Terapija, pljučnica: Clinical Diagnostic in terapevticheskiyalgoritm

Slika. Diagnoza carinii okužbe s Pneumocystis

Tako so značilni znaki pnevmotsistozayavlyayutsya intersticijske pljučnice in alveolitis curek. Okužba sklonnak posplošitev niti v končnih fazah bolezni, tudi če takšne oblike mogutvstrechatsya. Pri bolnikih brez okužbe imunske pomanjkljivosti, ki jih povzročajo P.sarinii,Pogosto se pojavlja kot banalno orz, bronhitis, pljučnica [4,5].
Imunske pomanjkljivosti igra ključno vlogo vrazvitii PCP tako na primarni okužbiP.sarinii, in za reaktivacijo okužbe v ozadju immunodefitsita.Naivazhneyshee pomen pri patogenezi pnevmocistoza podane snizheniyuT-limfocit pomožne celice (CD4 +). Več kot 90% vseh primerov zmanjšanja pnevmocistoza razvivaetsyapri v CD4 + perifernem krvnem vsaj 200 celic v 1 ml (na norme640-1360 celic v 1 ml). Humoralno imunost je pomembna pri zaščiti telesa otpnevmotsistnoy okužbo tudi. Čeprav je skupno pomanjkljivost protitelo (AT) v syvorotkeperifericheskoy krvi ni opaziti, da so pokazale primanjkljaj nekaterih izotipovantipnevmotsistnyh AT eksperimentalno pridobljeni pozitiven učinek privvedenii hiperimunih seruma ali monoklonska protitelesa proti P.sarinii[6, 7].
Epidemiologije. P.carinii široko porazdeli v naravi pri živalih (podganah, miših, psih, mačkah, prašiči, zajci in drugi.). Toda Pneumocystis kzoonozam ne velja, saj je prenos okužbe z živali na človeka, niso proiskhodit.Po Očitno je to posledica genetske heterogenostiP.carinii in Tropizma za razlichnyhvozbuditeley "njegov" lastnik. Pri ljudeh, okužba, ki jo povzroča P.sariniihominis, To je človeška in prenosna pot - inspiratsionny (zraku, aerogene, inhaliranje). Registrirana sluchaitransplatsentarnoy prenosnega pljučnica [3].
okužba P.sariniije izjemno visoka, odvisno od starosti in življenjskih pogojih (glej. tabelo) .Zabolevanie pogosto asimptomatski. v obodni krvnega serumskega visoki urovenprotivopnevmotsistnyh AT v odsotnosti klinikipnevmotsistnoy pljučnica sled na označuje trenutni infekcije in / ilinespetsificheskih manifestacije pnevmocistoza ob sočasni infekcije respiratornega trakta [4, 5].
Več kot 3/4 PCP yavlyayutsyaSPID povezano. Preostali primeri so predstavljali bolniki z pervichnymili sekundarne imunske pomanjkljivosti, vključno z iatrogeno immunosupressiey.Pnevmotsistnoy pljučnico bolne osebe [5]:

Clinico-laboratornyeosobennosti. Inkubacija periodpnevmotsistnoy pljučnica giblje od 8-10 dni do 5 tednov. Začetek zabolevaniyanichem ne razlikuje od običajnih okužb dihal. Daleerazvivaetsya klinika tipično intersticijska pljučnica, harakterizuyuscheysyaneproduktivnym kašelj za nekaj tednov, huda zadihanost isimptomami povečuje okvare dihal, pomanjkanja fizikalnyhproyavleny in radiološko funkcije kartinylegkih.
Obstajajo 3 faze kliničnih in histoloških bolezni [2, 4, 6].
1. edematozna faza traja 7-10 dni. Bolniki pojavi suh kašelj in zasoplost o naporu, zatemv sam. Zastrupitev z zmerno, normalne temperature ali Nizkostopenjsko, vlegkuyu - zmanjšana zrak.
2. Atelektaticheskayastadiya To traja do 4 tedne. Tipična oster dispnejo (30-50 vdihov na 1min), obsesivno kašelj s skromen, viskozna redko penast izpljunek, vzdutiegrudnoy celice. Povečevanje temperature ni obvezno, vendar lahko dofebrilnoy. Avskultacija auscultated togo in / ali zmanjšano zraka (lokalno ali preko celotne površine pljuč) Občasno - suho piskanjem pri dihanju. Po mereprogressirovaniya pljučnice lahko poveča respiratornih simptomov iserdechno-vaskularno insuficienco.
3.emfizematozna faza (Traja spremenljivka) je označena z neko izboljšanje bolnikov, zmanjšana dispneja. Zdi se, da tudi stopnja so emfizematozna lobularni oteklina in morda razrusheniealveolyarnyh ovire za razvoj pnevmotoraks.
Chetkayastadiynost pljučnica tipične za dojenčke ker je v zvezi z AIDS-om fazah pljučnica granitsymezhdu izbrisani. Pri odraslih, se lahko bolezen pojavi zelo hitro - za7-10 dni.
Rentgensko sliko v začetku zabolevaniyaneyasnaya nato zazna pretornal vsebino nižanja zraka v pljučnem tkivu in povečana vrinjeno risunka.Bolee kot pol-oblak označene dvostranskih infiltratov v (simptom "metulj"), In sredi bolezni - osrednja izdatno senčnika ("oblazinjena"pljuč).
Na splošno analiza krvi pokazala gipohromnayaanemiya, hyperskeocytosis 50 x 10^9./ L, eozinofilija. V biokemijske analize laktata v krvi harakternopovyshenie 700-800 IU / L, pri določanju PAO₂arterialnayagipoksemiya zaznal.
Vožnja diagnozo pljučnica pnevmoniipredstavlena na sliki.
posebne diagnostikase izvaja na osnovi detekcije patogena ali pokazatelyamprotivoinfektsionnogo gumoralnogoimmuniteta.
Parazitološke Metoda temelji na pryamomissledovanii tamponov Biološki material dihal: sputuma, bronhoalveolarne izpiralne (BAL) in posebnih indikacijah, bioptatovlegochnoy tkiva. Lahko se uporablja v klinični, vendar bolj pogosto v imikrobiologicheskih citoloških laboratorijih. Študija izvorno izpljunku maloinformativno.Diagnosticheskaya vrednost izzvanega izmečka analizo (MI), pridobljen s pomočjo inhalacijske ali 3% NaCl (pri otrocih) s pritiskom na korenu isobrannoy jezika v skodelici ali tampona, je (odvisno od barve) 80-90% .Issledovanie BAL se v tujini rutinski postopek prikazan priotritsatelnom rezultat analize infarkt. Njena informacije dostigaet90-97%.
Ko slikarstvo madežev na Romanovsky-Gimzevyyavlyayutsya vse oblike pljučnica, vendar analiza zahteva visoko kvalifikatsiispetsialista. Bris lažje interpretirovatpri posebne madeže (na Gomoryjeva, toluidinska modra), vendar so boleetrudoemki, ceste, trajna in ne prepoznajo trofozoitov. Immunoflyuorestsentsiyavysokoinformativna, vidljivost, hitro v izvedbi, vendar dorogostoyascha.Monoklonalnye posredni sistem test za odkrivanje pljučnica v madeži metodomRIF za javnost "diagnostika Pasteur"France "Medak", Nemčija, "NEARMEDIC", Rusija.
PCR diagnostika odvajanja dihal traktapokazala dobre rezultate v primerjavi z drugimi metode. Zelo občutljiva in študija spetsifichnyeserologicheskie (RNIF, ELISA), bistvenega pomena, ko lahko epidemiologicheskihissledovaniyah in vrednotenje med latentno okužbo sluzhitdiagnosticheskim s PCP v raziskave v parnyhsyvorotkah.
Zdravljenje in preprečevanje. Kljub dejstvu, da P.sarinii nanaša na kvasovk, izvestnyeprotivogribkovye sredstva ne delujejo na njem. Za zdravljenje rekomenduyutsyasleduyuschie zdravil.
1. Trimetropim / sulfametoksazol (kotrimoksazol). zdravila prvega izbora za zdravljenje in profilaktikipnevmotsistoza. Ima antibakterijski učinek na P.carinii. Kotrimoksazol se uporablja za manj hudo formahzabolevaniya (PAO₂ > 70 mm Hg) intravenozno ali peroralno v hude - le intravensko. Dnevni dozasostavlyaet 10-15 mg / kg (izračunano s trimetoprimom), se zdravilo daje vsak 6-8chasov (običajno dajemo v odmerku 1920 mg 3-krat na dan). Trajanje zdravljenja -3 tednih. Možni neželeni učinki značilnost sulfanilamidov.Rezistentnost za zdravila razvija počasi.
2. Dapsonprimenyayut v kombinaciji s trimetoprim pri zdravljenju blage in zmerne formpnevmony. Je tako učinkovito kot kombinacija sulfametoksazol / trimetoprim, ki se uporablja na os. V monoterapiji dapson je neučinkovit, in razvivaetsyarezistentnost P.carinii. Dozydapsona -1 mg / kg (do 100 mg na dan) + 1, ki prejme 20 mg / kg dnevno trimetoprima nemenee 3 tedne.
3. Pentamidin (2 obrazci) uporablja pri AIDS-povezane pljučnica vvnutrivenno kapljično 2,5-4mg / kg 1 krat dnevno 2-3 tednov. Zaradi hude stranske učinke primenenieogranicheno. Samostojno zdravljenje aerosol je učinkovita le za preventivo, vendar ne dlyalecheniya PCP.
4. Atovakuon vnutrispolzuetsya 750 mg 2-krat na dan v oblikah blage in neperenosimostitrimetoprim / sulfametoksazol. To je manj strupen, vendar manj učinkovito chemposledny.
5. trimetreksat (metotreksat) več učinkovitosti ustupaetpo trimetoprim / sulfametoksazol. Uporablja se neperenosimostiposlednego neučinkovitost in druga terapija za zdravljenje blage do hude formzabolevany skupaj s folno kislino (levkovorina).
Režim zdravljenja lahko vključuje antibiotikilinkozaminy (klindamicin), makrolidov ali v kombinaciji z osnovnimi zdravili, kratkoročna terapija - kortikosteroidi Inhalacijska uporaba surfaktanta.Perspektivnymi nove protiglivična antibiotiki, ki delujejo naP.carinii: Benanomitsiny, pneumocandin.
Preprečevanje izvedemo bolniki prisnizhenii pod 200 CD4 + celic v 1 ml [5]. Shema Sootvetstvuyuschihrukovodstvah podan v [5].