-Terapija razširjene kardiomiopatija danes

Video: dilatativna kardiomiopatija. Patogeneza. Dilatativna kardiomiopatija 3D

prvi izraz "kardiomiopatija" Predlagano je bilo W.Bridgen v1957 g Po svoji definiciji kardiomiopatije - skupina bolezni etiologije miokardaneizvestnoy noncoronary izvor. Več kot dlitelnogovremeni ta pojem večkrat spremenila, kar je povzročilo zmedo v terminologiji. Kasneje, hvala za uvajanje sodobnih metod diagnosticiranja, kakinvazivnyh in neinvazivna, lahko ugotovi izvor mnogihkardiomiopaty in Svetovne zdravstvene organizacije je predlagal razvrstitev, slednji, ki je predstavljena v letu 1995 [1] in kardiomiopatija deli na:
1. razširjene.
2.Gipertroficheskuyu.
3. omejujoča.
4.Spetsificheskuyu (metabolni, vnetne, ishemična, valvularne et al.). Kmetabolicheskim sladkorno bolezen, alkoholni kardiomiopatija iprochie.
5. aritmogena kardiomiopatija pravogozheludochka.
6. Nerazvrščena kardiomiopatija (fibroelastosis et al.).
Tako kardiomiopatija - etoneodnorodnaya skupino kroničnih bolezni neizvestnoyetiologii v večini primerov, razen specifična. Specifična kardiomiopatija postrukturno funkcionalno stanje miokarda blizu razširjene. Vendar Onin ustrezajo opredelitvi dilatativna kardiomiopatija. V zvezi s to razpravo o tem, ali. Trenutno obstaja pravica do obstoja ishemične, diabetične kardiomiopatije, in drugih ti izrazi v tujem literaturechasto. Po našem mnenju je uporaba teh terminovneobhodimo, saj poenostavlja razumevanje resnosti bolnika, bolnik je ukonkretnogo označena dilatacijo z narusheniemsokratitelnoy zapustil funkcijo ostrim prekata. Vendar pa je mogoče v teh situatsiyahispolzovat rok "dilatativna kardiomiopatija" (DCM).
DCM pri čemer je najbolj pogosta, je na voljo v vsehstranah svetu. Na voljo je do pred kratkim ni strinjal nad opredeleniyakardiomiopaty in pomanjkanje jasnih diagnostičnih meril za DCM obuslovlivayuttrudnosti epidemioloških raziskav na tem področju, zaradi schem na datum natančnih podatkov o razširjenosti primanjkuje DCM in zabolevaemostinaseleniya, saj je večina študij retrospektivnyyharakter in temeljijo na analizi natančno določenimi diagnoz brez uchetarannih fazah bolezni. Glede na rezultate teh študij se lahko priblizitelnosudit o incidenci dilatativna kardiomiopatija. Specifična teža DCM med drugihkardiomiopaty je 60%. V zvezi s tem ni izgubila svoje znacheniyavyskazyvanie N.M.Muharlyamova: "Zahteva resno epidemiologicheskieissledovaniya, ki bo omogočil, da ugotovite, pravo stanje. Etoyproblemy pomen poudarjena z dejstvom, da so pacienti z DCM hitreje kot drugihnekoronarogennyh miokardnih bolezni postanejo odporni invalide" [2].

Patogeneza DCM katalizatorjev so trenutno zelo zanimiva niso vzpostavljene etiologije DCM, tako imenovani idiopatski dilatativna kardiomiopatija. Številne študije poslednegodesyatiletiya usmerjena na preučevanje njihove etiologije in patogenezi, in to aspekterassmatrivayutsya kronične virusne infekcije hipotezo, avtoimunski vpliv igeneticheskoy determinancy [2-8]. Je bil na voljo molekulsko biologicheskietehnologii (vključno z verižno reakcijo s polimerazo), z uporabo kotoryhvyyavlena vloga enterovirusov, zlasti skupina B koksakivirusov [2, 5, 9, 10] v patogenezo DCM. Kljub visoki občutljivosti ispetsifichnost te tehnologije, pogostost odkritja virusov variira od 0 do 40% [8]. Za otroke, stare od 1 dneva do 19 let, pri čemer hitro je dilatatsieylevogo ventrikularne disfunkcije in virusnega genoma odkrili v 68% primerov, enterovirus izpolnjene v 30% primerov, adenovirusnih - 58% -8% herpesvirusnih, citomegalovirusa - 4% [ 8].
Autoimmunnoevliyanie na razvoj idiopatske razširjene kardiomiopatijo preučevali več na gumoralnomimmunitete. Obstajajo poročila o prisotnosti srčnega organospetsificheskihautoantitel [11], kot antimiozin, antiaktin, antimiolemma, anti-alfa-miozin in anti-beta-miozin težke verige, nazadnje dveharakterizuyutsya visoko specifična za kardiomiocite in interkalacijami diskov.Vyyavlen kot anti-adenozin difosfat- adenozin trifosfat, ki je antitelak kardiomiocitne mitohondrijska membrana [8], ter zagotavlja neblagopriyatnoevliyanie delovanja membranskih kalcijevih kanalov, ki ocheredprivodit se sam do miokarda.Odnako presnovne motnje, odkritja so le posledica faktorja vzročne, kotoryyesche namestiti.
Opozoriti je treba, chtokardiospetsificheskie protitelesa so odkrili v večini primerov z družinsko kardiomiopatijo, zato genetski dejavniki so lahko pomembni razvitiiidiopaticheskoy DCM, ki je očitno posledica mnogihrabot.
Najpomembnejše odkritje v medicini je postala vozmozhnostmolekulyarnoy genetike identificirati gene, ki so odgovorni za razvoj enega ali inyhzabolevany. S tega vidika, je bil velik napredek v študijigenetska osnova idiopatična dilatativna kardiomiopatija. Približno tretjina DCM sluchaevidiopaticheskih opredeljena kot družina [12], pri kateri preimuschestvennoprevaliruet avtosomno dominantno dedovanje (avtosomno dominantna DCM) .Naryadu z avtosomnem dominantno opisano avtosomno recesivno, X-povezana, mitohondrijske kardiomiopatije [13].
Avtosomno dominantna formyharakterizuyutsya klinični variabilnosti in genetske heterogenosti. Etiformy povezana s šestih različnih lokusov [13, 14], tako nazyvaemayaprostaya diklorometan - z loci 1q32,2p31,9q13,10q21-Q23, ker z DCM narusheniyamiprovodimosti - s loci 1q1-1q1, 3p22-3p25, kjer je znano, sinteznega kakihkardialnyh Ti proteini so odgovorni lokusy.Ustanovleno da se srčni aktinu mutacije lokaliziran v 9q13-22 loci i1q32 [13], kot tudi na lokus 15q14 [15].
mitohondrijev kardiomiopatija So sledstviemanomalii struktura in mitohondrijsko disfunkcijo okislitelnogofosforilirovaniya proces [16]. Kot je znano, so mitohondriji imajo svojo DNK, ki vsebuje samo 37 genov, in njihove mehanizme pri prepisu in DNK translyatsii.Mitohondrialnye razlikujejo od genomske DNA, da prvi ne imeyutintronov, zaščitne histona, DNK učinkoviti sistemi za izterjavo, zato je pogostost mitohondrijske mutacij DNK v 10 -krat večje od yadernyhgenomnyh DNA [17]. Vsak mitohondrijske ima en sam kromosom, kodiruyuschayaryad encime (13 od 69), ki sodeluje v mehanizmu okislitelnogofosforilirovaniya. Zato je zaradi mutacije moten energeticheskiyobmen kardiomiocitov, ki vodi do razvoja razširjene kardiomiopatijo.

Video: [Ruski Podnapisi] Pomirjujoča "tresenje" srce? Aritmija center / Korea University

Sl. Dilatativna kardiomiopatija.. Histološki priprava miokard v DCM. Tam gipertrofiyaotdelnyh kardiomiociti in intersticijska fibroza (kolagenska Modre barve naslikana na Massona). . Macropreparations srca z razširjene kardiomiopatijo. Ima dilatatsiyavseh srčnih votlin s hkratnim miokardni hipertrofijo (masa serdtsauvelichena 3-krat). Omembe koronarnyhartery dobrem stanju. Na področju vrha levega prekata, obstaja majhno pristenochnyetromby (ki postane vir tromboembolicheskihoslozhneny z DCM).

Opisano točkovne mutacije imnozhestvennye izbrisi v mitohondrijski DNK kot sporadični primeri dilatativna kardiomiopatija, in v družini. Veliko mitohondrijska miopatija povezane motnje snevrologicheskimi: mitohondrijska kardiomiopatija nastopili pri takihmitohondrialnyh sindromov kot HELAS sindroma (mitohondrijska miopatija, encefalopatija, laktacidoze, epizod cerebralnih motenj obtočil), MERRF (priloženo mioklonična epilepsija), Kearus-Sayre-sindrom (KSS), s sindromedefitsita NADN- koencim Q-reduktaze. In MELAS sindromi MERRF vyyavlenytochechnye mutacija, izbris voljo v sindrom KSS [8,17].
Pomemben napredek je bil dosežen pri temeljih izucheniimolekulyarnyh X-vezana dilatativna kardiomiopatija. Opisano mutacije gena razlichnyhuchastkov za sintezo distrofinski beljakovin (kromosomu 21) [8, 17-18]. Distrofinske - miokardni proteina, ki je del multiproteinnogokompleksa ki veže mišične citoskeleta z kardiomiociti vnekletochnymmatriksom, s čimer vezna pojavi kardiomiocite vekstratsellyulyarnom matrico. Celica je priključen neposredno ssokratitelnym distrofinski proteinski aktin [19, 20]. Zato distrofinski služi ryadvazhneyshih funkcije: 1) membranostabiliziruyuschuyu- 2) prehaja v zunajcelična sokratitelnuyuenergiyu kardiomiocitne sredu- 3) določa membrannuyudifferentsiatsiyu, t.j. Specifičnost kardiomiocitne membrana [21]. Vyyavlenymutatsii v kateri so nukleotidi nadomestijo [8, 20], ki izhajajo chegosinteziruyutsya aminokisline, ki motijo ​​polariteto in drugo svoystvadistrofina podobnega proteina, membranski stabilizacija svoystvoposlednego zato izgubila. Rezultat je disfunktsiyakardiomiotsita.
Mutacije distrofinskem genu, so opisani tudi priDKMP povezan z Duchennove mišične distrofije, Becker, pogosto v etihsluchayah opredeljenih delecije [8]. Vendar pa študije, ki temeljijo na prebivalstvu na vyyavleniyumutatsii distrofinskem gena v nepovezanih bolnikih z idiopatsko dilatativna kardiomiopatija neprevodne. Opravili smo študijo za prepoznavanje mutacije genovkardialnogo aktina in distrofinske pri 20 bolnikih z idiopatsko kardiomiopatiey.Nesmotrya o teoretičnem ozadju in našimi pričakovanji, mutacije teh genov uissleduemyh so bile ugotovljene naši pacienti. Dejstvo, da je naše delo ni vyyavlyalasmutatsiya aktin gena in distrofinske ni neposredna izjava chtomutatsii res ni, če ni družinsko kardiomiopatija. Verjetno za glubokihvyvodov potrebujejo obsežno študijo, ki temelji prebivalstva. In morda ne bi meneeznachimym študija genov drugih strukturnih komponent serdechnoymyshtsy, zlasti, kolagena in elastina, ki mutacija lahko imeetznachenie tudi pri razvoju DCM [22].
Ko distrofiiEmeri-Dreifuss mišična (X-vezan), od katerih je ena manifestacija DCM, označene genske mutacije odgovoren za proteinske sinteze emerin (28 kromosoma) je sestavni del lupine .Emerin kardiomiocidni jeder in skeletne mišice pa skupaj z DCM boleznijo označen kot sustavnyhkontraktur prisotnosti. Prvi nastop bolezni pogosto v starosti od 2 do 10 let, kogdapoyavlyaetsya šibkost mišic ramenskega obroča in zgornjih okončin [17].
v zvezi z non-družinske primeri idiopaticheskoyDKMP, opisano v nasprotju gena proteina izražanja metavinkulina. Posledniyyavlyaetsya proteina kardiomiocitne citoskelet in veže aktin z vstavochnymidiskami. Študij 23 bolnikih z idiopatsko dilatativna kardiomiopatija, z reakcijo polimeraznoytsepnoy zaradi kršitve metavinkulina etogobelka transkripcijske in odsotnost srčnega mišičnega tkiva [23].
Številne študije vyyavlenausilennaya genske ekspresije zunajceličnih proteinov metaloproteinaz, ki je eden izpredstaviteley intersticijske kollagenaza- bolniki sidiopaticheskoy DCM opozoriti 3-4-kratno povečanje stopnje slednjem vserdechnoy tkiva [24].
Polimorfizmomgena izvedli povezavo med ACE in idiopatsko dilatativna kardiomiopatija. V treh študijah (njima je sootnosheniebolnyh in zdravo 112/79, 81/40, in sicer v drugi - 99 bolnyhDKMP, 364 kontrola), je bila korelacija DD-genotip z DCM. Trenutno voFrantsii glede poteka tej študiji 433 bolnikov z idiopatskoDCM [18].
Potrebne so torej rolgeneticheskih nedvomen dejavnika v etiopatogenezi idiopatske DKMP.Issledovaniya na tem področju za oceno genetske razvitiyazabolevaniya tveganja. To je razumljivo, saj je povečana pojavnost te bolezni in smertnostiot.

Zdravljenje DCM Naryadus inovacije v patogenezo razširjene kardiomiopatijo, je bila v zadnjem desetletju zaznamovala poyavleniemnovyh mnenja o njegovem zdravljenju. Kot je znano, Bistveno klinicheskimproyavleniem DCM je kronično srčno odpoved (CHF).Treba je opozoriti, da je v klinični praksi pogosto postopno serdechnayanedostatochnost prvenec DCM in zlasti idiopatske formyzabolevaniya. Zato je zdravljenje srčnega popuščanja je pomemben dejavnik pri upravljanju bolnikov sDKMP vseh etiologij. Trenutna terapija je usmerjena ne samo na ustraneniesimptomov srčnega popuščanja, ampak tudi za preprečitev nastanka iprogressirovaniya CHF. V zvezi s tem je velik dosežek že več tschatelnoeizuchenie lastnosti angiotenzinske konvertaze (ACE). Posledniepokazali ne samo sposobnost, da poveča iztisni delež levega prekata, povečanje tolerance bolnikov s telesno vadbo in v nekaterih sluchayahuluchshat funkcijski razred obtočil insuficienco kot etoprodemonstrirovali študijskih zgodnjih 80-ih [25], ampak tudi izboljšala prognozazhizni (konsenz, SOLVD), zmanjšanje umrljivosti, povečanje preživetja pri bolnikih z iztisnim deležem snizkoy izvedeni. zato inhibitorji ACE so preparatamipervogo serije pri zdravljenju bolnikov z CHF. Namen teh sredstev pokazanona vse faze simptomatskega srčnega popuščanja povezana ssistolicheskoy miokardnega disfunkcijo [26].
Nič manj znachimymobstoyatelstvom V zadnjih letih je bila revizija vidika nabeta adrenergičnih receptorjev (BAB). V 90 letih, ki so posledica-mnogotsentrovyhplatsebo nadzorovanih študijah so kardiologi prišli na skupno izjavo o namenu ovozmozhnosti teh negativnih inotropnih sredstev pri zdravljenju CHF. BAB, ki vplivajo na hiperaktivacija sympato-adrenalne sistem, in smo pokazali sposobnost uluchshatgemodinamiku za zdravljenje srčnega popuščanja imajo protektivnoedeystvie kardiomiocitih, tahikardija in zmanjšanje, v tem zaporedju, ishemiyumiokarda, preprečuje aritmije [9, 27]. Preiskovalne CIBIS vyyavilosnizhenie obolevnosti in hospitalizacije stopnje in umrljivost priprimenenii Kardioselektivni b-oken bisoprolol. Dokaj ugodne effektpri tega so opazili pri bolnikih z ne-ishemično etiologijo srčnega popuščanja, zlasti z DCM, pri bolnikih s hudim dekompenzacije (IV funkcijski razred NYHA). IssledovanieCIBIS-II je dokazano sposobnost bisoprolol zmanjša tveganje za smrt pri bolnikih, chislogospitalizatsy. Pozitiven učinek iz študij (vključno z bolniki z dilatativna kardiomiopatija) pokazale tudi pri uporabi ne-kardioselektivnih BABkarvedilola poseduje lastnosti alfa-blokatorja, vazodilatator iantioksidanta [9].
tako BAB uluchshayutprognoz in preživetje pri bolnikih s srčnim popuščanjem. Priporočamo jih za prietom terapijo kot glavne droge. Druga stvar, ki se uporablja ihneobhodimo, ob upoštevanju kontraindikacij, počasna titracija začne sminimalnyh odmerkov, in jih je treba uporabljati poleg ACE terapiiingibitorami, diuretiki in srčnih glikozidov (če poslednieneobhodimy).
V zadnjem času vse pogosteje nepopolnosti vkonservativnoy zdravljenje DCM šteje za srčni transplantaciji, stopnjo preživetja hkrati, po nekaterih avtorjev, je več kot 70% v 10 letih [15]. Vendar pa je problem transplantaciji srca, skupaj z visoko stoimostyuvmeshatelstva, leži v pomanjkanju darovalčevega organa. Zato, katalizatorji so trenutno v kliničnem vrednotenju so mehanske naprave obhodazheludochkov [26, 28].

literatura
1.Sinagra G, Mestroni L, Camerini F. Razvrstitev cardiomyopathies.Cardiomyopathies 1999- p.3-8.
2. Mukharlyamov NM, PopovichM.I., ČE Zatushevsky Dilatativna kardiomiopatija. Kishinev: "Shtiintsa", 1986-158 z.
3. Amosov SL Kardiomiopatija. Kijev: "knjiga Plus", 1999- 421 str.
4. Kuszakowski MS Kronična odpoved zastoynayaserdechnaya. Idiopaticheskaie kardiomiopatija. Sankt Peterburg: "folio", 1998-320 z.
5. Moiseyev VS, Sumarokov AV, Styazhkin V.Yu.Kardiomiopatii. M:. Medicina 1 1993-76.
6. Mojzes V.S.Serdechnaya okvara in doseči genetike. // Srce nedostatochnost2000- 4: 121-31.
7. Tereshchenko SN, Jaiani NA, MoiseevV.S. Genetski vidiki kroničnega srčnega popuščanja // Ter. Arch. 2000-4: 75-7.
8. Mestroni L, Roka C. et al. Predplačila inmolecular genetiko dilatativna kardiomiopatija // Kardiologija Klinike 1998- 16: 603-9.
9. Mareev VY Beta blokatorji - novoenaprvalenie pri zdravljenju kroničnega srčnega popuščanja // Rus. med. zhurn.1999- 2: 76--8.
10. Fujioka S, Koide H, Kitaura Y. et al. Molekularna detekcija in diferenciacije ofenteroviruses v endomiokardne biopsij in perikardialni izlivi iz dilatedcardiomyopathy in miokarditisa // Am Heart J 1996- 131: 760-5.
11. CAFORIO ALP, Crazzini M, Mann J. M. et al.Identification z alfa in beta srčna miosina težke verige izooblike kot majorautoantigens v dilatativna kardiomiopatija // kroženju 1992- 85: 1734-42.
12. Fatkin D MacRai C. et al. Missense mutacije therod domene Lamina A / C gena kot vzrokih razširjene bolezni kardiomiopatija andconduction sistema // N Engl J Med 1999- 341: 1715-26.
13. Komajda M, Charron P Tesson F. Genetski vidiki ofheart okvare // Eur J srčne odpovedi od leta 1999 121-6.
14. PrioriS, Barhanin J., et al. Genetska in molekularna osnova srčnih aritmij // EurHeart J 1999- 20: 174-95.
15. Olson T Michels V., et al.Actin mutacije dilatativna kardiomiopatija, A dedne oblike srčno popuščanje // Sciense 1998- 280.
16. Bachinski L., Roberts R.Causes od dilatativna kardiomiopatija // Kardiologija klinike 1998- 16.
17. Towbin J Bowle S K, Ortiz-Lopez R, Wang Q. Geneticbasis od dilatativna kardiomiopatija. Žilne bolezni med letoma 1999 in 56-65.
18. december G Fuster V. idiopatski dilatativna kardiomiopatija // NEngl J. Med 1994- 331: 1564-75.
19. Leiden J.M. Thegenetics za dilatativna kardiomiopatija - pojavljajo sledi v sestavljanke // New Engl JMed 1997- 337: 1080-1.
20. Sakamoto A., Ono K. Abe M., Jasmin G., Eki T., Murakami Y., Masaki T., Toyooka T., Hanaoka F. Bothhypertrophic in razširjene kardiomiopatije povzroča mutacijo samegene, delta -sarcoglycan, v hrčka: žival model-disrupteddystrophin povezana glikoprotein kompleksa // Natl Acad Sci USA 1997- 94: 13873-8.
21. Ortiz-Lopez R. Li H. Su J. s sod. Evidens za dystrophinmissense mutacije kot vzrok za X-vezan dilatativna kardiomiopatija // Circulatoin1997- 95: 2434-40.
22. Tereschenko SN, Jaiani NA VY Mareev Vpliv genov, odgovornih za sintezo proteinov srčnega aktina idistrofina na razvoj kroničnega srčnega popuščanja pri bolnikih sinfarktom infarkta in dilatativna kardiomiopatija srca nedostatochnost2000- // 1: 18-20.
23. Maeda M, držalo E Lowes B., et al.Dilated kardiomiopatija assotiated s pomanjkljivimiSY so najbolj citoskeletnim proteina metavinculin. Kroženje 1997- 95 (1): 17-20.
24. Tyagi S Kumar S Voelker DJ et al. Razlika geneexpression izvencelicnega matriksa v dilatativna kardiomiopatija. J CellBiochem 1996 november 1- 63 (2): 185-98.
25. Sidorenko BA, spremenitev D.V.Lechenie in preprečevanje srčnega popuščanja. M. 1997-92-8.
26. Zdravljenje srčnega popuščanja. Rekomendatsiirabochey študijska skupina Evropske srčnega popuščanja ObschestvaKardiologov. Eng. med. Zh. Uporaba. 1999.
27. TereschenkoS.N., Demidov IV Kronično srčno popuščanje: diagnoza ilechenie. Metodične priporočila. M. 2000- 26.
28.Gronda E., Vitali E. levega prekata pomagati sisteme: a possiblealternative do presaditve srca pri bolnikih, srčno popuščanje? Bolnikov izbiro, tehnike in koristi. Eur J Srce FailureDec 1999- 1: 320-5.