Strelne lobanjsko rane: Zgodovinski vidiki

lokalni oboroženi spopadi potekajo v zadnjem desetletju, teroristična dejanja, oboroženih napadov, ki vključujejo, predvsem civilno prebivalstvo, civilisti zahteva nevrokirurgi soočajo s problemom strelnih lobanjsko ran (OCHMR). Vendar pa je kljub pojavu novih diagnostike in zdravljenja metodami, je še vedno visoka stopnja smrtnosti OCHMR tudi dobro opremljene sodobne bolnišnice.

Kot najbolj izkušenih OCHMR zdravljenja nabrali v različnih vojnah, je koristno izpostaviti zgodovinske vidike tega problema.

Zdravljenje strelnih ran z glavo v XIV-XVIII stoletja

Prvi poskusi so bile narejene za zdravljenje OCHMR videz tega orožja. V Evropi je bil smodnik vvezon v XIV stoletju Mongoli, kar je bila spodbuda za razvoj različnih vrst strelnega orožja. Takrat je bilo predpostavljeno, da je glavni vzrok hudih zapletov rane nitrata v prahu. Da bi odpravili to vpliva G. da Vigo (1460-1525) priporoča polnila rano vrelo olje. V nasprotju s tem, A. Pare (15177-1590) raje obleko rane ali povoje, da naložijo na rano, namočeno v jajčni rumenjak, rožno olje in terpentin. V XVII R. Wiseman (1622-1676) opisal OCHMR označen s zdrobljene zlom lobanje, v kateri so delci kosti dovaja v bistvu možganov. V zvezi s tem se predlaga, da se odstranijo delce kosti in subduralni hematom proizvajajo lobanje trephination z odpiranjem dura mater.

V XVIII stoletja v študiji OCHMR znaten prispevek iz P. Pott (1713-1788) in J. Hunter (1728 - 1793). Primer uspešnega OCHMR zdravljenja v konec XVIII - prvih stoletij XIX je zgodba velikega ruskega splošnega MI Kutuzov je prejel več ran na glavi (leta 1774, 1778, 1805, v tem zaporedju). Kljub temu, da je uspešno poveljeval ruske vojske v vojni z Napoleonom. Obstajajo dokazi, da so v njegovem zdravljenju sodeluje slavni profesor EO Muhin - učitelj NI Pirogov.

Slavni zdravnik Napoleonove vojske DJ. Larrey (1766-1842) je razvil sistem za mobilne klinike in, kot virtuoz kirurg, priporočljivo opraviti trephination z depresivno zloma lobanje po prodoru OCHMR.

Kljub temu, da razvijejo in izvajajo metode asepso in antisepsa, postopki so običajno smrtna.

KIRURGIJA strelne lobanjsko rane v XIX

Ustanovitelj nacionalno vojaško operacijo NI Pirogov (1810-1881), ki povzema rezultate prejšnjih vojn, je zapisal: "Cilj varnosti kraniotomija, da preprečujejo nabiranje gnoja pod zatiralski telesa. Priznam, da še nisem videl od njenih dobrih rezultatov, kot tudi od varnosti pridobivanja naboje in fragmente iz lobanje rane "(1865). NI Torte (sl. 24-1), na podlagi svojih opažanj ugotovila, da ko OCHMR nevarno, ne toliko operacija sama, koliko zapletov, ki je sledila, in da je po njegovem mnenju odvisna od sočasne poškodbe možganov, medtem ko še vedno malo raziskana . Iz zdravstvenih kartotek, poganja NI Pirogov, je jasno, da so glavni vzrok smrti oškodovanec po kraniotomija intrakranialnih Pyo protivnetno zapletov.

Sl. 24-1. Nikolay Pirogov (1810-1881).

Nove funkcije v kirurgiji prišlo po odkritju metod splošno anestezijo N. Wells (1844) hT.G. Morton (1846).

(. 1853-1856) med krimsko vojno, so se britanski in francoski kirurgi iz 26 kraniotomija (smrtnosti - 73,8%). Ruska vojska je 20 N. Pirogov kraniotomija 6 povzročila ugodnega rezultata.

Med ameriško državljansko vojno (1861 -. 1865), prvo bolnišnico za ranjence v glavi je bilo organizirano. Vendar je bilo pomanjkanje znanja o aseptični in antiseptik, v tem obdobju je glavni razlog za visoke smrtnosti ranjenih.

Kasnejši napredek pri zdravljenju ran so bile povezane z delom J. Lister (1827-1912) in L. Pasteur (1922-1895), ko je razkrila vlogo okužbe in je postavil temelje aseptični in antiseptično (1867).

Razvoj kirurgije osrednjega živčnega sistema v veliki meri prispevala k nakopičenih časovnih podatkov iz znanstvenih raziskav na področju možganske fiziologije, napredek v razvoju kliničnega neuropatologije z uvajanjem novih diagnostičnih metod (oftalmoskopom - 1851 punkcija ledvena subarahnoidne prostora - leta 1891, X-ray - 1895).

V drugi polovici XIX stoletja je prevladovala vgradnjo konzervativno zdravljenje pretresa možganov. Pri kirurškem zdravljenju pretresa možganov, nekateri kirurgi omejena le mehka tkiva bezgavk, površinsko WC in antiseptično povyazkoy- druge priporočene podaljšanje luknje kosti in otlomkov- odstranitev in razrezom dura mater. Ko nepenetracijsko rane v primerih, ko je bilo zaznati in izperemo z antiseptičnih raztopin simptomi kord stiskanja poškodb, potresemo z uporabo jodom tamponov in kanalizacijo.

V nasprotju s prvotnimi idejami sterilnost strelnih ran lobanje in možganov, NS Konchanovsky leta 1894 ugotovilo, da je vsaka rana lasišča okuženih in ga je treba temeljito očistiti s poznejšo uvedbo aseptičnih prelivi.

V kliničnih predavanj o "Brain Surgery" A. Tauber (1898), ni priporočljivo, da aktivno iščejo krogla, če ni bruto spremembe v centralnem živčnem sistemu.

Uporaba pravilaseptiki zaprosil kraniotomija, kirurški principi zdravljenja strelne rane z revizijo subduralni prostor, otipavanje celjenje kanal pri odstranjevanju tujkov in kasnejše šivanja duro in kožo zmanjšal smrtnost med kirurškim Boer War (1899-1902 gg .) do 33,6%.

Fazah razvoja SURGERY strelnih ran lobanje in možganov v XX stoletju

V rusko-japonski vojni (1904-1905) je bilo ugotovljeno, da je ranjenih glava po kirurškem zdravljenju lobanjsko poškodb ne prenašajo evakuacijo, v zvezi s katero je treba zahtevala proizvodno dejavnost v takih razmerah, ko je ranjen, ko bi bilo treba zagotoviti za daljše obdobje nadaljnje obravnave na kraju samem.

V eni od prvih monografij o zdravljenju OCHMR (OM HOLBAEK, 1911) prikazuje klasifikacijo ran, klinično sliko, diagnozo, predvsem kirurgijo in zapletov ter analizo smrti.

Ob začetku prve svetovne vojne (1914-1918), kljub uporabi aseptičnih načel zdravljenja OCHMR v britanski vojski je bilo slabo zaradi strelnih ran so bili odprti način in pogostost nalezljivih zapletov je bilo 58,8%. Za zmanjšanje dolgoročnih zapletov in izboljšanje dolgoročne rezultate zdravljenja ponujenega kirurgi med kirurško zdravljenje travmatičnih poškodb možganov odstranili iz snovi v možganih vsi kovinski delci so, in predvsem delcev kosti, ki po njihovem mnenju, je stalno žarišče okužbe. Z uporabo rentgenskih žarkov za iskanje kovinskih smeti in delce kosti, boljše poznavanje anatomije možganov in bolj nežno zdravljenje možganskih poškodb, skrbno šivanja na lasišču, N. brizganje (1918) uspelo zmanjšati stopnjo umrljivosti od 54 do 28%.

Leta 1914 AV Britney po kirurškem zdravljenju kraniocerebralne poškodbe uporabljenih votlo šiv z namenom preprečevanja sekundarne infekcije. Kljub temu, da je kirurško zdravljenje travmatičnih možganskih poškodb v času prve svetovne vojne so bile ugotovljene najboljše takojšnje rezultate kot v preteklih vojnah, so opazili pozne zaplete še pogosto in da napovedi, ko OCHMR kot prej, neugodna.

Izkušnje iz prve svetovne vojne, je tudi pokazala, da je kirurško zdravljenje OCHMR odvisen bolj od pogojev, v katerih se izvajajo operacije, kot o času intervencije po poškodbi.

Vojaških spopadov 30s (španska državljanska vojna (1937-1938), boj na jezeru Khasan (1938) in Khalkhin cilja (1939), po vojni s Finsko (1939-1940) so bile omejene, so kratkotrajni in ne iz temeljne spremembe v zdravljenje ranjencev iz OCHMR. med vojno s Finsko, ranjence s prebojnimi OCHMR zapletov, v katerem zahteva kirurški poseg, do katerih je prišlo v 25-30% primerov. prevladujejo možganski abscesi, v katerih je umrljivost dosegla 41,1%. poškodbe ter jim STR in kranialno vnetje gnojni lnymi zapleti (14,4% - abscesov, 13,8% - osteomielitis, 8,5% - difuzna encefalitis, 6,7% - meningitis), je še večji odstotek smrtnosti.

Izkušnje Velike domovinske vojne (NOB), kaže na visok odstotek vnetnih zapletov prodiranja OCHMR. Na splošno strukturo bojnih lezij po BA Samotokin, umrljivost OCHMR je bilo 45,5%, infekcijske zaplete so v 45,2% primerov opazili. NA Zawadzki, ki temelji na zbirnih podatkov za obdobje BOB, je pokazala, da se je po prodoru travmatične abscesov OCHMR opazili pri 7,5% primerov, v katerih enotna - 84%, več - 16%. V večini primerov (70%) so opazili globok lokalizacijo abscesov. Ko kraniocerebralna poškodbe, so možgani absces z razvojem kostnih fragmentov zapleteno Zaznali 56% in kovinski delci v 6% primerov. Poleg oziroma v 82% in 94% primerov so zunaj abscesov votlino.

Opisuje temeljna načela prve pomoči, glavni kirurg na akademika Red Army NN (. Slika 24-2) Burdenko napisal:

"1. Prva kirurška pomoč odloča o usodi ranjeni.

2. Primarno zdravljenje ran in primarnim tesnilom, ki se uporabljajo v najkrajšem možnem časovnem načrtu, t.j. 4 do 12-16 ur po raneniya- predhodno dovoljeni čas pred 16-24-28 ur po rani nezaželeno.

3. Zdravstvena oskrba mora biti vysokokvalifitsirovannoy- ta zahteva tudi pravilno diagnozo in visoko kakovostno opremo.

4. Hospitalizacija v delitve bolnišnicah za pogoje modernega vojskovanja, tudi če pozicijsko bojevanje in trajnostno spredaj, da ne omenjamo vojno manever, mora biti kratek.

5. Učinkovita priprava za dolgoročno evakuacije je prav tako pomembna kot kirurške oskrbe.

Osnovna pravila kirurških posegov na OCHMR je upoštevati naslednje:

1. Ko se rane ne prodrejo v prostor glavo možganov, in udarnine, da preuči možnost poškodbe in pretresa možganov, z malo spremembami zunanjih plošč lobanje. Tukaj je potrebno narediti revizijo delovanja, gre kolikor je mogoče brez odpiranja dura mater.

Sl. 24-2. Nikolaj Nilovič Burdenko (1876-1946).

2. V prodirajo rane šteje, da vlada aktivno zdravljenje rane. Cilj operacije je preventivni nadzor okužb in hudih pojavov povečanega intrakranialnega tlaka. Zatiranje infekcije skrajša na: 1) primarne rane obdelave in razkuževanje kanala rane (tangentno rane) in za dezinfekcijo vhodnih in izhodnih odprtin (segmentnih in premera navitih) - 2) pri odstranjevanju tujkov, ki so dani na rano - las, fragmentov ali drobi pokrivalo, delce kosti, na koncu, krogle ali lupine iz njih, granate fragmentov.

Če obodne rane lahko in mora biti, odvisno od topografije za odločanje o izrezu nekaterih območij možganskega tkiva, ko segmentnih diametralno poškodbe omejen vstop WC in vtičnice otverstiy- ko slepi rane čiste vstopni in samo z natančno študijo, da bi poskušali odstraniti tujke, če ni globlja od 2-3 cm. lahko Nenehno iskanje naključno z energičnim zaznavanja naredi več škode kot koristi. Ker je X-ray omogoča bolj natančno informacijo o prisotnosti ali odsotnosti tujih teles, ki jih pri iskanju v eni ali drugi ravni - kirurgija lahko drastično. V teh manipulacijah zahtevajo temeljito ustavi krvavitev. "

Pila N. Cairns (1944-1947), uporaba že razvite kirurške načela N. Sishing, kakor tudi uporabo novih tehnik (elektrokavterizacijo, mehanska aspiracije) novih protimikrobnih zdravil (sulfonamidi, penicilin), splošno anestezijo, v drugi svetovni vojni, ki zmanjša stopnje do 10-15% okužb. Pomembna ugotovitev kirurške izkušnje druge svetovne vojne je bila temeljita študija šivanja z dura mater in lasišče, da bi preprečili okužbo. Poleg tega se je izkazalo, da so bili rezultati zamudo operacijo, ki jo v specializiranih bolnišnicah, nevrokirurgi, bolje kot kirurgijo splošni kirurgi izvedli na zgodnejši datum.

Med vojno v Koreji in Vietnamu, kjer so bili ameriški vojaki, ki se uporabljajo lahki kroglo, pelete bombe, puščice, itd (Povzročitev obsežne lezije) na kraniocerebralne poškodbe uporabljenih ostanek debridman s skrbnim jo šivanja in vezavo imenovanje s profilaktične in terapevtske protimikrobnih namene.

Med drugo svetovno vojno in korejske vojne v lobanji Pyo protivnetno zapletov, po mnenju mnogih nevrokirurgi so pogosteje opazili, ko je bilo PECVD kraniocerebralne poškodbe drobci kosti. Ponavljajoče postopke, da se odstrani nekrotično tkivo in lokalne septične žarišča kažejo njihove bližine z leve teh delcev kosti, kjer je pridelek na mikrofloro ponavadi pozitiven. Na podlagi tega se je zdelo primerno, da se izvajajo aktivno kirurško zdravljenje travmatske poškodbe možganov. Trener zgodaj reoperacijo z odpravo preostalih fragmentov kosti je bila kasneje uporabljena v času vietnamske vojne. Zaradi tega, kot tudi drugih ukrepov, ki lahko zmanjšajo pojav intrakranialne vnetnih zapletov (od 53 do 15%) in kirurške umrljivosti (od 25 do 4%). Posebne študije v času vojne v Koreji in Vietnamu so pokazale, da v 95% primerov strelnih ran in v 40% primerov intrakranialnih tujkov so bili okuženi. Vojaške nevrokirurgi držati bolj aktivno kirurški pristop do ponavljajočih se operacijah za odstranitev tujkov, tudi če se odkrijejo po PECVD lobanjsko poškodbah. V tem primeru, v prvem tednu po navitih gnojnim vnetjem zapletov je bilo 13,8%.

Vloga kostnih fragmentov v razvoj možganskih abscesov ostala odprta. MALTBY G.L. (1946) na podlagi izkušenj iz druge svetovne vojne našli nobene korelacije med tvorbo abscesov, in prisotnost preostalih fragmentov kosti. Opisal je 17 primerov, od abscesi, vendar le tri od njih ni imel preostale fragmente kosti.

Pitlyk P. J. ct al. (1970) v poskusu je pokazala, da implantacija v možganih ali okužene sterilne kostni fragmenti so vodili k razvoju intrakranialnih abscesov, oziroma 4 in 8%. Ko pa vsadi kostni fragment z delom lasišča ali dlake, pogostost vnetnih zapletov poveča na 70%.

Nadaljnji dokazi lahko Faza o učinkih OCHMR v Vietnamu. V prvi fazi sem analizirala 1221 ranjenih 5 let po poškodbi. Ugotovljeno je bilo 37 abscesov in le 11 od njih so bili delci kosti. Poleg tega je vsak od njih videl nobenega od dejavnikov tveganja, vključno z orbito-faciesa vstopne, alkoholnih pijač fistule, več kirurških posegov in dolgotrajno komo. V drugi fazi je pregledal CT 481 ranjenih, pri čemer so bile ugotovljene 23% od njih intrakranialnih fragmentov kosti. Vendar pa nobeden od njih ni imel nobenih znakov intrakranialni okužbi. Na podlagi teh podatkov so avtorji zaključili, da ponovi operacija za preostale fragmente kosti niso priporočljive, saj so tudi v dolgoročnih poškodb ni dejavnik tveganja intrakrani al podlagi n vnetnih zapletov.

Varčnejše taktike kirurški bila namensko uporabljena v libanonski konflikt, 1982-1985 gg. Pila Brandvold V. et al. (1990), je uporaba CT omogoča natančnejšo diagnozo intrakranialnih hematomov in upravičiti intrakrani poseg al Nye. Skupna umrljivost je bila 26%. Pyo-vnetnih zapleti bila 8%. Ob spremljanju, 113 ranjenih v 6 letih po poškodbi, 51% primerov identificirajo kostne fragmente (medtem ko le 23% po vietnamski vojni). Nihče od poškodovanih ni bilo intrakranialnyh vnetnih zapletov. Avtorji ugotavljajo, da ni potrebe za ponavljajoče se operacije za preostalih tujki, in kadar je to potrebno za povečanje shadyasche zdravljenje možganske poškodbe presajanje, saj zmanjša pojavnost intrakranialno okužbe in epileptične napade.

Med vojno Iran, Irak, po V. Aarabi, temelj zdravljenja je anti-biotikoterapiya ki uporablja droge širokega spektra. Napaka dura dobro zašite s hkratnim autotkanyami njegova plastičnosti. Po operaciji tujki so odkrili pri 52,8% od ranjencev. Večina tujih organov zazna samo CT študija in niso bili določeni na kraniogramme. Infekcijske zaplete so odkrili pri 6,9% poškodb pri skupni smrtnosti 8,8%.

Poudariti je treba, da je sprememba vloge drobcev kosti v genezi intrakranialnih vnetnih zapletov zaradi naslednjih dveh momentami- 1) širjenjem antimikrobnih zdravil, zlasti antibiotikov, 2) uvedba možganov CT, ki je omogočil za prikaz craniography omejene možnosti za odkrivanje majhnih fragmentov kosti, in njihova razporeditev v možganskem tkivu.

Na podlagi analize podatkov libanonskega konflikta (1982-1985) in vojni Iran, Irak (1980-1988), je pokazala, da prisotnost ostankov kosti fragmentov frekvence možganskih vnetnih zapletov povečuje, vendar je še bolj pomemben dejavnik tveganja teh zapletov je za uhajanje dura lupine s prisotnostjo fistul CSF.

Glede na SN Pykhonin (1992), v celotni strukturi poškodb bojnih med bojnih operacijah v Republiki Afganistanu OCHMR v razponu od 3,3 do 7,4% vseh poškodb (32,4% smrtnost), medtem ko so bile infekcijske zaplete v povprečju 18,6 opazili % primerov s težnjo močno zmanjšanje konca bojnih operacij od 35,6% leta 1980 na 5,3% leta 1988. struktura vnetnih zapletov teh poškodb je bil naslednji: 1) meningoencefalitis - 49,2% - 2 ) cefalospinalne fistule tekočine - 15,8% - 3) in encefalitis ventriculitis - 10% - 4) zgodnje abscesov in mehkih tkiv suppuration - 7,5%. Avtor ugotavlja, da je število žrtev, ki so imeli eno operacijo, oseba z nalezljivimi zapletov 4,7% med dvakrat deluje - 28,3% in na žrtve, ki so imeli 3 ali več intrakranialnyh posegov - 94,6%.

Analiza nevrokirurške izkušnje oskrbe z več kot 8000 ranjenih OCHMR med vojno v Afganistanu in nekaj naslednjih lokalnih vojaških spopadov dovoljeno avtorji dokazati, da delci kosti 7-krat pogosteje kot kovinski tujki so vzrok vnetnih zapletov. Razmnoževanje pravo opisano delce kosti v možgansko poškodbo: delci kosti velikost 0,5-1,5 cm se nahajajo v lumnu kanala rane ali njegove stene ne globlje 1,5-2 cm, manjše delce kosti (manj kot 0,5 cm) kot kosti oblaki so uvedli do globine 4-5 cm. Opažena je širjenje bolj poglobljeno kostnih fragmentov, tudi če poškodbe narava medsektorski. Avtorji menijo, da je zaželena odstranitev kovinskih tujkov, vendar niso bistveni element operacije, fragmente kosti se previdno odstrani z drenažo dvojno svetlino cerebralne ali 2 rane drenažne cevi za naknadno pranje SE 4-5 dni po operaciji.

Med bojnih operacij v Čečeniji od števila ranjenih sprejeti v vojaških bolnišnicah, je 25% izoliran OCHMR. Smrtnost v tej skupini je bil 3,87%.

Literatura v zadnjih letih kažejo, da kljub uporabi modernih diagnostike in zdravljenja metod, smrtnost v OCHMR miru je še vedno visoka, in sicer od 26 do 63%, z gnojnim vnetjem zapletov gibala od 1,1% do 3,3 % (tabela. 24-1, 24-2).

Tabela 24-1

Pogostost infekcijskih zapletov in umrljivosti v strelnih lobanjsko poškodb pri različnih vojaških konfliktov

Tabela 24-2

Pogostost nalezljivih zaplete in umrljivost v Pucanj lobanjsko rane v miru

Kot je razvidno iz tabel 24-1 in 24-2, obstaja velika razlika med incidenco nalezljivih zaplete in umrljivost v vojni in miru. To je posledica dejstva, da je kraj dogodka je bilo ranjenih, praviloma takoj začne naslednjih civilne Nevrokirurški institucije, kjer je to mogoče pravočasno uporaba sodobnih metod diagnostike in zdravljenja. V bojih, evakuacijo ranjencev z bojišča, je zelo zapleteno in dostava specializirane bolnišnice se opravi na kasnejši datum. Poleg tega je ranjen z 04 MP v miru, kot pravilo, ne pridejo v krdelo. Visok odstotek smrtnosti v miru, zaradi velikega števila ranjenih priznal v kritičnem stanju po oborožen napad ali samomorilskih poskusov.

GG Shahinian, AA Potapov, LB Likhterman