Terapija, oddelek 5. Celovečerni glavne skupine zdravil se uporablja za zdravljenje CHF

5.4. BAB  

 5,4 0,1. Ali je nevarno, da naznachatbeta adrenergičnih receptorjev pri bolnikih s srčnim popuščanjem?
Do pred kratkim, pred 5-6 leti, tudi strokovnjaki, kardiologi, ki se resno ukvarja s problematiko srčnega popuščanja, niso bili enotni o povoduperspektiv blokatorji pri zdravljenju bolnikov z srčne dekompenzacije deyatelnosti.U zdravnikov in terapevtov sploh ni bilo težko stereotipne blokatorji zmanjša kontraktilnost miokarda in krvni tlak, in srce kazalniki nasosnoyfunktsii med srčnim popuščanjem in tako zmanjša. Zato NE nuzhnopodstegivat (npr glikozidi) in v nobenem primeru ne zmanjšuje (npr BAB). Zato so blokatorji kontraindicirana za lecheniyaHSN.
Dejansko mogoče zmanjšana črpalna funkcija serdtsabylo (In za mnoge zdravnike in celo kardiologov, žal, še vedno je) samo, čeprav je zelo mogočna tabu ispolzovaniyaBAB v CHF.
Toda študije, opravljene v poznih 80-ih - zgodnjih 90-ih godovv različna področja kardiologije, prinesla cel tsepochkufaktov, ki daje priložnost za pogled na problem na nov način.
1. Kot že omenjeno, ideja je bila diskreditirana polozhitelnoyinotropnoy stimulacijo srca med srčnim popuščanjem.
2. Klinično učinkovitost srčnih glikozidov, edinstvennyhinotropnyh stimulansi ostanejo v praksi, v 90-ih svyazyvaetsyav več z njihovimi nevromodulatorni ali negativna hrononotropnymeffektom namesto pozitivne inotropic.
3. Meta analiza 17 s placebom kontroliranih majhnih issledovaniys različnih beta zaviralcev pri bolnikih s CHF (1981-1992) je dokazal, da BAB dolgotrajno zdravljenje ni zmanjšalo ST (!). dlitelnogolecheniya Rezultati 1902 bolnikov, je pokazala, da so zaviralci v CHF:
- povprečna srčna frekvenca znižala na 11 min-
- Nismo spremenili toleranco na stres (neveljavna primarni 4%);
- Niso razlikujejo po številu stranskih učinkov od placeba (chastotaotmen v obeh skupinah 15%);
- in najpomembneje, poveča iztisni delež na 6% (od 24 do 30%). In koruznimi polji eden Študija je opozorila na iztisni delež ni zmanjšal (!).
5.4.1.1. Bab vplivajo na vrednost SV v CHF?
   Oglejmo si to na videz paradoksalnuyusituatsiyu več podrobnosti. Da bi to naredili, pojdite nazaj na temfaktam da že razpravljali - kronične giperaktivatsiiSAS v CHF. Sl. 47 prikazuje vlogo kroničnih giperaktivatsiiSAS v mehanizmu za kardiotoksičnost in spremembe v srčni mišici, znane kot <кардиомиопатияперегрузки>. Как видно, избыточный синтез локальных катехоламиновзаставляет с полной нагрузкой работать весь каскад: b-рецептор- конформационный G протеин - аденилатциклаза. В итоге резко усиливаетсяобразование цАМФ (см. также рис. 34 на стр. 108). В результатеактивации кальциевых каналов СР клетка переполняется кальциеми попадает в состояние гиперконтракции. Для энергетического обеспечениядеятельности такого КМЦ происходит переполнение кальцием митохондрий.В итоге резко повышенная концентрация ионов кальция стимулируеткаскад внутриклеточных ферментов (фосфолипаз, протеаз, эндонуклеази др.). Реакция КМЦ на эти изменения неоднозначна - часть из нихвпадают в состояние гибернации (спячки), другая погибает путемнекроза. Кроме того, в миокарде запускается и активируется программагибели части КМЦ (апоптоз). Именно мозаичность, неоднородностьсостояния разных КМЦ в сердце больного с сердечной недостаточностьюобусловливают неожиданные эффекты разных по механизму действийпрепаратов.
Shematsko je prikazano na skici (sl. 48). V rezultateperenesennogo infarkt ali med razvojem dilatativna kardiomiopatija matrico (nekrotizirajočim) in izgubi svojo sposobnost za sklepanje pogodb in prispeva k funkciji obespechenienasosnoy srca v CMC. V našem primeru je to območje določeno chernymtsvetom je 30%. Kot smo rekli, v odgovor proiskhoditgiperaktivatsiya lokalnih nevrohormonske sistemov pred vsegoSAS (HA) in RAAS (A II in ALD). Ta kompenzacijski v svojem sutireaktsiya postopoma preide v kronično stanje (gl. Podrobneerazdel 2.2.3). Da bi ohranili funkcijo črpanja srca pri dolzhnomurovne v preživele CMC pride do sprememb v glavnem kotoryi sheme, ki je prikazana na sl. 47. Kot rezultat, so giperplaziruyutsya, izboljšati njihovo srčni spodbujevalnik dejavnost, pojdite na stanje giperkontraktilnosti postane električno nestabilno slabše odgovor vneshniestimuly in porabijo velike količine kisika in energii.Postepenno oslabljena miokardni ustreznosti dovod kisika (relativno, zaradi visoke porabe, ali res, ker zaporazheniya koronarnih arterij, koronarne insuficience). V usloviyahnarastayuschego hipoksično stresa (še posebej opazno v patsientovs bolezni srca in ožilja)CMC del (v tem primeru, izvaljeni sektor, 25%) vpadaetv mirovanje in preneha sodelujejo v procesu krčenja. Etosvoego vrste obrambni reakciji, katerih pomen je ohranjati, shraniti kisik (ki je mirovanjacelice porabijo najmanj), da se ohrani funkcijo escherabotayuschih CMC. Poleg tega je povečana lokalna sinteza neyrogormonovcherez aktivacija protooncogenes stimulira hipertrofija kot CMC in fibroblastov, ki jo spremljajo motnje kollagenai povečanjem razdalje med kapilarami in CMC (oddelek 2.2.3, sl. 6). Kot rezultat, hipoksija poveča, kljub temu, da vsego45% miokardnih celic aktivno podprejo funktsiyuserdtsa črpalko (glej. Sl. 48). Ti procesi so označena s remodelirovanieKMTs v CHF.
Sl. 49 prikazuje spremembe, ki jih razvijajo v miokardebolnogo s CHF v uporabi pozitivna inotropnim sredstv.Kak videl, vpliv obrnil samo za 45%, še vedno aktivne sokraschayuschihsyaKMTs. Takojšnji učinki (Whip) bo realiziran povečanje SV. Toda za kakšno ceno? Vybivayuschiesyaiz CMC prisili vse povečanje kontraktilnost v nasprotju diastolicheskogorasslableniya bo zahteval, da je treba ne more biti bolj kisloroda.Eta biti ustrezno zagotoviti gipoksicheskiystress raste in preoblikovanje CMC nadaljuje. Kot vidnoiz desni strani Fig.49, del žive CMC lahko stanje mirovanja, umre zaradi nekroze ali apoptoze (gl. Fig.47), CMC atakzhe tisti, ki so bili v stanju mirovanja, takzhemogut umre. Območje mrtvih celic povečal (v našem primeres 30 do 50%, če upoštevamo nekroze in apoptoze). Kot shagreen stisne normalno kardiomiocite rezalni coni (v nashemprimere do 25%) in CB začne padati. Če se vrnemo k allegoriis vagon, konj postane izčrpana in ne more teči hitreje, kljub stepalnega bič.
Pri imenovanju BAB so uporabljeni drugih mehanizmov (sl. 50) .V zgodnji fazi zakona o beta-blokatorji z otritsatelnogoinotropnogo ukrepi lahko znatno zmanjšanje emisij. Odnakopri bilo tako z zmanjšanjem kontraktilnost (1) in za schetumensheniya HR (2) in toksičnih učinkov kateholaminov (3) BABekonomyat kisika. To omogoča, da se pridružijo v aktivni sokratitelnyyprotsess CMC, ki byliv mirovanje in izboljšanje diastolični sprostitev teh kotoryeostavalis živ in zmanjšala. Kot krčenja coni rezultat miokardauvelichivaetsya (v tem primeru do 60%) in zaradi tega NE nachinaetrasti. To pojasnjuje tako paradoksalno, na prvi pogled, rast VP pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem, ko z uporabo drog z otritsatelnymiinotropnymi lastnostmi. V našem primeru, počival konja uspeshnopovezet obremenitev do cilja. Zato je uporaba BAB zdravljenje HSNpoluchilo ime <миокардиальной разгрузки>.
Raziskave v naši skupini so pokazali, da je uporaba rahlih snizhenieSV blokatorji v CHF praznovali le v prvem 10-15 dneyterapii. Da bi zmanjšali to tveganje služi začeti lechenies nizkih odmerkih BAB, kot je bilo narejeno v naši zmanjšanje issledovaniyah.Stepen pri uporabi PV 12,5 mg metoprolola (terapevticheskoydozy 1/8) bolnikov z začetni stopnji CHF (I FC) je bila 3,7% cherez2 tednih zdravljenja, vendar ko smo opazili 4 tednih zdravljenja FVpo povečanje v primerjavi z izvirnikom. Pri zdravljenju z bisoprolol v odmerku 1,25mg (1/8 terapevtskega odmerka) bolnikih s hudim CHF (IIIFK) zmanjšanje največ PV Šele 1,1% po 2 tednih zdravljenja do 3 mesecih zdravljenja izravnati zmanjšanje. Ko dlitelnoyterapii (12 mesecev), bisoprolol EF povečala za 5,2%. Veliko ali malo?
Za primerjavo zanimivo pritožbo na sposobnosti serdechnyhglikozidov in zaviralci ACE vplivajo na količino NE pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem, ko dlitelnomlechenii. Če imajo srčni glikozidi neodvisno vliyaniemna kontraktilnost miokarda, inhibitorje ACE, kot tudi BAB vplivajo velichinuSV posredno z zaviranjem negativnega učinka neyrogormonovna miokarda. Tri primerjalne protokoli (ena provodilsyanashey skupina) dobiček pri zdravljenju PV digoksina je 4,4,5,0 in 5,7%. ACE uvelichivalieti sliki 1.8, 5.0 in 4.0%, v tem zaporedju. takoDolgotrajna uporaba zaviralcev pri zdravljenju kroničnega srčnega popuščanja vodi do povečanja FVi delovanjem črpalne srca. In največje povečanje NE neustupaet srčnimi glikozidi in zaviralcev ACE je boljša.
Ugotovimo lahko, z zaupanjem, da Danes je nikakihobektivnyh podatke, ki omejuje uporabo zaviralcev za lecheniyaHSN. O tej metodi zdravljenja dekompenzirano prvih soobschilishvedskie kardiologov še leta 1975 (F.Waagstein et al.). V zaviralcev kontse70 se uporablja za zdravljenje srčnega popuščanja, še posebej v kardiomiopatija, vključno s srčnim popuščanjem v oddelku Institutakardiologii njih. AL Myasnikov (N.M.Muharlyamov et al.). Odnakodolgie 20 let uradno ni bil priznan ta metoda zdravljenja.
   5.4.2. Blokatorji kroničnega srčnega popuščanja: mehanizem pozitivne ukrepe
5.4.2.1. Priznanje BAB kot zdravila, ki vplivajo na neyrogumoralnuyuregulyatsiyu v CHF
Kaj se je zgodilo v teh 20 letih in kakBAB bori svojo pot v eno od glavnih orodij lecheniyaHSN?
1. V sredini 80-ih je bilo dokazano, da CHF bolshinstvobolnyh označen s kronično hiperaktivnih CAC, ki je zelo pomemben sestavni del celotnega neyrogormonalnogogomeostaza organizmu. (Za podrobnosti glejte poglavje. 2.2.2, 2.2.3 in 5.4.1).
2. Poleg tega je izkazal negativne koncentracije razmerje stepenipovysheniya kateholaminov (HA) in plazmi vyzhivaemostipatsientov z CHF. Bistveno slabši prognozo življenja imel bolnyes O višini nad 600 pg / ml (J.Cohn et al., 1984).
3. Vzporedno s študijami o uporabi BAB pri bolnikih po akutnem miokardnem infarktu, se je pokazalo, da pri bolnikih, ki so imeli znake dekompenzacije BAB pa včasih boleeeffektivny kot pri intaktnih hemodinamskih. V večini Bhat izvestnomissledovanii več kot 3.800 bolnikov z AMI pripravili propranololv v primerjavi s placebom za povprečno 25 mesecev. Kot rezultat je podskupina bolnikov z znaki zmanjšanje tveganja srčnega popuščanja v celotni smertnostisostavilo 27%, kardiovaskularna - 32% in nenadna - 47%. Pri bolnikih brez simptomov CHF rezultatybyli slabšo zmanjšanje tveganja za 25, 21 in 13%, v tem zaporedju (Chaddai sod., 1986).
4. Na koncu, v začetku 90-ih meta-analiza različnih issledovaniys BAB je pokazala, da ta zdravila ne zmanjšujejo NE, kot smo podrobnogovorili v prejšnjem poglavju.
Šele potem lahko se BAB jeklo ne šteje kot otritsatelnyeinotropnye sredstva, ki prav tako zmanjšuje pritisk, ki opasnodlya bolnikov s CHF in obeh zdravil, ki vplivajo na neyrogormonalnuyuregulyatsiyu, oslabljeni v CHF. Medtem ko se v praksi že utverdilisIAPF, in je bilo težko pripraviti vzporednice med preparatamii BAB.
Sl. 51 je diagram interakcije in RAAS CAC hronicheskayagiperaktivatsiya ki ima vodilno vlogo pri ustvarjanju in progressirovaniidekompensatsii.
Kot je razvidno iz slike, je glavni efektor RAAS A II, deystvuyana prve vrste presinaptične receptorje stimulira povyshennoeobrazovanie ha, ki je glavna efektorska CAC. V svojem ocheredNA s stimulacijo beta receptorjev poveča sintezo renina, encimsko yavlyayuschegosyaklyuchevym pri aktivaciji RAAS. Tako je začaran aktiviranje krugvzaimnoy RAAS in SAS. Vprašanje seveda zastavlja: esliblokada ACE, se prebija ta začarani krog, je očitno dobro dlyalecheniya Mreža, zakaj ne bi bilo tako smiselno poskus razryvaetogo začaran krog na ravni beta receptorjev? Takoylogiki protest proti težko.
   5.4.2.2. Negativni učinki kroničnih giperaktivatsiiSAS v CHF
Zdaj moramo analizirati, kaj se negativnymposledstviyam povzroča kronično hiperaktivacija SAS? Shematichnoosnovnye povezave v tej fazi so prikazane na sliki. 52. Rassmotrimosnovnye točke, ki se gibljejo od leve proti desni na grafikonu.
1. Kot je bilo omenjeno zgoraj, je glavni fiziološki svoystvomkateholaminov je sposobnost za vožnjo kaskado beta-receptorja-AC - cAMP. Pod fiziološkimi pogoji, da je ena od glavnih mehanizmovregulyatsii znižanja. V CHF in kronična hiperaktivnih SASetot mehanizma povzroča ogromno akumulacije cAMP v KMTs.Eto spremlja prelivna kalcija miokardnih celic, njihovo kontrakture, o kršitvi električno stabilnost in konča tselostnostimembran nekrozo CMC. Ta ukrep je prejela naimenovanietoksicheskogo vpliv kateholaminov v srčni mišici.
2. Drugi fiziološki učinki kateholaminov - kontrolChSS. Vsi vemo, kako začeti <колотиться> сердце у любогоиз нас в волнительной ситуации, перед стартом спортивных соревнований,на экзамене и т.д. При ХСН и хронической гиперактивации САС тахикардияпринимает устойчивый характер, сопровождается развитием гипоксическогостресса и провоцирует развитие аритмий из-за повышения автоматизмаКМЦ. Хотя причинами развития аритмий являются и структурные изменениямиокарда, и оксидативный стресс, и нарушение транспорта электролитов,в основном калия, через мембрану. В таких случаях применение гликозидовпрактически не снижает ЧСС и лишь провоцирует усугубление желудочковыхнарушений сердечного ритма.
3. Povečana sinteza vnetnih citokinov (interleykina1, interlevkin-6, TNF a). Te snovi stimulirajo razvitiegipoksicheskogo (oksidativni) poudariti, da aktivira programmugibeli CMC (apoptozo). Poleg tega je s stimulacijo citokinov protoonkogenovigrayut vlogo in stimulyatsiigiperplazii miokardnih celic.
4. Najbolj pomembno vlogo pri razvoju miokardnega hipertrofije igra pryamoestimulirovanie kateholaminov celični rastni faktor.
5. vazokonstriktor učinek kateholaminov je prikazan vdvuh oblikah. Miokarda je kršitev koronarnega pretoka, ki je skupaj s je miokardni hipertrofija glavni prichinrazvitiya miokardna ishemija. Arteriolar zožitev enak sistem soprovozhdaetsyarostom afterload (odpornost na ventrikularni praznjenje).
6. Zadnji pomembnih učinkov kroničnih giperaktivatsiiSAS je stimulacija RAAS. Aktivacija sintezo ALD soprovozhdaetsyazaderzhkoy telesnih tekočin. Klinično to pomeni peregruzkoymalogo obtok in prekomerno kri vrača v srce (Predobremenitev). Poleg tega je razvoj edema krši tudi cilj funktsionirovanieorganov. Po drugi strani povečevanje lokalnega sintezaALD v srčni mišici vodi do fibroze (več seno 2.2.3i sl. 6, str. 22).
Rezultat je patološko srčnega remodeliranja (gipertrofiyamiokarda, označena dilatacija in sprememba polosteyzheludochkov geometrija). Kot je razvidno na sl. 52, kronični giperaktivatsiyaSAS v CHF - je uničenje krčenja infarkta (nekrozo + apoptozo), krši strukture in strukture kolagenski matriks (fibrozo), prekatne srčne aritmije, miokardni ishemiji in takzhepovyshenie diastolični (preload) in sistoličnega (afterload) obremenitev na srce. Vse to prispeva k postopnemu in uhudsheniyugemodinamiki stalno napredovanje CHF.
5.4.2.3. Mehanizmi delovanja zaviralcev v CHF
Na podlagi gradiva zgoraj predstavljeno, je jasno, da so lahko učinki blokadanegativnyh SRS v CHF prinese veliko koristi prilechenii CHF. Zato BAB učinki pri razvrščanju bolnikov z HSNdostatochno raznolika. Če povzamemo, se lahko ustavite pri blokatorji osnovnyhmehanizmah akcijskih v CHF, kar jih postavlja v vrstnem redu od položaja znachimostis praktično zdravilo. Zelo pomembno je, da se neodvisno oceno vrachbyl sposobne tiste ali inyerezultaty zdravljenje.
1. Znižanje srčnega utripa (tahikardija).
2. antiaritmik in antifibrillyatornoe ukrepi umenshenieelektricheskoy miokardnega nestabilnosti.
3. Povečanje CB (dolgotrajno terapijo).
4. Blokiranje proces srčnega remodeliranja (umensheniegipertrofii infarkt in zmanjšanja v velikosti votline srca).
5. Normalizacija levega prekata diastolični funkciji.
6. Zmanjšanje miokardno ishemijo in hipoksijo.
7. posredovana zmanjšanje resnosti mirovanja (zaradi blokade RAAS).
   8. Obnovitev občutljivost zhiznesposobnostiKMTs in beta receptorje na zunanje dražljaje.
9. Zmanjšanje CMC smrt (nekroze in apoptoze pot).
10. Zmanjšanje miokardialne fibroze in degradacije kollagenovogomatriksa.
Če smo se na eni lestvici (z navedbo odčitke kprimeneniyu blokatorji v CHF), vse pozitivne lastnosti za BAB, opisannyevyshe, in drugo (določiti možne kontraindikacije) sposobnostneznachitelno in za kratek čas zmanjša HR prosi ochevidnyyvyvod ga o tem, kje lok puščico. Seveda, pozitivni učinki odtehtajo perechislennyevyshe in šibko negativno inotropnyyeffekt in drugih neželenih učinkih, ki so značilni za BAB. Tako, da je polno utemeljitev za uporabo tega razreda zdravilpri zdravljenju bolnikov z CHF in tam nikakihsereznyh argumente proti tej metodi zdravljenja. Že na korotkomkurse terapijo pri zmanjšanju srčnega utripa, zlasti opazen pri prvem tahikardijo, omogoča bolnikom, da bi povečali obseg svojih fizičnih sposobnosti.Pri dolgoročnem zdravljenju CHF BAB imajo edinstvene profila gemodinamicheskogodeystviya podobne srčnih glikozidov: kombinacija srca nasosnoyfunktsii rast in zmanjšati srčni utrip. In negativne hronotropnyyeffekt blokatorji pri bolnikih s srčnim popuščanjem v sinusni ritem je veliko močnejša kot glikozidi in akcije zagotovo neuromodulating boleevyrazheno.
5.4.3. Blokatorji v CHF - rezultati kliničnih preskušanj
Kot pri vseh drugih drog, v smislu dokazov zreniyameditsiny samo rezultati ocene dolgo klinicheskihissledovany BAB vpliva na prognozo bolnikov lahko pozvolitrassmatrivat teh zdravil kot primarni pomeni lecheniyaHSN.
Pravzaprav, strogo gledano, je bila sposobnost Bab prvi metoprololaprodlevat življenja pri bolnikih z razširjene kardiomiopatija in simptomi s srčnim popuščanjem otmechenav študija švedske kardiologi še v letu 1979 (K.Swedbergi et al.). Vendar pa so bili rezultati retrospektivne opazovanj, ki se izvajajo brez posebnega nadzora in dovolj malomchisle bolnikov. Zato niso postali osnova za kardiologicheskogosoobschestva ponovno negativna (takrat), pomembne za tselesoobraznostiprimeneniya zaviralcev pri zdravljenju CHF.
80. označeni z vrsto klasičnih študij (Norvezhskoes timolol GMT s metoprolola, Bhat z propranolol Angliyskoes d, - l, - sotalol), preizkušene bolnikov BAB učinkovitost so v postopku AMI. Še posebej izrazita učinek BAB okazyvalina zmanjša pogostost nenadne smrti. V dodatnih analizahv podskupinah bolnikov z miokardnim infarktom in srčne odpovedi imevshihsimptomy, BAB zmanjša tveganje za smrt še bolj kot ubolnyh brez dekompenzacije. Vendar pa je ostala blizu idejo, kaj bi lahko bilo narobe in nevarno dodeliti Bab dekompensirovannymbolnym.
Samo v 90 letih je bilo več posebnih,-dlitelnyhplatsebo nadzorom, dobro načrtovane študij proučuje vpliv BAB na prognozo bolnikov s CHF. Nepremennymusloviem ti protokoli je, da so vsi v terapiji kachestvebazovoy uporabljajo zaviralce ACE, diuretiki in neobhodimostiserdechnye glikozide. Tako, ko CHF BAB naznachayutsyavsegda "od zgoraj" na zaviralcev ACE.
Skupaj na dan zaključil 9 dvojno slepih s placebom kontroliruemyhissledovany, v kateri so ocenjevali učinek BAB na vyzhivaemostbolnyh s CHF. Preučevali smo zdravilo štiri - dva selektivnyhbeta1 oken metoprolol in bisoprolol in dva neselektivnimi vazodilatatorji sdopolnitelnymi lastnosti butsindolol.Naibolee karvedilol in zapleten mehanizem delovanja teh zdravil obladaetkarvedilol ki združuje učinke neselektivnem beta blokatoraso sposobnost vazodilatacije (delno zaradi blokiranja alfa receptorjev) in dodatna antiproliferativne in antioksidantnymisvoystvami. Le 9 protokoli so bili pregledani več kot 16 000patsientov s CHF. Za primerjavo, je ko je bilo ugotovljeno, inhibitorje ACE zdravljenje osnovnymisredstvami CHF izpolni le štiri študije, ki so zajeli vsaj 3000 bolnikov.
Glavni rezultati raziskav z različnimi BAB lahko uslovnorazdelit tako kronološko in ideološko tri faze.
   5.4.3.1. Prve študije kardioselektivnih blokatorji priHSN
Do leta 1994, zaključena dva relativno nebolshihprotokola z kardioselektivnih blokatorji metoprolol (MDC, 383 bolnikov) in bisoprolol (CIBIS, 641 bolnikov).
   V prvi izmed njih je bil prikazan Sposobnost metoprololana 34% manjše tveganje smrti ali potrebe za bolnike presadkom z dekompenzirano serdtsau DCM. Vendar pa nenadne bolniki umensheniichisla ki so imeli srčni presaditev zaradi neuklonnymprogressirovaniem dekompenzacijo, stopnja celotne umrljivosti dostovernone me je celo povečevala. Število skeptikov o smeri zaviralcev pri zdravljenju srčnega popuščanja povečal samo.
CIBIS Študija z bisoprolol smo zabeležili snizhenieriska omogočil za 20%, čeprav se spremembe niso dosegle statisticheskiznachimoy razliko v skupini s placebom. Vendar pa je bilo jasno, da bo povečanje števila bolnikov (primerov) preodoletstatisticheski določeno mero zaupanja. Konec koncev, pogostost smrti absolyutnymtsifram bisoprolol znašal 16,6%, v primerjavi z 20,9% v skupini, ki je prejemala placebo, kar ustreza 33 rešuje življenja na 1000lechenyh bolnikov za 1 leto. Vendar pa so poročali pomembne uluchshenievyzhivaemosti le pri bolnikih s CHF neishemicheskoyetiologiey, tj Samo tisti, ki ni imel effektadrugoy kardioselektivnih b-oken metoprolol. Zelo pomembno dostizheniemissledovaniya CIBIS je dejstvo, da je prvič blokatorji prodemonstrirovanasposobnost bistveno zmanjša pogostost in število bolnikov gospitalizatsiydekompensirovannyh.
Rezultati teh dveh študij, ki so sicer bili obetavni, vendar niso dokončni, in do neke mere konfliktnymi.Odnako je treba priznati, da so ti rezultati in rezultati naibolsheystepeni študij CIBIS odprla novo stran v izucheniiBAB v CHF.
   5.4.3.2. Študije z karvedilol
V sredini 90. let v areni, novo zdravilo z kompleksnymmehanizmom delovanja, ki temelji na neselektivnayablokada beta blokatorji, karvedilol. On je bil raziskan vshiroko oglaševana program karvedilola.
   Ameriški program študija karvedilola v CHF, ki sestoji iz štirih ločenih raziskavah in vključeni v summebolee 1000 bolnikov, od katerih skoraj 700 sprejemu karvedilol pokazala izjemne rezultate. Vključitev karvedilola v srčnega popuščanja kompleksnuyuterapiyu z ACE inhibitorji, diuretiki in zmanjšanje Digitalis privodilok tveganja za smrt za 65% (!) In tveganje hospitalizacije zaradi poslabšanja HSNna 27%. Bolj strog analiza je pokazala številne pomanjkljivosti - maloekolichestvo končne točke (Smrt 53). Preveč korotkoenablyudenie (povprečno 6,5 meseca). Različna merila za izbor patsientovv štiri Protokol sostavivshieAmerikanskuyu program različnih odmerkov karvedilol. Vendar nesmotryana njej, so bili rezultati odlični.
Leta 1997 je zaključila Avstralija - Nova Zelandija issledovanies karvedilol pri 415 bolnikih z zmernim srčnim popuščanjem na koronarnih tal bolezni arterij. Rezultatyvnov so bili pozitivni - znatno zmanjšanje tveganja za 23% gospitalizatsiyna in poslabšanje srčnega popuščanja plus umrljivost za 26% (absolutno) .Po povezovanja obeh rezultatov raziskav vg. karvedilol konec 1997 prvega BAB je rekomendovanv kot primarno sredstvo za zdravljenje zmerne CHF (FC preden III) v kombinaciji z inhibitorji ACE in diuretiki.
Nerešenih vprašanj še naprej preganjalo meditsinskuyuobschestvennost je bil opravljen nov velik študijski skarvedilolom pri bolnikih s hudim srčnim popuščanjem (III-IV FC) in LVEF menee25%. Ta protokol se imenuje COPERNICUS.
V tem času, je bilo predlagano, da bi morala biti neselektivnyeBAB bolj učinkovita pri zdravljenju CHF.
5.4.3.3. Koncept kardioselektivnih. No to iliploho pri zdravljenju kroničnega srčnega popuščanja?
   Kardioselektivnih koncept je pravzaprav precej samovoljno, saj je vse beta blokatorji, do neke mere vplivajo na navigacijskih služb zračnega prometa tipa receptorjev. Najbolj selektivno od teh je bisoprolol zaviralci beta1 receptorje je 75-krat bolj močno kot beta2 (atenololv 35, samo 20 metoprolol). Vendar pa številni BAB imajo dopolnitelnoevliyanie na alfa-receptorjev). Tabela. 8 kaže glavne učinki, ki jih stimulacijo različnih vrst kateholaminov receptorjev in blokado realizirani temu ustrezno prekiniti (blok) etieffekty.
Regulacija beta- in alfa-receptorja pri normalni in CHF je issledovanagruppoy M.Bristow (ris.53). Običajno pri zdravih posameznikih miokardesuschestvenno prevladujejo (80-85%) beta-1 receptorjev, tako da drog večinoma nanašajo na to vrsto receptorjev in prejetimi uslovnoenazvanie "Kardioselektivni". Vpliv na vrsto beta retseptorypervogo opredeljuje glavna (vključno z negativnimi drugimi in kronotropnim učinkov). Zaradi relativno šibko beta deystviyana₂-receptorje v pljučih in drugih perifernih žilah organahtakie zdravila imajo manj neželenih reakcij. Vendar priHSN stanje bistveno spremeni, saj je število beta₁-receptorje v srčni mišici bolnikov z dekompenzirano zmanjšana, in beta₂- To je praktično nespremenjena. Kot rezultat, je razmerje beta₁: P ₂ stanovitsya60: 40, in v hudi CHF ali manj. zato v CHF šibko vliyanieBAB beta ₂-receptorji se določi ne samo, in ne tako majhne kolichestvopobochnyh reakcije precej manj izrazit klinični učinek.
Kot je razvidno iz sl. 53, gostota alfa₁-retseptorovpri CHF je znatno povečala. Zato je hudo CHF ali dajanje Dobutamin vplivajo na vse vrste receptorjev lahko bytnepredskazuemym. Kar zadeva BAB, ki nadalje blokira receptorje alfa (npr karvedilol), imajo dodatno vazodilatiruyuschimisvoystvami, kjer bo v CHF vazodilatacijskih lastnosti zametnobolee izrazita, saj je gostota alfa receptorjev v dekompensirovannyhbolnyh izboljšano. Razširitev perifernih arteriol soprovozhdaetsyasnizheniem afterload, ki bi olajšali praznjenje levega prekata, vendar po drugi strani, ta zdravila so nevarna zaradi sposobnostisilno zniževanje krvnega tlaka (do strnitev), zlasti v prvem dnilecheniya.
   5.4.3.4.Okonchatelnye dokaz učinkovitosti in uporabnost pri zdravljenju CHF bezopasnostiBAB
kontrolirana študija, izvedena z soblyudeniemvseh zahteve - na tretji in zadnji fazi štirih velikih, s placebom je bila izvedena <медицины доказательств>.
Rezultati dveh največjih študij kardioselektivnymiBAB bisoprolol (CIBIS II, 2647 bolnikov) in razširjena oblika metoprolola (MERIT-HF, 3991 bolnikov), kot tudi z ne-kardioselektivnih BAB vnutrenneysimpatomimeticheskoy aktivnosti in vazodilatacijskih lastnosti bucindolol (BEST, 2708 bolnikov) in prej omenjena študija COPERNICUS(2289 bolnikov) s karvedilol, so dokazali veljavnost uporabe različnih BAB v kompleksnem lecheniiHSN. Običajno je to tretja faza raziskav zdravljenja CHF BAB.
ogromne chislopatsientov so bili pregledani v teh protokolih (skupaj več kot 11.500 bolnikov). Anketirani gruppypredstavlyali so:
- bolniki večinoma moški, čeprav nas obsledovaniebolee 2.000 ženskam omogoča, da razširijo rezultate obeh spolov;
- bolniki s prevladujočim kroničnega srčnega popuščanja ishemične etiologije čeprav dostatochnoechislo opazovanja bolnikov z ne-ishemična etiologije HSNpozvolyaet razpošljejo rezultate dekompenzacije vseh etiologij;
- Bolniki so simptomi simptomatsko srčno popuščanje vbolshinstve III FC z nizko (23-28%) v študiji FV- COPERNICUSs zelo nizko EF (povprečno 19%);
- bolnikov, je bila velika večina na terapiineyrogormonalnymi modulatorji. Skupaj ACE inhibitorja (ali ARA) bylinaznacheny 96-99% bolnikov;
- sočasno zdravljenje z diuretiki (nad 90%) in neobhodimostiserdechnymi glikozidov.
Kot je razvidno iz tabele. 9, rezultati dveh študij kardioselektivnymiBAB bisoprolol in metoprolola so zelo blizu. Obe zdravili dostovernosnizhayut splošno, kardiovaskularnih, umrljivosti in nenadno letalnostiz napredovanja srčnega popuščanja. Razlike med obema zdravil okazalisminimalnymi. Bisoprolol nekoliko bolj izrazito zmanjšala vnezapnyhsmertey tveganja in metoprolol - smrt pacientov zaradi stalnega progressirovaniyaHSN. Število neželenih učinkov s počasnim titracijske preparatovne presega 14-15% in se bistveno ne razlikujejo od placeba. Študija Bisoprololv CIBIS II titriramo iz 1,25 do 10 mg v obdobju D6 mes- metoprolol protokol Merit HF - od 12,5 do 200 mg perioddo 4 mesece. Dobljeni rezultati se omogoči nedvoumno rekomendovatkardioselektivnye blokatorji metoprolol in bisoprolol (zamedlennymvysvobozhdeniem tvorita z drogo) za uporabo pri zdravljenju pacientov z HSNdopolnitelno ACE inhibitorjev.
Kot je razvidno iz tabele. 9, rezultati bucindolol v issledovaniiBEST bistveno slabši učinek kardioselektivnih preparatov.Suschestvuyut več razlage za ta pojav.

• Negativno vlogo lahko igratnalichie intrinzično simpatikomimetične dejavnost, čeprav na etisvoystva bucindolol izrazil zmerno.
• Končno, lahko razlike se vgruppe preiskovanci.

   Najboljše učnih, le 70% bolnikov pripadala bele rase, in 23% - v črni barvi. Podschetypokazali da je med slednjo zahtevek bucindolol soprovozhdalosuhudsheniem napovedi in povečanje tveganja za smrt za 17%, medtem ko beli Kaku bucindolol znižanem tveganja smrti za 18%.
Predstavljeni v tabeli. 9 Rezultati kažejo, da se za celotno skupino bucindolol znatno zmanjša tveganje za smrt zaradi srčnega popuščanja za 12,5%, tveganja smrti plus presaditvi srca - 10,3% in pogostnosti poslabšanj gospitalizatsiyiz CHF - 16,7%. smo reducirali Tveganje skupne umrljivosti, vendar ne bistveno (od 33,0% v placebo skupini na 30,2% v gruppebutsindolola) kot skupno število hospitalizacij. Tako so rezultati samo potrjujejo najboljšo novo pravilo otselesoobraznosti skupno aplikacij zaviralce Bab in ACE pri zdravljenju CHF bolnyhs.
Sl. 54 prikazuje odvisnost zmanjšanje tveganja smrti pri zdravljenju kongestivnega srčnega popuščanja patsientovs drug BAB s težo (letne stopnje letalnostipatsientov v skupinah, ki so prejemali placebo). Kot je razvidno, pri otnositelnonetyazhelogo bolnikov z enoletni smrtnosti približno 8% maksimalnega učinka karvedilola v ameriškem programu (USCP). Bolniki z zmerno CHF godichnoyletalnosti dne 11. in 12%, Kardioselektivni beta - blokator bisoprolol (CIBIS II) in metoprolol (s podaljšanim obliko, MERIT-HF) zanimayutpromezhutochnoe položaj. V skupini bolnikov s tveganjem za smrt skoraj 17% letno nekardioselektivnyyBAB bucindolol ima minimalen vpliv na zmanjšanje riskasmerti. Zdelo se je, v nasprotju z ACE inhibitorjev, ki sposobnostsnizhat tveganje smrti znatno povečuje z poslabšanja srčnega popuščanja (glej. Tabela. 5, str. 67), BAB izgubijo sposobnost prodlevatzhizn bolnikov s kronično srčno popuščanje s povečanjem resnosti dekompenzacije (pokazanostrelkoy v sl. 54).
Vendar pa je treba poudariti, da je zmožnost za zmanjšanje smertiBAB tveganja uporabimo poleg zaviralca ACE, nedvomno prevoskhodyatsami zaviralcev ACE. Odstotek zmanjšanja tveganja smrti uporabo IAPFkolebletsya od 8 do 31, in uporaba BAB - od 12,5 do 65 (dannyekontroliruemyh Research).
Prilagoditve so rezultati končana leta 2000. ŠtudijaCOPERNICUS (2289 bolnikov) s karvedilol. Študija drog je bila uporabljena v kontingentabolnyh CHF III - IV FC (umrljivost enoletni v platsebookolo 19%). Študija je bila predčasno končali zaradi dostizheniyapozitivnyh rezultatov. Zmanjšuje tveganje za smrt pri bolnikih zelo tyazhelogokontingenta CHF je bila 35%.
Tako je na podlagi že zaključenih študij B2000 iz BAB se upravičeno lahko priporočljivo ispolzovaniyuv kot primarno sredstvo za zdravljenje kongestivnega srčnega popuščanja, poleg zaviralca ACE, diuretika in srčnega glikozidi, če je potrebno, v vsakem mas bolnyhs dekompenzacije.    5.4.4. Praktični vprašanja uporabe BAB v CHF
5.4.4.1. Težave Bab terapijo. Povsem naravno, kljub absolutno indikacijo za uporabo BAB pri zdravljenju srčnega popuščanja, ker ta zdravila izboljšajo prognozo bolnikov z dekompenzacije, na način praktičnega izvajanja te taktika številnih težav.
Prvič, število bolnikov z CHF imajo absolutno protivopokazaniyak zdravljenje BAB:
- bolniki bronhospasticheskimi z boleznimi (edinstvennymvyborom v tem primeru je lahko najbolj Kardioselektivni beta blokatorbisoprolol skoraj ni moteča bronhialno prepustnost);
- Bolniki s prisotnostjo atrioventrikularni blok ne zniža IIstepeni;
- Pri bolnikih s klinično pomembno bradikardijo (srčni utrip< 48 в1 мин);
- Bolniki, ki ne morejo prenašati drog v tej skupini.
Drugič, po katerem kontroliranih študijah do 15% CHF bolnyhs ne prenašajo zdravljenja BAB iz drugih razlogov. Ta tako imenovanirelativne kontraindikacije Za prijavo BAB na HSN.K To so predvsem bolniki z:
- HR < 60 в 1 мин;
- nizek krvni tlak, sistolični krvni tlak < 85 мм рт.ст. (некоторыеавторы приводят цифру не ниже 90 мм рт.ст., а наиболее аккуратные- даже 100 мм рт.ст.). Не вдаваясь в дискуссию, следует порекомендоватьтем, кто только начинает пробовать этот метод терапии, как контрольнуюцифру, 100 мм рт.ст. Помните, что после применения маленькой стартовойдозы оптимально, если пациент сможет 2-3ch leži v mirujočem stanju s sposobnostjo, da sprejme gorizontalnoepolozhenie. S pridobitvijo izkušenj mejo dovoljenega krvnega tlaka za nachalalecheniya BAB se lahko zmanjša. V našem oddelku smo ostorozhnoprobuem imenovanja Bab tudi na začetku BP 85mm Hg.
- huda dekompenzacije in unpicked optimalne dozoymochegonnyh droge. To je zelo pomembno, da se spomnimo. BAB - ne sredstvaskoroy pomoči v CHF. Ravno nasprotno, so zdravila, ki so namenjeni za zaustavitev dlitelnoyperspektive preoblikovanje ciljnih organov, prezhdevsego srca in obnoviti njihovo normalno delovanje. Poetomusnachala potrebno <компенсировать> гипергидратированногопациента, затем подобрать ему поддерживающие дозы мочегонных иИАПФ и только потом добавлять БАБ.
Tretjič, BAB vedno ne povzroči simptomatsko CHF uluchsheniyubolnyh, in če se zgodi FC in izboljšanje, obychnone prej kot po nekaj mesecih zdravljenja. Primeri sluzhitissledovanie RESOLVD, kjer je eden komponentovkompleksnoy terapijo pri 426 bolnikih s srčnim popuščanjem izmed skupaj z ACEI enalaprilomi ARA II kandesartan znamke metoprolola (počasno vysvobozhdayuschayasyaforma) v odmerkih do 200 mg / dan. Rezultat je bil dosežen snizhenieriska omogočil za 54%, število je znatno povečalhospitalizacij zaradi zagonov HSN.V Australian - študije iz Nove Zelandije z karvedilol, nesmotryana 26% zmanjšanje tveganja za smrt plus hospitalizacijo, so avtorji soobschily velikem številu primerov akutnega srčnega popuščanja (povečano tveganje za 12%, ni pomembno) na Vloga BAB. Študija Bhat propranolol after OIMna 27% zmanjša tveganje za smrt pri bolnikih, ki so imeli simptome srčnega popuščanja, nove prvih 30 dni zdravljenja, je bilo število izbruhov v etihbolnyh dekompenzacije 2,6-krat pogosteje kot pri placebu. Ti primeri mozhnoprodolzhit.
Torej, zdravnik je potrebno zaupanje v sdelannogovybora in vztrajnost pri ohranjanju blokatorji terapije pri bolnikih s CHF. Neobhodimopomnit, da tudi v odsotnosti kliničnega izboljšanja (predvsem prvi teden), dolgotrajno zdravljenje BAB obostreniyadekompensatsii zmanjšuje tveganje in podaljša življenjsko dobo pri bolnikih s CHF.
Četrtič, lahko začetek zdravljenja spremljati BAB razvitiemtipichnyh neželenih učinkov, zapleta nadaljnje obdelave. Naiboleetipichny in nevaren trije zapleti pri zdravljenju bolnikov z CHF BAB: - simptomatična hipotenzija;
- CHF poslabšanje zahteva povečano diuretiki;
- bradikardija in atrioventrikularni razvoj blok.
Če sta prva dva zapleti običajno pervyedni zdravljenju, pri uporabi začetnega odmerka BAB nato razvitieatrioventrikulyarnoy blokada lahko pojavi tudi pri oddaljenih periodeterapii po povečanju odmerkov BAB, ki zahteva periodicheskogokontrolya za EKG.5.4.4.2. Izbira zdravila
Prvo praktično vprašanje, ki se pojavi takoj kakoyBAB raje za zdravljenje kroničnega srčnega popuščanja? Nedvoumno odgovoriti na to voprosnet. Vsaj učinek treh zdravil karvedilol (Dilatrend), bisoprolol (Concor) in metoprolol (oblika s počasnim vysvobozhdeniempreparata - betalok KRC) potrjena v kliničnem issledovaniyah.V predstavljamo kot dodatek v posebni tabeli. 10 svoystvaneselektivnogo BAB z lastnostmi antiaritmiki razreda III sotalol (sotaleks). To zdravilo se uspešno uporablja pri bolnikih perenesshihOIM, od katerih so nekateri imeli dekompenzacijo srca deyatelnosti.V več kliničnih situacijah, lahko sotalol je zdravilo izbire.
Obstajata dve glavni značilnosti BAB da mnogomopredelyayut v njihovih lastnostih. Prvi izmed njih - Kardioselektivni, kot smo rekli, in da je bolj znan. Drugič - to rastvorimostv maščobe ali lipofilne, ki opredeljuje pomembno farmakokineticheskiesvoystva bab in od tega, žal, zdravniki ne vedo veliko. Treteyvazhnoy značilnost lahko prisotnost notranjega simpatomimeticheskoyaktivnosti vendar proti BAB uporablja pri zdravljenju kongestivnega srčnega popuščanja, etaharakteristika nepomembno. Nobena od štirih ne rassmatrivaemyhpreparatov imajo to lastnost. Obstaja, seveda, in drugieharakteristiki opredelitev značilnosti različnih zaviralcev, vendar pa imeyutmenshee vrednost.
Prednosti selektivnih zaviralcev (z upoštevanjem preparatoveto bisoprolol in metoprolol Concor = = betalok KRC) so ihbezopasnost in manj možnosti extracardiac (npr pljuč) zapleti. Na primer, kadilec bolnik ali bolnica z soputstvuyuschimnarusheniem ogljikovih hidratov v presnovi manifestacij obliteracijskega aterosklerozanizhnih okončin najbolj upravičeno Assign bisoprolol, kotoryymaksimalno selektivno blokira beta1 - receptorje. Čeprav Kakmo zgoraj omenjeno, je višja stopnja varnosti ni povezana z učinkovitostjo zdravljenja BAB, predvsem v CHF. Na primer, v spetsialnyhissledovaniyah je pokazala M.Bristow skupina, ki po naznacheniyakardioselektivnogo blokatorji metoprolol beta-receptorja gostote vozrastalana 46% navedene pri kroničnem hiperaktivnih CAC realizovalosesche večjo stimulacijo AC sistema. Pri uporabi isto karvedilolaetogo ni prišlo in ni na voljo Bab <рикошетного> негативногодействия.
Razlike med pretežno lipo in hidrofilne preparatamitakzhe so temeljnega pomena in zelo pomembna. Shematsko je predstavlenona Sl. 55. Kot je razvidno, droge topni v maščobah (klassicheskiypredstavitel - metoprolol in karvedilola blizu nje) na rezultatih telo presnavlja v jetrih (učinek prvega prehoda), pri čemer je njihov učinek zelo razlikuje od bolnika do bolnika (zaradi različne metabolične aktivnosti in funkcije jetra) .Države dobro veže na proteine, prehaja v organov in tkiv, organsko chtoopredelyaet njihovega pomembnega učinka. To obyasnyaetsyaih sposobnost zanesljivo blokira preoblikovanje serdtsa.S po drugi strani pa se jih lahko zlahka premagati gematoentsefalicheskiybarer, ki zazna prisotnost tipičnih stranskih učinkov storonyTsNS (letargija, depresija, motenja). LipofilnyeBAB odstrani iz telesa skozi prebavni trakt, predvsem v obliki presnovkov.
Hidrofilne beta blokatorji (ena izmed najbolj presenetljivo predstaviteleysotalol in priljubljena v Rusiji, a neučinkovite v lecheniiHSN atenololom) se ne presnavlja v jetrih, se ne veže na Byelkamit izloči nespremenjen skozi ledvice. Ti preparatyhuzhe prodrejo v tkivo in imajo manj organsko effektv primerjavi z maščobi topnih zdravil, po drugi strani pa povzroča minimalno število centralnih neželenih učinkov. Te preparatyimeyut relativno dolgo razpolovno dobo organizma.
Bisoprolol zavzema vmesni položaj, ki je v maščobi topne sochetayavse pluse (visoka učinkovitost na ravni itkanevom organov) in topen (dolgo razpolovno dobo, nizko pojavnost neželenih učinkov) BAB. Poleg tega se lahko dva putivyvedeniya organizma šteje tudi prednost, saj preparatmozhno varno dodelite funkcije v nasprotju tako jetra in ledvice.
Tako metoprolol, bisoprolol in karvedilol dobro pronikayutv organov in tkiv v telesu, ki določa njihovo dolgo spektakularno proces remodeling. Na žalost, to preimuschestvlishen atenolol, ki učinkovitost pri zdravljenju CHF ne podtverzhdena.S drugi strani, Pozitivne lastnosti metoprolol lecheniiHSN izkazala le za počasno sproščanje, ki kratkega dosega rezultatyprimeneniya metoprolola pomešamo.
Karvedilol v očeh mnogih kardiologov ima prednosti pereddrugimi Bab zahvaljujoč celo vrsto dodatnih svoystv.Osnovnoe izmed njih - to je receptorjev blokada, spremlja sistemnoyvazodilatatsiey. Prvič, je koristno v CHF z gemodinamicheskoytochki pogledu (zmanjšanje afterload in olajšanje oporozhneniyaLZh). Drugič, omogoča priporočiti karvedilol klinicheskihsituatsiyah težko, na primer, spodnji ud arterioskleroze obliteracijskega, visoko hipertenzijo.
Pomembno vlogo lahko igrajo tudi antiproliferativnega in antioksidantnyeeffekty, potrebo, za katero v dekompenzirano bolnyhuvelichena. Antiproliferativno učinkovitost karvedilola lahko dopolnitelnoblokirovat hipertrofijo in preoblikovanje CMC in antioksidantnyesvoystva lahko upočasni razvoj oksidativnega stresa (glej sl. 52, str. 145). Zato karvedilol povezani in dodatno (v primerjavi s <обычными> вазодилататорами) антиишемическаяи антиаритмическая активность. Не исключено, что уникальные свойстваэтого препарата могут определить его особое место в лечении больныхименно с ХСН.
Po drugi strani pa na račun istega vazodilatacija karvedilolmaksimalno nevaren v smislu zmanjšanja krvnega tlaka, zato je težko rekomendovatpatsientam s CHF in hipotenzijo. Poleg tega, kot je razvidno iz itogovissledovaniya Kopernik, karvedilol učinkovita pri bolnikih s CHF samoytyazheloy IV FC.
Interes je primerjalno študijo karvedilol neselektivnogoBAB in selektivni metoprolol (COMET) protokol.Rezultati naše raziskave, še posebej, je pokazala, da je neselektivnyyBAB sotalol signifikantno superiorno klinično in gemodinamicheskoyeffektivnosti kardioselektivnih atenolol drog. Torej nesmotryana veliko število proučevanih bolnikov s kroničnim srčnim popuščanjem, danes odnoznachnootvetit vprašanje o prednostih enotne BAB nemogoče.
Tradicionalno, v Združenih državah Amerike večjo prednost za karvedilol v Evropi - bisoprolol in metoprolola.
V primerih hudim srčnim popuščanjem v prisotnosti nevarnih srca prekata lahko narusheniyritma se lahko uporablja neselektivno blokatorji sotalol(D, - l, - sotalol), ki ima istočasno lastnostih antiaritmikaIII razred. Zdravilo je dobro uveljavljena pri zdravljenju bolnikov z miokardnim infarktom. Vendar pa je treba upoštevati, da ima aktivna kaklyuboy razred antiaritmiki III sotalol proaritmicheskimisvoystvami in lahko povzroči razvoj tahikardiis ventrikularne spreminjajoče prevodnost (do 4% bolnikov).