Video endoskopska požiralnika kirurgija

Uporaba videoendohirurgicheskoy tehnologije v zdravljenje krvavitve bolezni se je začela nekoliko kasneje kot operacijo na drugih organih, ki ga povzroča anatomsko lokacijo požiralnika in tesnem odnosu z vitalnih organov v posteriorni mediastinuma in zgornjem delu trebuha.

Zgodovina video endoskopsko kirurgijo požiralnika

Razširjeno uvedbo minimalno invazivne tehnologij v operaciji požiralnika se pojavi v zgodnjih 90-ih letih XX stoletja.

Leta 1991, prvi rezultati zdravljenja ahalazije ki ga laparoskopsko ezofagokardiomiotomii poročali S. Shimi, L.K. Nathanson in A. Cuschien članek: «Laparoskopska cardiomyotomy za ahalazije".

Od leta 1992, svetovni tisk obstajajo poročila o uporabi pri zdravljenju ahalazije torakoskopske pristopa (Pellegrini C.A. et al.).

Prva poročila o izvajanju video endoskopsko fundoplication so 1991 (Dallemagne V. et al.).

V tem obdobju vključuje prvo operacijo, ko videoendohirurgicheskie diverticula, difuzna spazem, benigni tumorji požiralnika.

Nadaljnja izboljšava tehnologije, izkušnje videoendohirurgicheskih operacije pustimo, da se nadaljuje z bolj zapletenih kirurških posegih, kot so histerektomija in požiralnika resekciji.

Leta 1992 se je tehnika kirurškimi posegi in obdelavo rezultatov teh bolnikov je opisano v A. Cuschien, S. Shimi in S. Banting «endoskopske požiralnika skozi desni torakoskopske pristop". V istem letu je poročalo delne vsote iztrebljenju požiralnika pod nadzorom thoracoscopy in laparoskopijo, podpisan Dallemagne V. et al.

Prvi torakoskopska resekcija in iztrebljenju od požiralnika so bile opravljene za rakom in brazgotina zožitve, v prihodnosti, so poročali o uporabi takih operacij, in v naprednih oblik ahalazije Kardije.

V Rusiji prvi videoendohirurgicheskie kirurgija za bolezni požiralnika smo začeli delovati v sredini 90-ih letih XX stoletja.

Pomembno vlogo pri razvoju tega področja endoskopske kirurgije iz AL Andreev, AS Balalykin, YI Gallinger, AA Gulyaev, SI Emelyanov, VA Kubyshkin, VA Marijke, VI Oskretkov, EI Segal, IV Fedorov, MF Cherkasov sod.

anatomija požiralnika

Požiralnika je votla mišična cev, ki povezuje grlo v želodec (sl. 1). Zgornja meja požiralnika na ravni spodnjega roba cricoid hrustanca, ki je poravnano z vratnih vretenc VI.

Na ravni XI torakalne požiralnik vstopi v želodec. požiralnika dolžina je odvisna od starosti, spola, anatomskih značilnosti in povprečij 24,5-26 cm pri moških, pri ženskah 23,5-24 cm Vstop v požiralniku je ločen od prednjega roba zgornjih sekalcev pri 14- 16 cm -. "ustje požiralnika ".

Sl. 1. Lokacija požiralnika v mediastinuma

Topografski osnovi razlikujemo tri požiralnik: vratne, prsne in trebušne.
Materničnega vratu požiralnika (njegova dolžina je 5-8 cm) se začne na nivoju vratnih vretenc VI in se razteza na prsni vretenca stopnja II.

Prsna požiralnika dolžino 15- 18 cm od koncev membrano. Razlikovati zgornji tretjini - II prsnih vretenc do zgornjega roba aortnega loka, osrednje tretjine, aortni lok in ustrezno sapnika razcepu in spodnja tretjina - od razcepu sapnika k membrani (X prsnih vretenc).

Sprednji trebuhu dolžino 1-7 cm leži med požiralnika odprtino v želodec in vstopom in je usklajena z X-XI prsnih vretenc, ima največjo variabilnost kot dolžino in topografije.

Obstajajo trije fiziološka zoženje požiralnika in dve razširitve, ki se nahajajo med njima. Top (pharyngoesophageal) omejitev je na križišču žrela v požiralnik. Srednja vrednost (bifurkacije, aortna) omejitev ustreza Carina in dodaj požiralnika križišč z aortno loka.

Dno (preponska) se zmanjšuje v požiralniku, ki prehaja skozi membrano. Širina ezofagealnega lumen na področju zožitve pri odraslih je 15-20 mm, v drugih delih požiralniku - 25-30 mm.

Fiziološke krčenje so včasih najpogostejša lokalizacija patoloških procesov (diverticula, brazgotina zaklopke, raka, živčnomišične bolezni).

V čelnem ravnini požiralnika zavzema srednji položaj le v svojem začetnem odseku in na ravni IV-V prsnih vretenc. V materničnega vratu požiralnika se nahaja za sapnikom. Na nivoju vratnih vretenc VII požiralnika odklonjen v levo in levim robom projektov od sapnika.

Oba desno in levo v požiralnika, sapnika brazde, ki se nahajajo ponavljajoče živec. Na vsaki strani požiralnika so skupne karotidne arterije in levi strani neposredno meji na požiralniku, pravico do odcepili od it maščob plasti.

Na kratki razdalji v stiku z požiralniku levo režnja ščitnice. Za požiralnik je sosednji prespinal fascije in ohlapne maščevju (pozadiorgannoe mobilnih presledke). Behind prespinal fascie prehaja razumevanjem prtljažnik.

Skozi prsni vstopu v prsni požiralniku raven II vstopi prsnega koša, ki se nahaja v posteriorni mediastinuma, ki prihajajo v neposredni stik z nahajajo tam vitalnih organov. Na tej stopnji je bolj izrazita požiralnika odklon v levo.

Na levi neposredno iz požiralnika ostalo subklaviji slabo skupne karotidne arterije, ponavljajoče živcev, prsnega koša vod, spodaj aortne lok. Desni požiralnika razmejen od mediastinuma poprsnice brez para veno ki se izliva v vrhunski vena cava.

Na ravni III-IV prsnih vretenc požiralnik naredi rahlo krivuljo v desno, ki se nahaja za prvi lok aorte, nato pa ob pravi položaj v razmerju do potomca aorto, spet blizu sredinske črte.

Tu se nahaja za sapnik, potem, ko tako, da seka z leve glavne bronhijev. Na ravni IV-VI prsnih vretenc požiralnik odklonjen v desno od sredine.

To požiralnika ločimo od hrbtenice in neparni hemiazygos žile, prsni kanal, pravim medrebrni žile, ki se raztezajo za prsni vodu.

Na levi in ​​na zadnji strani požiralnika je v bližini padajoče del aorte, desno in zadaj - brez para Dunaju. V je stopnja VIII prsni požiralnika postavljenih pred aorto, nato pa preide v sprednji in na levi strani aorte.

V spodnji tretjini sprednje prsne požiralnika razporejen osrćnika in majhen del zadnje stene levega atrija, ki niso zajete osrčnika. V tem oddelku požiralnik v precejšnji meri v stiku s pravo poprsnice, ki pokriva njegovo desno in delno nazaj površino.

Na levi poprsnice privrženec požiralniku na samem dnu svojega oddelka. Na nivoju torakalnih vretenc X eponymous odprtine skozi požiralnik vstopi v trebušni votlini. Požiralnika je pritrjen na odprtino membrane prek veznih kablov, ki se raztezajo spredaj in zadaj požiralnika in pokrivajo v zadevi.

Trebuhu požiralnik spredaj strani prekrit s peritonej, na desni prednji slabo soležno delijo levo jeter lahko nasloni zgornjem polu vranice.

ezofagealni tvorita stena štiri plasti: sluznico, submucosa, mišični in vezivnega tkiva zunaj (adventicijsko) lupine.

Sluznico prikazuje neorogovevayuschy večslojnih ploščatocelični epitelij, ki prehaja v valjasto želodčnega epitela, ki tvori žagasto linijo.

Submukozno plast gibljiva elastična ohlapno vezivno tkivo, ki vsebuje krvne žile in živce.

Mišična obloga je sestavljena iz notranje okrogle in zunanja vzdolžna vlakna med katere krvne žile in živce. V zgornji tretjini požiralnika sta obe plasti sestavljene iz progastih mišic, v srednji tretjini - progastih in gladkih v spodnji tretjini gladkih mišic, so predstavljene.

Zunaj požiralnika obdan z ohlapno vezivnega tkiva (tunica adventicijsko), pri čemer testiran limfi, krvnih žil in živcev.

dotok arterijske krvi v vratnih območju požiralniku je izdelana iz spodnje ščitnice arterijo in nadalje iz subklaviji in goltnih arterije schitosheynogo sod. Arterije zgornja tretjina prsni požiralnika so veje slabše ščitnico arterij, ki gredo navzdol od vratu, subklaviji arterij in zgornji bronhialne arterije.

V srednji prsih oskrbe regiji krvi se izvaja bronhialne veje in medrebrne arterije in arterije lastno požiralnika, sevalni neposredno iz aorte.

Spodnja prsnega koša požiralnik ustrezno oskrbljena s krvjo požiralnika arterij in vej medrebrne arterije. Za trebušne plovila Račvati oddelek v levem arterije želodca in spodnjo membrano, katerih sodeluje tudi veje v dotok krvi v požiralnik stene med 1-2 cm nad membrano.

pojavi pretok krvi po žilah, požiralnik, ki ustreza električni arterij: materničnega vratu in prsnega koša odsekov - na spodnje ščitnice, bronhialnih in medrebrne žilah izlivajo anonimno in vrhunsko veno veny- v srednji tretjini prsne - za požiralnika žile in medrebrna teče v in neparni hemiazygos žil in zato v vrhunsko vena cava.

Iz spodnjega prsna in trebušna delov požiralnika od venske krvi spodnjem levem diafragmalnega Dunaj odvajajo v spodnje vena cava in razkladanjem venske krvi s vejama kazenski želodca in vranice žile se pošlje portal sistem.

Tako je v območju požiralnika so portocaval anastomoz, katerih prisotnost omogoča možnost krvavitev iz varic v razvoj sindroma portalno hipertenzijo.

Limfnega sistema tvorjen z dvema ezofagealnega limfatičen skupin - osrednjega omrežja v Submukozno plasti in mišične plasti mreže, ki je delno povezan z submucosa mrežo. V Submukozno plasti so limfatičen v obeh najbližje regionalne bezgavke probodaya kjer je mišična plast, pro-vzdolžno požiralnika.

Vzdolžne limfnih žil pojasnjuje metastaze, ne samo v naslednji, ampak tudi na oddaljenih bezgavkah. Mišične limfni pretok je enak omrežje v prihodnjih regionalnih bezgavk.

Na vratu so regionalni globoke materničnem vratu bezgavke, ki se nahajajo vzdolž notranje vratne vene in okolotrahealnye bezgavke v mediastinuma - okolotrahealnye, tracheobronchial in periesophageal razcepu bezgavke, trebuhu polosti- parakardialnye in celiakijo vozlišč vzdolž levega arterije želodca.

Del limfnih žil v požiralniku odpre neposredno v prsni kanalu, to je mogoče razložiti v nekaterih primerih prejšnji videz virhovskogo metastaz (na levi supraklavikularnih območju) kot zasevkov v regionalnih bezgavkah.

Inervacijskega požiralnika so vključeni simpatičnega in parasimpatičnega živčnega sistema. Simpatetični veja, ki se razteza od zvezdnati ganglion, aortne pleksusa pharyngoesophageal pletež simpatično deblo in Poživite vratnih, prsnih in srednjem območju prsih požiralnika. Thoracicoinferior oddelek prejme ati razumevanjem vlaken iz solarnega pleksusa, splanhični živca in simpatičnega prtljažnik.

Parasimpatično inervacija poteka veje vagusni živec, ki spremljajo požiralnik po celotni dolžini.

požiralnik fiziologija

Fiziološka vloga požiralnika je prevoz hrane iz grla v želodec. Ker dni Magendie (1817) do danes postopku požiranju je razdeljen na tri zaporedne faze.

Prva faza je sestavljena iz potiskanje tekoči ali trdni pustimo hrano iz ust v grlu (oralna faza).

Ko samovoljno zaužitju bolus hrane in zaobide osnove jezika palatinalni lok je, požiranje postane neobvladljiva in pride druga faza požiranju refleks (žrela, hitro faza). Istočasno močno krčenje mišic žrela zaprta glasilk in odpre usta požiralnika ustvarja učinek konec injiciranja potiskanje hrane v požiralnik votlino. Center požiranju refleks je v podaljšana hrbtenjača in mostu možganov.

Tretji (požiralnika, počasno) faza vključuje prehod hrane skozi požiralnik skozi Kardije v želodcu. požiralnika funkcija je ta stopnja še vedno ni povsem jasen.

V promociji požiralnika hrane igrajo trije mehanizmi pomembno vlogo:

Video: endoskopska kirurgija

1) z vbrizgavanjem učinkom žrela;
2) sila teže in hidrostatičnega pritiska živila;
3) požiralnika peristaltiko.

Odvisno od vrste hrane ali drugega mehanizma prevladuje pomen pri promociji hrane skozi požiralnik.

Požirek vode hitro za 2-3 sekund, zdrsne v želodcu, je precej pred motilitete požiralnika. Menijo, da je prehod tekočega živila zagotavljajo predvsem s pomočjo gravitacije, hidrostatičnega tlaka in učinek injiciranjem žrela.

Pri prehodu skozi požiralnik gosto ali viskoznega bolus vodilno vlogo pripada peristaltiko val, prehod na trdo hrano traja od 8 do 12 sekund. Povprečna hitrost peristaltičnih valov od 2 do 4 cm / s.

Krčenje aktivnost požiralnika ima zapleteno naravo in ritmično tonik fazo, hitro ali počasi komponent. Po razpad požiralnika popadkov njegove mišice spet sprostite.

V mirujoče stanje v požiralniku vzdržujemo relativno stabilen tlak okoli 8 mm Hg. Art. Zgornji in spodnji požiralnika mišice zapiralke ločevanje tlačno območje nizkega visokega tlaka v grlu in želodcu.

Tonik napetosti mišic zapiralk krožnih vlaken običajno proizvaja zgornje in spodnje cone visokih mirovanju pritiske. Tlak v območju zgornjega požiralnika sfinktra od 80-120 mm Hg. Člen, v območju spodnjega ezofagealnega sfinktra. - najmanj 15 mm Hg. Art.

Požiranju spremljajo v desetink sekunde prvi močan porast tlaka v zgornjem požiralnika zapiralke coni, in nato za 1 sekundo v padcu tlaka v njej pod atmosferskim tlakom.

Nastalo primarna peristaltična val, ki ustvarja tlak na različnih delih požiralnika 20 do 55 mm Hg. Art. Kot smo premakniti hrano dol požiralnika tlak in hitrost peristaltičnih valov izginejo.

Sprostitev spodnjega ezofagealnega sfinktra refleksivno običajno poteka preko 0,5-1 sekund po prejemu hrane iz žrela na požiralniku, običajno 3-5 sekund pred primarno peristaltične valove in traja od 7 do 12 sekund. Dolžina spodnjega ezofagealnega sfinktra je povprečje 3-4 cm.

Spodnji območje visokega tlaka je močan antiregurgitatsionnym ovira zaradi svoje enosmerno prepustnost. Če je prehod hrane iz požiralnika v želodec dovolj povečanja tlaka pri 4 mm Hg. Art., Da je potrebno za dvig tlaka 80 mm Hg za umetno reprodukcijo refluksa. Art.

Pri preprečevanju litje želodčne vsebine v požiralnik imajo vrednost več mehanizmov:

• direktno spodnjega ezofagealnega sfinktra, ustvarja povišanem tlaku cono;
• ostri kot blok veje oblikovali požiralnika steno in dno želodca;
• Gubareva ventil, ki je guba sluznice na prehodu večplastnega skvamoznega epitelija požiralnika neorogovevayuschy v nosilnem epitela želodca;
• požiralnika, preponska ligamenta, ki ima požiralnik v istem zaslonko.

Onstran dejanje požiranju sekundarno peristaltiko val se lahko pojavijo v požiralniku, amplitude in izpadov električne energije slabše primarno. Sekundarni peristaltiko pojavi natezno požiralnika zid iz svoje votline.

Začetek zmanjšanja možne na ravni aortne loka ali v spodnji tretjini požiralnika, če je začetna znižanje ne more izprazniti požiralnik.

Poleg primarne in sekundarne peristaltika, ki ima fiziološki pomen in spodbuja prehod hrane v požiralniku ter preprečevanje lokalnega opaženih sten brez pogonske delovanja.

To Nepokretan požiralnika krčenje imenuje terciarni. Ti kosi so patološko stanje, vrsta požiralnika diskinezije. Najpogosteje, lokalne krči ne spreminjajo narave gibljivost funkcije požiralnika in Cardia.

opisane tudi kratice obstajajo orodja, požiralnik pasivno razgibavanje, nastalo med pogovorom glasen, globok navdih, prenaša iz aorte in velikih žil.

ureditev peristaltične mehanizma ni povsem jasno. Velikega pomena pri zagotavljanju gibljivost igra Notranji del živčnega sistema, ki igra vlogo v njem.

Vagusni živec stimulacija povzroči znižanje požiralnika zapiralke ton, čeprav je Nevrokemične podlaga za tak odziv ni znana: ni posredovano z holinergične ali adrenergičnih mediatorjev.

V zadnjem času je veliko pozornosti na hormonsko ureditvi prebavnega sistema, ki ga je opravila hormonov Apud sistema. Tako gastrin povečuje spodnjega ezofagealnega zapiralke ton.

Zmanjšanje tlaka v spodnjega ezofagealnega sfinktra s holecistokinin-pankreoziminon, vazointestinalnym peptid (VIP), dušikovega oksida povzročajo. Ureditev krčenja požiralnika dejavnosti bi bilo treba določiti, kot so učinki vključevanja, namesto enega samega biološko aktivne snovi.

Oprema in orodja.

Pri poslovanju na požiralniku uporablja standardni nabor opreme, ki vključuje kamero, video monitor, video snemalnik, iluminator insuflator ogljikovega dioksida aspirator-irrigator, elektrokirurški enote.

Kamera mora imeti visoke ločljivosti, samodejno nastavitev občutljivosti, odvisno od stopnje osvetlitve, imajo bleščanje sistem in nizko težo. Sodobne kamere tri-chip omogočajo resolucijo 800 vrsticami in prenos slike na minimalni osvetlitvi 1 Lux.

Monitor z ločljivostjo najmanj 500 vrstic, z zaslonom diagonale 50 cm, prilagoditev kontrasta, barve, svetlost.

VCR je potrebna za snemanje, shranjevanje in pregledovanje operacij. Lahko uporabite gospodinjskih trak format VHS z dvema ali štirimi glavami. Najboljša kakovost posnetkov in daje sliko VCR obliko S-VHS.

Osvetlitev zmogljivost vsaj 250 W s samodejno nastavljanje nivoja osvetlitve.

Insuflator z avtomatsko nastavitvijo zagotavljanja ogljikov dioksid in vzdržujemo tlak v votlini. Naprava mora imeti hitrost plinskega toka najmanj 9 litrov / min in za vzdrževanje tlaka od 0 do 30 mm Hg. Art.

Elektrokirurški enota za seciranje tkiva in zagotavljanje hemostazo deluje na monopolarni ali bipolarne koagulacije.

Aspirator-Irrigator sistem z močnim sterilno izpiralne tekočine in praznjenje votline.

Za videoendohirurgicheskih operacije na požiralniku se uporabljajo za dostop do orodij za manipulacijo in krtače.

Za dostop do orodij vključuje igle Verishen, Trocars, za torakoskopske operacije - torakoporty.

Verishen igle, ki se uporablja za pripravo zaprt način pneumoperitoneum, ima center opremljen z vzmetjo, trokar, ki umakne iglo v lumnu tope stileta, ko prehaja skozi gosto tkanega in izhodov spet po prodor v trebušni votlini.

V laparoskopski pristop uporabljenega Trocars ezofagealna premera z ventili 5, 10 in 12 mm, pipe, ki ima dovod plina kanalom in za uvedbo prehodno vstavljanje njej instrumentov manjšega premera. Ko torakoskopske operacije uporablja torakoporty.

Manipulacije orodja vključujejo:

Video: divertikulezofagostomiya Endoskopsko zdravljenje delovanja diverticulum Zenker je brez owertube

• anatomske terminali z enim ali dvema aktivnima čeljusti, vrtljivim mehanizmom in ragljo;
• kirurške sponke in izterjani premer 5 mm;
• Babcock klešče in črevesno premer kaše 10 mm;
• Maryland premer dissector 5 mm z vrtljivim mehanizmom in mehanizem omrežnem;
• loputo in elastična navijala premer požiralnika 5 mm in 10 mm;
• Elektrokirurški Metzenbaum škarje mehanizem z lovilcem in premerom elektrokiruškim 5 mm;
• klipapplikatory premer 10 mm.

Z spenjanje instrument nanaša držalo igle z karbida. Ker se nit, uporabljeno sintetične absorbirajo šivanje № 3 / 0-4 / 0 na ravnih ali lyzheobraznyh atravmatsko piercing igel.

Močno olajša postopek nanašanja ligature orodje spoji Endo šiv, ki omogoča, da po avtomatizirati najbolj kompleksno manipulacijo s samodejnim prestreza iglo in sukanec skozi tkanino.

Težko si je predstavljati, razvoj požiralnika endosurgery brez krtače, ki vam omogočajo, da hitro in natančno izrezana in se v tkivo, kot tudi nalaga anastomozo med organi.

Spenjači delimo na ravne in krožne. Linearni endoskopskih krtače (endo GIA veliko in veliko ELC) pustimo zložite 4-6 ravne šiv tantala oklepajih 30-60 mm dolžine in reši tkivo med rezalno napravo.

Premer delovnega delu stroja od 12 do 18 mm. Za videoendohirurgii požiralnika je najbolj primeren aparat serije Endo GIA Univerzalni, ki sprožilni del vrti po dveh oseh, dolžina traku je 30,45 in 60 mm.

Krožne krtače videoendohirurgicheskie najpogosteje uporabljajo v požiralniku operaciji, imajo premer delovnega dela 21, 25 mm.

Ko videoendohirurgicheskih operacije na požiralniku z optičnim sistemom (laparoskopsko ali torakoskopska) premera 10 mm pri kotu 30 ° in 45 °.

anestetik

Izvedba splošne anestezije pri endoskopski operaciji požiralnika ima številne funkcije.

Povzročajo jih naslednjih okoliščinah. Pri laparoskopskih operacijah ustvariti pneumoperitoneum vodi do povečane intraabdominalnega tlaka in ogljikovega dioksida adsorpcijo.

Povečana intraabdominalna tlak povzroči kompresijo spodnje vena cava venskega krvotoka v nasprotju z bazena, motnje pretoka krvi v arterijah trebušne votline, zmanjša srčni učinek in srčnega indeksa, srce in stiskanje pljuč z dvignjeno prepone zmanjšuje preostalo kapaciteto.

Ko je torakoskopske operacije na požiralnika intervencije izvajajo v odprtem pnevmotoraksu, najbolj pogosto v položaju bolnika na njegovi strani. Zahteva uporabo eno pljuč prezračevanje, saj izbor tkanin v trgovinah lahko ogledali, je zelo nevarno.

Vsi bolniki z požiralnika boleznijo se morajo zavedati povečano tveganje regurgitacija želodčne vsebine med anestezijo.

MF Cherkasov