Zdravljenje zlomov čeljustnico

Glavni namen rekonstruktivne kirurgije je obnoviti obliko in funkcijo. Morajo biti zlomi zgornji čeljusti obnovljena in višina izboklina na obrazu in ponovno dotravmaticheskuyu okluziji. Poleg rekonstrukcije skeleta kosti, mora kirurg prav tako učinkovito obnoviti pokrov z mehko krpo. Da bi zmanjšali postoperativnih zapletov, je pomembno, da preudarni uporabi kosov, skrbno ravnanje s tkivi in ​​rekonstrukcijo obraza mehkih tkiv vzmetenjem. Doseganje najboljših rezultatov zdravljenja zlomov zgornje čeljusti zahteva dobro razvit, vendar prilagodljiva kirurške načrt, ki vsebuje anestezija, zmanjšanje izpostavljenosti in fiksiranja.

Na prvem pregledu je treba bolnika preiskati z maksilofacialne poškodbe za vsako smrtno nevarno stanje. Dosledna uporaba ABC algoritma nikoli ne boste zamudili ali otežujejo obstoječe škode. Prvič, vsak bolnik zahteva skrbno presojo dihalnega trakta. Nezavestnega poškodba ali intrakranialnih krvavitev, ohraniti oksigenacijo se lahko zahteva vod. Če je zgornja čeljust preselil nazaj, kri in skrivnosti prekrivanje grlu, dihalnih poti je mogoče izboljšati sesalne in začasno repozicioniranje čeljustnico. Če ta manever ni učinkovita pri reševanju težav z dihanjem, ki jih lahko uporabite žrela ali nazofarinksu dihalne poti. Če obstaja sum za kakršno koli škodo vratne hrbtenice, je treba za zaščito vratu hrbtenjačo in upoštevajte ustrezne varnostne ukrepe, ne glede na uporabljeno metodo za vzdrževanje prehodnosti dihalnih poti.

Endotrahealno intubacijo, če je to potrebno, mora opraviti usposobljeno anestezist. Medtem ko obstaja zaskrbljenost glede nasotracheal intubacijo v travme oddelkih povprečno osebo, je večina avtorjev, je poročala, da je mogoče varno storiti. Nasotracheal intubacijo ima to prednost, da je ugriz je mogoče pridobiti brez vmešavanja trubki- lahko pa se zaplete zlomov preusmeril nos. Orotrahealna intubacijo lažje in manj travmatičen, vendar lahko vplivajo na zapore. Da bi to preprečili, cev se na splošno lahko nastavite za čeljustno tuberosity, kjer ne bo ovirala posnetka zgornje čeljusti. Ko je normalno intubacijo ni mogoče, obstajajo še druge tehnike, ki nam omogočajo, da se določi zgornja čeljust in se ne zatekajo k traheostomo. Traheostomske ali krikotireotomiya je varna alternativa in jih je treba upoštevati, če obstajajo vprašanja glede dihalnih poti.

V zadnjih dveh desetletjih, je določitev časa za zdravljenje zlomov midface premaknilo proti prejšnjo intervencijo. Klasična postulat predvideno počakati do resolucije edema, ki bi bolj natančno obnoviti znamenitosti in verjetno bi dala najboljše rezultate. Vendar nedavne izkušnje podpira koncept zgodnje zdravljenje. Zgodnje ukrepanje z odprtim zmanjšanjem in togo fiksacije usmerjajo natančno primerjati zlomov v odsotnosti resorpcije drobcev kosti ali vse fibroze opazili zapoznelo zdravljenje. Poleg tega smo poročilo o zgodnejši obnove funkcije, manjšo verjetnost okužbe, zmanjšanje brazgotine in manjše skupno število zapletov s pravim pristopom. Tudi, če se transakcija ne zamuja, da je precejšnje prihranke stroškov bolnišničnega zdravljenja.

O časovnem poteku operacije lahko vpliva več drugih dejavnikov. Bolniki z zlomom v midface imajo pogosto sočasno sistemsko in intrakranialna poškodbe, ki bi lahko odloži ali vplival na načrte obnove. Bilo veliko razprav o tem, da to, zgodnje zdravljenje zlomov varnih za bolnike z intrakranialno poškodbo. Osrednja točka razprave zadeva splošno anestezijo, na položaju v hrbtu in intraoperativnih premike tekočin, ki bi lahko poslabšale možganski edem.

Derdyn sod. smo se lotili tega problema z analizo kliničnih rezultatov pri 49 bolnikih z zlomov obraznih kosti in hude intrakranialno poškodbe. Ugotovili so, da imajo bolniki z nizko stopnjo koma lestvici Glasgow (manj kot 6), intrakranialna krvavitev ali ofset mediana možganske strukture trpi slabo zdravljenje. Vendar pa predčasno kirurški poseg ne vpliva negativno na rezultat, s pogojem, da pre-operative intrakranialni tlak, ki ne presega 15 mm Hg. Art.

Izkušnje Brandt et al., Kot tudi podporo Piotrowski varnosti zgodnje zdravljenje zlomov pri bolnikih s poškodbami glave, pod pogojem, da dobijo intenzivno splošno kirurške in nevrokirurških nego. V primerih, kjer je nevrokirurški operacija, je lahko varneje za opravljanje osteosintezo obraza zlomov istega anestezije, ne pa zaradi njega bolnikovo tveganje deluje druga potovanja. Očitno je, da bolniki s hudo intrakranialno travme in nevrokirurške slabo prognozo ne dobi več funkcionalnih koristi od zdravljenja zlomov, vendar izrecno popravek deformacijo lahko čustveno vrednost za družine in skrbnikov.

V nekaterih primerih se je treba izogibati zgodaj kirurgija. Pred začetkom zdravljenja, nege obraza zlomi kosti treba skrbno ovrednotiti in stabilizirati nobene poškodbe vratne hrbtenice. Prav tako so pokazatelj za odložitev nikakršne škode očesom, v katerega je vid zdrobljene ali se lahko zlomi zaradi kirurškega manipulacijo. Če želite, da odloži operacijo, se lahko zdravljenje uspešno izvesti do 3 tedne po poškodbi.

Kosti obraznega skeleta izpostavi lahko skrita kirurški rezi, ne pušča vidnih brazgotin na obrazu. Napredno dvosmerni koronarni rez, odstranjevanje mehkih tkiv iz srednjega dela obraza in transconjunctival zareze omogočajo natančno reponirovat vseh vertikalnih nosilcih in horizontalnih palic na tem področju. Izbira kosov narekuje stopnjo poškodbe čeljusti in zygomatic zlomov orožja in nazo-orbito-omrežja kompleksov.

Na splošno velja, zlomi Le Fort I, ali izolirani alveolarni zlomov kosti, je mogoče zdraviti z obvez pod ustnico. Zlom Le Fort II lahko zahtevajo dodaten rez za rezom po periorbitalno ustnice (subtsiliarnogo, subtarzalnogo ali transconjunctival). Obračalni koronarni del običajno potrebno izpostaviti fronto-zygomatic in prednjega-nosne izbokline na zlomov Le Fort III. Čeprav so ti napredni pristopi zagotoviti ustrezno izpostavljenost obraznega skeleta, kirurg ne sme prezreti tradicionalne omejitve notranje zareze, ki omogočajo neposreden dostop do mesta zloma. Te zareze je lahko zelo uporabna pri zlomih, kjer je minimalna zahteva osteosintezo plošče.

Zlomi zgornje čeljusti lahko brezplačno ali vplivajo na sosednjih struktur okostja. V mnogih primerih, zdrobljen zgornja čeljust pomakne nazaj po pobočju lobanjskem dnu, kar ima za posledico dent in podolgovate povprečno osebo. To ustvarja odprt ugriz zaradi prezgodnjih kontaktnih slikarjev. Če obstaja stranski premik zgornje čeljusti, vidne asimetrične deformacije in navzkrižno ugriza.

Ko je zlom prost, se lahko reponirovat ga vlečne prsti ali kavelj. V teh primerih, se kazalec ali orodje, kavelj obliki (borilna navijala ali velike kosti kavelj), vpisane v mehkega neba, in se uporablja za vleko nebo naprej. Zgornja čeljust se lahko premakne v anatomski legi.

Ko je zgornja čeljust pretepli v okolici kosti, za propping segmenta zahteva večje napore. Če želite narediti to pomenilo Rowe klešče. Te klešče so levi in ​​desni ročaji z ravnimi in ukrivljenimi lopaticami. Ravne prekrivanje rezilo na dnu nosu in ukrivljenih lopatic se izravna trdega neba strehe. Z ročajem v vsako roko, kirurg vrti zgornjo čeljust v položaju navpično in vodoravno (sl. 1). Ta manever je lahko aktivno spremljajo krvavitve, ki ponavadi mine v nekaj minutah. Po potrebnega repozicioniranja zloma se lahko pritrdi.

Pritrditev zlomov midface je tudi bistveno spremenila v zadnjih dveh desetletjih. V začetku zdravljenja vključeni zamudo posnetek skozi majhen rez z minimalno izpostavljenostjo elementov zloma. Stabilizacija je bila narejena z žico ali zunanje opornice z nadaljevanjem intermaxillary posnetka. Neoptimalno zaradi napačnih izidov vektorji visijo in znižanju mehkega tkiva v kombinaciji s težavami sekundarno obdelavo povzročilo nadgradnjo taktike. Najboljše rezultate dobimo z izpostavljenostjo, in natančno prestavljanje določitvi togo podporne stebre midface. Uporaba togo fiksacije zagotavlja stabilnost stika med kosti, kosti omogoča midface hitreje celijo in neoosteogenezom pravi koščeni zdravljenja.

Obstaja veliko gradiva za fiksiranje zlomov v midface. Poleg tradicionalne žice iz nerjavnega jekla, obstaja veliko sistemov z mini in mikroplošče. Prednostno iz titana, tanke, nizkega profila plošče imajo debelino od 0,8 do 2,0 mm in zagotavljajo tog (ali natančneje poltogi) pritrjevanje z minimalno reaktivnostjo tkiva. Sistem plošč in vijakov ima tudi nekatere biomehanske prednosti pred žice posnetka. Plošče imajo boljšo odpornost na strig in vrtenje okrog treh glavnih osi. Urejeno plošča z več vijaki na vsaki strani zloma linije omogoča tudi razdeliti bremena med ploščo in kosti, kar vodi do manj pogostih okvar spon. Te mehanske prednosti omejiti potrebo po razširjeni pooperativno intermaxillary posnetka.

V zadnjem času, za zdravljenje zlomov v srednji tretjini obraza plošče so bile razvite v fr polimerov. Prvič, izkušnje kažejo, da so ti sistemi absorbira kot njihovi kovinski kolegi, ob predpostavki, da ni pomembno razdrobljenost kosti. Čeprav je debelejši kovinska plošča prvi pretipati po mehkih tkiv, se absorbira v nekaj mesecih in ne ostanejo kot tujka. Te lastnosti se zdi, da je zelo primerna za zlome pri otrocih, pri katerih lahko prisotnost stalnih plošč vplivajo na rast obraza.

Minimalno razseljenih zlom Le Fort morem reponirovat in stabilizira intermaxillary posnetka. Elastični trakovi zagotavljajo oprijem, ki ohranja ustrezno okluzije med celjenja.

Če je premik ali mobilnost zgornje čeljusti, zahteva odprt dostop. Prva bršljan zank ali loka obokana okluzije nastaviti in nato dostopi mesto zloma skozi rez pod ustnico. Medialno ali lateralno podpora obnovljena 1,2-1,7 mm monokortikalnymi miniplates. Plošče morajo biti usmerjena vzdolž smeri obremenitve, in, v najboljšem primeru so trije vijaki pritrjena (sl. 2) na vsaki strani zloma. Pritrditev plošče zmanjšuje potrebo po pooperativnem intermaxillary posnetka, s čimer se omogoči predčasno vrnitev na funkcijo.

Trajanje pooperativna intermaxillary posnetek zlomov narekuje tako stopnjo in stabilnost posnetka. V večini primerov je lok ostanejo na svojem mestu in je bolnik natančno opazovati 8-12 tednov po operaciji. Skrbno opazovanje težav ugriz je mogoče prepoznati in odpraviti pravočasno. Pogoste ponovna uvedba elastik je dovolj, da se vrnete pravilno okluzije. Neuspeh že majhni motnje prilagajanja okluziji lahko pripelje do težav, povezanih z disfunkcijo v temporomandibularnega sklepa.

Le Fort sem zlomov v edentulous bolniki predstavljajo izziv za kirurga, ki pa, na srečo, v teh primerih, je lahko prestavljanje manj natančna, saj se proteza lahko spremeni v skladu z novo razmerje čeljusti. Ko zlom edentulous čeljusti minimalno razseljenih dovolj stabilna in lahko preusmeril brez zlomov posnetka. Če je opazen pristranskosti ali mobilnosti je treba popraviti zlomljeno ploščo. Tehnike splošno so enaki kot pri bolnikih z zobmi, čeprav tanjši moč atrofični kosti in zmanjša Žvečilni omogoči uporaba manjšim plošče.

Skoraj vse zlomov v Le Fort II zahtevajo redukcije odprtega in vezave skuloverhnechelyustnoy, nosoverhnechelyustnoy podporo ali spodnji rob orbite. Po ponovni vzpostavitvi pravilnega okluzalno odnos z lokastih lokov ali bršljan zank z midface so mehka tkiva odstranimo izpostavljanje hruškasta luknje, jame in pasje skuloverhnechelyustnyh podpira. To lahko zahteva dodatna izpostavljenost nosoverhnechelyustnyh podpore, ki jih je mogoče storiti prek periorbitalno rez, ki prav tako omogoča, da razišče dno očesnih jamic. Po zlomov izpostavljenosti so stranska podpora izterjati prek mini-plošč.

Če je huda razdrobljenost ali izgubo kosti, ki podpirajo navpične stebre lahko zahteva cepljenk iz Splita kosti lobanje trezorju. Če je zgornji del loma nestabilen, zahteva določitev vtičnice očesa mikroplošče ali žice. V večini primerov je visoka fiksiranje podporno ploščo nosoverhnechelyustnoy ni potrebna. Priporočila o pooperativnem intermaxillary posnetka, na splošno, podobne tistim v primeru poškodb Le Fort I.

Pri edentulous bolnikih z zlomom Le Fort II je prednostna metoda odprtega redukciji s posnetkom mini plošč. V redkih primerih, ko je zlom zajame alveolov in natančno prestavljanje vprašljivo za intermaxillary pritrditev se lahko uporabi ali protetično okluzalni pnevmatike z arch lokov. Pnevmatika ali protezo je potekala v mestu, ki je potekala po zygomatic kosti in čeljusti žice ali ploščo z vijaki.

Sile, ki povzroča zlomov Le Fort III, velika in dobljeno poškodbe je običajno zapleten zlom zgornje čeljusti, ki zahteva neposredno redukcije odprtega in fiksiranja. Redki čist zlom Le Fort III z minimalno nadomestilo. V teh redkih primerih zadostuje fiksacija okluzija sledi uporabi na nosilni plošči v omejenem vrezi.

Večina zlomov Le Fort III so zapleteni in zahtevajo obsežne kirurške izpostavljenosti. Za dostop do skuloverhnechelyustnomu šiv zygomatic lok in projekcije uporabljajo nosolobnym enostransko koronarni rez. Po ustvarjanju okluzije lok ali loka Ivy zanko za stabilizacijo podpor uporabimo 1,0-1,5 mm ploščo (sl. 3). Pomembno je, da se na zygomatic lok in ga obnovili, če se premakne kot merilo določa horizontalni položaj in izboklino na midface. Zdravljenje zlomov Le Fort III v edentulous pacientu je identičen tistemu od sorodnimi s shranjenimi zob.

Ker kraniofacialnih vzmetenje daje slabo kozmetični in funkcionalne rezultate, vključno z izgubo izboklino in navijanj obraza zgornje čeljusti, so te tehnike večinoma opustili.

V segmentnih zlomi, ko so zobje, za stabilizacijo lahko precej izbočena lok. Alternativno jih lahko obdelamo horizontalno usmerjenimi mini plošče. Če je stabilnost po uvedbi plošč vprašljiva, je treba uporabiti intermaxillary snemanje. Ko je segmentnih zlomi brezzobi čeljusti najbolje narediti odprto zmanjšanje in pritrditev mini-plošč.

Dostop do sekundarnih zlomov zgornje čeljusti je najbolje, pridobljen z odstranjevanjem mehka tkiva midface. Nosoverhnechelyustnye noge morajo biti stabilizirani z nizkim profilom mini plošč. nosni Zlom potrebno zmanjšanje in, če je težka fragmentacija, fiksacija mikroplošče ali žica. Če želite obnoviti rob ali medialne stene orbite lahko potreben tudi periorbitalni rez. V redkih primerih, ko gre za zlom medialnega canthus, morate odkriti in obnoviti.

nebo zlomi zahtevajo posebno pozornost, ker je njihova rezultat je neenakomernost od alveolarne kosti gornje čeljusti, ki omogoča vrtenje zobnega alveolarne segmenta. To povzroča težave pri obnovi okluzalni odnosa med zgornjo in spodnjo čeljust, kar vzporednosti. Tako, da dobimo pravilno okluzijo je potrebno obnoviti palatinalni lok.

Če ni premik palatinalni lok, lahko škoda zdraviti z intermaxillary posnetka. Ko palatin lok zdrobljen ali če je škoda na sosednji vertikalne podpore, ki je potrebna nadaljnja intervencija. Vodoravna plošča nameščena pod nosni hrbtenice se uporablja za priključitev obe polovici zgornje čeljusti (sl. 2). Dalje, intermaxillary fiksiranje in, če je potrebno, se plošče fiksno medialno in lateralno podpora za podporo na zadnji strani trdega neba. Sagitalni in parasagittal zlomi nebo je mogoče zdraviti z neposrednimi intraoralnih osteosintezo plošče (sl. 4).

Neposredno fiksacija teh zlomov obnovi širino neba, vendar ne dovolj, da bi preprečili vrtenje alveolov. Zato je treba, da je bila intermaxillary posnetek vzdrževali 4 tedne po osteosinteze. Ker so velike sile, potrebne za vnos večje (1,7-2,0 mm) za pritrditev uporablja za zlom. Na žalost, te plošče pogosto bruhajo v usta in zahtevajo odstranitev po celjenja. V zapletenih primerih, ko pride do izgube kosti ali težke razdrobljenosti, lahko zobna opornica pomaga ohraniti palatinalni lok. Ko se zlomi edentulous čeljusti zobne proteze, pritrjena z vijaki na nebu, bo ponovno palatinalni lok (sl. 5).

Zlomi vključujejo zgornji, srednji in spodnji tretjine obraznega skeleta, ki se imenuje panfatsialnymi zlome. Zlom zapletena in vključuje tako vertikalne podpore in horizontalnih nosilcev. Te kompleksne zlomi zahtevajo natančno diagnozo in logičen pristop k zmanjšanju in fiksacije. Za doseganje optimalnih rezultatov, kirurg je deloval na trdnih temeljih in ciljev trajnostne rabe.

Večina zlomov panfatsialnyh se lahko šteje kot dve področji škodo, eno zgoraj in eno pod črto zloma Le Fort I. Spodnja škoda cona sestavljena iz spodnje čeljusti in spodnji polovici srednji tretjini obraza in na spodnji čeljusti se rekonstruira kot stabilno podlago. Nato položaj spodnje polovice midface z čeljustno-mandibularni okluzijo določena. Zunanja poškodovano območje je ČELNICA in zgornja polovica srednjega dela obraza. Čelni trak je sestavni lokaciji za ponovno vzpostavitev položaja zgornji polovici srednjega dela obraza. Zgornji in spodnji polovici nato natančno ujema s seboj z natančno obnovi kosti vertikalne podpore.

Ko je rekonstrukcija zlom panfatsialnom se začne z ustanovitvijo višine spodnje čeljusti, ki lahko zahtevajo odprto zmanjšanje in notranjo pritrditev zlomov njo. Nato ponovno namesti v zgornji čeljusti in njegova primerjava je narejena z dnom preko upognjenih Ivy lokov ali zank. Obnovo premakne na zgornjem delu obraznega skeleta, kjer se ponovno vzpostavi razmerje med ličnic in lobanje osnove za stabilno ČELNICA.

Za določitev pravilne širine in nastavek za midface je treba desno in popraviti zygomatic lok. Nato lahko rekonstrukcija nadaljujemo v smeri strani sredini s zgornjim in spodnjim stabilnim smernice za ponovno navpična nosilca in vzpostavitev želeno višino obraza. To zaporedje je logična pristop k zdravljenju panfatsialnyh perelomov- vendar to ni absolutna in rekonstruktivna kirurgija morajo biti sposobni prilagoditi vsaki posamezni poškodbe vezja.

Trenutne pristopi k zdravljenju zlomov v midface zagotavlja obsežno odstranitev mehkih tkiv doseči široko izpostavljenosti obraznega skeleta. Po določitvi kosti je treba obnoviti tudi mehka tkiva. Če tega ne stori, lahko privede do umiku časovnih mešičke, tkiva prolapsa midface in malposition stoletja. Da bi preprečili te zaplete estetsko pokostnice in fascia midface treba ponovno pritrdite na koščeno okostje in počasi absorpcijska brez absorpcijske šivi, da bi se izognili pristranskosti pokrov tkanine navzdol. Poleg znižanja je treba vzeti v plasti za preprečevanje mehkih tkiv diastazna. Tudi z izredno natančno okvare kosti vezanja za ustrezno obnoviti mehko tkivo lahko privede do slabe kozmetične rezultate.

Bolniki z zlomov zgornje čeljusti mora izvajati pooperacijsko zdravljenje antibiotikov širokega spektra učinkovite proti flore v ustni votlini in obnosnih votlin. Zdravljenje z antibiotiki še 5 dni po ustne higiene operatsii- podpira klorheksidin izpiranja in pulzni lavažo. Previdno pooperativna ugotovitev je pomembna za spremljanje okluzije in opraviti vse potrebne spremembe. Priprava slike po zmanjšanju prednostno računalniško tomografijo z, je tudi koristen način za potrditev uspešno zmanjšanje in kasnejše zdravljenje.

Timothy D. Doerr in Robert N. Mathog

Zlomi Le Fort (zlomi zgornji čeljusti)

Zdieľať na sociálnych sieťach: