Terapija infekcijsko endokarditis

Infektivni endokarditis (IE) - vnetje endokarda mikrobnoyetiologii skupaj z podaljšanim bakteriemija podemomtemperatury, srčnih šumov, embolije in združb (razrastaniyaendokarda), kar lahko povzroči okvare ventila ilisuzhenie odprtine ventila, abscesov in mikoticheskieanevrizmy infarkta. Dolvodno razlikovati akutna IE (s hitrim progressiruyuscheyklinicheskoy simptomatikoy- pogosto vpliva nedotaknjena ventili, predvsem na trikuspidalne in pljučno deblo, redko aorta) in Subakutna IE (s postopnim razvojem, dokler čez nekaj tednov ali mesecev, s primarnim lezije aortne ventila na rezhemitralnogo- injiciranja zasvojenost vključeni trehstvorchatyyklapan).

Pogostnost IE povprečja 2-4 na 100 tys.naseleniya in smrtnosti doseže 21-50%, odvisno od lokacije lezij znakov (levi ali desni IE estestvennyeili umetne ventili), procesno stopnjo (akutna, subakutna), vrsta patogena, čas protimikrobne terapije, soputstvuyuschihzabolevany zapleti resnost operativnih lecheniyai drugih.

Dejavniki tveganja sta razpoložljivost IE iskusstvennyhklapanov srčno-prirojene in revmatičnih srčno-drugiepriobretennye lezija klapanov- hipertrofična kardiomiopatija, mitralne prolaps z zaklopk regurgitatsiey- niti diagnostične medicinske postopke z uporabo katetrov, zobni endoskopicheskihinstrumentov- protsedury- delovanje zatragivayuschieslizistuyu lupini dihala, prebavila sečil pri izvajanju teles nalichiiinfektsii fiziološko dostavo podatkov med okužbo generično utey- zasvojenost.

Etiologija IE odvisno od okoliščin, ki prispevajo vozniknoveniyuzabolevaniya (naravne ali umetne ventilov, inektsionnayanarkomaniya, glavni zaplet nalezljive narave bolezni).

IE naravni ventili v 45-65% primerov je posledica streptokokov (večino S.viridans in S.bovis), pri 5-18% - enterokokov v 20-35% - negativni stafilokoki. Z razvojem srčno popuščanje vozrastaetrol S.aureus, Enterococcus spp., S. pneumoniae, S.pyogenes. Unarkomanov pogosto prizadene aortne zaklopke in vodilno vozbuditelyamiyavlyayutsya S.aureus (vključno z meticilin odporni sevi), Pseudomonasaeuginosa, enterokoki. Veliko manj pogosti počasi rastoče, kultivirani težko Gram-negativne organizmi: Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillusspp, Cardiobacterium spp, Eikinella corrodens, Kingella spp (insektov - mikrobov na prvih črk imen) in Bartonellaspp .... (Z mačka praska bolezen).

Ko IE umetni ventili, ki so nastale v zgodnjem obdobju (menee3 mesece po operaciji) so aktivatorji (v padajočem vrstnem redu) Staphylococcus, enterobakterije, P.aeruginoza, diphtheroids, gribyroda Candida in Aspergillus (v 9,6% primerov) - in v kasnejših IES (več kot 3 mesyachev po operaciji) - S.epidermidis, viridans streptokoki, enterokoki, S.aureus, gliv (4,3%).

Kot lahko zaplet nalezljive bolezni so IE vyzvanbrutsellami, Neisseria, Legionella, mikobakterije, nokardiyami, Rickettsia, klamidija, Mycoplasma.

Kri kultura, v resnici, je edini spetsificheskimmetodom laboratorijska diagnostika IE. Z enako mozhnoissledovat uspehu tako venske in arterijske krvi zavisimostiot porasta temperature fazo. Krvne kulture morajo proizvoditv prvi dan po diagnozi: v subakutni IE -2 ali večkrat s 12-urnem intervalu, pod ostrim IE - 3 in boleeraz uro. Pri negativni rezultati primarna posevovprovodyat 2-3 dodatne setev 48 ur. Kri berutrazdelnymi venepunkcije približno 20 ml pri odraslih in 5-10ml - otroke. To je nemogoče pregledati kri stalne sosudistyhkateterov zaradi visokega tveganja za onesnaženje s tujo mikroflore.

Več krvne kulture bistveno poveča verjetnost vydeleniyagemokultury in razlikovanje pravih patogenov (odkrivanje pripovtornom mikroorganizmov iste vrste) od sluchaynyhkontaminantov opazili pri 41,5% primerov. Poleg tega je med stafilokoke gemokulturkoagulazonegativnyh določene onesnaževalce težo dostigaet81,9%, in med izolatov Streptococcus viridans - 49,3%, kar svyazanos uporabo intravaskularnih katetri in drugimi invazivnimi postopki in z uporabo visoko hranilnih medijev dlyavydeleniya krvnih kultur, ki zagotavlja rast kontaminantov po skrbnem kozhidazhe njegova razkuževanje pred vene.

Ko se negativni rezultati krvnih kultur vozniknutneobhodimost uporaba posebnih Gojišča dlyavydeleniya trudnorastuschih mikroorganizmov (Streptococcus z povyshennoypitatelnoy potrebo, L-oblike bakterij, žuželk) ali primeneniiserologicheskih metod in PCR diagnozo za označevanje drugihvozbuditeley (Brucello spp., Neisseria spp., Legionella spp. , Mycobacterium spp., Nocardia spp., coxiella burnetii., Rickettsiaspp., Bartonella spp., Chlamydia spp., Mycoplasma spp.).

Najbolj pomembno je mikrobiološka issledovaniematerialov pridobljene med operacijo ali obdukcijo. Soglasnodannym tuji avtorji opravili mikroskopske, kulturni (setev) in histološko preiskavo biopsijo rastlinskih vzorcih drug operacijski čas od začetka antibiotičnega zdravljenja, za katero je pervoynedeli dodelitev Vzbujevalnik frekvenca zniža na 64%, za vtoroynedele - do 21%, in rezultati stanovyatsyaotritsatelnymi posevki na tretjem tednu. Vendar pa lahko mikroskopska raziskava pripravkov z Gram patogena obarvanih odkriti v 64-75% sluchaevna 4-6th tednu zdravljenja, in pri 27% primerov - pri 1-6 zaključku mesyatsevposle. Iz tega sledi, da je pozitivna nahodkipri mikroskopija ni nujno pokazatelj neeffektivnostiprovodimoy antibiotik.

Identifikacija mikroorganizmov pod DOVID IE je treba opraviti, saj omogoča razlago rezultatov, ko povtornomvydelenii izolatov (res diferenciacija kontaminira povzročiteljev bolezni) in prispeva k pravilni izbiri taktike protimikrobna terapii.Osobenno S.bovis pomembne za razlikovanje od drugih streptokoki, kot njihovega odkritja v krvi pri odraslih bolnikih zavisimostiot je prisotnost ali odsotnost IE lahko kažejo soputstvuyuschemopuholevom postopek v gastrointestinalnem traktu, ki zahteva dopolnitelnogoob raziskave, vključno s kolonoskopijo (z negativnim rezultateprovodyat ponovnega študija po 6 mesecih).

IE Diagnozo lahko zanesljivo namesti bodisi na osnovaniidannyh histoloških (in mikrobioloških) študije operatsionnogomateriala ali obdukcije za potrditev prisotnosti vegetacije ali intrakardialnogoabstsessa ali na sklop tako imenovanih velikih in malyhklinicheskih kriterijev.

več meril

1. Izolacija mikroorganizmov kulture tipično krvi disubstituiran (viridans streptokoki, S.bovis, insektov ali pridobljeno enterokoki shtammyS.aureus ali v odsotnosti primarnega mestu infekcije) ali prisotnost obstojne bakteriemijo drugih mikroorganizmamii povzroča potrdijo spet jih sprosti, ko krvne kulture z intervalom12 ur in več ali pozitivne rezultate poljščine (ni meneetreh) proizveden v eni uri.

2. Prisotnost očitnih znakov poškodb na endokarda dannymehokardiografii (patološki prekrivni stenkahkamer ventilov ali srca, intrakardialnim absces, pseudoaneurysm et al.), Ali temelji na odkrivanju novo odkritih klapannoyregurgitatsii simptomov (povečana hrupa ali variacije pred serdtsarastsenivaetsya kako šibek temo).

manjše merila

1. Občutljivost na IE (prisotnost dejavnikov tveganja).

2. Prisotnost kuge: >/ = 38 ° C

3. Učinki na ožilje: glavni arterijska embolija, legochnyeinfarkty, glivičnih anevrizmah.

4. Imunološki manifestacije: glomerulonefritis, Osler vozlov (boleči eritematozne subkutanih vozlički bližini prsti), Roth lise (okrogle ali ovalne lezije na mrežnici glazas mali beli del v sredini), revmatoidni faktor.

5. Podatki ehokardiografija dvoumna dokazi porazheniiendokarda.

6. Mikrobiološki podatki: pozitivno kri kultura, ne ukladyvayuschiysyav okvirja zgoraj opisanih velikem merilu (razen odnokratnoevydelenie S.epidermidis krvne kulture, kontaminacijo svidetelstvuyuscheeo) ali pozitivne serološke teste podtverzhdayuschienalichie aktivno okužbo z mikroorganizmi, ki lahko povzročijo IE povzročajo.

Tabela 1. Algoritmi antimikrobno terapijo infekcijskih ventilov endokarditaestestvennyh

IE klinično zanesljivo diagnozo bolshihkriteriev prisotnosti 2 ali 1, veliki in mali 3 ali 5 manjših meril.

Diagnozo IE ostaja hipotetična, če ne ukladyvaetsyav navedeni sklop meril, in ga zavrne okonchatelnonedostatochno razlogov.

IE diagnoza se lahko zavrne, če obstajajo dokazi drugogozabolevaniya pojasnili, so pri bolnikih simptomatikuendokardita ali dogaja resolucijo endokarditicheskogo sindromaza 4 dni ali manj po začetku antibiotičnega zdravljenja, ali materialov, zbranih med operacijo ali obdukcijo, brez patološkega izmeneniyauzhe po 4-dnevnem teku antibiotično terapijo .

Zdravljenje z antibiotiki IE na začetku zdravljenja pogosto empiricheskiyharakter, zlasti v akutni IE, če je zamuda pri naznacheniemantibiotikov hitro pripelje do zapletov in konechnomitoge usodna. Ko subakutni IE brez serdechnoynedostatochnosti more čakati na rezultate krvnih kultur, chtobynaznachit optimalno terapijo. Tabeli 1 in 2 prikazujeta variantylecheniya IE naravne in umetne ventili v pričakovanju rezultatovposevov krvi in ​​bolezni sedežem etiologije.

etiologiizabolevaniya Zato je pravočasna in pravilna diagnoza IE sposobstvuetprovedeniyu antimikrobnoi ustreznega zdravljenja, ki temelji in profilaktično uporabo antibiotikov pokazaniyamsnizhaet tveganje IE pri bolnikih, pri katerih obstaja tveganje.

Tablitsa 2. Algoritmi antimikrobno terapijo infekcijskih endokarditaiskusstvennyh ventilov

Nekaj ​​dni po nastopu ustreznega antibakterialnoyterapii temperature zmanjšuje, in ponavadi izgine bakteriemija (pristreptokokkovyh IE 48-72 ur pri stafilokokkovoyetiologii IE kuge in bakteriemijo lahko traja do 10 dni), kljub temu, da je treba za dodatne krvne kulture ne voznikaet.Odnako odsotnost ali nezadostna pozitivna dinamika zabolevaniyav predviden čas zahtevajo dodatne krvni kulture (materialberut pred naslednjo infuzijo antibiotika ko kontsentratsiyav minimalno kri na) in morda zamenjava protibakterijsko preparatovdo dobimo rezultate, kulture, če obstaja sum superinfektsiyuili razvoj odpornosti na antibiotike v originalni vydelennoygemokultury.

Po končanem antimikrobno terapijo in izginotje simptomovIE krvi kulturi ne izvaja. Vendar pa v primeru ponovitve bolezni, ki se običajno pojavi v 2-4 tednih po zdravljenju in harakterizuetsyapoyavleniem znakov okužbe, je potrebno še enkrat drži mnogokratnyhposevov krvi.

Kirurško zdravljenje obnoviti okuženo klapanapozvolyaet zmanjšanje smrtnosti od 27 do 11% z naravnimi klapanovi IE od 56 do 23% pri umetni ventilov IE. To se izvede s zaversheniyakursa antibiotik v naslednjih indikacij: zastoynayaserdechnaya odpoved posledica ventil insuficienco obsežne razvoj multiple sistemu emboliy- IE vyzvannyyantibiotikoustoychivymi mikroorganizmi (glive, P.aeruginosa) -treschina okužene umetno-zaprta recidiva IE iskusstvennogoklapana- obstojne bakteriemija niso občutljivi na antibiotike.

Antibiotik IE prikazuje vse bolnike ogroženi (prisotnosti umetnih ventilov, povezane bolezni srca predispozicijski za IE že prenašali IE) pri provedeniistomatologicheskih postopki manipulyatsiys terapevtsko in diagnostično uporabo katetrov in endoskopskih instrumentov med operacijami, ki vključujejo sluznico dihalnih poti, gastro kishechnogoi urogenitalnega trakta.

V dental postopkih (ekstrakciji zoba hirurgicheskievmeshatelstva na dlesni), požiralnika (Sclerotherapy varikoznyhven, ki se širi požiralnika strikturo, endoskopski retrogradnayaholangiografiya), dihalne poti (tonzillo- in adenektomiya, zhestkayabronhoskopiya operacije na sluzničnih) imenujejo navznoter amoksicilin (2G odrasle in 50 mg / kg otroci za 1 uro pred postopkom) ali ampitsillinv / m ali / v (v enakem odmerku 30 minut pred posegom). Ko allergiina penicilini predpisane podal klindamicin (600 mg odraslih i20 mg / kg za otroke), ali azitromicin (500 mg za odrasle in 15 mg / kg za otroke) 1 uro pred posegom. Če ne prejemajo zdravila vnutrnaznachayut klindamicin / v (v enakih odmerkih) ali cefazolin / m, / V (1 g za odrasle in 25 mg / kg za otroke) 30 minut pred postopkom.

Pri posegih na prebavilih (operacije na žolčevodov, slizistyhkishechnika) in urogenitalnega trakta (Operacija prostate, Cistoskopija, ekspanzijske sečnice) so zelo rizičnih bolnikov dajemo / Wiley / m 2 g ampicilina + gentamicina 1,5 mg / kg (enkratni odmerek Neboli 120 mg) 30 minut pred posegom in nato po 6 urah povtornovvodyat ampicilina v odmerku 1 g pri alergičnih na penicilin naznachayutvankomitsin 1 g / v, kapljično (trajanje infuzije 1-2 ure) + gentamicin (odmerki navedeno zgoraj) 30 minut pred posegom. Povprečna Patsientamgruppy tveganje predpisana klaritromicin - ampicilin ali vankomicin (odmerki kot zgoraj).