Ključne operativne metode v želodcu in dvanajstniku

Kirurške pristope. Za pristop k želodcu in dvanajsterniku so najpogostejši zgornji kosi sredinskem, paramedian, transrectal, pararectal in poševne.

Zgornji Sredinsko incizijo najpogostejši. To daje dober pregled in dostop do vseh delov želodca in dvanajstnika, malotravmatichen, skupaj z manjšo krvavitev in se izvaja v krajšem času. Če je potrebno, se lahko podaljša nad xiphoid postopek za njeno celotno dolžino ali dol, levo zaobidejo želodec. Za boljšo vidljivost, ko je mediana dostop navijalo priporočljiva uporaba mehanskega oprijema.

paramedian rez Zelo uporaben za želodčno operacijo. Zagon in nadaljuje od osnove xiphoid procesa do oddaljenosti pod popkom, da zagotavlja dobro izpostavljenost, še posebej pri bolnikih z ozkim rebra kotom.

In transrectal pristopi pararectal običajno uporabljajo pri uporabi želodčni fistulo, ki opravlja pyloromyotomy. Po odprtju trebušno votlino nadaljnji potek delovanja je zagotoviti ustrezen dostop do želodca in dvanajsternika.

Pregled trebušne votline začne z ogledom želodca in dvanajstnika, določanje položaja, velikosti, oblike telesa, deformacije brazgotino spojnimi vnetnih infiltratov. Kažejo znake tumorja, razširjenost tumorja, tumor kalitev proces seroznega pokrovom in sosednjih organov, metastaze v jetrih, regionalne bezgavke, peritonealno karcinomatoza.

Želodec ročaj v telesu, je izhod na rano in proizvodnjo revizijo celotne serije malih ukrivljenosti, dna in trebušne požiralnika, preglejte celotno zadnjo steno v želodcu. Da bi to naredili, blastomatous lezije široko odpreti pakiranje vrečko, ki ločuje večjo omentum od prečne OK pri benigni bolezni želodca seciranje dovolj za to gastrointestinalnega ligament namen.

Za diagnostično (odkrivanje v želodcu) polipov in manjših tumorjev priporočamo naslednje metode: želodčne jo stiskali med igro na obeh straneh prstov, želodca protyativayut njima, tako da se prsti zdrsa na svoji površini, stalno stiskali lumen. Ta "filtriranje" v želodcu omogoča tudi odkriti polipi o majhnosti (YM Pantsirev, Vladimir Sidorenko, 1988). Če ste pričakovali eno od naslednjih vagotomy, študij strukture želodca Državnega zbora, glavno manifestacijo želodca živcev (živci Latarzhe, njihova stopnja razvejanosti).

Otipljiv raziskati KDP in nadzorovati dostop. Običajno, njegov premer je 2 cm. Debele sondo in mezinec palpacija skozi sprednjo želodčni steni mora biti prosto prodreti v dvanajstnik, če je to potrebno, da bi bolj temeljit pregled želodca sprednjo steno mobilizacijo Kocher. Velik velikost želodca v odsotnosti znatnega zoženja pilorus in dvanajstnika širitev, spodnji del, ki skozi mesocolon prolapses, razkrivajo kršitve dvanajstnika obstrukcije. Razlog za slednje včasih postaja dvanajstnika stičišča (Treitz vezi), kot ga izraža adhezije, ki določa prvo zanko visoko TC, pogosto s puško ali mezadenita pogled vzdolž vrhunsko mezenterične arterije.

Včasih to ni mogoče dokončno presoditi naravo patološkega procesa v trebuhu (kljub temeljiti reviziji). V takih primerih je treba pripraviti obsežno in temeljito pregled gastrotomy CO. V dvomljivih primerih je priporočljivo opraviti v sili GI biopsijo z dne lezijo domnevnega.

Gastrotomy. Najpogosteje se uporabljajo za diagnosticiranje bolezni želodca. Želodec je odprta reža med sredino in distalnih tretjini prednje stene v vzdolžni smeri in dolžine približno 5-6 cm. Robova rane razredčimo kljuke. Po pregledu CO želodčne rane zašite neprekinjeno katgut šivanje in prekriva drugo vrsto serozne vozliščnih spojev.

Gastrostoma. Izvrši, ko oviranje požiralnika ali Kardije bolnikove prehrane. Obstaja več načinov, gastrostoma. Vse metode so razdeljeni v naslednje skupine (VI Yukhtina, 1967):

- metode gastrostomo, pri kateri sprednja stena želodca se oddaja na rano v obliki stožca in zašite na trebušno steno. V tem kanalu želodčnega fistule skozi vystlan CO;
- metode gastrostoma pri kateri je kanal tvorjen iz sprednje stene želodca. Ko je ta kanal prevlečena fistulo serosa in granulacijskega tkiva;
- metode gastrostoma v kateri je fistula prehod tvorjen iz izoliranega kolona segmentu šivanega med trebuha kože in želodca;
- metode gastrostoma v katerem so zaplate izrežemo pecelj želodčne stene in tvorita en cevast fistule;
- metode gastrostoma pri kateri je kanal prevlečena z želodčno fistule kožni epitelij, ki obdaja gume kateter šivanega v želodec steno z metodo Witzel.

Začetna metode gastrostoma spredaj s preprosto šivanja želodčno steno za trebušne mišice stene brez nastajanja ventil se trenutno ne uporabljajo v povezavi s stalnim odlivom želodčne vsebine skozi fistulo. To ne velja takšne metode gastrostoma v kateri je fistula prehod tvorjen iz izoliran segment tankega ali debelega črevesa, ampak tudi gastrostoma metod, pri katerih se gastrični fistule kanal tvorjen iz presadka kože. Najbolj pogosto se uporabljajo naslednje metode gastrostomo.

Witzel gastrostoma na (Slika 1). Gastrostoma cev je nameščena na sprednji strani stene želodca v poševni smeri od majhnih do velikih ukrivljenosti, proti koncu pilorus. Posamezne šivi okoli cevnega fiksno serološko mišična kanala. Distalni konec cevi je potopljen v želodec. Postavite potopno cev v stene želodca je zaprt zaporno niz šivov. Cev se umakne na sprednjo trebušno steno v zgornjem levem kvadrantu. Želodec okoli cevi je pritrjena na parietalnih peritoneja.

Slika 1. gastrostoma:
in, - na Vittselyu- v - na Gernez-But-Das-DL

Gastrostoma za sev Senna kodirnik (Slika 2). Prednja stena želodca ob večji ukrivljenosti določa tri zaporno niz šivanje, drug v drugem, na razdalji 0,8-1 cm. Zaporno niz šivi sredinska luknja je nastal v želodčni steni, skozi katero je vstavljen v telo lumnu gumijasto cevjo. Izmenično (izhajajoč iz notranjega vrečka) blagajne niz šivi so stisnjeni, ki cevi je potopljen v kanal, ki tvorijo stene želodca. Stena želodca okoli cevi zašite na parietalnih peritoneja.

Slika 2. gastrostomo seva Senna kodirnik

Gastrostoma za Toppovepy (Slika 3). Prednja stena želodca se oddaja na rano v obliki stožca. Na vrhu stožca nagadyvayut dve svileni šiv posnet. Pod vrh stožca prekriva tri zaporno niz šivom 1,5-2 cm razdaljo med seboj. Želodec je začela ob vrhu stožca in uvedemo med posnet luknjo v gumijasto cev s premerom 1 cm. Ker je zunanji navoj priviti zaporedno z zaporno nizov šivanje, da se tvori cev okoli vnesenih tremi ventili gub.

Membrana želodca pritrjena na plasti trebušno steno rez. Na ravni najgloblje nahaja zaporno vrvico šivanje stožca steni pritrjeno na parietalni peritonej odsek leži nad - robova svetlo rectus in najbolj zgornji odsek (na notranji zaporno vrvico šiva) - na kožo robov. Po operaciji smo odstranili cev kanal tvorjen z zavihki in gubovidny fistulo. Zaradi ventili želodca vsebina se razlije.

Slika 3. gastrostoma za Toproveru

Gastrostoma za Sapozhkova (Slika 4). Vstopite srednjo ali transrectal. Mobilizacija velik ukrivljenost več kot 10 cm in prikaz na rano v obliki stožca. Na vrhu stožca prekriva-šiv posnet. Zamiki 2 cm od posnet okoli njega se najprej uporabi meha sero-mišična šiv 4 cm pod prvo zaporno vrvico - drugo zaporno niz šivanje. Izvor zaporno niz šivov se zaostrile v stik s sluznico in vozlane. Prvo in drugo zaporno niz šivi zajemanje štiri vzdolžne šive, vleče ki invaginate uporabljajo KÖCHER sonde želodcu odsek med zaporno nizov šivanje na.

AL. Shalimov predlaga, da se uvede tretjo zaporno niz šivanje med dvema prej prekrivata in priviti na enak način kot prvo, preden pridejo v stik s sluznico. Poostrila in vozlane drugo zaporno niz šivanje pred stik s prvo podolžno vozlane šivanje. Vrh stožca je pritrjen na parietalnih peritonej prekinjen šivanje. Rano smo zašite okoli stožca. Vrh stožca je odprta in robovi želodčne stene zašite na kožo.

Slika 4. gastrostomo za Sapozhkova:
in - razkritja želodčno steno v obliki konusa- b - nanašanje z zaporno niz shvov- - nanašanje vzdolžni shvov- g - želodčni stožca sformirovan- d - invagination želodca konusa- E - obdukcije lumna stomach- w - CO šivanja želodec da kozhe- e - shemo operacija (AA Shalimov VF Saenko)

gastrojejunostomy (HEV) (slika 5) se uporablja kot drenažne operacije želodca, po potrebi v spodnji polovici želodca, pilorus in dvanajsternika. Različnih metod HEV najbolj uporabljajo v neuporabno raka na distalnem želodcu način Velflera s črevesno anastomozo Browna, ki zagotavlja najbolj dolgoročno prehodnosti anastomozo z rastjo tumorja, in brazgotin stenoza čira na etiologiji - GEA na Gakkeru.

Slika 5. gastrojejunostomy:
in - na Velfleru- uporablja - za Gakkeru

Sprednji vperediobodochny GEA na dolgi zanki s črevesno anastomozo na Velfleru. Večja omentum in prečno OK dviguje. Poišči prvo zanko jejunumu. Odhod iz Treitz ligament 40-50 cm, je TK zanka izvede pred prečno OK in se nahaja na sprednji steni trebuha vzdolž svoje vzdolžne osi in je bližje k večji ukrivljenosti, tako da je bilo konec odvajanje zanke poslan varuh. Želodca in črevesja zašite NODAL sepozno-mišična šivanje več kot 8 cm. Izhajajoč iz šiva linije do 0,5 cm, in obducirali črevesnem lumnu želodca na dolžino 6-7 cm.

anastomoze Zadnji rob sešiti skozi vse plasti črevesne stene in želodca neprekinjeno katgut suture in spredaj - fur vijačno zvezo. Naloži drugi niz sero-mišična šivov na sprednjem ustnico anastomoze. Da bi preprečili nastanek začarani krog v primeru evakuacije zlorabo izstopnem zanke mogoče blizu naložijo Treitz vez mezhkishechny anastomozo širino 4-5 cm. Technique njegovo tvorbo bistveno ne razlikuje od zgornjega opisa.

Zadnji retrocolic vertikalni GEA na kratko zanko Gakkeru. Cross-OK in večji omentum se dvigne navzgor. V je bessodistoy od mesocolon secirali preko 6-7 cm. Na zadnji steni želodca zašite posameznih prekinjene šivanje za okna v mesocolon. Jejunum anastomoze skoraj vzeti na Treitz vezi. Dolžina vodilnih kartice črevesju naj bi bila približno 5 cm, kar zagotavlja prosto mesto v normalnem položaju anastomozo želodca. Anastomozo uporablja med izbranega odseka Tosha črevesa in želodca zadnje stene dvoredni šivi. Glede na stanje v želodcu pri oblikovanju anastomozo, zaradi česar zanke morajo biti pritrjeni na nizko, in prisluškovanje - na svoje velike ukrivljenosti.

Pyloroplasty. Praznenje izveden kot operacijo želodca v povezavi z različnimi izvedbami vagotomy kroničnega in zapleteno dvanajstnika, za preprečevanje gastrična staza medtem ko se gibljejo, slednjega v prsnem košu v primerih esophagoplasty želodcu. Različnih metod pyloroplasty najpogosteje uporabljajo za pyloroplasty Geyneke-Mikulicz in Finney.

Piloroplasty na Geyneke-Mikulicz (Slika 6). Zašite-posnet na sprednji strani KDP na robovih polkroga gatekeeper. Proizvajajo širok dolžine 6 cm, piloroduodenotomiyu (2.5 cm - 3,5 cm duodenotomiya- - gastrotomy). Pilorotomicheskoe odprtina je zaprta stransko neprekinjeno Žica šivanje. Potem dajanje več sero-mišična vozlišč sklepov.

Slika 6. pyloroplasty na Geyneke-Mikulicz (shema):

in - rezanje stene želodca in dvanajsternika v vzdolžni smeri z uporabo B - šivanje rezalnih robovih in prečni smeri

Piloroplasty ga Finney (Slika 7). To se razlikuje od zgoraj opisanega v tem, da je opremljena z bolj zanesljivo odtekanje želodcu. Hkrati se lahko izvaja le, če ni nobenih ovir za prosto navpično mobilizacija kartice dvanajstniku. Po splošnem sredstev navpično delitev debelega črevesa, po Kocher so vozliščne Sero-mišična šivi poveže svoj notranji rob in večje ukrivljenosti želodčne antruma.

Zgornji šiv serije naenkrat v gatekeeper, dno - na 7-8 cm od njega. Sprednje stene želodca in dvanajstnika rezom skozi neprekinjeno ločni rez. Nato dajanje neprekinjeno notranjo Žica šivanje. Front Row Sero-mišična šivi konča nastajanje pyloroplasty.

Slika 7. Finney pyloroplasty z (shema):
in - zamreženja sprednje stene želodca in dvanajstnika, skozi pilorus odseku ločni: B - oblikovanje anastomozo

Gastroduodenoanastomoz (GDA) na Zhabule (Slika 8). Poškodba, ki je naložena na vrsto strani-to-side med antruma in padajočem delu razjed dvanajstnika zunaj infiltracije črevesno steno.

spredaj gemipilorektomiya - delovanje namenjeno preprečevanju razvoja krč v pilorus, ki izhaja iz njenega gastrostasis. Razlikovati vneslizistuyu in odprto gemipilorektomiyu. V prvem primeru, ekscizija drugi polkrožno gatekeeper proizvoda brez poškodovanja CO, t.j. brez odpiranja telesnih lumen. Odprtje Pilorotomicheskoe zašite ločene prekinjene šivanje.

Slika 8. Gastroduodenostomiya z Zhabule (shema):
in - zamreževanje prednjih sten želodca in dvanajsternika, kosi v želodcu in dvanajstniku po soustya- b - oblikovanje anastomozah

distalno želodca (Slika 9) izpolnjeni želodca, benignih in malignih tumorjev exophytic antruma. Operacija je sestavljena iz naslednjih glavnih korakih: 1) Uporaba odstranljivi del organa- 2) ustrezno resekcija: predviden del želodca odstranimo in pripravimo stump KDP operatsii- na naslednji korak 3) redukcijo kontinuiteto prebavnega trakta.

Obstajata dve osnovni vrsti operacij: resekcija želodca z obnovo prehod hrane skozi dvanajstnika, tj Postopek Billroth-I, in pri čemer postopek želodca Billroth-II s HEV. Najpogostejši postopki so klasični varianta Billroth-I s postopkom po resekciji in Billroth-II na spremembo Hofmeister-Finsterer vključuje HEV ustvarjanje postavitev kratko zanko in spodbudo za preprečevanje refluksa želodčne vsebine v nastalo zanko. V tej izvedbi je operacija panju KDP tvorjen s krtače (RO-40, 60-UDL) krogu Twining ali katgut suture. Potem strojne ali katguta šivanje potopljeni polukisetnymi in svile šivanje. Ko dekompenzirano zlorabe dvanajstniku prehodnost in sindrom dovodni zanke, resekcijo delujejo z V-oblike enteroenteroanastomosis Roux.

Slika 9. distalnem dvotretjinsko resekciji želodca (Shema):
in - GDS na Biyarot-I- b - gastroeyunoanastomoz od Chamberlain-Finstereru- v - gastroeyunoanastomoz Roux

Zaključek štor KDP. Opravljajo različne načine, med katerimi zasluži pozornost tako Nissen (slika 10).

KDP uporabi za prestop in razjede ravni. Prva vrstica petelj nanese na sprednji steni debelega črevesa in distalnem robu leve na RV razjede kraterja na. Druga vrstica petelj nanese preko prvega dela med čelno ploskvijo in dvanajstniku razjede proksimalnega roba. Kot posledica zaostrovanja več spojev mašenjem dno razjede črevesno steno. Top naloži tretjo vrsto šivov med kapsulo in steno trebušne slinavke dvanajstnika.

Slika 10. Zaključek štor KDP Nissen

Cardiectomy (Slika 11) je izdelan na raka proksimalnega dela želodca in v odsotnosti bezgavkah prebavil ligament na večje ukrivljenosti želodcu. Operacija vključuje odstranitev proksimalnega in celoto nižje ukrivljenosti cevi, da se tvori veliko ukrivljenost želodcu, ki je bila nato anastomose požiralnik.

Slika 11. resekcija srčne del želodca z obnovo refleksno funkcije (AA Shalimov Saenko VF):
in - Po Dillard. Griffith, Merendino- b - po Holle- v - ne Watkins, Rundless- g - Po Franke

želodca - popolna odstranitev želodca. Glavne faze operacije so enaki kot pri opravljanju želodca resekcijo. Kontinuiteta prebavnega trakta se zmanjša nastanek ezofagoeyunoanastomoza (EEA). Najpogosteje se uporablja terminolateralny EGP horizontalno dvakrat zapored šivi, vertikalna invaginative EGP in EGP na Berezkin-Tsatsanidi.

Utripa v razjedo krvavitev (Slika 12). Opravite vzdolžno gastroduodenotomiyu in najti vir krvavitve. Če se razjeda je malo globine in velikosti in krvavitev se pojavi od robov razjede so žico skozi vso globino posameznika ali 8-way-vladnih šivi. Da bi se izognili izpuščaj Bešćutan robovi ligature ulkusov treba zajemanje CO zdrave dele na razdalji 0,5 cm od razjedo in potekajo pod dnu razjede. Ko torej prekriva vezave ligature pojavi se zaletijo majhnih plovil, krvavitev v tkivih razjede robove, medtem ko je na dnu razjede kot priklopom SB.

Ko krvavitev iz glavne posode je prikazana na spodnjem delu njenih iglanje razjed posameznik vozliščnih ali 8-šivi. Po doseganju hemostazo ulcerozni okvara zašite obliki črke U šive. Z zategovanjem te šive razjeda skriva CO zaščito ligiramo plovilo od agresivnega delovanja želodca in dvanajstnika vsebine. Odprtje Gastroduodenotomicheskoe zašite prečno dual inline šiv, zaradi česar je vrsta pyloroplasty Geyneke-Mikulicz.

Slika 12. Šivalni razjeda krvavitve:
in - krvavitev iz robov yazvy- uporablja pri - krvavitev iz razjed dnu glavnega plovila

Zaključek perforiranih razjede želodca in dvanajstnika. Najpogostejši način šivanja perforacijo šivanja perforirane luknje DIL šivanje (slika 13). Na robu luknje perforiran vzdolžno os šivanje želodca ali črevesja uporabljajo skozi stične plasti stene telesa in pritrditi kontaktirajo robove perforirane luknje. šiv črta na taki lokaciji, bo usmerjen prečno ligature telesnih osi, ki bodo preprečevali zožitev svojih lumnov. Druga vrsta vozliščne ssrozno-mišični spoji okrepiti Hermetizem mesto šivanje.

Slika 13. Zaključek perforirane razjeda

Šivanje perforiranih luknje na Oppel-Polikarpovom (Slika 14). Pri tej metodi, končni ključavnice v večji omentum pedicled sešiti dolgo Žica žarilno nitko. Potem se oba konca nit skozi perforirano luknje sešiti v eno smer želodca ali črevesja stene v območju 1,5-2 cm od roba odprtine, 1-1,5 cm narazen. Nadalje je srkanje strune žleza invaginirani v želodcu ali črevesju lumnov in "stiskalnice" perforirano luknjo, nakar je nit zaostrili in vozlane. Nato tesnilno kraka tvorita gubo, ki pokrijejo drugem nadstropju in katgut ligature perforaciji enoto. Končno omentum fiksno obodno "zapečateno" perforirane luknje na steno želodca šivov.

Slika 14. Zaključek perforiranih luknje na Oppel-Polikarpovom

Vagotomy. Truncal vagotomy subphrenic (Slika 15). Prerez reši s kosom peritonej prekriva trebušne požiralnik. Otipljiv preuči požiralnik, določanje lokacije in število podružnic sprednja in zadnja na BN. Debla izmenično, začenši od prednjega skrbno izoliramo iz vezivnega tkiva. Namenska odsek živca na vrhu in na dnu spone uporabljajo. živca deblo odsek 1,5-2 cm dolžine izrezali, oba konca ligatur podvežemo. Končno, skrbno preučiti požiralnik nad celotnem obodu pri iskanju dodatnih živčnih stebla, ki jih je prav tako treba določiti in prekrižanih. Po previdni hemostaza rez zašite serozni pokrova več prekinjene šivanje.

Slika 15. truncal vagotomy (shema)

Selektivna želodca vagotomy (VWU) (Slika 16). V avaskularnega delu tankega perforirane peče. Padajoče veje leve arterije želodčni poleg glavne predložku želodca živca med sponkami in ligirali. Na koncu centralne arterije naložila dve ligature. Glede na predvideno linijo manjšega ukrivljenosti želodca do požiralnika, želodca križišča in nato na desni blok veje križajo in ligirane deležih obe veji se razteza od sprednjega sodček BN v želodec, in njihove spremljevalne posode, nakar so izpostavljeni zadnji list manj omentum s krvnimi žilami in podružnic pravico BN sod, ki sega v manjši ukrivljenosti želodcu. Slednja tudi navzkrižno in ligiramo v ločenih delih, je požiralnik izoliramo z vseh strani 4-5 cm, prečkajo vse bo po njej do telesa želodčne živčnih vej. Mala ukrivljenost nato peritoniziruyut posameznih šivov. Zašite serozni pokrov požiralnika.

Slika 16. Selektivna želodčni vagotomy (shema)

Selektivno proksimalni vagotomy (SPV) (Slika 17). Namen te operacije je, da parasimpatično denervacije zgornje dele želodčne stene CO, ki obsega (ki proizvaja kislino) celic. Določimo potek debla v vagusni živec in glavni želodca živcev (živčnih Latarzhe). Začetek od bližnjega podružnice "Crow noge" živcev nahaja Latarzhe ponavadi tik pod kotom želodca, postopoma neposredno je stena telo secirali in vezali sprednji stanja omentulum na požiralniku, želodca križišča. Zarezati resni pokrov preko prednje površine požiralnika proti desni panoge bloka.

Sledovih zadnja Latarzhe živec, postopno predložek med čeljustmi in ligirali razprostira iz njega za majhne veje kravizne raztezajo v majhnem žleze. Požiralnika izoliramo z vseh strani 5-6 cm za nadzor temeljitosti prehodu živčnih vlaken teče po njej do trezorja želodca. Čez gastro-phrenic ligament.

Denervating intermedijski trebuha, prečkajo vse panoge vračanja, ki segajo do majhne ukrivljenosti Latarzhe razvejane živce. Za bolj popolno denervacije cona za proizvodnjo kisline prečkala živčnih vlaken, ki se razteza vzdolž po desni gastro-omental arteriji. V ta namen skeletization proizvajajo večjo ukrivljenost želodca s križišča in vezavo pravimi gastro-omental arterij, umikajoče 3-4 cm od pilorus na levi strani. Skeletonization velika ukrivljenost delujejo razdeliti gastroepiploic arterije. V končni fazi operacije, da bi popravil refleksne Cardia funkcije opravlja Nissen fundoplication z fundopeksiey.

Slika 17. Selektivna proksimalni (parietalnih celic) vagotomy na MI Cousin (shema)

Grigoryan RA

Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný