Therapy-klinične značilnosti jeter encefalopatije, diagnostike, zdravljenja

Seznam kratic:
Akutna ledvična odpoved - akutna odpoved jeter
PE - jetrna encefalopatija

Jetrna encefalopatija (PE) To je lahko reverzibilna možganska motnja funkcij voznikayuscheev posledica akutne odpovedi jeter (ARF), hronicheskihzabolevany jetrih in (ali) portosystemic premikalne krovi.Spektr možganskih motenj pri bolezni jeter vključuje sebyaobratimuyu metabolične encefalopatijo, možganski edem, kronična in trajne strukturne spremembe v možganih .

EtiologiyaV skladu z osnovno etiologicheskimifaktorami PE ločimo v dve večji oblikah: akutna odpoved ledvic in PE PEPRI cirozo in / ali portosystemic shunt krvi. PE razvivayuschayasyapri odvodnik, je posledica masivnega nekroze jetrnih celic različnih vzrokov povzročajo in se kaže z nenadnim tyazhelymnarusheniem zdravo jetrne funkcije poleg človeku.
Skupaj z encefalopatijo zazna koagulopatiyai druge presnovne motnje.
V angleški literaturi OPN prejeli nazvaniefulminantnoy odpoved jeter. Glavni simptom OPNyavlyaetsya njen razvoj v 8-12 tednih po nastopu zlatenica ali priznakovzabolevaniya (Sherlock S., Dooley D.Zh., 1999).
Izolirati med hiperakutna odvodnik (0-7 dni poslevozniknoveniya zlatenica), akutna (8-28 dni) in subakutnega (29 sut- 12 tednov). Razlogi so lahko odvodniki virusi hepatitisa A, B, C, D, E, G in herpes virusi, citomegalovirus, infektsionnogomononukleoza virusa simplex in herpes zoster, coxsackie, ošpic.
Poleg tega, septikemija, raste abstsessahpecheni in gnojnega holangitisom, lahko povzroči tudi akutno odpovedjo ledvic. PrichinoyOPN lahko droge, alkohol, industrijski toksini, aflatoksinov mikotoksinyi, odpovedi srca. Morda razvoj OPNU bolniki z endogenim strupene steatoze (akutni zamaščena jetra nosečnosti, Reyev sindrom, stanje po zaustavitvi tankega črevesa). Samymichastymi povzroča Prenapetostni odvodniki so virusnogogepatita oblike akutne poškodbe jeter in zdravila.Tabela 1. korak PE

Vmestes Odvodnik lahko prva klinična manifestacija Wilsonove bolezni, avtoimunski hepatitis, HDV superinfekcija v ozadju hronicheskogogepatita B.
Pri razvoju encefalopatije pri bolnikih z ARF preobladaetfaktor parenhima odpoved jeter s neblagopriyatnymprognozom. Rezultat tega patogene različice PE jeendogeni koma jeter (Res je koma).
encefalopatija pri ciroza jeterdeloma portosystemic shunt. Spojev mogutbyt spontano, tako znotraj in zunaj jeter ali sozdannyev rezultat ranžiranje portalne hipertenzije. Pomembno roligrayut pa tudi Hepatocelularne insuficienca in razlichnyeprovotsiruyuschie dejavniki. Ti vključujejo: izboljšano raspadbelkov povezano s pomembnim vsebino njihove prehrane ali gastrointestinalnymikrovotecheniyami- nerazumno uporabo sedativov, alkohola, diuretikov, ki povzročajo hipokaliemijo ali Hypomagnesemia, operacijo in s tem povezane paratsentez- infektsii.Korrektsiya teh predisponiranimi dejavnikov ima vrednost za zdravljenje velikih .

Tabela 2. Pechenochnayanedostatochnost: Zapleti in nadzor

Klinični osobennostiEntsefalopatiya akutna odpoved ledvic zelo hitro perehoditv koga, če ne odpraviti, in vzročne patogeneticheskiefaktory, ki prispevajo k njeni nastanku in razvoju. Encefalopatija, razvija pri bolnikih s cirozo portosystemic spoju lahko občasno s spontanim sklepa na isklyucheniisposobstvuyuschih dejavnikov ali prekinitvami trajajo mnogiemesyatsy celo let. Opazili smo bolnike z jetrno cirozo z periodicheskimiepizodami neprimernim vedenjem, prehodno neuropsihiatričnega psihicheskiminarusheniyami z dizartrije, tresenje, motnje v rokopisa snizheniemintellekta prehodna zlatenica za 3 do 14 mesecev, in v nekaterih primerih tudi do nekaj let.
ob kronična encefalopatija portocavalskupaj s ponavljajočimi duševne bolezni, vyrazhayuschimisyasumerechnymi, delirijsko, paranoična-halucinatorni, soporoznymirasstroystvami zavesti, napredujoče degradacije posameznika in formiruetsyakompleks nevromuskularnih motenj, ki jih gepatotserebralnoydegeneratsii tipa.
Kronična napredujoča PELahko se pojavi odporna parkinsonski tremor ataksija, togost, nenormalni gibi horeoatetoidnogotipa okončin. Pri nekaterih bolnikih razvoj epileptičnih napadov, spastično paraplegija.
Klinični znaki PE sindroma skladyvayutsyaiz nespecifičnih simptomov duševnih motenj, nevro-myshechnoysimptomatiki in elektroencefalografske sprememb.
Najbolj značilna nevrološka priznakompri prisotnost encefalopatije je "zložljive tremor" (Asterixis).
Izolirane motnje obveščevalne naiboleelegko opredeljena kot konstruktivno afazije, ki otsenivaetsyapo rokopisa, gradnjo peterokrako zvezdo ali test linijo.
Manj smiselno pomembno simptomi yavlyayutsyapechenochny vonj in hiperventilacijo. Okvara vonj odloči, ni običajno, vendar je njegova prisotnost kaže na PE. Te klinični simptomydopolnyayutsya spremembe na EEG v obliki počasnih valov vysokoamplitudnyhtrehfaznyh nespecifične in povysheniemkontsentratsii amoniaka v krvi, ki je vezni sindrom specifičnosti velikega kliničnega pomena.
Tabela. 4 PE 1 prikazuje korake v skladu z merili EU, ki ga je Mednarodno združenje sprejetih za izucheniyubolezney jetra (Brighton, UK, 1992) in standartizatsieynomenklatury, diagnostičnih funkcij in prognoze zabolevaniypecheni in žolčevodov (C. Leevy et al., 1994).
Poleg tega menimo, da je primerno dopolnitklassifikatsiyu subklinično fazi, ko se psihično sostoyaniepatsientov ni moten, ki ga rutinsko preiskavo. Legkieizmeneniya možnem intelekta, ki se kaže pri opravljanju običajnih postopkov, zmanjšana sposobnost za vožnjo avtomobila. Narusheniyavyyavlyayutsya motorja le, če psihometrične teste.
Test linije. Bistvo preizkus liniysostoit bolniku potegnila črto v omejenem dvosmernega hodnika brez dotika zunanje meje. Z spetsialnoysetki ocenah število napak in časovnih vypolneniya.Poluchennye parametrov so v primerjavi z normalnimi vrednostmi dlyadannoy starostni skupini.
Testni menjalniki številke. Ko vypolneniidannogo pacientov testno nalogo - medsebojno povezovanje chiselot skupina 1 do 25, kakor hitro je mogoče. Čas daljši od 30 sekund, rassmatrivaetsyakak patologije.
Diagnoza temelji na anamnezo, klinični, biokemični in encephalographic sprememb.
Za PE ni avdio pathognomonic funkcij, diagnostika pomembna je kombinacija simptomov.
Pomembno je, da se reši problem bolezni jeter, lezhaschemv svojo podlago kot prognozo in terapevtske taktike v akutni jetrih ihronicheskih drugačna. Povečanje zheltuhavyyavlyaetsya v večini primerov akutne in kronične jetrne pechenochnoynedostatochnosti- značilnim videzom vonja usta, hemoragičnega sindroma (petehialne krvavitve slizistuyuobolochku ustne votline, gastrointestinalnega trakta).
Hiter razvoj encefalopatije brez predshestvuyuscheysimptomatiki je znak akutnega hepatitisa drog virusnoyi narave. V akutni masivni nekroze parenhimypecheni obstaja močna bolečina v desnem zgornjem kvadrantu, jetra bystroumenshaetsya velikosti, pri terminalnoystadii encefalopatije pri kroničnih procesih jetrnih pa lahko ostane velik razmerov.Diagnosticheskoe pomembne biokemijske sindroma in jetrne kletochnoynedostatochnosti: zmanjšanje ravni albumina v serumu, aktivnost esteraze in faktorji strjevanja - protrombinski proaktselerina, prokonvertina. Skupna vsebnost teh faktorovumenshaetsya 3-4 krat. Ko encefalopatija z akutnim porazheniypecheni označena s povečano aktivnostjo transaminaze Serum desetkrat v koncentraciji amoniaka v vremyakak krvi rahlo povečalo. Za najbolj informativni portosistemnoyentsefalopatii kontsentratsiiammiaka znatno povečanje v krvi in ​​likvorja.
EEG je najpogostejša pri pogostosti neravnomernosta ritmu, ne grobo, a vztrajno q in d-val. Prirazvitii stupor EEG zabeležena bruto spremembe preobladayutq- in d-val izgine A- in B-aktivnost. V terminalske stadiidominiruyut gipersinhronnye Q zobca EEG približa konturo.

DifferentsialnyydiagnozDifferentsialny diagnoza PE je znachitelnyetrudnosti če bolezen jeter prej ušli latentni. Vetih primeri nepremišljeno Očitana kršitev mozgovogokrovoobrascheniya, kljub pomanjkanju bolnikov simptomovochagovogo CNS. Faze se lahko uporabijo PE razširitev vyyavlyatsyarefleksy stopala ali krepitev globokih suhozhilnyhrefleksov ampak kontaktne simptome anatomsko nestalno.
Posebej nevaren napačna uporaba v etihsluchayah diuretika in psihotropna zdravila. Dlyarazgranicheniya veliko vlogo teh držav študijo fundusa, ehotomografiya.
intrakranialnih okužbe (Abstsessmozga, subduralni empiem, tuberculoma) in meningitična narusheniyamogut biti označene z tserebrospinalnoyzhidkosti študija.
Glavni klinični simptomi PE nevozmozhnootlichit drugo presnovne motnje (Uremija, hiperkapnija, hipokaliemija). Pojasnitev anamnezo, pregled biokemične študije pomagajo prepoznati bolezni jeter, portal hipertenzijo ali portosystemic mešalnega ventila in s tem določitev narave jetrne encefalopatije.
toksična encefalopatija priotsutstvii informacije o zaužite hrane, lahko zdravilo biti diagnostirovanana podlaga detekcije toksičnih snovi v krvi. Večina chastoyprichinoy diagnostičnih napak pri razmejitvi s PE in yavlyaetsyaostraya kronična zastrupitev z alkoholom -sindromy Wernicke in Korsakov.
Če zastrupitev z alkoholom skoraj vedno imeyutmesto simptome disfunkciji avtonomnega živčnega sistema: občutek boleče tesnobe, nemira, mrazenje, povišana telesna temperatura, obilno potootdelenie- pa apatija, morda zaspanost bytvyrazheny v veliko manjši meri. Glavne težave voznikayutv potrebujejo sedacije, ki protivopokazanabolnym s PE.

LecheniePri akutna PE V intensivnoyterapii oddelek spremlja intrakranialni tlak, kontrolzhiznenno znaki in odločilo terapijo razstrupljanja, korekcija vitalnih organov, če parenteralnoepitanie.
Najprej čiščenje črevesa čiščenje pokazanyvysokie klizmy- tako imenovani notranji cherezzond ali antibiotikov širokega spektra zatreti mikroflorykishechnika (vankomicin, kolistin in tobramicina). Dezintoksikatsionnyerastvory vključujejo gemodez, polidez, zhelatinol. Chastotavvedeniya obseg in teža teh spojine, določena stanje bolnogo.Rastvory bolje glukoze v kombinaciji z zdravili in kalija insulinom.Pri encefalopatija II-III dajemo polarizacijski stopnja mešanica (3,7g kalijev klorid in 12 enot insulina na 1 liter 5% raztopine glukoze), spodbuja popravek elektrolit sestavek krvi. Energeticheskiysostav zmanjša za uvedbo 20% raztopine sinsulinom glukoze. Uporaba polyionic pufrske raztopine in "Trisol"."Laktasol" s sod. Dober učinek lahko dobimo ponovljeno seansyplazmafereza.
Korekcija acidoza izvedemo s 5% natrijevim rastvoromgidrokarbonata (150-250 ml). Za boj proti alkalnost pokazanovvedenie zhelatinol (250-500 ml), askorbinske kisline panangina, kalijeve pripravke.
Korekcija hemostazo (zmanjšanje sinteze procoagulants) izvedemo z uvajanjem sveže zamrznjene plazme. Ko ingibitorovproteoliza sindrom razvitiigemorragicheskogo uporaba visokih odmerkov (aprotinin v odmerku 100.000 ie na dan ali 500000 IU gordoks intravensko) inhibitorjev fibronoliza (5% rastvoraminokapronovoy kisline - 100 ml intravensko 3-4-krat dnevno) -Tudi predpisano angioprotector etamzilat ( 12,5% rastovr- 4-6 ml na dan). Z razvojem širi vnutrisosudistogosvertyvaniya vbrizga 5000-10 000 ie heparin ponovno vnutrivennopod nadzorom koagulacije, uporablja sveže odnogruppnoy geparinizirovannuyukrov.
Kortikosteroidi se priporoča le za preprečevanje in zdravljenje možganskega edema (60 mg prednizolon parenteralno cherezkazhdye 6 ur ali 7,5-10 mg deksametazona intravensko z enako frekvenco).Za intravensko bolus degidratatsiiispolzuyut furosemid, manitol.
Da bi preprečili infekcijske zaplete, medtem chastotakotoryh odvodnik doseže 90%, celo pred prejemom rezultatov bakteriologicheskogoissledovaniya stroje intravenozno generacije tsefalosporinovtretego.
ob kronična PE dramatično zmanjšanje kolichestvopotreblyaemogo beljakovine 20-50 g- večina avtorjev dali predpochtenierastitelnym beljakovine, ne pa živali. Z pomemben narusheniisoznaniya in jetrna koma od hrane popolnoma izključiti protein, preneha peroralni vnos hrane. Hrana Energija kcal tsennostyu1600 če gavażo ali vnutrivenno5-20% raztopino glukoze. Po izstopu iz pacienta pogoj prekomyi komo količino beljakovin ostane na ravni, ki ni provotsiruyuschemneyropsihicheskie pojavov.
Ko je terapija z zdravili ukrepi bolshinstvapreparatov namenjen zmanjševanju PE, ki temelji na ammoniegennoyteorii. Vključujejo antibiotike, ki inhibirajo intestinalno ammoniegennuyufloru, disaharide in zmanjša nastajanje vsasyvanieammiaka (laktuloze, laktiol), zdravila, ki povečajo metabolizmammiaka.
To je potrebno za doseganje sterilizacija kishechnika.S ta namen na dan 1-2 krat dnevno in čaka visoka ochistitelnyeklizmy reguliranih agentov, preprečevanjem tvorbe amoniaka v črevesju.
Trenutno je zdravljenje večine PE shirokoispolzuyut rifaksiminskih antibiotikov, vankomicin in metronidazol.Aminoglikozidy (neomicin, monomitsin) zaradi svoje nefrotoksicnosti in ototoksicheskogodeystviya praktično dodeljena. Laktuloza - sintetični disaharid, b-1-4-galaktozidofruktoza - eden izmed najboljših zdravil za lecheniyaPE popolnoma netoksičnih. Zdravilo hidroliziramo z intestinalno bakteriyamiv mlečne kisline in daje osmotski odvajalni učinek. Onsnizhaet fekalno pH od 7,0 do 5,0, amoniak zavira katabolizem bakteriyamiv debelo črevo, s čimer se zmanjša nastajanje amonijaka in drugiharomaticheskih kisline tserebrotoksicheskim učinek.
Laktuloza sirup traja 30 ml 3-5 krat dnevno po obroku z lahkim odvajalni učinek (blatu 2-3-krat dnevno). Ko je koma laktulozo dajemo nazogastrično trubkuili klistir (300 ml sirupa 700 ml vode) po 2-3 urah, apo izstopnem kome - 2-3-krat na dan.
Zmanjšajo absorpcijo amoniaka in drugih azotistyhsoedineny prispevajo tudi klistir sveže pripravljene 20% raztopine laktoze, zaradi česar 2-krat na dan.
Hkrati izvedemo dezintoksikatsionnuyuterapiyu - intravensko 5% raztopine glukoze z vitaminamii elektrolitov (kalijev klorid, kalcijev glukonat, Pananginum) .Glyukoza določa parenteralna prehrana pomaga uluchsheniyufunktsionalnoy sposobnosti in preprečuje jeter gipoglikemiyu.Za dajemo dnevno 2,5-3 l preobremenitev zhidkosti- nevarne tekočinezaradi rasti ascites in priložnosti otekalegkih.
Z zmanjšanjem kalijevega ravni serumskega menee3,5 mmol / l apliciran 30-60 mmol kalija na dan. Ko oligurija kaliyvvodyat z zmanjšanjem njegove koncentracije v serumu pod 2 mmol / l.Pri razvoj koma drog znamke vnutrivennocherez subklaviji kateter.
Za nevtralizacijo že vsesa v krovammiaka in drugimi metaboliti uporabljenih glutaminska kislina, L-arginin, ornitsetil uporabljenih zdravil, ki izboljšujejo jetrna Exchange kletok- Essentiale. zdravljenje gepatoprotektoromessentsiale -H treba začeti s kombiniranim parenteralnogovvedeniya zdravila in namembne znotraj kapsule. Essentiale -H naznachayutpo 2-3 kapsule 3 krat dnevno sočasno z intravenskim zdravilom vvedeniem10-20 ml 2-3 krat dnevno rastvoreglyukozy izotonična. Potek kombinirano zdravljenje 3 tedne - 2 meseca. Po mereischeznoveniya pojavi jetrnih namen insuficienca perehodyatk samo kapsule znotraj.
Za zdravil povečujejo presnovo amoniaka so ketoglyukonat a-ornitin in L-ornitin aspartat.
Ketoglyukonat ornitin veže amoniaka v svyazis tem je zdravilo prikazan s cirozo s hudo kletochnoynedostatochnostyu jeter, kronične portocaval encefalopatije (doza15-25 g / dan intravensko v izotonični raztopini glukoze ali hloridanatriya ali 2-6 g / dan intramuskularno). Odmerek se določi pomanjkljivosti tyazhestyupechenochno celic.
V zadnjem desetletju je potekala aktivnega zdravila izuchenieeffektivnosti ornitin-aspartat v kontroliruemyhissledovaniyah placebo. Presnova ornitin aspartat amoniaka Kakva River krepi jetra in možgane. Študije v zarubezhnyhstranah, in naše izkušnje so pokazale pozitiven učinek, okazyvaemoepreparatom ornitin-aspartat do hiperamonijemija in dinamika entsefalopatiiu bolnikov z jetrno cirozo (SD Podymova et al., 1995, SD Podymova, 1998- R. Nilius, G . Kircheis, 1992- S. Stauch, W. Rosch, 1992) .Nuzhdaetsya dodatno preučiti vpliv zdravila na vyzhivaemostibolnyh in dolgoročno prognozo.
Shema dajanja naslednjim: sem fazi -7 intravensko kapljično infuzijo 20 g ornitin aspartat vsutki raztopljenega v 500 ml izotonične raztopine na skorostivvedeniya 6-10 kapljic na minutu- koraku II - oralno hepatitisa mertsapo 18 g na dan (C6 G3-krat) za 14 dni.
V hemoragičnega sindroma želodčnega promyvayutledyanym izotonično raztopino natrijevega klorida, ali se daje svezhezamorozhennuyuplazmu svezhetsitratnuyu krvi 100-200 ml 2-3 krat dnevno.
Učinkovito oksigenatsiyav komora hiperbarična tlak pri tlaku 2-3 atm za 1-3 ur.
Druge oblike zdravljenja. Uporaba razvetvlennyhaminokislot in obogatene beljakovin. Na podlagi teorije lažne neyrotransmitterovmozhno vključuje izboljšanje možganske funkcije v ozadju razvetvlennyhaminokislot pri bolnikih z encefalopatijo.
V ločenih študijah kaže polozhitelnyyeffekt aminokislino z razvejeno verigo, ki se uporablja v notranjosti prisimptomah encefalopatije (G. Marchesini et al., 1990).
Vendar pa je analiza je imela issledovaniypozvolyaet upoštevati njihova učinkovitost vprašljiva.
Benzodiazepin antagonista. Na voljo povyshennogourovnya benzodiazepina (stimulansi GABA-receptorjev) v tkanimozga dovoljeno priporočamo kot terapevtsko antagonisti sredstvapri receptorjev PE benzodiazepinskih, kot so klinične študije flumazenil.V so pokazale pozitivne simptome učinek flumazenilana PE, vendar je njegov učinek kratka (vnutrivennomvvedenii najmanj 4 ure) in nepopolno Izginila.
Transplantaciji jeter. Bolniki z PE na foneOPN je treba usmeriti na presaditev jeter. Vyzhivaemostv skupina bolnikih, ki so transplantacijo, 70% ali več med letom. Presaditev je učinkovita meroydlya fulminantni odpovedi jeter, kjer konservativnayaterapiya malo verjetno, da bi bili učinkoviti. Zaradi možne letalnyhoslozhneny med presaditvijo zahteva zgodnje konsultatsiyav transplantacijski center za oceno prognoze in za podboradonorov.
Bolniki s pomanjkanjem hronicheskoypechenochnoy lahko kandidati za transplantatsiyupecheni. Prisotnost fazi encefalopatija II-III naredi uskoritsvoy izbiro zdravnika in priti v stik z transplantacijski center. Sposobylecheniya glavni zapleti jetrne okvare privodyatsyav tabeli. 2.

literatura
1. Podymova SD, Bueverov AO, MU Nadinskaya Zdravljenje hepatitisa Merz pechenochnoyentsefalopatii drog. Ter. Arch. 1995- 6: 45-8.
2. boleznijo jeter in žolčevodov / Standartization od NomenclatureDiagnostic kriterijev in prognozo / Ed / Ccommite C.M. Levvy et al.New York leta 1994 205.
3. Sherlock S., Dooley J. jetra in bolezni žolčevodov. Perevods angleščina. M.Geotar zdravilu 1999- 859 str.
4. Marchesini G., DioGuardi F.S., Bianchi G.F. s sod. Long-termoral razvejeno zdravljenje veriga aminokislinsko v kronično jetrno encephalopathy.J Hepatol 1990- 11: 92-101.
5. Nilius R., Kircheis G. Plazebokontrollierte Doppelblidstudiezur therapeutischen Wirksamkeit von L-Ornithin-L-Aspartat-InfusionsKonzentrat bei Patienten mit Leberzirrhose und hepatischer Enzephalopathie.Behandlung der hepatischen Enzephalopathie. PM / Verlag 1992- 95-113.