Patogeneza bolezni srca in ožilja

Ishemična bolezen srca - koronarnih potrebe razlike tok presnovne v srčni mišici, tj, obseg miokardialne porabe kisika (CSI₂

Sl. 1. Shema dostavljena in poraba energetska bilanca in dejavniki, ki določajo njihove ravni

Enakovredna srca kot delovanja črpalke je raven MUC₂, Dostava je zagotovljena z koronarnega pretoka krvi (Qkor). Količina koronarnega pretoka krvi se regulira tonik stanje koronarne arterije in tlačne razlike v ascendentne aorte in leve votlino prekata, ki ustreza intramyocardial tlak (stres):

pri čemer je:

P₁ - tlak v ascendentne aorte,

P₂ - tlak v levega prekata (vnutrimiokardialnyh napetost)

R_Kor - odpornost koronarnih plovila.

Oskrba z energijo črpanje delovanje srca v številnih svojih dejavnosti - od mirovanja do največje ravni obremenitve poteka zaradi koronarne rezerve. Koronarna rezerva tok - sposobnost koronarne žilne posteljo večkrat povečati koronarnega pretoka krvi ustrezna raven MIP₂, zaradi dilatacije na koronarnih žil. (Slika 2). 

Vrednost koronarne rezerve (I) v odvisnosti od tlaka v koronarne arterije je zaprt med premici koronarnega pretoka krvi pod mejnimi razširjene plovila (A, B) in koronarna vrednost krivulja pretoka pri normalnem žilni tonus (površin avtoregulacije). V normalnih razmerah, nepoškodovano koronarnih arterij srca je v položaju "superperfuzii", tj O Dostava₂ nekoliko višja od ravni MUC₂.

Sl. 2. Graf koronarno rezervo in njegovo dinamiko, odvisno od različnih patoloških stanj CCC.

Slika prikazuje, da je koronarna rezerva spreminja povečanja ali zmanjšanja odvisno od fizioloških pogojih ali patologija koronarne arterije, kri, miokardnega mase. Pri človeku je sam koronarnega pretoka krvi v srčni mišici velikosti 80-100 ml / 100 g / min in absorbira O₂ približno 10 ml / 100 g / min. 

V koronarne bolezni kot posledica ateroskleroze ali vnetnih sprememb žilne stene, je zmožnost organa na največjo dilatacija (ekspanzijski) močno zmanjša, kar pomeni zmanjšanje koronarne rezerve.

Nasprotno, z večjo maso miokarda (hipertrofija levega prekata - hipertenzijo, hipertrofično kardiomiopatijo) ali zmanjšanje hemoglobina nosilcem O₂, da se zagotovi ustrezno CSI₂, potrebno povečati koronarne avtoregulacijo prekrvavitev (premika navzgor krivulje avtoregulacijo), kar vodi do zmanjšanja koronarnih rezervni tok (II), zlasti v aterosklerotičnih lezij koronarne arterije (B - direktno redukcijo označujejo dilatirano sposobnost). Na splošno koronarne rezerve diagram daje idejo mehanizmov, ki zagotavljajo povezavo med različnimi ravnmi MIP₂ zavismosti intenzivnosti srčnega delovanja in zagotavljanje vrednosti O₂.

Akutni koronarni insuficienca - akutno nastala razlika med o dostavi₂, Zatehtano količino koronarnega pretoka krvi in ​​raven MUC₂. (Sl. 3).

Ta razlika je lahko posledica različnih vzrokov:

1 - oster padec koronarnega pretoka krvi zaradi nastajanja strdkov, spazem (popolna ali delna okklzii) koronrnyh arterij z normalnimi vrednostmi MUC₂;

2 - ekstermalnoe povečan CSI₂, Presežek zneska koronarne rezerve;

3 - omejena koronarno rezervo pod fiziološkimi dvig MUC₂;

4 - omni spreminjanje smeri koronarnih vrednosti pretoka krvi (zmanjšanje) ravni in MUC₂ (Povečanje).

Sl. 3. Diagram vrednosti razmerja poraba miokardnega kisika (CSI₂), Volumen koronarnega pretoka krvi (Q)

V začetku akutne korornarnoy odpovedi lahko opredeli dejavnike, ki vplivajo na raven MUC₂, in vrednost koronarne krovotoka- etiologijo - koronarogennye, miokardnega, noncardiac dejavnikov.

Seveda, taka delitev je pogojen, saj v pogojih celotnega organizma v različnih stopnjah, je del vseh dejavnikov.

Študije na živalih so pokazale, da ishemična ali hipertrofiranem miokarda bolj občutljive kot zdravo miokarda srca, celo rahlo znižanje hemoglobina. Ta negativni učinek anemije na srce je bilo tudi pri raziskavah in bolnikih. Hkrati je zmanjšanje hemoglobina spremlja znižanje krvnega oksigenaciji v pljučih, ki prav tako prispeva k zmanjšanju dobave kisika v srčni mišici.

Klinična opazovanja kažejo, da se zmanjša koronarni rezerve lahko oblikujejo ishemično kronična miokardni disfunkcija (sistolični), celo pri normalni volumen koronarnega pretoka krvi v mirovanju.

Nedavno se je število skupnih kliničnih oblik ishemične bolezni srca, so bili:

1 - angina počitka in stresa,

2 - nestabilna angina,

3 - akutni koronarni sindrom (predinfarktnoe stanje)

4 - miokardni miokarda-, da z vidika današnje razumevanje bolezenskih procesov v koronarnih napadu ne more pojasniti številne pogoje, s katerimi se srečujejo v ambulanti, splošne medicine, kardiologi, in zlasti, kirurgov.

Trenutno je na podlagi podatkov, pridobljenih v patofizioloških študij na testnih in kliničnih opazovanj, iz vidika celice - subceličnih in molekularnih mehanizmov kardiomiociti delovanja, oblikoval sodobno razumevanje "novih ishemičnih sindromov" - "osupli miokard" ( "Muosadil Osupljiva»), «zimsko spanje - spi miokard "(" Muosadil Hybernatin ")," predhodnega ogrevanja "(" predhodnega ogrevanja, »),« predpriprava - drugo okno zaščite "(" drugi okvir varstva - SWOP ").

Prvič, izraz "novi ishemičnih sindromov", ki združuje zgoraj opisane različne pogoje po miokardialni ishemiji epizod, ki prikazujejo prilagajanjem in neprilagojeno spremembe v presnovi stanju Krčenje kardiomiocite predlaganih južnoafriški kardiologu L.H. Opie leta 1996 na srečanju Mednarodnega združenja za kardiologijo v Cape Town, pod okriljem Sveta za molekularno in celično kardiologije.

L.H. Opie poudarja, da - «je pri bolnikih s koronarno boleznijo pogosto klinična slika bolezni je značilno 9-10 kliničnih sindromov, ki jih heterogenosti vzrokov in različnih prilagodljivih mehanizmov povzroča.

Glede na heterogenost simptomov ishemičnih epizod, nepredvidljivosti razvoja in delovanja promet zavarovanja v srčni mišici, kot v prvi fazi miokardnega zaščite, s obtočil aretaciji v koronarno regiji, se lahko domneva, da ne more obstajati še dva identična bolnikov, pri katerih patofiziologije in klinični potek bolezni ne bi bilo popolnoma enako. Na eni in se ista pacient lahko združili in oblikovali različne prilagodljive mehanizme "novih ishemičnih sindromov."

Leta 1996, RW. Hochachka in sodelavci predlagal, da se miokardni preživetja v ishemičnih stanj, ki jih je prilagajanje hipoksije, ki jo lahko poteka v dveh fazah, v odvisnosti od trajanja ishemične "očitno" - kratkoročno zaščitnega odziva in fazne "preživetja".

Z vidika sodobnega razumevanje patofizioloških procesov je, kot sledi. Pri vklopu anaerobne glikolize v stopnji kratko obdobje prilagajanja, obstaja izčrpavanje energije fosfatov (ATP, CRP) v srčni mišici, kar ni vedno visoka. Temu sledi prvi fazi diastoličnega sprostitev kardiomiocitne in posledično zmanjšane kontraktilnosti miokarda v ishemične regije.

Pod fiziološkimi pogoji, 10% ATP, ki jih povzročajo oksidativne fosforilacije v mitohondrijih zaradi aerobne glikolize (razčlenitev glukoze do piruvata). Ta količina ATP proizvedene kot rezultat aerobne glikolize, ni dovolj za delovanje ionske kalcija, natrijeve in kalijeve kanale in sarkolemski, zlasti sarkoplazemskega retikuluma kalcijev črpalke (PRL).

Polnjenje preostalo količino energije za delovanje kardiomiocite ob normalnih pogojih oskrbe s kisikom nastane zaradi oksidacije prostih maščobnih kislin (FFA), S razkroj med oksidativne fosforilacije določa ATP do 80%. Vendar SLC primerjavi z glukozo - manj učinkovit vir ATP - "goriva" za srce - črpalke, saj je njihova oksidacija v proizvodnji enake količine ATP zahteva približno 10% več kisika. Izrazito neravnovesje med potrebo po kisiku v oksidaciji glukoze in maščobnih kislin v korist slednjih vodi k dejstvu, da med ishemijo (nenadnega padca dostave kisika) v mitohondrijih kardiomiocite nabira veliko neoksidirani aktivnih oblik LCD, kar še povečuje razklapljanje oksidativne fosforilacije. (Slika 4).

Oksidiranih oblik aktivnih LCD, zlasti - acilkamitin, atsilKoA kot metaboliti blokira prevoz sinteze ATP v mitohondrijih kraja na kraj potrošnje znotraj celice. Poleg tega povečano vsebnostjo teh dveh metabolitov v ima mitohondriji uničujoč učinek na slednjem membrano, ki nadalje vodi do energetskega primanjkljaja potrebno za življenje kardiomiocitne. Vzporedno celica na podlagi anaerobne presnove kopičijo pretiranih protona (NA⁺, H⁺), T.j. se zgodi "zakisljevanje".

Naslednja Na⁺, H⁺ zamenjati za druge katione (predvsem Ca⁺⁺), Kar je povzročilo zastoje pride do mišičnih celic Ca⁺⁺, sodeluje pri tvorbi zmanjšanja kontrakture. Prekomerne količine Ca⁺⁺, zmanjšanje funkcionalne sposobnosti PRL kalcijevih črpalke (primanjkljaj energije) privede do motenj v diastoličnim razvoja sprostitev kardiomiocidni in krčenja srčne mišice.

Tako je prehod na anaerobni proces oksidacije spremlja aktivacijo LCD (in atsilKoA tsetilkarnitin dolgoverižnih), ki prispevajo k razklapljanje oksidativne fosforilacije, akumulacije presežne količine Ca⁺⁺ v citosolu, zmanjša kontraktilnost miokarda in razvoj kontraktur z "adiastole". (Sliki 5).

Sl. 4. distribucija Shema energetske bilance v kardiomiocitov med anaerobno presnovo

Sl. 5. Shema preobremenitve kardiomiociti Ca pri obnovi koronarnega pretoka krvi.

Faza preživetje - ta faza samoohranitev miokardija pod pogoji podaljšano ishemijo. Najpomembnejše adaptivni reakcije kot odziv na miokardno ishemijo vključujejo tako imenovane "novih ishemičnih sindromov": hibernacije, stupor, prekonditsisnirovanie, predpriprava - drugi okvir varstva.

Izraz "stupor" napad prvič predstavil G.R. Heidricx sod v 1975 godu- koncepta "prezimovanje"Leta 1985 je opisal S.H. Rahimatoola- «predpriprava"- Svet Evrope. Murry z zaposlenimi na voljo leta 1986, in "preonditsionirozanie - drugo okno"- hkrati M.S. Marber z zaposlenimi in Kuzuya T. et al leta 1993.

zmeda (Omamljanje) infarkt - pojav po ishemiji miokarda disfunkcijo v obliki kršenja postopkov sprostitev zmanjševanje, klinično izražene v obliki zatiranja aktivnosti črpalne srca, in se nadaljuje po ponovni vzpostavitvi koronarnega pretoka krvi za nekaj minut ali dneh.

Pri poskusih na živalih, kratek čas ishemični napad (zaustavitev toka) od 5 do 15 minut, ne vodi do razvoja miokardnega nekroze pa ishemije traja vsaj 5 minut (tipično anginal napad) vodi do zmanjšanja v funkciji krčenja v naslednjih 3 urah in ishemična ataka v 15 minutah (brez miokardni nekroza) podaljšuje čas obnove funkcije krčenja do 6 ur ali več (sl. 6).

Takšno stanje miokarda v odgovor na ishemičnih dogodkov potekajo v 4 primerih:

1 - v mejnih plasteh z nekrozo srčne mišice;

2 - po začasnem povečanju MIP₂ na območjih perfundirane del stenotično koronarne arterije;

3 - po epizodah subendokardialnega ishemije med obremenitvijo v prisotnosti levega prekata hipertrofija srca (normalnih koronarnih arterij);

4 - položaj - "ishemično-reperfuzijska poškodba" (hipoksija srčne mišice s sledečo dotoka kisika).

Sl. 6. Urnik okrevanje kontraktilnost miokarda, odvisno od trajanja ishemije.

Trajanje zapore koronarne arterije ni manjša od 1 Chasa spremlja "hude poškodbe (Pohabljenih) infarkt"Ali"kronična omamljanje"To manifistiruetsya obnova srčne funkcije črpalke po 3-4 tednih.

Tipična klinična manifestacija osupla miokarda - občutek "težke, kamen srce", ki temelji na kršitvi levega prekata diastolični - ". Neučinkovito Dijastola"

Trenutno v nastanku tega pojava dve teoriji prevladujejo patofiziološke procese: A - tvorba prekomerne količine kisikovih prostih radikalov med reperfuzijo, aktivacija peroksidacijo lipidov- B - nenadzorovana vstop Ca⁺⁺ in njegovo prekomerno kopičenje v kardiomiocitih, ki izhajajo iz poškodb sarkolemski peroksidacijo lipidov po reperfuziji.

GI Sidorenko, ki povzema rezultate kliničnih opazovanj, razporeja 4 klinični variante presenečeno miokarda, odvisno od vzrokov za kršitev skladnosti PM0₂ na obseg koronarnega pretoka krvi (Q_zap Število MIP₂): Atrijska - posttahikardiomiopaticheskaya, mikrovaskularnih sindrom in pretok krvi se ne popravi - «» on-reflow.

Atrijska omamljanje pojavi v obdobju po kardioverzija posttahikardiomiopatiya - pogoj skupaj z znižanjem funkcije črpalne srca po okrevanje normosistolii- mikrovaskularno disfunkcijo - sposobnost se zmanjša mikrocirkulacijo zaradi neučinkovitega (nepopolni) rekanalizatsii- koronarnega sindroma "na reflow» - nereduciranega mikrotserkulyatsii stopnjo pretoka krvi (I trombotične) - DIC fazi.

Mehanizem razvoja "osupla" miokarda ni povsem jasen: v patogenezo vodilni «Osupljiva» so vsaj trije dejavniki: nastajanje prekomerne količine ROS postperfusion Kalcij preobremenitve kardiomiociti desenzibilizacijo miofibrile s kalcijem.

Pokazalo se je, da je približno 80% nastanek fenomena "miokardnega mirovanja" zaradi delovanja ROS, 20% - kalcijev preobremenitve, ki je realizirana z zaporedno vezavo natrija⁺/ H⁺ in Na⁺/ Ca⁺⁺ izmenjevalniki. Možni sodelovanje pri tvorbi ROS preko kalcijevega poškodbe pred preobremenitvijo, da proteine, vpletene v znotrajceličnih kinetike (prevoz) Ca⁺⁺. Po drugi strani pa lahko kalcijev preobremenitev aktivirati mioplazmy kalpiny - encime, ki povzročajo proteolize miofibrile. Potreba po ponovni sintezo novih miofillamentov je eden od dejavnikov, ki določajo trajanje predelave funkcije Krčenje kardiomiocitov.

Obračalni miokardni poškodbe zaradi kopičenja prostih radikalov v srčni mišici povzročil, miokardnega omamljanje v stanju kaže bodisi kot neposredni učinki prostih radikalov na miofibrile za njihovo škode, ali posreden način prek aktivacije proteaz, čemur sledi razkroj miofibrilarnih proteinov.

Drug mehanizem kardiomiocitne kontraktilnostnih motenj delovati osuplo miokarda - kopičenja prevelikih količin citosolno CA - povečanje intracelularne koncentracije ioniziranega kalcija (Ca⁺⁺).

Po ponovni vzpostavitvi krvnega pretoka, se presežek ne ureja kalcijevih kanalov pretoka skozi poškodovane Ca sarcolemma. energetski primanjkljaj Makrofosfatnoy ne zagotavlja dela sarkoplazemskega retikulum kalcijev črpalko (PRL), ki ureja citoplazemsko koncentracijo Ca. Pomanjkanje ATP v miofibrile kaže na dva načina: stalni nerazomknuvshiesya veziva mostov med aktin in mozinom (nastavek diastolični) zmanjša količino možnih mestih interakcij, ki dodatno omejuje relativnega gibanja med myofilaments v sarcomere (znižanje).

Tako je v pribitku kalcija v celici spodbuja nepopolno Dijastola, miokardni razvoj kontrakturo.

Mobilni preživetje v obdobju ishemije mogoče zaradi mehanizmov obrambe obstoj ryadya namenjene predvsem na račun omejevanja ATP v miofibrile. Ti mehanizmi se izvajajo z zmanjšanjem vnosa Ca⁺⁺ v kardiomiocitne in zmanjšana občutljivost na njej aparature krčenja.

Vzdrževanje osupla miokarda sodelujejo in mikrovaskularne motnje, v večini primerov, oblečen sekundarni značaj, zaradi agregtsii krvnih celic (trombocitov, rdečih krvnih celic, belih krvnih celic) zaradi krčenja srčne mišice.

"Mirovanje infarkt" - prilagodljivo znižanje znotrajcelične energijskega metabolizma z inhibicijo stanja Krčenje kardiomiocite kot odziv na zmanjšanje koronarnega pretoka krvi.

prezimovanje (Hybernatin) infarkt, po definiciji profesorja S.N. Rahimatoola (1999) - hitro nastala kršitev lokalne kontraktilnosti levega prekata v odgovor na zmerno znižanje koronarnega pretoka krvi. Za mirovanja miokarda je značilno kronično upad kontraktilnost kardiomiocitih, medtem ko ohranja njihovo vitalnost. Z vidika patofizioloških procesih prilagajanju stresnih situacijah "mirovanja miokarda" - "samoregulacije mehanizem prilagajanja funkcionalno aktivnost miokarda po ishemičnih stanj", t.j. neke vrste obrambni reakciji "iz srca trpljenja" o nepravilni zmanjšanje koronarnega pretoka krvi na raven MUC₂. Izraz "mirovanja (spi) miokard» S.H. Rahimatoola prvič predlagal leta 1984 na delovnem sestanku o problematiki zdravljenju koronarne bolezni na Nacionalnem inštitutu za srce, pljuča, in Blood ZDA.

Leta 1990 V.Dilsizian in sodelavci objavil rezultate scintigrafskih študij srca pri bolnikih s koronarno boleznijo po stresne obremenitve.

Avtorji uporabo scintigrafske tehnike z talij, je pokazala 31 do 49% živega tkiva v območjih s trajno zmanjšano funkcijo levega prekata krčenja. To je zmanjšanje lokalnega pretoka krvi še vedno relativno normalno delovanje metabolična - srčni mišici je izvedljiva, vendar ne more zagotoviti normalnega iztisni delež regionalno. Hkrati pa so klinične manifestacije simptomi ishemije, vendar to ne konča razvoja miocitno nekroze. V kliniki, lahko pride do takšne situacije, v stabilno in nestabilno angino pektoris, bolnike s CHF.

Po E. Carlson s osebje opublikovannyhv 1989godu so bolniki učinkovito koronarno angioplastiko, miokardnega mirovanju odseki odkrili pri 75% pri bolnikih z nestabilno angino pektoris in pri 28% bolnikov s stabilno angino pektoris. Zmanjšanje metabolične in energijske procese v srčne mišice, medtem ko ohranja vitalnost mišičnih celic dovoljeno nekateri raziskovalci imenujemo to stanje bodisi - "iznajdljivi srce" (Smart Heart), ali - "samo-ohranja srce" (Self-ohranjanje Heart) ali "play je srce» (Igranje Heart) . Italijanski raziskovalci imajo takšno stanje srčne mišice je bila opredeljena kot "miokardni letargije."

Mehanizmi mirovanju slabo razumemo. V klinični praksi sredi zmanjšano rezervo koronarnega pretoka, postopni razvoj škodljivih sprememb mirovanja miokarda je posledica kumulativne spremembe energije v odziv na periodično inotropnim stimulacijo.

omejen pretok krvi, ki je pozitiven inotropic odziv dosežen zaradi izčrpavanja presnove statusa kardiomiocidni. Tako lahko postopoma kopičijo presnovne spremembe povzročajo motnje znotrajceličnih struktur srčne mišice.

predpriprava (Predkondicioniranje) - metabolična prilagoditev ishemije, po večkratnem kratkotrajno zmanjšanje koronarne epizod pretoka krvi, s povečano odpornostjo srčne mišice poznejšega, več ishemični napad kaže.

Predkondicioniranje - ugodna spremembe v srčni mišici, povzroča hitro prilagodljive procesi med kratko epizodo ishemičnih napadov na srčni mišici, ki mu sledi hitro obnovo pretoka krvi (reperfuzija), ki varujejo miokardija zaradi ishemičnih sprememb do naslednje epizode ishemiji / reperfuziji. Ta pojav je posledica filogenetsko, in je značilna za vse organov sesalcev telesa.

Leta 1986, pod poskusnih pogojih v CE psih. Murry in sodelavci so prepričljivo pokazale, da ponovi kratke epizode regionalne miokardno ishemijo je prilagojen srčne mišice ishemičnih napadov naslednjih epizod dokumentirani ohranjanje intracelularno raven ATP zadošča za delovanje kardiomiocitne v odsotnosti nekrotične poškodbe celic.

V drugih poskusih se je pokazalo, da so predhodni prekinitvami 5-minutne epizode koronarne okluzijo arterije, ki mu sledi 5-minutnih intervalih reperfuzije (ishemija / reperfuzijske) ne povzroči zmanjšanje ishemične nekroze velikosti srčne mišice za 75% (v primerjavi s psi kontrolno skupino, na katero ni izvedla vrste petminutni vadbo - ishemija / reperfuzijska) v odgovor na ustavitev pretoka v 40 minutah.

Takšen kaprdioprotektivny učinek kratkoročnih epizod ishemije / reperfuzije je definirana kot "ishemičnim predkondicioniranjem" Ugotovljeno je bilo, da ni pojava "sindroma reperfuzijske." Kasneje je ta zaščitni fenomen smo identificirali R.A. Kloner in D. Yellon (1994) v klinični praksi.

Prej so mislili, da so kardioprotektivna učinki ishemičnim predkondicioniranjem pojavi takoj po kratkih epizod ishemije / reperfuzije, nato pa izgubi svoje zaščitne lastnosti po 1-2 urah. Leta 1994, D. Yellon v sodelovanju z G.F. Baxter so pokazale, da lahko pojav "post ishemičnim predkondicioniranjem" ponovno razvijajo v 12-24 urah s trajanjem do 72 ur, vendar v oslabljen obliki. Tako se je toleranca oddaljeni faza miokardialne ishemične poškodbe je definirana kot avtorji "Drugo okno zaščite" ( "Srugo Window Of PZAŠČITA - SWOP"), Je v nasprotju s prejšnjo" klasične ishemične kondicioniranja. "

Klinični situacije "klasični ishemična predpriprava" - sindrom "toplo" (Warm-up Phenomen) ali "perehazhivaniya» (sprehod skozi-angina pektoris), ki se kaže v postopnem zmanjšanju pogostosti in resnosti anginal napadov v teku zmerne telesne obremenitve ali potrošniku.

V središču "izmenično" pojav je hitro prilagoditev miokarda na obremenitve zaradi nižjega razmerja - Qkor / CSI₂ Po drugi epizodi ishemije. GI Sidorenko opozoriti, da se pojavi sindrom pri približno 10% bolnikov z angino pektoris in ST segment standarda EKG, postavljeno v prvem napadu se zmanjša na plastnice, kljub stalni obremenitvi. (Fig.7).

Podoben vzorec je opaziti v nekaterih primerih med preskušanjem obremenitve, ko se pojavi višina obremenitve bolečine STE-nokarditicheskaya in / ali premikanje segmenta ST, in če je nadaljevalo, izginejo. Takšne situacije so dovoljeni oblikovati koncepte, kot so "primarne skrit angine» (prvi Holeangina) ali "angine prvi obremenitvi» (prve - naporu, angina pektoris).

Sl. 7. Učinek "predhodnega ogrevanja" - začetna EKG (a), koronarnih arterij krč v ozadju zmerne obremenitve z elevacijo ST na elektrokardiogramu (b) in EKG okrevanje (c) v ozadju stalno zmerno obremenitvijo

Možno je, da je ishemična predpriprava osnova za to, da bolniki z angino predinfarktnoy trend bolj ugodno prognozo v primerjavi z bolniki, ki imajo MI razvil v ozadju prejšnjega popolno dobro počutje.

Pokazalo se je, da je miokardni infarkt angino (angina predinfarktnaya) imajo lahko zaščitni učinek na srčni mišici (pešanje prizadetem območju), če se pojavi v roku 24-48 ur pred pojavom miokardnega infarkta. Podobne ugotovitve v klinični praksi spominja kardioprotektivno učinek daljinskega ishemične kondicioniranja ( "drugo okno varstva") pri poskusih na živalih.

pojav "Pomanjkanje obnove pretoka krvi v Notranji koronarnih arterij na subendokardialnega" (Ne-Reflow) - znatno zmanjšanje koronarnega toka krvi pri bolnikih s koronarno arterijsko o ozadju vaskularnih lezij in reperfuziji, ne glede na popolno obnovo prehodnosti (recanalization) v epikardialne koronarnih arterij.

Dokazano je, da je v klinični praksi, pred infarkt angine lahko zmanjša pojav "no-reflow", s čimer se zaščiti miokarda ishemije in reperfuzijske poškodbe, povzročenimi mikrovaskularno v srcu povzročil. S tem se zmanjša tveganje za srčni infarkt ali njegove velikosti, izboljšuje levo funkcijsko okrevanje prekata črpalke v primeru škode, kot tudi znatno zmanjša tveganje smrtnosti v bolnišnici.

Cardioprotective vloga predinfarktnoy angina je lahko posledica številnih mehanizmov:

1 - Zaščita pozno po ishemično kondicioniranja;

2 - razkritje promet zavarovanja;

3 - povečana občutljivost trombolizo.

Učinek ishemičnega predkondicioniranja velikosti infarkta in stopnjo ohranjanja njenega funkcionalnega stanja (srčne funkcije črpalke) po miokardnem infarktu je odvisna od mnogih faktorjev, vključno resnosti zavarovanja koronarnega pretoka krvi, o trajanja časovnega intervala med pojavom ishemije in zdravljenja.

Med miokardnega revaskularizacije z uporabo aortokoronarnem by pass presaditev z uporabo aktiviranega postishemične predkondicioniranje (dva cikla 3. minutah celotnega ishemije srca prek začasnega vpetja ascendentne aorte s kardiopulmonalni obvoda, z nadaljnjimi 2-minutnih obdobij reperfuzije, 10 minut pred globalno ishemijo) je bilo v resnosti nekrotične miokardnega poškodbe opazili zmanjšanje.

V drugi študiji, postishemične predkondicioniranje ob dotiku (navzkrižno vpenjanje aorto za 1 minuto, nato pa reperfuzija 5 minut pred srčnim zastojem) dobimo po CABG znatno povečanje minutnega volumna (SR) in manjšo potrebo za dajanje bolnikom inotropna.

Tvorba po ishemičnim predkondicioniranjem ob vključitvi niza zapletenih mehanizmov prilagajanja, pri katerih sta trenutno več kot dva pregleda: A - zmanjšanje akumulacije kardiomiociti produkte razgradnje glikogena in adenina nukleotidov, kot so ionov H +, NH3, laktat, anorganskega fosfata, adenozin B - povečanje aktivnosti ali sintetiziranje encimskih sistemov za zagotavljanje kardioprotektivnyi učinek proti ishemični poškodbi.

Tabela 1 prikazuje najbolj raziskana eksogene in endogene mediatorji in mehanizme delovanja ishemičnega predkondicioniranja. V letu 2002 so Y.R Wang in sodelavci predstavil prepričljivih dokazov, dejanje kardioprtektivnom v pozni fazi predhodnega ogrevanja n0 povečanje proizvodnje s spodbujanjem razvoja njene sintaze (Inducible Syntase NE - iNOS).

Znan inducirane izooblika NO-sintaze najdemo v mnogih telesnih celic, zlasti v kardiomiocitih, žilnih gladkih mišičnih celic, makrofagov. Ti takoj aktivira pod vplivom številnih vnetnih dejavnikov, kot citokinov IL-1B, IL-2, IFN-g, TNF-b in drugi. Ker lahko endogeni mediatorji sprožilne aktivacijo in sintezo iNOS sodelujejo adenozin, acetilholin, bradikinin, lipopolisaharidov, opioide, proste radikale, serotonina.

Ponovna vzpostavitev koronarnega pretoka krvi (reperfuzijske) spremlja "izpiranje" miokardialnega regija ishemiizirovannoy proizvodov presnove anaerobne energije, inhibiranje kontraktilnih aktivnost kardiomiocite in "skokovita" kisika v celici povzroča neke vrste "eksplozije" nastajanja aktivnih oblik kisika - sekundarni prostih radikalov (hidroksi - NV , lipoksilnogo - LO ).

Reperfuzijska odstranitev inhibiranje aktivacije z zmanjšanjem "izpiranje" adenozina, K⁺, H⁺ skupaj s hitro okrevanje miokardnega funkcijo krčenja, z uporabo obstoječih zalog CRP in ATP. Obseg nadaljnjo predelavo odvisna od stanja mitohondrijev zagotavljajo macroergs fosfat sintezo z oksidativne fosforilacije. Nadaljevanje aerobna resynthesis ATP in njegova stopnja določi glede na stopnjo varnosti elektronskega prometnega verige encimskega cikla

Tabela 1. Endogeni mediatorji mehanizmi ishemičnim predkondicioniranjem

Krebs v mitohondrijih. Če škoda mitohondriji, in s tem verige oksidativne fosforilacije, lahko ATP sintezo stopnja dohajati potreb aparata krčenja in obnoviti funkcijo kontraktilnih bi bila pomanjkljiva.

Naloga - da bi začetno okrevanje infarkt energetskih virov - je bila predmet raziskave v zadnjih dveh desetletjih, ki je pokazala, da ni ATP in CRP glavni energetski substrat določa stopnjo funkcijo krčenja, katerega poraba in predelave poteka predvsem po reperfuziji.

Na primer, v "zimsko spanje miokarda" (v ozadju zmanjšano funkcionalno stanje) se ATP ravni zmanjšala zmerno. Za razliko od ATP CRP se nivo lahko veliko hitreje obnoviti, saj je potrebno za sintezo kreatina zapusti celice počasneje kot adenozin, ki je podlaga za ATP. Vendar okrevanje funkcije krčenja od kardiomiocitne z uporabo hitre povečanje intracelularne koncentracije omejenih molekul ATP CRP, vključenih v regulacijo ionsko transportnih kardiomiocitov.

Trenutno na osnovi raziskav razlichnourovnevyh formuliramo hipotezo o mehanizmih zaščitnega delovanja klasične ishemične preonditsionirovaniya je bistvo, ki so povezana s spremembami znotrajcelične presnove - ohranjanje dovolj visoka raven ATP z omejevanjem uporabo energetsko bogatih fosfatov.

Začetni ishemičnim predkondicioniranjem izvedemo z reakcijo endogene faktorje (sprožilcev) svojim specifične receptorje.

Sproži - biološko aktivne snovi, ki se sproščajo iz srčnih mišičnih celic na ishemijo in reperfuzijo (., Adenozin, bradikinin, prostanoidi, kateholamini, endorfini, NO, OSO, itd) uresničitev njihovih učinkov na različne načine znotrajcelično signalizacijo (slika 8, 9).

Sl. 8. Izmenjava energijo v kratkem ishemije očitno (A) in intracelularni signalni poti, aktivirano adenozina v ishemičnim predkondicioniranjem (b): FLS - fosfolipaze, DAG - diacilglicerolnega, F - fosfat, PKC - protepinkinaza, IPE - inozitol trifosfat

Sl. 9. Načini intracelularni signalni aktivira bradikinin, v ishemičnem predkondicioniranju: NE - didušikov oksid, PDE - fosfodiesteraze, GTP - guanezintrifosfat, cGMP - ciklični guanezinmonofosfat cAMP - ciklični amp

Hipoteza sprožilec sistem sodelujejo pri nastanku ishemične predkondicioniranje utemeljen na naslednjih dejstvih ugotovljenih v poskusih:

Glede na naravo dejavnikov - naravnih omejitev miokardne kontraktilnosti med koronarnega pretoka krvi se ustavila, je mogoče domnevati, da je treba ohranjanje njihovega vpliva po reperfuziji spremlja popolno obnovo delovanja črpalne srca.

Navedeno je razvidno, da je zmanjšanje poškodbe miokarda pri post-ishemično reperfundiramo potrebno zagotoviti okrevanje energetskih rezerv, da bi začetno raven ter da se prepreči prekomerno nastajanje ROS.

Različne modifikacije reperfuzijske rastovorov s kalcijevimi antagonisti (droge magnezij), visoka koncentracija kalija, z dodatkom metabolitov, ki prispevajo k pospešeno sintezo adenina nukleotidov, lahko izboljša delovanje srca črpalka okrevanje po ishemiji.

Da bi rešili še en problem - da se zmanjša prekomerno ROS - reperfuzijo možno uporabljati rešitve z antigipoksantami in antioksidantov (Aktovegin).

Nazadnje, tretji pristop je mobilizirati aktivira svoje obrambne mehanizme, ko ishemije (osnova Učinek "kondicioniranja), ko (bolečinski sindrom je ne več kot 5 minut), serija kratkih obdobjih ishemije v kombinaciji z reperfuzijske obdobji - lajšanje bolečin organskih podjezičnih nitratov.

Nedavne študije so pokazale, da obstaja "drugem oknu zaščite" ali pozno ishemične kondicioniranja.

Za razliko od klasičnih ishemičnim predkondicioniranjem zaščitnih učinkov, ki se pojavijo neposredno po glej kratke epizode ishemiji / reperfuziji, ishemičnih predkondicioniranje pozneje odkrije en dan in bolj zadržano in manj intenziven odziv. Mehanizmi tej obliki zaradi ishemičnega predkondicioniranja genske ekspresije z vključitvijo sinteze «toplotnega šoka» proteinov in celic amino-sintazo.

Obstaja mnenje, da je zaščitni učinek "drugo okno" kondicioniranja posredovana preko povečanja tvorbe primarnega ROS, predvsem - NI, med dolgotrajno ishemije blokiran makrofagov čistilnega kisikovih radikalov (receptorji čistila) ali inhibitorjev amino-sintaze.

Mehanizmi zaščitni učinek ishemične kondicioniranja sodeluje veliko različnih dejavnikov, vendar je bilo po zadnjih podatkih, vodilno vlogo, ki mitohondrijev Ca⁺⁺ - aktivirano K⁺ - Kanali izvaja preko njihovega vpliva na spremembe v elektronski transportni verigi od mitohondrijev. Dovolj je dokazov, da je farmakološko odkritje AFL-odvisnega K⁺-Kanali popolnoma reproducirajo zaščitni učinek ishemičnega predkondicioniranja.

Mitohondrije ATP-občutljiv K⁺-chuvstitelny več kanalov kot kanali sarcolemma podobne odpiranje in zapiranje signalov

Menijo, da je prihranek energije učinek ishemičnega predkondicioniranja zaradi nižje aktivnost mitohondrijske protona F0 F1 ATPaze defosforilirali osnovni znesek ATP med ishemijo. Aktivnost tega encima je inhibirana proteina IF1, ki se sintetizira kot odgovor na ishemijo, povečanje afinitete za ATPaze s acidoze. Drugi vzroki lahko zmanjšanje aktivnosti encimov, ki katalizirajo ATP-odvisne metabolična reakcijske minimalno ispolzolvanie ATP miofibrilarnih ATPaze dobljene «omamljanje», zmanjšajo aktivnost sarkolemmalnoy ni podatkov⁺, K⁺- ATPaze, Ca⁺⁺ - ATPase v sarkoplazemskega retikulum.

Posledica nižjega odstranjevanje in degradacije visoke energetske fosfata (CRP, ATP) med podaljšanim ishemije je znižanje znotrajcelične acidoze, kot glavni vir H⁺ To je razpad ATP. V ishemičnim predkondicioniranjem zabeležili minimalno kopičenje oksidiranih produktov glikolize (piruvat, fosfoglicerat, laktate, itd), kar prispeva k vzdrževanju plazme osmolarnost na sprejemljivo raven in preprečuje kardiomiocitne znotrajcelično edem.

Izkazalo se je, da je v kratkem času klasične predpriprava pride aktivira gene, ki so odgovorni za znotrajceličnih resynthesis beljakovin kardiomiocitov. Hkrati oblikovanje "Heat šok» proteinov, Ino-sintazo, superoksid dismutazo in nekaterih ključnih encimov presnove energije sta bistvena pogoja za manifestacijo kardioprotektivna učinkov "drugo okno".

Menijo, da je poleg tvorbo proteinov, mehanizmi delovanja "drugo okno" iz kondicioniranja tudi nastajanje kisikovih prostih radikalov in peroksinitrit - proizvod interakcije NO in O₂^- (ONOO^-). To potrjuje, da predobdelava pred lovilec prostih radikalov kratkih epizod ishemije blokira zaščitnih učinkov zapoznelega predkondicioniranja.

Nova strategija farmakološko zaščito srca ishemije in reperfuzijske poškodbe je uporaba inhibitorjev natrija⁺/ H⁺ - Nosilec v sarcolemma. Pri normalnih pogojih sarkolemmalny natrija⁺/ H⁺ - izmenjevalnika ni aktiviran. Ishemije pri odgovoru na dinamičnem intracelularno acidoze in verjetno na druge dejavnike stimulacijo njene naraščajo.

To vodi do povečanja znotrajcelične koncentracije natrija ionov⁺, ki prav tako prispeva k inhibicijo natrija⁺/ K⁺ - ATPaze - mehanizem lokaciji razdalja Na⁺⁺ iz mišičnih celic. Po drugi strani pa kopičenje natrija ionov⁺ Ca ioni povečuje vhod⁺⁺ v celico preko natrija⁺/ Ca⁺⁺ - izmenjevalnik, s čimer "Ca⁺⁺ - preobremenitev. " (Sl. 5).

inhibitorji natrija⁺/ H⁺ - Izmenjava izvajajo svoj kardioprotektivno dejanje med ishemijo delno blokiranje tega zaporedja ionsko izmenjavo med ishemijo. Ishemičnim predkondicioniranjem je sposoben blokirati ni podatkov⁺/ H⁺ -Izmenjevalnik za daljše obdobje ishemije, ishemične kardiomiociti preobremenitev zmanjšanje ioni Na⁺ in Ca⁺⁺ v fazi zgodnjega reperfuzijo. Do danes je več skupin sintetiziramo inhibitorje, ki ima zelo visoko afiniteto za Na⁺/ H⁺ - transporter in nizko - da natrija⁺/ Ca⁺⁺ - izmenjevalnik in Na⁺/ HCO₃? - symporter.

Načini nuklearno magnetno resonanco in fluorescenčnimi barvili, se je pokazalo, da blokira ni podatkov⁺/ H⁺ - Nosilna frekvenca spremlja zmanjšanje reperfuzijske aritmije in podporo ionski hemostazo pri ishemični srčni mišici. Osebe registrirana in hkrati zmanjša nastajanje in sproščanje v intersticiju anorganskega fosfata - ATP razgradnih produktov, boljše ohranjanje znotrajceličnih energije fosfatov sredstev, minimalnim Ca⁺⁺ v matrici mitohondrije in zmanjšane poškodbe ultrastruktura kardiomiocitov.

Trenutno zaviranje natrija⁺/ H⁺ - nosilec postala metoda za zaščito srca, ki se bolj uporablja v kliniki, ti vključujejo 4-izopropil-3-metilsulfonil-benzoilgvanidin-metansulfonat (Kriporida, HOE 642).

V klinični praksi, zaščitni učinek ishemičnega predkondicioniranja dokumentirana zmanjšuje nefarmakološkemu dvižni ST spojnice na EKG pri nadaljuje preskusno obremenitev.

Tako, miokardne ishemije - se ne ujema dobavo krvi kisika v srčni mišici aerobne sintezo ATP v mitohondrijih mora zagotoviti normalno delovanje srca v danem srčnega utripa, Predobremenitev, afterload in krčenja stanju srčne mišice. Ko je pomanjkanje kisika aktivira anaerobno sintezo ATP pot skozi cepitev glikogena za kopičenje laktata, zmanjšanje znotrajcelično vrednost pH in kalcijevih ionov preobremenitve kardiomiocitih, manifistiruemoe diastolični - sistolično disfunkcijo.

Obdobja ishemijo spremlja zaporedno stopnjah presnove prilagajanje - realizacijo različnih načinov znotrajcelične presnove ( "ishemičnim predkondicioniranjem"), funkcionalna prilagajanja - Zmanjšanje miokardni funkcijo krčenja oziroma pred energofosfatov ( "mirovanja miokarda") sledijo biološko sanacijo - obnavljanje funkcijo kontraktilnih ( "omamimo miokarda" ) ali smrt miokardnih celic (apoptozo) (sl. 10).

Sl. 10. Hipotetična diagram ishemičnih sindromov

Miokardni infarkt. AM Shilov