog (timalin, taktivin, pripravke interferona, itd) in zunajtelesni terapij (hemosorbtion, plazmaferezo) pacienti IE. Ampak dovolj malyyopyt uporabo teh zdravil in postopkov v IE ne pozvolyaetdat nobenih dokončnih priporočil. Zato trebuyutsyadalneyshie znanstvene dosežke na tem področju.
V primeru neučinkovitega zdravljenja zdravljenjem odvisnosti od drog neobhodimohirurgicheskoe, glavne indikacije, za katere kaže tabela. 2. Treba je poudariti, da je aktivna IE ne protivopokazaniemk operacijo.   

ProfilaktikaNesmotrya na nedavni napredek v zdravljenju IE vysokayaletalnost v tej bolezni (20-45%) profilaktikukak določa njegovo prednost.
Čeprav kontrolirane študije, ki obravnava effektivnostiantibiotikoprofilaktiki IE pri bolnikih z strukturnih okvar srca, niso bile izvedene v številnih študij kažejo vozmozhnostuspeshnogo zatiranje bakteriemija pojavlja v različnih meditsinskihmanipulyatsiyah. Hkrati opravlja številne postopke v litsso strukturnih sprememb v frekvenci srca IE otlichaetsyaot ne da v splošni populaciji. Zato, če je racionalno preprečevanje podhodek IE mišljeno z naslednjimi dejavniki: a) tveganje IE za bolnika z določeno fonovoyserdechnoy patologiey- b) stopnjo tveganja, bakteriemijo s opredelennyhmeditsinskih vmeshatelstvah- c) morebitnih škodljivih effektyantimikrobnogo materialih g) vidike stroškov rekomenduemoyprofilakticheskoy sheme.
V skladu s priporočili razvili ekspertovAmerikanskoy pridružitveni odbor Heart [16] antibiotikoprofilaktikapokazana v večini takih bolnikov, pri katerih IE tolkorazvivaetsya ni bistveno višja v primerjavi s podatki prebivalstva, ampak tudi povezana z visoko stopnjo umrljivosti. V to skupino (skupina z visokim tveganjem) vključenih bolnikov s srčno klapannymiprotezami, tj zgodovini (celo v odsotnosti kardialnoypatologii) kompleksa "modri" prirojeno srčno boleznijo in pljučnih spojev operirovannymisistemnymi (tabela. 3). Skupina bolnikov z zmerno riskavhodyat prirojeno srčnih motenj brez upravlja, in pridobljena srčnih zaklopk bolezni (povzroča običajno revmatične bolezni) in gipertroficheskoykardiomiopatiey.
To si zasluži posebno razpravo o vprašanju mitralnogoklapana prolapsa (MVP). Zadnji se pogosto pojavlja v klinični praksi, zlasti pri mladih, in ni vedno odraz koli libostrukturnyh ali motenj funkcionalnih ventilov. Še posebej, prehodno PMC opazili v dehidracijo in tahikardije. Ko otsutstviistrukturnyh spremeni letake ventilov, sistolični šum iehokardiograficheskih znaki mitralna regurgitacija (ali priminimalnoy stopnja njene resnosti) je tveganje IE v SPMK oseb ne razlikuje od populacije. Antibiotične profilakse vetih primerov nepraktično. Če PMC spremlja blag (še izrazitejši) mitralna regurgitacija, krvni nazadnje sposobstvuetvozniknoveniyu turbulentnih tokovih, s čimer se povečuje adhezijo veroyatnostbakterialnoy ventila med bakteriemijo. Zato ti pacienti kaže antibiotik. PLA lahko bytsledstviem myxomatous delovanje sklop degeneracija, soprovozhdayuschegosyautolscheniem stvorok- pri teh bolnikih tveganje za nastanek mitralne regurgitatsiiuvelichivaetsya s starostjo. Kdaj lahko myxomatous degeneracija mitralnogoklapana refluks razvije med vadbo, osebe vseh starosti. Ti bolniki so tudi na srednegoriska IE. Poleg tega, moški, starejši od 45 let brez PMK Omogoča odporno sistolični šum antibiotikoprofilaktikaopravdana tudi če ni samo regurgitacije.
Prehodna bakteriemija se lahko pojavijo v vsakodnevne dejavnosti, kot ščetkanjem zob ali žvečenje. Vendar antibiotikoprofilaktikapokazana le pod določenimi intervencije posledico soboybakteriemiyu inducirane potencialnih patogenov IE (Tabela 4).
Najbolj pomembna je vprašanje preventivnega primeneniiantibiotikov v zobozdravstveni ordinaciji. Pokazalo se je, da je resnost bakteriemija chastotai oralno geneze neposredno proportsionalnystepeni oralnem okužbo [17]. Nizka urovengigieny oralno razpoložljivost in periapikalnyhochagov periodontalna okužba lahko povzroči bakteriemija otsutstviikakih tudi kadar koli manipulacije. Zato bolniki skupin riskaneobhodim redni inšpekcijski zobozdravniku imajo gigienicheskihi zdravljenja.
Antibiotične profilakse je indicirano pri vseh bolnikih s povečanim tveganjem pristomatologicheskih manipulacije v ustih, soprovozhdayuschihsyaznachitelnym krvavitev trdega in mehkega tkiva, periodontalna hirurgicheskihvmeshatelstvah, odstranjevanje zobnega kamna, itd Prineozhidannom razvoj krvavitve med drugim stomatologicheskihmanipulyatsy (namestitvi ortodontskih nosilce, odstranitev petelj et al.), Ni potrebna predhodna sprejem antimikrobna sredstva, kot je razvidno iz poskusov na živalih prirejevanje antibiotikovv 2 uri po tudi intervencijska učinkovito [18] .Primenenie ta zdravila več 4 ure po postopku, po vsej verjetnosti nima profilaktičnega učinka.
kirurška motenj, pri katerih se celovitost kršena slizistoyobolochki dihalnih poti lahko vodi do bakteriemijo, in zato so indikacije za antibiotične profilakse. Uporaba zhestkogobronhoskopa lahko poškoduje sluznico v tovremya kot v bronhoskopski in endotrahealni intubaciji takiepovrezhdeniya malo verjetno. V večini endoskopski procesnega gastrointestinalnega trakta je nizka nevarnost IE, poskolkuchastota bakteriemija je 2-5%, in označene mikroorganizmyredko povzročila bolezen [15]. Ne pride v poštev pri opravljanju narastaniyachastoty bakteriemija obolochkizheludka sluznice biopsija in polipektomija isto lokalizacijo [19]. Vendar nekotoryemanipulyatsii v prebavnem traktu so povezane s prehodno bakteriemijo vysokoychastotoy. Zlasti kadar požiralnik dilatatsiistriktury omenjena slika doseže 45% ob-skleroterapiivarikozno podaljša ezofagealnega žile - 31% [20]. Ko se diagnosticheskihi kirurških operacijah žolčevodov (zlasti prinalichii zaporo procesi), ter transakcij povrezhdeniemslizistoy črevesa povzroči bakteriemija vyzvannoymikrobami povezano z IE. Zato je za vse upomyanutyhvmeshatelstvah antibiotične profilakse je potrebna, zlasti pri visoko rizičnih skupinah.
Urogenitalnega trakta predstavljajo drugo banko (vsledza ustni) "vratih" za mikroorganizme, patogene yavlyayuschihsyapotentsialnymi IE. ustanovljen,da z TURP bakteriemiisostavlyaet frekvenco 31%, po dilatacija sečnice in klasične operacije slepog creva 21 in 17% [21]. Zato, kadar je antibiotik prikazan upomyanutyhvmeshatelstv gruppriska paciente. V navzočnosti frekvence sečil okužbe in povečuje po bakteriemiisuschestvenno drugih manipulacij. V teh situatsiyahtselesoobrazno tečaj zdravljenja z antibiotiki, napravlennoyna izkoreninjenje nalezljive bolezni z, pred posegom.
Antibiotik profilaksa je najbolj učinkovita, če provoditsyav perioperativne obdobje v dozi, ki zadošča za obespecheniyaadekvatnoy antibiotične koncentracije v serumu v vremyai po posegu. Med podaljšanim postopkom ali infektsionnyhoslozhneny prisotnost morda potrebni dodatni primeneniiantimikrobnyh sredstva.
Tabela. 5 predstavlja priporočila za antibiotikoprofilaktikepri različnih kliničnih situacijah. Vendar pa so ti sistemi ne yavlyayutsyastandartami zdravljenja in niso nadomestilo za klinično razmišljanje. Vrachdolzhen ravna po lastnih izkušnjah pri izbiri preparatai določajo množico njegova uporaba glede na osobennosteysluchaya.
Najbolj pogost vzrok IE razvoju po manipulyatsiyv oralno dihalnih poti in požiralnika, je Str.viridans. Priporočena standardna preprečevanje streptokokkovogoIE vezje - enkratni odmerek amoksicilina (3 g oralno), ki prevoskhoditpo biološka ampicilin in fenoksimetilpenicilina. Ko se koncentracija amoksicilina etomsyvorotochnaya večkrat prevyshayuschayaMPK največ streptokokov vzdržuje pri merev 6 ur, in je potrebna ponovna uporaba droge [22] .u bolniki z alergijami na peniciline uporabiti eno alternativnyhskhem. Treba je opozoriti, da če je zgodovina tipa reaktsiinemedlennogo ali sistemskih anafilaktične reakcije ne sme uporabljati na penitsillintsefalosporiny generacijo I. Za razliko predyduschihrekomendatsy [23] Eritromicin ne šteje zdravilo izbire zaradi pogosto neželenih reakcij gastrointestinalnega trakta.Odnako aktivnega zdravila lahko dajemo pacientom predhodno prenesljivimi bolj uspešni.
IE razvija po operaciji na prebavil kishechnomtrakte in urogenitalnega trakta, najpogosteje povezano z Enterococcusfaecalis in precej manj - z Gram-negativnim bakteriyami.Bolnym visokim tveganjem priporočljivo vvedenieantibakterialnyh parenteralnih zdravil in njihovo uporabo, tudi če tehprotsedurah, ki se običajno ne štejejo za označbe da primeneniyuantibiotikoprofilaktiki.
V klinični praksi obstajajo situacije, ko izgrupp bolniki tveganje že prejemali antibiotike (za nekatere liboinym indikacije) ki se uporabljajo za preprečevanje IE. Na primer sluchayahtselesoobrazno ne poveča odmerek pripravka znamke in naznachatantibiotik druge skupine. Če dovoljujejo okoliščine, ocenjen (zlasti na zobeh) Postopek zaželeno provesticherez 9-14 dni po koncu zdravljenja z antibiotiki, ki daje vozmozhnostvosstanovleniya normalne ustne flore.
Treba je poudariti, da je režim antibiotikov, naznachaemyhs da se prepreči ponovitev akutne revmatične mrzlice, ne ustreza, da je za preprečevanje IE. Poleg tega uetih pacientov, zlasti v dolgotrajno oralno penitsillinovyhpreparatov, obstaja velika verjetnost zelenyaschihstreptokokkov nosilci, ki so razmeroma odporne na antibiotikametoy skupino. V takih situacijah, za preprečevanje IE rekomenduetsyanaznachat makrolide (azitromicin, klaritromicin) ali klindamicin.
Kirurški posegi na okuženih tkivih neredkovoznikaet bakteriemija jih patogenih infektsii.Dlya primarne preventive IE povzroča pri teh bolnikih uporabljati antibiotikov z maksimalnoyaktivnostyu verjetnih patogenov. Zlasti priinfektsiyah mehkega tkiva, kosti ali sklepa prikazano naznachenieantistafilokokkovyh peniciline ali cefalosporine I rodom in okužbe sečil - aminoglikozide fluorokinolonov ali njihov tsefalosporinovIII.
Glede na obseg potencialnih patogenih IE v operatsiyahna odprtem srcu (S. aureus, koagulaza negativni stafilokoki, diphtheroids), kot preventivni ukrep, ki se običajno uporabljajo generacije tsefalosporinyI. Vendar pa je velik vpliv na izbiro okazyvayutdannye drog za odpornost na antibiotike v neki bolnišnici. Privysokoy razširjenost meticilin odporni stafilokokkovdlya perioperativne profilakso Priporoča vankomicin.   

Reference:
1. Wilson W.R., Karchmer A.W., Dajani A.S. s sod. Antibiotictreatment odraslih z infektivnim endokarditisom zaradi streptokoki, Enterococci, stafilokoki in HACEKmicroorganisms. JAMA 1995- 274 (21): 1706-1713.
2. Baldassarre J.S., Kaye D. Načela in pregled antibiotictherapy. V: Kaye D., urednik ,. Infektivni endokarditis. New York: Raven Press, 1992- 169-190.
3. Francioli P. Etienne J. Hoigne R. et al. Zdravljenje streptococcalendocarditis z enim dnevnim odmerkom ceftriakson natrija for4 tedna: učinkovitost in izvedljivost izvenbolnišnično zdravljenje. JAMA 1992-267: 264-7.
4. Fantin B., ogljikov C. vivo antibiotika sinergizma: contributionof živalskih modelih. Antimicrob. Agents Chemother. 1992- 36: 907- 12.
5. Francioli P., Ruch W., Stamboulian D. et al. Zdravljenje ofstreptococcal endokarditis pri enkratnem dnevnem odmerku ceftriaxoneand netylmicin za 14 dni: prospektivni multicentrični študiji. ClinInfect Dis 1995- 21- 1406-1410.
6. Eliopoulos G.M. Aminoglikozid odporna enterokoknega endocarditis.Mad Clin North Am 1993- 17: 117-27.
7. Korzeniowski O., Sande M.A., National CollaborativeEndocarditis študijska skupina. Kombinirano antimikrobno terapijo forStaphylococcus aureus endokarditis pri bolniku zasvojen s parenteraldrugs in nonaddicts: prospektivni študiji. Ann Intern Med 1982-97: 496-503.
8. Karchmer A.W. Staphylococcus aureus in vankomicin: thesequel. Ann Intern Med 1991- 115: 739-41.
9. Bayer A.S. Infektivni endokarditis. Clin Infect Dis 1993-1917: 313-22.
10. Chambers H.F., Miller T., Newman doktor pravica; sided Staphylococcus aureus endokarditis pri intravenskih uživalcev drog: dva tedna combinationtherapy. Ann Intern Med 1988- 109: 619-24.
11. Dworkin RJ, Lee B.L., Sande M.A., Chambers H.F. Treatmentof desno; enostransko Staphylococcus aureus endokarditis v intravenousdrug uporabnikom ciprofloksacin in rifampicina. Lancet 1989- 2: 1071-3.
12. Karchmer A.W. Archer G.L., Dismukes W.E. Staphylococcusepidermidis povzroča protetične ventila endokarditisa: microbiologicand klinična opažanja so vodili do terapiji. Ann Intern Med1983- 98: 447-55.
13. Karchmer A.W. Stafilokokne endokarditis. V: Kaye D., urednik. Infektivni endokarditis. New York: Raven Press, 1992- 225-49.
14. Reyes Ttai, Lerner A.M. Aktualni problemi v treatmentof infektivni endokarditis zaradi Pseudomonas aeruginosa. Rev InfectDis 1983- 5: 314-21.
15. Bayer A.S., Bolger A.F., Taubert K.A> s sod. Diagnosisand upravljanje infektivnega endokarditisa in njene complications.Circulation 1998- 98: 2936 - 48.
16. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. et al. Preventionof bakterijski endokarditis: priporočila American Heart Association.JAMA 1997- 277: 1794 - 801.
17. Bender J..B., Naidorf I.J., Garvey G.J. Bakterijski endokarditis: ena od možnosti za zdravnike in zobozdravnike. J Amer Dent Assoc1984- 109: 415-20.
18. Berney P., Francioli str Uspešno profilakso experimentalstreptococcal endokarditisa z enojnim odmerkom amoxicilin administeredafter bakterijsko infekcijo. J Infect Dis 1990- 161 281-5.
19. Nizko D., Shoenut P. Kennedy, J. et al. Bodoči assessmentof tveganje bakteriemijo s kolonoskopijo in polipektomija. Dig DisSci 1987- 32: 1239-1243.
20. Botoman V., Surawicz C bakteriemija z gastrointestinalendoscopic postopki. Gastrointest Endosc 1986 32: 342-6.
21. Sulivan N., Sutter V., Mims M. s sod. Klinični aspectsof bakteriemija po manipulacijo urogenitalnega trakta. JInfect Dis 1973- 127 49-55.
22. Dajani A.S., Bawdon R.E. Berry M.C. Ustni amoksicilin asprophylaxis za endokarditis: kakšna je optimalna doza? Clin InfectDis 1994- 18: 157-60.
23. Dajani A.S., Bisno A.L., Chung K.J. s sod. Preprečevanje ofbacterial endokarditis. JAMA 1990- 264: 2919-22.