Zdravljenje akutne hemodinamičnega HMC. v šoku

Video: M035 - aortno stenozo - etiologija, patogeneza, klinične manifestacije (kratek demo)

Pri hudi (T3) in močnim udarcem (T 4) skupno količino raztopine je odvisna od pričakovane izgube krvi s hemodinamičnih motenj in stanj anoksije tkiva v enakem razmerju med različnimi skupinami raztopin in dodatno transfuzijo krvi in druga sredstva za transport kisika iz pljuč v tkiva [V n. Uvoda, OI Miminoshvili, AA Shtutin et al., 2006-VV Boiko, TV Kozlov, VA Krasnokutsky, VE Mushenko, 2006].

Zapozneli in neustrezna intenzivna nega s hudo obilno krvavitev, je preobremenjeno z razvojem ognjevzdržnih šok, tj dajanje v ravnotežnem hemostatično izračunano količino infuzijske raztopine daje učinek izboljšanja hemodinamski s kisikom v tkiva. To še posebej velja za bolnike z gastrointestinalne krvavitve, ki imajo kronično srčno in žilno bolezen, v katerem usugubletsya hipovolemija in hipoksijo.

Zato je po infuzijo Rešitve za obnovitev Skp znesek dajemo vazoaktivna sredstva, ki podpirajo aktivnosti srca s sistemom centralnega adrenergične - dopamina (dobutamin).

Dopamin uvedemo / venno 400 mg v 250 ml izotonične raztopine NaCl. Hitrost dajanja je odvisna od naloge:
5-10 mg / kg min. Povzroči izrazito inotropnim učinkom, mehko dilatacijo zaradi stimulacije B2-adrenergični receptor z zmerno tahikardije;
10-20 mg / kg min. - nadaljnja krepitev inotropnim učinkom z izrazitim tahikardije;
Več kot 20 mg / kg min. To povzroči oster tahikardijo, zoženje žil in arterij zaradi stimulacije A2-adrenoceptor morebitne aritmije in poslabšanje tkivno perfuzijo.

Dobutamin spodbujanje A- in receptorje B-adrenergični poveča kontraktilnost miokarda, zvišan srčni učinek zaradi obsega giba, zmanjšuje periferno vaskularno odpornost, poveča koronarna prekrvavitev, zmanjšanje diastoličnega tlaka v prekati sedtse, zagotavlja pozitivno ravnotežje kisika v tkivih. Uvedemo / vensko infuzijo v dozi 250 mg do 500.0 ml fiziološke raztopine. raztopina NaCl, pri hitrosti od 2,5 do 5 g / min. Z nizek krvni tlak, lahko poveča hitrost do 10 ug / kg min, vendar je to možno tahiaritmije, slabost, bruhanje in pri bolnikih z bronhialno astmo. - zadušitve. V redkih primerih, - izboljšano FCC.

Če lahko neodzivna šok uporabo pentamine (0,4-1,0 mg / kg) ali hekson (0,2-0,5 mg / kg), blokatorji kalcijevih antagonistov, ki izboljšujejo prenos kisika.

Če obilno krvavitev nadaljevali pri izgubljanje krvi presega 1500 mg pogosto pojavljajo oligouriya, ukazyvyayuschaya do hiperkoagulacije, (prvo fazo akutnem diseminirano intravaskularno koagulacijo). Bolnikovo stanje slabša, povečuje zastrupitev.

DIC, po definiciji, podkomite Mednarodnega društva tromboze in Haemostasis (ISTH) [Demple C.E. 2006] je označen z aktivacijo koagulacije krvi brez posebnega lokalizacije. DIC ima za posledico motnje v mikrovaskulaturi, ki povzroča "disfunkcijo organov in odpovedi več organov."

Glavno mehanizem patogeneze DIC sindroma je prva progresivna izločanju fiziološke antikoagulanti in nastalo nato aktivira fibrinoliza zmanjša aktivnost koagulaciji (druga faza DIC), za katero je značilno pomanjkanje trombocitov in druge prokaugulyantov kaže krvavitev sluznice različnih lokalizacije (nos, želodca, črevesja) [ZS Barkagan, 2005- YI Vigovska, 2006- U. Seligson- 2001].

Velikega pomena pri zgodnjem odkrivanju DIC, zlasti razlikovanje med posameznimi fazami hiper- in gipokougulyatsii so laboratorijske preiskave. Kajti DIC označen z znatnim podaljšanjem protrombinskega časa, plazmo, trombin in reptilaznogo (batroksobinovogo) čas, kot tudi trombocitopenijo in znižana vrednost fibrinogena.

Celotna stopnja delovanja komponent krvi odvisen od kazalnikov obtoku fibrin monomer (FM). Pomembno pri diagnosticiranju DIC ima zaznavanja v krvnih madežev morfologija modificirani eritrocitov in njihove fragmente - "shizotsitoz" pojavi zaradi travmatskih eritrocite fibrina prameni [YA.I. Vigovska, 2006- M. Levi, 2004].

Dokaz koagulacijski predčasno aktiviranje določi s pomočjo trombin fragmenta (FPA). Kot aktivacijo označevalca uporabiti tudi meritve trombin-antitrombin kompleks (TAT) in trombomodulin. Upoštevajte, da je za prehod na antikoagulantno omni directional značilne preskusov skupne koagulacije in povečanje trombocitopenijo.

Intenziviranje DIC kaže povečanje krvi fibrina razgradnih produktov, kot so D-dimer. Na hypocoagulation faza kaže zmanjšanje plazemske koncentracije plazminogena, inhibitorja rasti aktivacije plazminogena in RA1-1 da je slab prognostični znak. V hujših primerih DIC, kri ne more zamašijo tudi po trombina agentov.

Pododbor Mednarodnega združenja tromboze (v ISTH) se menjajo po algoritmu diagnozo DIC (tabela 35).

Tabela 35 Algoritem za diagnozo DIC

I. raven krvnih ploščic
> 100 g / L = 0 točk
< 100 г/л = 1 балл
< 50 г/л = 2 балла

II. Povečane ravni razpadnih produktov fibrin ali topnega fibrinolyarov:
ne = 0 točk povečal za skromne 1 točka = pomembnejša uvelichnie = 2 točki

III. Daljši protrombinski čas
< 3 сек = 0 баллов
> 3 sek < 6 сек = 1 балл
> 6 sec = 2 točki

IV. raven fibrinogena
> 1,0 g / l = 0 točk <1,0 г/л = 1 балл

Pri štetju število točk >5 kaže razširjen DIC.

Pri zdravljenju akutnega sindroma DIC, skupaj z odpravo hipovolemijo dejavnostih, obnovi mikrocirkulacije, kisik prevoz in metabolična acidoza je prav tako treba nadomestiti pomanjkanja krvi koagulacijskih faktorjev. Zdravilo izbire je priznan sveže zamrznjene krvne plazme (odnogrupnaya) v odmerku 10-15 ml / kg in infuzijo ponovi vsakih 8-12 ur. Sveže zamrznjene plazme vsebuje vse koagulacijskih faktorjev 13 - glavno orodje pri izkoreninjenju diseminirano intravaskularno koagulacijo.

Ni priporočljivo za direktno transfuzijo krvi od darovalca do retsitentu in ohranjene krvi z rokom trajanja več kot 3 dni. Da bi izboljšali prenos kisika v tkivu lahko zlijemo ali sveže zamrznjene koncentrat speremo eritrocitov raztopine perfluorane [LO Kovalksha, SM Gaidukova, D.1. Frost, 2006- ZS Barkagan, 2005].

V zadnjem času, da bi ponovno vzpostavili krvi antikoagulantno potencialno uporabo antikoagulantov osredotoča zlasti kriopretsiptat. Vsebuje:

- antihemofiličen globulin (faktor VIII) ne manj kot 90 ie
- 250 mg fibrinogena
- von Willebrandov faktor
- fibronektin
- IgA in IgG
- inhibitorji fibrinolizo in proteaze

Proizvedeno v vialah po 15 ml (1 odmerek). Uvedla z 3-4 odmerku 0,9% raztopine natrijevega klorida. Vendar pa so študije pokazale, da je koncentrat antikoagulanti prednosti pred sveže zamrznjene plazme nima in ne poveča stopnjo preživetja bolnikov [ZS Barkagan, 2005] in uvedbo koncentrati fibrinogena, ali faktorji protrombirovanogo kompleks, velja za nevarnega zaradi motnje ravnotežja sistema koagulacije krvi in potrebe po strogi laboratorijsko kontrolo [M. Sevi, 2004].

V fazi hiperkoagulabilno DIC smotrno uvedbo 300-500 enot / h heparin kontinuirano infuzijo kapalni. Zaželeno istočasno s sveže zmrznjene plazme [ZS Barkagan, 2005- Sevi M., 2004].

Za zaviranje izražene zaviralci proteaze uporabimo hyperfibrinolysis široko paleto izpostavljenosti (trasilol, contrycal, itd). Contrycal v odmerku v 50000-100000 U / venno kapljicah s ponavljajočo uporabo v 5-6 urah, je dnevna doza ne doseže 500000ed. Za odklepanje mikrocirkulacijo fibrina strdkov uporablja za pripravo defibrotid (15-40mg / kg / veno), ki selektivno deluje na fibrin brez poškodovanja fibrinogena in drugih krvnih procoagulants.

Če obilno krvavitev, ki jih ni mogoče ustaviti, je mogoče uporabiti rekombinantnega faktorja VII (NovoSeven) v ozadju infuzije sveže zamrznjene plazme kot vir fibrinogen. To je apliciran v dozi 60-90 ug / kg / veno bolusnem ponavljajočih nad 2 uri. Ko trombocitov koncentrat transfuzijo trombocitopenija [Frenkel Vigovska, 2006- Sevi M., 2004].

Če je masivne transfuzije krvi in zdravljenje DIC večje pozornosti nameniti trombocitov transfuzije. Izvedena študija multi-center Zink K.A., Sambasian C.N, Halcomb I.B et al (2009) so pokazali, da se v preteklosti prvih 6 urah infuzijo sveže zamrznjene plazme in trombocitov izboljšuje preživetje in zmanjšuje celotne potrebe po masi rdečih celic. Perkins J.G., Andrew c.d., Syinello P.C. s sod. (2009) je potrdila, da transfuzijo trombocitov glede na eritrocite v pločevinkah >1: 8 poveča preživetje bolnikov, ki zahteva znatna transfuzijo v 24 urah.

Trenutno je veliko pozornosti namenjene razmerju plazme in trombocitov na rdečih krvnih celic, ki po Halcomb J. B., Wade C.E., MICHALEK J.E. s sod. (2008), je treba zlijemo v razmerju 1: 1. Miller R.D. (2009) meni, da lahko sveže zamrznjene plazme velik terapevtska možnost pri zdravljenju motnje koagulacije, in prvo sredstvo za zdravljenje mora biti uporaba trombocitov za trombocitopenijo <50/109/л.

To izhaja iz dejstva, da trombociti neposredno sodelujejo pri oblikovanju primarne strjevanja krvi strjevanja krvi strdek in zagotavlja površino, na kateri tvorba fibrina. Pomanjkanje trombocitov ali njihove kakovosti manjvrednosti povzroči coagulative motnje različno težo.

Infuzijske terapije kristaloidi in koloidi v izgube krvi, ponavadi povzroči trombocitopenijo pred znižanjem faktorja strjevanja krvi v plazmi do stopnje, na kateri je moteno hemostazo.

Trombocitov koncentrat se izprazni v obliki odmerkov za otroke in odrasle odmerka. Pediatrična doza je izdelana iz enega krvnih konzervah in doza vsebuje od 45 do 85h109 / lv trombocitov 50,0-60,0 ml. Terapevtska doza za odrasle je pripravljen iz 6-10 odmerkov konzervirane krvi iz različnih darovalcev in vsebuje od 200 do 800h109 / liter trombocitov. Koncentrat se običajno uporablja na ravni trombocitov pri pacientu pod 50h109 / l. Transfuzijo enkratnem odmerku koncentrata trombocitov (CT) povečuje število trombocitov na 5-10h109 / liter za odraslega s povprečno težo (70 kg). Značilno je, ko je nevarnost masovnimi krvavitvami in terapevtskega odmerka DIC odmerek CT 1 na 10 kg telesne mase bolnika [Kovalkina LO, Gaidukov SM, frost GI, 2006].

Transfuziji koncentrata trombocitov izvedemo s krvno skupino in Rh s hitrostjo 30-40 kapljic / min. Možni neželeni učinki transfuzije CT so alloimmunization stanju, ki se pojavljajo pri nekaterih bolnikih se po predhodno uporabljenih transfuziji. Terapevtsko koncentrata trombocitov učinkovitost Ocenjuje se, da ustavi krvavitev in za merjenje števila trombocitov v krvi pri 1 uri po transfuziji (>50,0-60,0h109 / l).

Sestavek intenzivni terapiji DIC od vključujejo vitamine (askorbinska kislina, piridoksin, riboflavin, citokroma C). Izvedemo popravek akutno ledvično odpovedjo (manitola, Lasix pri obnavljanju BCC dopaminski 1 g / min) in preprečevanje infekcijskih zapletov, z uporabo modernih antibiotikov. Zagotavljanje transportnega sistema kisika in popravljanje respiratornega, v obtoku, hemic in prispevajo k hipoksije tkiv kisika inhalacijo (4 l / min), mehanskega prezračevanja, hiperbarični s kisikom.

Enako pomembno je stopnja uvajanja infuzijskih raztopin (tab.36), ki je odvisna predvsem od premera in dolžine katetra

Tabela 36. Hitrost infuzije je odvisna od stopnje šoka (PN Chuev Soave., 2002)

Stopnja infuzijo krvnih proizvodov in koloidov vpliva na njihovo temperaturo. segrevanjem na 32 ° C se poveča hitrost dajanja krvi 150 ml / min., In tudi zmanjšuje nevarnost podhladitve v masivni transfuziji.

Pri preprečevanju DIC pri akutni masivno krvavitev iz prebavil upoštevati naslednja načela:
- Zgodnje in hitro uvajanje svežega darovanje zamrznjene plazme v odmerku 1000,0 ml. To vam omogoča, da obnoviti strjevanja krvi potencial krvi zaradi obnavljanja krvi koagulacijskih faktorjev in antikoagulantne komponent kinin in fibrinolitičnimi sistemov zaviralci proteaz in izravnave državnih antiproteaz.

Imenovanje krioplazmy Laboratorij mora biti vsaj tri od naslednjih značilnosti upravičena:
1) protrombinskega časa mora biti več kot 1,5-krat večja od normalne povprečne vrednosti (18 s);
2) Aktivirani parcialni tromboplastinski čas mora presegati stopnje (50-60 sekund) več kot 1,5 raza- kjer je biti na običajni ravni (1,0 g / L) s krvjo bolnikih, ki ne prejemajo heparin fibrinogenska;
3) Aktivnost koagulacijski faktor mora biti manjša od 25%

Hkrati sveže zamrznjene plazme, trombocitov Koncentrat smo uvedli v količini 1 odmerek na 10 kg pacientove telesne teže. Razlog za uporabo je pacientova vsebnost trombocitov manjša 20h109 / l.

inhibitorji Rabljeni proteaz (contrycal, trazilola, gordoks) v odmerku vsaj 1000 IU / kg / dan, z namenom zatiranja čezmernega fibrinolizo in intravaskularno koagulacijo. Prav tako uravnavajo ravnovesje proleolitsko celic, preprečujejo spontani avtolizo in normalizacijo procesov omejen proteolize.

Za izboljšanje mikrocirkulacije predpiše droge dezagregatnogo ukrepe, kot Trental v odmerku 100 mg v 250-300 ml 0,9% NaCl raztopino ali zvončki (20-30mg).

Tako naj bi zdravljenje akutne gastrointestinalne krvavitve energična in zapletena: vodenje hemostazo, hemodinamični predelava, transport kisika in strjevanja krvi. Jasno je treba opozoriti, da je že začela polno intenzivno nego, bolj verjetno je, da bolniku ohraniti življenje.

Stepanov Yu, Zalewski VI, Kosinski AV

Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný