Patogeneza, zdravljenje in preprečevanje lokalnih zapletov, povezanih z uporabo Ilizarov fiksator

Vrste zapletov. Daljše napere Ilizarov aparat v tkivih spodnjega dela noge in jo premika z non-free kosti cepljenja ustvariti objektivne pogoje za razvoj zapletov, značilnih za to metodo.

Ti vključujejo:
- vnetje in mehkih tkiv absces na mestu, kjer napere;
- razvoj kontraktur kolena in gležnja sklepov;
- deformacije kostne regeneracije;
- dolgoročna otekanje nog in stopal;

Znanje o etiologiji in patogenezi teh zapletov omogoča kirurgu za pravilno oceno možnosti, metode, in sprejmejo ustrezne preventivne ukrepe.

Vnetje (absces) mehkega tkiva na mestu, kjer so napere. Glavni vzroki za infekcijskih zapletov, so:
- motnje umetnicke uprave napere ter opeklina tkiva z uporabo visoke hitrosti
vrtalne naprave;
- zadržanje in premikanje napere skozi-brazgotin spremenijo tkiva;
- tkivo napetost na napere;
- kršitev asepso v pooperativnem obdobju;
- nestabilnost v sistemu "stroj - a. Ud"

splošna in lokalna (Shema 32.4.4): dve glavni skupini etiološki dejavniki lahko izoliramo.

Shema 32.4.4. Glavni vzročni dejavniki za razvoj vnetnih zapletov transosseous osteosinteze.

Skupni dejavniki vključujejo zlasti motnje humoralno imunost in tkiva.

Lokalni vzroki lahko razdelimo v štiri skupine, povezane z različnimi faktorji: 1), da operatsiey- 2) Daljši prečkami v tkivih konechnosti- 3) hodboy- 4) s postopnim premikom kostnih fragmentov.

Dejavniki, povezane s poslom. Vrtina, potegne skozi tkiva okončin, kar povzroča kratkotrajno akutno vnetje, ki je zasidrana v nekaj dneh. Pod pogojem, mirujočih okoliških iglo tkiva in brez stiskanja daljše in hitro vnetnim procesom lahko sproži gorijo mehko tkivo in kosti iglo, če je posledica slabe ostrenje in (ali) MS kosti igle prepočasi teče skozi kosti pri relativno visoki hitrosti. Pomembno vlogo pri razvoju zgodnjega suppuration lahko igrajo umazanimi tkaninami.

Dejavniki, ki so povezana s hojo. Ostali s tovorom na upravljala uda impulz spremlja mehanskim delovanjem na igle steno rana kanala. Kompresija impulzov mehkih tkiv se zgodi tudi, ko je dovolj napetosti napere. Zmerna premik mehkega tkiva okoli igel ne vodijo k razvoju suppuration, če je stopnja draženja tkiva ne dosegajo mejne vrednosti, in rana izcedek se proizvaja v majhnih količinah in se odstrani skozi odprtino v koži. Če se draženje tkiva prevelik, se lahko razvije v absces govoril Canal Zone.

Iskanje naper v tkivih lahko povzroči suppuration v dveh osnovnih položajev: revni kovinski erozija in onesnaženje z obilico zunanjem govoril odprtine ud kože.

Dejavniki povezani z moteča (stiskanja) od fragmentov kosti. Stalne tlaka napere na koži in globlje lociran tkiva redno pojavlja, kadar moteča (stiskanje) kostnih fragmentov in neposredno odvisna od količine pretoka napere.

Shema 32.4.5. Mehanizem razvoja suppuration pri stalnem pritisku na steno špic "govoril kanal" (razlaga v besedilu).

Offset igle vodi do stalnega pritiska na tkiva in pojav ishemičnih območij. Akutna bolečina in vnetje v tkivih okoliških iglo razvit vzporedno s pojavom področjih nekrozo podkožnega maščevja. Neenakomerno premik "Spoke kanal" stena se končuje odstranitev izcedek skozi odprtino v koži, eksudativne odziv in pomnoženih tkiv. Rezultat vsega tega je lahko širjenje vnetja (shema 32.4.5).

Običajno se vnetje začne v podkožnem maščevju in nato uporablja za 0,5-1,5 cm okoli napere. Koža se ukvarja z vnetnim procesom kasneje in v manjšem obsegu.

Vendar pa, če čas ne sprejme ustreznih ukrepov, potem pa lahko pridejo posplošitev vnetnega procesa.

vnetni sistem za preprečevanje zapletov zahteva stalno spremljanje vseh ključnih dejavnikov pri ugotavljanju verjetnosti za razvoj vnetja v tkivih, ki obdajajo napere (shemo
32.4.6).

Shema 32.4.6. Sistem profilakso infekcijskih zapletov pri uporabi zunanjih pritrdilnih naprav.

Izbira metode zdravljenja vnetnih zapletov z resnostjo in razširjenosti postopka določi. V začetni fazi vnetja dober učinek je mogoče dobiti pri obdukcije (dekompresijo) vnetne fokus razseka robova odprtine v koži (trije kosi 0,5-1 cm pod kotom približno 120 °) v kombinaciji z infiltracijo mehkih tkiv z raztopino antibiotikom širokega spektra (sl. 32.4.20).

Sl. 32.4.20. Dekompresijski vir vnetja v mehkih tkivih v coni igel (a) z robovi ločitev odprtino v kožo (b).
Puščice kažejo smer širjenja vnetni izcedek.

Bolniki predpisana fizioterapija (UHF), dnevnih prelivi z antiseptiki.

Dekompresijo vnetno kvalitativno izboljšuje odliv vnetno izločkom, ki v kombinaciji s kompleksno obravnavo spodbuja umirile in odpravo okužbe v več kot 3/4 primerov.

V odsotnosti pozitivne dinamike vnetja v roku 2-4 dni (ne več!) Igle je treba odstraniti na stranski površini segmenta, v katerem je razvil vnetje. Da bi določili togost stroja ni bistveno zmanjšala, drugi je govoril zunaj se vneto tkivo mogoče izvesti, če je potrebno.

Razvoj kontrakture na kolena in gležnje spoji. Po A.V.Shumilo (1997), le pogost zaplet je razvoj kontraktur kolena (6,3%), gležnja (39,2%) spojev ali njihove kombinacije (18,9%).

Koleno upogib kontraktura nastala predvsem na lokaciji v golenice kosti napake v svojih srednjih in zgornji tretjini. Pomembna značilnost teh popadkov je relativno hitro okrevanje skupnega gibanja po aparat za odstranjevanje.

Kontraktura gležnja vedno združena v naravi in se pojavljajo v večini žrtev (58,1% od A.V.Shumilo). Vendar pa je obstojna narava začnejo šele na mestu krožne okvare ali opravljanje osteotomije v spodnji tretjini golenice, kot tudi velikost krožnega kostnega defekta več kot 8 cm. To pomeni, da je osnova za razvoj kontraktur kolena in gležnja spojev več kot en postopek (Shema 32,4. 7).

Shema 32.4.7. Mehanizmi razvoja kontraktur kolena in gležnja spojev med dolgotrajno uporabo zunanje fiksacije v nogi.

Mehanizmi razvoja kontraktur. Prvi korak v patogenezo kontraktur v večini primerov je blok-kraka mehki elementi tkiv kinematičnih verig prizadetih ud. Pri izvajanju napere skozi tetive je popolnoma blokiran. Mišice lahko izbruhnejo iglo in s tem delno blokirana.

Znano je, da je največji obseg gibanja, medtem ko zmanjšuje mišice imajo njihove dele, ki se nahajajo na največji oddaljenosti od začetne točke mišice. Zato je še bolj oddaljen od izhodišča mišice prehaja vrtina, v bolj je lahko blokirajo delovanje kinematične verige.

To pojasnjuje dobro znano dejstvo, da je ravnanje celo večjega števila naper v zgornji tretjini noge (na mestu, proksimalnega kostnega defekta) razmeroma redko vodi do vztrajnega hude kontrakture od gležnja. Učinek teh istih igel za mehke elemente tkivnimi kinematične verige, ki zagotavlja gibanje kolena, relativno majhen, saj glavnih vzrokov gibanju kite (zobmi femoris in zadnjo skupino) ostane v bistvu nepoškodovane.

pojavi Povsem drugačna situacija, ko je mesto poškodbe golenice in žarišče osteomielitisa na sredini in še posebej v spodnji tretjini golenice. Tukaj imajo naper vedno v eno stopinjo ali drugo tetive blokov sprednji skupine mišic ali samih mišic v svojih distalnih delih. Naknadno oblikovanje brazgotina adhezij med elementi kinematične verige in okoliških tkivih (vključno s kostmi) pojavi v večji meri kot daljši čas fiksacije uda v aparatu.

Bistvena naloga blokira gibanje gležnja lahko igrajo dejavniki, kot so daljši vezave slinavke pri nizkih napak tibialni kostnih ukvarjajo elementov kinematične verige v vnetnem procesu v izbruhu osteomielitis in, seveda, njihov neposredne škode med začetnim poškodbe in poznejšo operacijo operacije.

Tako je najti aparata na golenici, najprej na začetku omejuje aktivno in pasivno gibanje, predvsem v gležnja. Tako je v kapsuli spoja sproži sekundarnih degenerativnih-distrofična spremembe, sčasoma povzroči njeno trajno brazgotinjenje in kontrakturo formaciji.

Drugič potegne skozi špice segmentu tkivo postopoma ustvariti dodatne točke za pritrditev musculotendinous verig in postopoma blokade.

Posebno predpona odstranljiva distalni obroč, ki s pomočjo sile teže okončine in drsna ščit spodbuja podaljšek odsek se lahko uporabi za zmanjšanje resnosti kontraktur kolena. Za držanje noge v povprečnem fiziološkem položaju pri vseh bolnikih neposredno po operaciji je treba uporabiti podstopniki gumijaste palice (sl. 32.4.21).

Sl. 32.4.21. Nastop kraka bolnikov in metoda za tvorbo pravilno namestitev uda na kolena in gležnja spojev.

V praksi se je pokazalo, da je zdravljenje bolnikov z osteomielitis in velikih krožnih napak golenice (8 cm) ali višjo stopnjo kontrakture gležnja skoraj neizogibna. Vprašanje je le, kako vztrajno narave imajo in kaj se bo intenzivnost boja kontrakture po pacientovi obdobju okrevanja.

Deformacija regenerata kosti. Po AVShumilo majhne deformacije generira (na 5-10 °) pojavljajo v skoraj vseh primerih, če se regenerira golenica je daljše od 7-8 cm. Bolj pomembna dolžina regeneracijo golenice, večja je verjetnost njenega ukrivljenosti.

Mehanizmi deformacije regeneracijo kosti. Osnova deformacije regeneracijo kostnega je vpliv močnih Polarizacija sil različnih virov na drobcev golenice. Po začetku odvračanja pozornosti na zunanje fiksacije naprave na fragmentov kosti začel delovati njihov privlačna moč zaradi gostega tkiva in mišice veže na kosti.

V sagitalni ravnini - je v prvi vrsti pokostnice in mišice soleus pritrjen na posteriorni površini golenice (slika 32.4.22.).

Sl. 32.4.22. Pojav vplivanje trenutek in deformacije regenerira kosti v sagitalni ravnini (b) za razširitev golenice moteča pri svojem zgornjem tretjina (a).
Smer sile: Ravf - smeri odvračanja pozornosti in AVF- F1 - smer krčenja kvadricepsa mišice bedra- F2 smer krčenja mišic, ki so povezane z zadnjo površino golenice in kota deformacije regenerata.

Znatno natezna trdnost imajo interosseous membrano in tkivo, ki obdaja fibula. Ti imajo zadnsnaruzhnye in zunanje dele kosti (sl. 32.4.23). Delovanje vplivanje na trenutek pomnožimo zobmi femoris v sagitalni ravnini.

Sl. 32.4.23. Pojav vplivanje trenutek in deformacije regenerira kosti v čelnem ravnino (b) za golenice moteča raztezka v zgornji tretjini (a).
Smer sile: Favf - smeri odvračanja pozornosti v F1 AVF- - moderiranje vpliv interosseous peregorodki- f2 - moderiranje vplivnih gostega tkiva in mišice, ki obkrožajo fibula kost- in - kota regenerira deformacije.

Znatno napere pritisk na retikularne kosti izbruh pogosto vodi do kostnega tkiva, ki v kombinaciji z špic deformacije kaže tipični odmik proksimalni fragment: s kotom Odpri anteriorno in navzven (slika 32.4.24.). Ta postopek je zelo pospešena pri bolnikih s hudo osteoporozo golenice, ki je znan, da je pogosto posledica podaljšanega nedelovanja funkcionalne kraka.

Sl. 32.4.24. Shema delovanja glavnih sil pri rezanju igla kostni fragment proksimalni tibialno kosti (b).
Fi - smer kvadricepsa krčenja bedra- F2 - smeri zmanjševanja soleus myshtsy- F3 - smer izbruh in tkiva kosti - kot kostni fragment izpodrivanja na iglo.

Pomembno je omeniti, da je prišlo do regenerira kostnega deformacija predvsem na njegovo mesto v zgornji tretjini golenice, ko je proksimalni fragment določen le enega obročnega sistema. V tem primeru je pomembno vrednost motenja celo tri napere ne morejo slediti fragment je v pravilnem položaju.

Po drugi strani pa je pojav deformacije kosti regenerira v spodnji tretjini golenice je zelo redka in običajno posledica nezadostnega nadzora zdravnika.

Preprečevanje deformacijo regenerira kosti. Obstajajo naslednji Glavna področja preprečevanja premikanja proksimalnega fragmenta golenice v aparatu Ilizarov:
1) za fiksiranje v proksimalnem delec proksimalnega obroču z vsaj tremi naperami;

2) izvedbo namestitev prečk in proksimalnega obročnega napravo v predvidenem položaju overcorrection malega deformacijo pod kotom 5-10 °, odprt posteriorno v sagitalni ravnini in pod kotom 5-10 °, odpiranje navznoter, v čelnem ravnino;

3) ustvarjanje dodatnih kosti pritrdilnih točk otlomka- ta problem mogoče rešiti na dva načina:
a) izvede dodatne naper ujeti v podaljšku tirnic, vezane na obroč;
b) namestitev drugega obroča v proksimalnem fragmenta.

Te tehnike znatno poveča zanesljivost posnetkom proksimalnega fragmenta pa ni vedno mogoča, in da ne predstavlja absolutnega jamstva za preprečevanje deformacije regenerata.

A.V.Shumilo Leta 1989, predlagal uporabo tehnično preprost trik za boljše upravljanje proksimalni fragment v primeru razrešitve. Sestoji s tem, da je sprednji površini proksimalnih golenice kostnih fragmentov na razdalji 2-4 cm distalno pod sagitalno ravnino obroča, ki jo na spredaj nazaj globine 1-1,5 cm skrajšanimi usmerimo izvrtino. To sta pritrjena na obroču s pomočjo offset plošč (sl. 32.4.25). Ustvarjen tem toga konstrukcija nadalje stabilizira fragment proksimalno golenico.

Sl. 32.4.25. Dodatna stabilizacija kratkem proksimalni fragment golenice od A.V.Shumilo (1997).

Dolga noge in stopala edem pojavljajo v 100% primerov, in so včasih dolge tudi po odstranitvi naprave (do 6 mesecev ali več). Najpogosteje edem pojavi 1-2 tednov po mešanjem APS in predvsem okrepljeno s povečanjem navpično obremenitev na ud po aparat za odstranjevanje.

Mehanizmi edema. Začetno razvoj povzroči nabrekanje po daljšem mirovanju spodnje okončine velja, na eni strani, neučinkovitost oslabljena "mišične črpalke", po drugi strani - povečana prepustnost žilne stene, prilagojeno za odsotnost ustreznega bremena na manj hidrodinamični krvnega tlaka.

Vendar pa poleg teh osnovnih, faktorji, ki vplivajo na ud tkivo na nadaljnjih dveh skupin razlogov: 1) v zvezi z značilnostmi zunanjih fixators in 2), povezanih s primarnim poškodbe tkiva in kasnejše operacije (Shema 32.4.8).

Shema 32.4.8. Patogenetski dejavniki, ki določajo razvoj edema, noge in stopala, medtem ko se razteza ob golenico s pomočjo zunanjih pritrdilnih naprav.

Tako dolgotrajna uporaba z mehko krpo na goleni ravni lokaciji prstanov so pod stalnim vplivom številnih naperami (povprečno število - okoli 10). Ta ukrep je lahko statičen (s stabilnim položajem naper v mehkih tkivih in v odsotnosti gibanja) in dinamično (če se prevažajo moteča ali premik fragmentov kosti).

Statično napere učinek se kaže v kroničnem vnetju obdaja iglo neizraženih tkiva, ki v končni fazi povzroči nastanek krožnih Sklerotičan manšete. Sodeč po razširjenosti brazgotin sprememb na koži, ki ostanejo na vseživljenjsko področju napere izhod in imajo premer približno 1 cm, se lahko celotna površina Sklerotičan sprememb tkiva v segmentu precej pomembna.

Stopnja tkiv travmo igel med moteča, kot tudi razvoj lokalnih infekcijskih zapletov bistveno poveča.

Napetost tkanine strukture z različnimi gostotami in elastičnost (kožo, fascijo, mišice, kite, živcev, žil) v času motenja vpliva tudi na mikrovaskularizacije, poslabšanje svojo celotno prehodnosti.

Končno, dodatno presečišče enem izmed fragmentov golenice (ali celo dve) vodi k prenehanju (začasno ali trajno) vensko drenažo skozi plovila medularni prostora.

Vse skupaj pa je to močno omejuje pot odtoka krvi in tkiva tekočine iz distalnih okončin, ki se kaže z edema noge in stopala. Najpogosteje se pojavljajo med moteča in traja več mesecev po odstranitvi naprave.

Končno, lahko pomembno vlogo pri nastanku motnje periferne cirkulacije igrajo pogosto ogromno škodo svežnjev mehkih tkiv in ožilja v osnovni poškodbe in kasnejše operacije.

Preprečevanje. Opozorilo edem distalne okončine je mogoča le v omejenem obsegu, saj neizogibno pojavljajo glavne patogenetski dejavniki pri moteča podaljševanjem golenice. Kljub temu pa je stopnja oteklino zmanjšati za izvajanje naslednjih ukrepov:
- zmanjšanje obdobja in količino bile odvzete kostnih fragmentov z uporabo dveh ali treh ali osteotomije vračilu ločitev krožna napak tibialni kosti v dveh stopnjah (do 8 cm na vsaki stopnji);
- zmanjšanje do optimalnega števila vodi skozi mehko tkivo napere;
- preprečevanje nalezljivih zapletov;
- Zgodnje odmerek obremenitev na okončini.

Pomembno vlogo pri zdravljenju edema noge in stopala po odstranitvi zunanji fiksator lahko igrajo fizične tehnike terapije in, zlasti, masaže, obloge, skupaj z nošenje nogavic.

Rezultati zdravljenja

Dolgoletne izkušnje domačih kirurgov je pokazala, da je metoda omejena z Ilizarov kosti plastike je zelo učinkovita pri zdravljenju bolnikov z okvarami golenice. Po A.V.Shumilo, izolirano uporabo zunanjih pritrdilnih naprav pri bolnikih z okvarami osteomielitis in golenice privedle do znašati fragmentov kosti in njihovo fuzije v 97% primerov. Osteomielitis je bila odpravljena v 92% primerov. Istočasno se je nepopolna raztezek kostnih fragmentov dosežen pri 42% primerov.

Po nekaterih metoda kirurgi nonfree kostnih Ilizarov plastike ima naslednje specifične pomanjkljivosti, omejuje njegovo uporabo:

- metoda zahteva posebno usposabljanje kirurga in težaven, mora kirurg treba veliko časa, ki vodi napravo pravilno in varno za bolnikovega stanja;

- v celotnem obdobju bivanja v pripravi pacienta morajo biti opravljeni pod nadzorom zdravnika ali drugih pripravili na tem področju, in obveščena o bolnikovo anamnezo, prejšnjih fazah zdravljenja in načrtih za prihodnost; (X-žarke in tako naprej.)

- dolgotrajno uporabo zunanjih pritrdilnih naprav povzroča posebnih zapletov, povezanih s tem, da v tkivih krak kovinskih prečk na (vnetnih zapletov, razvoj skupnih kontraktur, deformacijske regenerata, otekanje in tako naprej.) - njihov razvoj posebej verjetno (in v nekaterih skupinah bolnikov je do 100%) v raztezku odvzete kostnih fragmentov zahtevajo gibanje prečk v okončinah tkiva;

- ob upoštevanju dejstva, da je zdravljenje bolnikov z uporabo zunanjih pritrdilnih naprav pogosto traja 8-12 mesecev ali več, vsi ti dejavniki imajo na psiho bolnika imajo pomembne negativne učinke, pogosto vodi v prezgodnjo odstranitev naprave;

- možnost samostojno uporabo metode chreskostnogo osteosintezo drastično zmanjša v kombinaciji okvar golenice s hibo ali obsežnih brazgotina sprememb mehkega tkiva pri porazheniya- coni s krožnimi poškodbah golenice nad 8-10 cm, je uporaba te metode skupaj z razvojem različnih lokalnih dogodkov v 100 % bolnikov;

- Postopek Ilizarov je neučinkovita pri kombiniranju tibialni pomanjkljivosti pomembnejša (zlasti dimenzije presegajo kostni defekt) okvare mehkih tkiv na porazheniya- možno raven Postopek metalurškega nenadnega porasta z uporabo zunanje pritrdilne naprave v kombinaciji s sedanjimi metodami transplantacijskih premočenih komplekse tkivo (otoček in ohlapno in mehkega tkiva kosti cepiči).

Izkušnje so pokazale, da podaljševanje golenice več kot 10-12 cm sverhprodolzhitelnogo potrebuje zdravljenje in vodi do nastanka težkih gleženj kontraktur v 100% primerov. Funkcija zvijanje stopala precej poslabša. Kot rezultat, na koncu zdravljenja je bolnik okreval z anatomskimi kontinuiteto golenice, ne bi dobili priložnost za normalno delovanje udov zaradi hudega sindroma bolečine in potrebo po uporabi ortoze za preprečevanje pretovarjanju zlomov regenerira kosti.

Zato, ko so posledice hude poškodbe Shin ko obsežne poškodbe golenice, skupaj z obsežno brazgotina sprememb mehkega tkiva, nekateri bolniki ne smejo biti optimalna rekonstruktivne amputacije spodnjega dela noge z ustanovitvijo štor z oporosposobnosti končno površino.

V tem primeru operacija ne bi smeli obravnavati kot ohromili, ki se spremeni v invalida bolnika, ampak nasprotno, kot je zmanjšanje, ki se spremeni v invalida okusa osebo.

Razširjena uporaba zunanjih pritrdilnih naprav v plastično in rekonstruktivno kirurgijo ud dovoljeno, da pridejo do naslednjih sklepov:

- Postopek Ilizarov je zelo učinkovit pri poškodbah golenice do 6-8 cm v zadovoljivem stanju mehkih tkiv v leziji in pomanjkanja pomembnih drobcev kosti skleroza, kot tudi pri bolnikih z okvarami mehkih tkiv, če njihove dimenzije ne presegajo dimenzije poškodbe kosti;

- uporaba zunanjih pritrdilnih naprav na enostaven dogovora, je zelo učinkovita metoda za preprečevanje zgodnje zapletov po presaditvi prost in niso brez kompleksnih loput, kot transplantiranega tkiva in zamrežene ali razseljenih plovila lahko varno zaščito pred zunanjimi stiskanjem;

- v najbolj zapletenih primerih, se lahko močno poveča učinkovitost ne-brezplačen Ilizarov kosti plastiko in indikacije za njegovo uporabo razširili v sočasnih operacij, katerih cilj je dobro prežetega-tkiv v lezijo.

VI Arkhangelsk, VF Kirillov

Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný