Terapija infekcijsko endokarditis

Ta članek opisuje infektsionnyyendokardit - okužbe odkrite v vseh državah miranezavisimo od klimatogeograficheskoih območij. To je harakteristikapatogeneza, klinična in "obrobne" simptomi techeniyazabolevaniya, osnovni antibiotiki sheme infektivni endokarditis.

Članek opisuje bakterijski endokarditis, adisease priglašeni v vseh državah po svetu, ne glede ofclimatic in geografskih območij. Opisujejo patogenezo, klinično in "obrobne" simptome, klinično sliko bacterialendocarditis, osnovne sheme svoje antibiotično terapijo.

BS Belov Inštitut revmatologiiRAMN (Dir. Acad. VA Nasonova RAMS), Moskva
B. S. BelovInstitute za revmatologijo, Ruska akademija MedicalSciences (direktor V.A. Nasonova, akad. RAMS), Moskva

innfektsionny endokarditis (IE) - V infektsionnoyprirody bolezen. Povzročitelj primarno lokalizirani na srčnih zaklopk, parietalnih endokarditisa, vsaj - od endotelija aorte in velikih arterij.
Bolezen je registrirana po vsem svetu in razlichnyhklimatogeograficheskih območja. Obolevnost, po raznyhavtorov je od 1,7 do 5,3 primerov na 100.000 prebivalstvoV leto. Moški zbolijo za 1,5 - 3-krat pogosteje kot ženske, in to razmerje v vozrastnoygruppe več kot 60 let do 8: 1.
Povprečna starost nastop je 40 - 44 let. V posledneevremya obstaja jasna težnja, da bi povečali pogostost zabolevaniyav starejših in senilna starosti.
Etiologija IE povezana z različnimi vrstami patogenov.
Skupaj z viridans streptokokov so pomembni zolotistyyi bele stafilokoki, enterokoki, vsaj - negativni mikroorganizmi, patogenih gliv Aspergillus in Candida.
V nekaterih primerih so povzročitelji lahko vystupatCoxiella burnetii (povzročitelj vročice Q), Brucella, Chlamydia legionellyi.
Prvi pomemben element patogeneze - endotelijske poškodbe serdechnyhklapanov in parietalnih endokarda zaradi prirojene ilipriobretennoy srčno patologijo (ventrikularne septalno napake, ductus arteriosus, revmatizem, ateroskleroza, prolapsmitralnogo ventila regurgitacije, kardiomiopatija, operirovannoeserdtse) in vodijo do nastanka aseptičnih združb, sostoyaschihiz trombocitov in fibrina . Nato med prehodno bakteriemijo pojavi po puljenju zob, Odvzem krajnika, poroda, splava, sečil sprožitvi kateterizacijo absces in drugih postopkov, povezanih s področjem manjših operacijah, kot tudi brez vidnih trombovegetatsy okužbe prichinproiskhodit da se tvori borodavchatyhrazrastany, uničenje ventila in razvoj embolija. V dalneyshemuzhe predloženega bakteriemijo povzroči stimulacijo celične imunosti gumoralnogoi, začenši immunopatologicakie mehanizmyvospaleniya.

  Patološka podlaga bolezniyavlyaetsya polypous ulcerozni endokarditis, značilna nalichiemobshirnyh prekrivne-združb na navodilu, pristenochnomendokarde s širjenjem intime aorte in velikih sosudov.Vo številnih organov razvijejo intersticijsko vnetje, vaskulitis, krvavitve, srčni napad povzročil tromboembolicheskimsindromom.
Klinični simptomi IE razvija običajno spustya2 tednov od dneva nastanka bakteriemijo. Eden od najpogostejših simptomov in naiboleerannih je povišana telesna temperatura (v napačni vrsti bolshinstvesluchaev), ki ga spremlja mrzlica razlichnoyvyrazhennosti. Hkrati lahko telo temperatura nizko stopnjo (ali celo normalna) pri starejših ali oslabelih bolnikih, pri zastoynoynedostatochnosti obtoka, jeter in / ali ledvic nedostatochnosti.Harakterny znatno potenje, utrujenost, progressiruyuschayaslabost, anoreksije hitro izgubo telesne teže (10 - 15 kg).
"perifernih" IE simptomi so opisani v klassicheskoyklinicheskoy slike, zdaj pa znachitelnorezhe, predvsem z dolgotrajno in hudo bolezen v pozhilyhpatsientov. Vendar hemoragični izpuščaj na kože, sluznic in veznice prehodno zgib (simptom Lukina) uzelkovyeplotnye boleče eritematozni nastajanja podkožna kletchatkepaltsev krtač ali palceve mišicne kepe roke (Osler vozlišča), drobnocelični eritematoznyevysypaniya na dlani in podplatov (Škoda Janeway), kljub nizki incidenci (od 5 do 25%), še vedno ohranijo svojo diagnostični pomen so vključeni v manjših kliničnih meril IE.
Simptomi mišično-skeletnega sistema vstrechayutsyaprimerno v 40% primerov, pogosto kot začetni znaki in inogdai pred več mesecev pravo sliko IE. Harakternyrasprostranennye mialgija in artralgija (mono- ali manj Oligoartritis) s prevladujočo vključevanjem ramena, kolena in (včasih) melkihsustavov rokah in nogah. Približno 10% primerov pride miozitis, tendinitis, in enthesopathies. Morda razvoj septičnega artritovrazlichnoy lokalizacije. Obstaja močna bolečina sindromv spodnjem delu hrbta, zaradi razvoja metastaticheskogobakterialnogo discitis ali vretenc osteomielitis.

Video: Infektivno endokarditis

* MIC - minimum ingibiruyuschayakontsentratsiya.

Video: Ostrovsky Yu P Splošne značilnosti in sodobni pristopi k zdravljenju IE

Glavni klinični varianta bolezen - endokarditis z razvojem zaklopk regurgitacije dostatochnobystrym (predvsem aortna) .V nedavno opazili lokalizacijo Pospešeno postopka namitralnom, trikuspidalne ventila in pljučnih ventilov arterii.V primere izolirane lezije trikuspidalne ventila (pravoserdechnyyendokardit drogo ali endokarditis katetrov, okuženih postoyannyhvenoznyh) v odprtini bolezen na prvi vystupaetklinicheskaya sliko dvostranskega načrta (pogosto absces), pljučnica monii, težko zdraviti, in avskultatorni simptomi klapannogoporoka izkaže kasneje. Pogosto razvije miokarditis jih razširjenje srčnih votlin, nezveneči tonov in progressirovaniemnedostatochnosti promet manifestira. Približno 10% bolnikov vstrechaetsyaefemerny fibrinous perikarditis. V nekaterih primerih je lahko absces proryvemiokardialnogo izloča gnojen izcedek perikarditis.
Opozoriti je treba, da lahko povečanje kongestivnega nedostatochnostikrovoobrascheniya pri starejših bolnikih eden kosvennyhsimptomov razvoju IE.
Poškodbe ledvic pojavi na vrsto fokalna ali razpršeno glomerulonefritis, pri nekaterih bolnikih pojavijo embolične infarktov, 3% (pridlitelnom potekom bolezni) razvijajo amiloidoze. Splenomegaliyanablyudaetsya več kot polovica bolnikov, ki je običajno povezana s stopnjo trajanja bolezni.
Pogosto kaže povečanje jeter. V 20 - 40% bolnikov otmechaetsyaporazhenie na centralni ali periferni živčni sistem, ali žilna počijo obuslovlennoetromboemboliey, redko - encefalitis in asepticheskimmeningitom. V nekaterih primerih razvili gnojni meningitis iliembolicheskie možganskih abscesov.
Večje spremembe v laboratorijskih parametrov: anemija, premik leykotsitarnoyformuly pustimo pri normalno (običajno) ali zmanjšano kolichestveleykotsitov, trombocitopenijo, močno poveča ESR, hypoproteinemia, hypergammaglobulinemia, videz, C-reaktivnega proteina hyperfibrinogenemia, cryoglobulinemia, pozitivni revmatoidni faktor, visokih uroventsirkuliruyuschih imunskih kompleksov, Protijedrna faktor v nizkihtitrah, proteinurijo, hematurijo.
Velikega pomena v možnostih diagnoze in zdravljenja imajo dannyeissledovaniya krvi za kulturo krvni sledi opredeleniemchuvstvitelnosti izbran patogen na antibiotike. Približno 30% primarnih pridelkih negativni rezultati ostali, ki so lahko posledica predhodnih antibiotik (celo v majhnih odmerkih) nezadostno kakovost aparatov bakteriologicheskogoissledovaniya, lastnosti patogenih.
Od instrumentalnih metod najbolj informativnaehokardiografiya (zlasti transezofagealna), ki omogoča vyyavitvegetatsii na ventile in akordov, perforacijami ali razpoke stvorokklapanov, zlomi tetive, miokardnega abscesov in otsenitstepen in dinamiko valvularne regurgitacije.
Trenutno je diagnoza IE v svetovnih praktikeprimenyatsya kliničnih meril D. Durack et al razvit. [1]. Dannayasistema nudi diagnostična merila za razvrščanje gotovo, je to mogoče in zavrnil IE.
Diagnozo morebitne IE je dal v trenutku, ko imeyuschayasyaklinicheskaya sliko podatkov in dodatnih študij tselomsootvetstvuyut bolezni, ki ne spadajo v kategorijo otvergnutogoIE, vendar hkrati niso dosegle zadostno število kriterievdlya posebno IE. V takšnih primerih je končni reshenievoprosa razpoložljivost in izvedljivost IE terapije empiricheskoyantibakterialnoy od sprejeli lečeči zdravnik.
IE diagnozo šteje zavrnjen, če je pacient liboinogo bolezni s podobno klinično sliko z IE ali popolno regresijo simptomov bolezni v kratkoročno (AR4 dni) antibiotično terapijo.
Diferencialna diagnoza IE pri bolnikih mlajših in srednegovozrasta treba izvesti z akutno revmatična vročica, razpršenih bolezni vezivnega tkiva (predvsem ssistemnoy SLE), sistemski vaskulitis. V gruppepozhilyh bolnikih največkrat "maska" IE so maligne novotvorbe in hronicheskiypielonefrit.
Gonilna Načelo zdravljenja IE - zgodnje, trdna in trajna (najmanj 4 - 6 tednov) s protibakterijsko terapijo chuvstvitelnostivydelennogo patogena na antibiotike. Treba je uporabljati antibiotikov, ki imajo antibakterijski učinek.
Spodnja tabela prikazuje glavnega tokokroga IEV antibiotik odvisno od najpogosteje odkritih patogenov [2, 3].
Kot je razvidno iz tabele, ali pri ugotavljanju vysokochuvstvitelnyhk mu viridans streptokokov uporabo pinitsillina tsefalosporinovv kot monoterapija samo koristno. V tem primeru je pozornost nesomnennozasluzhivaet ceftriakson drog (lendatsin, longatsef, Rocephin) - generacija III cefalosporinski antibiotik, ki farmakokineticheskiesvoystva lahko uspešno uporabljajo it 1-krat na dan.
V IE druge etiologije, kot tudi v primerih, ko identificirati Razburljiv, najbolj upravičeno kombinacija b-laktamnyhi aminoglikozidnih antibiotikov. Med slednjimi najbolj pogosto primenyayutgentamitsin dodeljena v roku 7 - 10 dni, nato pa 5 7-dnevnih intervalih, da se prepreči nefrotoksičnost ototoksicheskogoeffekta- in večkratnih tečaji, kot je to potrebno v enakih odmerkih.
Trenutno skupaj s študijo o novih aminoglikozidov (amikacinom, netilmicin) aktivno razvit bistveno drugačna strategiyaprimeneniya ta sredstva, ki so sestavljeni v enem dnevnem vvedeniiih odmerka. Danes na voljo eksperimentalnyei klinični podatki kažejo večjo prenosnost učinkovitost iluchshey aminoglikozidov naenkrat njihovo uvedbo raziskave nedvomno pričakovanje v tej smeri.
Preobčutljivost na b-laktamskih antibiotikov ali krvnih kultur ustoychivoyk ga uporabili vankomicin v kombinaciji z antibiotikom gentamitsinom.Smenu prednostno izvajajo samo, če otsutstviiklinicheskogo učinek (vendar ne prej kot po 5-7 dni nachalaprimeneniya) ali, če je nastala med zdravljenjem rezistentnostivozbuditelya v terapiji.
Ko izraženi klinični in / ali laboratorijski immunopatologicheskihproyavleniyah utemeljeno oznako prednizolon v odmerku 20-30 mg / dan.
V primerih, ko za katere terapija neučinkovitost IE neobhodimohirurgicheskoe obdelava, glavne indikacije nekorrigiruemaya progresivna cirkulacijske insuficience, kongestivne nenadzorovano antibiotiki infekcijska procesno povtornyeepizody tromboembolii- abscesov miokarda- operirovannogoserdtsa endokarditisa.
 Treba je poudariti, chtoaktivny IE se ne šteje kontraindikacije za operacijo.
V skladu s priporočili ameriškega kardiologicheskoyassotsiatsii [4] antibiotična profilaksa IE treba osuschestvlyatsyau bolnikov z "dejavniki kardiogeni tveganja" (prirojene in pridobljene, vključno s tistimi, pogon, bolezni srca, miokardnega IE gipertroficheskayakardiomiopatiya, prolapsa mitralne zaklopke) pri izvajanju unih različnih medicinskih posegov, ki lahko soprovozhdatsyaprehodyaschey bakteriemija: ekstrakciji zoba Odvzem krajnika, uroloških, ginekološko operacijo in diagnostičnih manipulacij, Izrezu odvodnjavanje okuženih mehkih tkiv, itd Glede potentsialnyhvozbuditeley IE priporočljivo peroralno amoksicilin (3 g) ali klindamicin (300 mg) ali parenteralno dajanje ampicilina (2 g) v kombinaciji z gentamicin (80 mg) in vankomicina (1 g) se ne prej kot 1 uro pred manipuliranjem sledi enojno ali dvojno jemanju enake droge v techeniesutok v odmerkih polovici originala. Take metodikaschitaetsya zelo primerne, saj pri teh pogojih obespechivaetsyaadekvatnaya koncentracije antibiotika v serumu in v vremyaprovedeniya manipulaciji praktično odpravlja sevov možnost razvitiyarezistentnyh.
Treba je opozoriti, da je režim antibiotikov, naznachaemyhs red za preprečevanje ponovitve akutne revmatične mrzlice, ne ustreza, da je za preprečevanje IE.
Poleg tega je pri bolnikih, ki so prejemali penicilina drog notri, obstaja velika verjetnost prevozniške viridans streptokoki, ki so razmeroma odporne na antibiotike, ki gruppy.Poetomu v takih razmerah za preprečevanje IE rekomenduetsyanaznachat eritromicina etil sukcinat (800 mg) in klindamicin.

Reference:

Video: terapija

  1. Durack DT, Lukes AS Bright DK., Et al. Nove Merila forDiagnosis infektivnih endokarditisa: Uporaba posebnih EchocardiographicFindings. Am J. Med 1994-1996 (3): 200-9.
2. Kaye D, ed. Infektivne Endokarditis. - 2. izd. - New York, 1992.
3. Wilson WR, Karchmer AW, Dajani A., et al. Antibiotik treatmentof odrasli z infektivnim endokarditisom zaradi streptokoki enterokoke, Staphilococci in Haček-mikroorganizmov. JAMA 1995-274 (21): 1706-1713.
4. Dajani A Bisno AL, Chung KJ., Et al. Preprečevanje BacterialEndocarditis. JAMA 1990-264 (22): 2919-22.