Aldosteronizem

V zadnjem desetletju je povečala zanimanje neposrednim delovanjem aldosterona na srce in žilnega endotelija (neodvisno od vpliva arterijske hipertenzije). Pri živalih, presežek aldosteron povzroča miokarda- fibroze pri bolnikih s primarno aldosteronizem ugotovljeno ehokardiogramskim spremembe, ki kažejo na spremembo miokardnega strukturo tkiva. Endotelijske disfunkcije s hiperaldosteronizmom tudi ni odvisna od sočasnega povečanja krvnega tlaka. Številne študije dokazujejo pomembno vlogo aldosterona v patogenezo srčnih nedostatochnosti- antagonisti mineralkortikoidov neposredno izboljša prognozo hudo srčno popuščanje (npr po srčnem infarktu).

primarni aldosteronizem

Pred skoraj 75% primerov primarni aldosteronizem dalo aldosteronprodutsiruyuschuyu benigne adenomom nadledvične žleze (prvi opisal pov). V tem času, ti adenomov odkritih s primarnim hiperaldosteronizmom veliko manj, saj je bilo mogoče diagnosticirati vžigalnik ( "idiopatska") primeri niso povezani z BHP. Idiopatska nadledvične hiperaldosteronizem niti ni spremenila, ali (pogosteje) pokazala svoje duplex (ali včasih enostransko) ali mikro makrouzelkovaya hiperplazijo.
zamuda Na⁺ ledvice vodi do povečanja volumna zunajcelične tekočine in skupne vsebnosti natrija⁺ v telesu. Čeprav iz kvantitativnega vidika, na glavnega pomena ledvičnih učinkov aldosterona, procesu sodelujejo in drugih mineralkortikoidov ciljnih tkivih. Tako je izločanje natrija⁺ iztrebki lahko pade na skoraj nič, ki jo spremljajo znatne spremembe potencialne razlike v celicah debelega črevesa. Podobne elektrolitov premiki pojavijo v slini. Povečanje ekstracelularni tekočini in plazmi aktivira odsek receptorje v jukstaglomerulni aparat in spremeni tok natrija⁺ na ravni gosti lise nefron, kar privede do inhibicije izločanja renina in zmanjša aktivnost renina v plazmi (PRA). Čeprav sama supresija renin-angiotenzin ne zadostuje za diagnozo primarni aldosteronizem, da je eden od najbolj presenetljiva njenih simptomov.
Poleg Hold ni podatkov⁺, Z razvojem in izgubo⁺ hkrati pa se zmanjša svoje skupne rezerve v telesu in plazemske koncentracije. izhod K⁺ celic spremlja jih vstopom v H⁺. Poleg aldoste-ronzavisimym povečano izločanje H + v ledvicah, povzroča metabolične alkaloza. Na zmerna izguba K + motena toleranca na glukozo razvije odpornost proti vazopresina (oslabljeno sposobnost koncentriranja urina). Oster primanjkljaj K + prekinitev in funkcijo baroreceptor, včasih za posledico posturalno hipotenzijo.
Primarni aldosteronizem - glomerulne bolezni nadledvične območja. V krvi ali urina bolnikov z povečano vsebnostjo in drugih steroidov, proizvedenih v tem območju, - MLC, kortikosteron in 18-hydroxycorticosterone. Zona glomerulozni celice zaradi pomanjkanja CYP17 (17-hidroksilaze) kortizol ni sintetiziramo. Zato je raven kortizola v plazmi in urinu je normalno.

Klinične manifestacije aldosteronizmom

Pritožbe pacientov običajno nespecifične (utrujenost, šibkost, letargija) in zaradi pomanjkanja kalija. Tam se lahko poveča žeja, poliurija (predvsem ponoči), parestezija in glavobol.
Srednji arterijski krvni tlak v skupini 136 bolnikov s primarnim aldosteronizmom bilo 205/123 mmHg. Art. in ni bilo razlik pri bolnikih s adenoma in adrenalno hiperplazijo. Maligna hipertenzija je zelo redka. Retinopatija je šibka in krvavitev v oko ali možganov najdemo le v določenih primerih. Zaradi kršitev funkcijo baroreceptor v hudo primanjkljaj po⁺ posturalna hipotenzija ni spremljalo refleksno tahikardijo. Alkaloza, ki spremlja hudo pomanjkljivost K⁺, To je pozitivni simptomi ali Trousseaujevi chvostek. Velikost srca je običajno nekoliko povečal, in ugotovila znake zmernega hipertrofijo levega prekata z ehokardiografijo. Edem so redki.

diagnoza aldosteronizem

kaliopenia
Hipokaliemija pri bolnikih s hipertenzijo je pogosto prvi znak možnost primarnim aldosteronizmom. V študiji, je treba izključiti iz prehrane z visoko vsebnostjo K⁺. Nič manj kot 3 tedne prekliče vsako diuretiki, saj je to pogosto vodi do hipokaliemije pri bolnikih z visokim krvnim tlakom.
V nekaterih študijah, skoraj 20% bolnikov s primarnim aldosteronizmom pokazala normalno raven K⁺ serumu. Njegova koncentracija je močno odvisna od porabe NaCl. Ko dieta z nizko vsebnostjo natrija⁺ njegov vstop v distalnem nefron (občutljivo na aldosterona) reduciramo, ki zmanjšuje izločanje K⁺ in povečuje njegovo koncentracijo v plazmi. Nasprotno pa poveča vnos Na⁺ v distalni nefron (na dieti z visoko vsebnostjo natrija⁺) Povečanja izgubo na⁺, še posebej v primerih avtonomnega, neurejenega izločanje aldosterona. Ti primeri ponazarjajo, da je treba nadzorovati vnos natrija⁺ V študiji pri bolnikih s sumom na primarni aldosteronizem. V normalnim delovanjem ledvic in avtonomne produkcije aldosteron obremenitve soli ponavadi poskrbi, da v prisotnosti hipokaliemijo.

poraba soli
V Združenih državah Amerike, na Japonskem in v številnih evropskih državah, povprečna poraba natrija⁺ na osebo na dan več kot 120 mm, kar je dovolj za odkrivanje hipokaliemijo. Normalna koncentracija K⁺ Serum povezanega z visoko porabo natrija⁺ praktično odpravlja diagnozo primarni aldosteronizem. Bolniki, ki uživajo malo ni podatkov⁺ 4 dni, preden se študija pretvori v neomejenem dieto z dodatkom 1 g NaCl pri vsakem obroku. Vzorce krvi za določanje elektrolitov vzeti zjutraj pred zajtrkom. Ta način ustvarja optimalne pogoje za določanje ravni renina in aldosterona v plazmi.

Ocena stanja sistema renin-angiotenzin-aldosteron
Po stanju sistema renin-angiotenzin-aldosteron je mogoče soditi po rezultatih naključno določanje ATM. Če se bolnik ne jemljete diuretike, vsaj 3 tedne pred začetkom študija, normalno ali izboljšano ATM, prisotnost aldosteronprodutsiruyuschey adenoma malo verjetno. Vendar pa je pri nekaterih bolnikih z idiopatsko hiperaldosteronizmu ATM lahko na spodnjo mejo normalnega. Po drugi strani pa, sama po sebi zmanjša bankomat dovolj za postavitev diagnoze primarnega aldosteronizem, saj je ta številka zmanjšala v velikem številu primerov hipertenzije.
Ob odkritju hipokaliemijo in znižanem PRA treba določiti vsebnost aldosterona v plazmi in urinu, medtem ko se drži na pogoje uporabe NaCl, kot je opisano zgoraj. To je zelo pomembno, saj v ozadju majhne zaužite soli na plazemske koncentracije aldosterona in njegova stopnja rasti proizvodnje in normalno. Primarni aldosteronizem diagnosticirali samo v primeru znižanja ATM in večjo proizvodnjo aldosterona, ki se ne ovirajo visokega vnosa soli.
Proizvodnja aldosteron je najbolje ocenjena z dnevnim izločanja. V večini laboratorijev določi 18-glukuronid izločanje aldosterona. Običajno, njegovo vsebnost v dnevnem urinu variira od 5 do 20 mikrogramov (14-56 nm). V eni veliki študiji je bil povprečni dnevni izločanje snovi pri bolnikih z idiopatsko aldosteronprodutsiruyuschey adenoma in hiperaldosteronizem oziroma 45,2 ± 4 g (125 ± 9 nmol) in 27.1 ± 2 g (75 ± 5 nmol). Rezultati določanja aldosterona v dnevnem urinu bolje odražala svoje izdelke kot določitev enkratne njegovih koncentracij v plazmi, čeprav to ni vedno mogoče razlikovati adenom aldosteronprodutsiruyuschuyu z idiopatsko hiperaldosteronizem.
Idealno bi bilo, vzorci krvi za določitev aldosterona, da je mogoče dobiti pri okoli 8 zjutraj po bivanju bolnika v ležečem položaju vsaj 4 ure pri isti prehrani, ki je potrebna za določitev hormona v dnevnem urinu. Rezultati teh študij ne le potrdili prisotnost primarnim aldosteronizmom, ampak tudi pomaga ugotoviti vzrok. Koncentracija koncentracije aldosterona v plazmi nad 25 ng% (695 pmol / l) so običajno kaže na prisotnost aldosteronprodutsiruyuschey adenomom.
Nekateri avtorji priporočajo uporabo kot diagnostično razmerju indeksa aldosterona v plazmi (ng%) do ATM (v ng / ml na uro). V primarni aldosteronizem je to razmerje običajno večja od 30. Vendar, ker celica ATM na minimalnem (npr 0,1 ng / mL na uro), lahko to razmerje povišano tudi pri bolnikih z normalnimi ravnmi aldosterona (npr 3 ng%), ta stopnja ne more biti štejejo za zanesljive.
Določitev koncentracije aldosterona v plazmi 2-4 ur po vstajanju (kar se običajno aktivira izločanje renina povzroči povečano koncentracijo aldosterona) in se uporablja za določitev vzroka primarni aldosteronizem, tudi ambulantno, tak postopek ni vedno mogoče. Pri 90% bolnikov s koncentracijo adenom aldosterona v plazmi ostane nespremenjena ali se celo znižale, medtem ko je skoraj vedno povečuje v idiopatsko hiperaldosteronizem.

Ta razlika je posledica:

1. dramatično zaviranje izločanje renina aldosteron presežka z nadledvično adenomom;
2. oslabilo vpliv ACTH, ki je ohranila adenom dovzetnost (normalna raven ACTH med 8. in 12 urah se zmanjša);
3. adenom oslabljen odgovor na angiotenzina II.

Bolniki z idiopatsko enakim občutljivosti hiperaldosteronizem adrenalne z majhno povečanje ravni renina (in verjetno angiotenzina II), značilna za navpičnega položaja povečuje telesa, kar vodi do povečanja koncentracije aldosterona. Hkrati je treba določiti vsebnost kortizola v serumu. Povečuje svojo vrednost pomeni sprostitev ACTH in vzorec v takih okoliščinah izgubili vsebino informacij.

} {Modul direkt4

To pomaga pojasniti diagnozo in identifikacijo drugih nadledvičnih steroidov. Ravni adenom DOC, kortikosterona, in zlasti 18-gi-droksikortikosterona plazme praviloma poveča, medtem ko so skoraj vedno ostane normalen idiopatsko hiperaldosteronizem. Povečano izločanje 18-gidroksikor TIZOL oksokortizola in 18 (tipično za primarni aldosteronizem deksametazon zatrta obliko) se pojavlja pri nekaterih bolnikih z aldosteronprodutsiruyuschey adenomom.
Pristopi opisane lahko potrdi diagnozo primarni aldosteronizem in pomaga razlikovati nadledvične adenom z idiopatsko hiper-aldosteronizmom. V primeru dvoma se vzorec izvedemo z infuzijo izotonične fiziološke raztopine. Končni sklep o vzroku primarnim aldosteronizmom zahteva nadledvične žleze slikanje.

Vzorec infuzija izotonične raztopine NaCl
Nalaganje fiziološko raztopino neobčutljivost more zaznati izločanje aldosterona v povečanem obsegu plazme in s tem dokazati avtonomno izločanje tega hormona. V 2-4 urah intravenski 2 litra izotonične raztopine NaCl. Vzorce krvi za določanje koncentracije aldosterona in kortizola, sprejetih pred in po zaključku infuzije. V visokim krvnim tlakom in povečanje volumna zunajcelične hitro zmanjšuje raven aldosterona, vendar nadledvične adenom hiperplazija ali njegov nivo se ne zmanjša. Poleg tega je ta test pomaga razlikovati Primarni aldosteronizem celo giporeninovoy hipertenzijo. Ko aldosteronprodutsiruyuschey razmerje adenom aldosteron kortizola v plazmi po dajanju slanico, običajno presega 3,0, kar kaže na šibko učinek povečanja volumna plazme dramatično supresijo sistema renin-angiotenzin.

Redke oblike primarni aldosteronizem

Aldosteronizem, je mogoče, da glukokortikoidne terapije
Aldosteronizem, dovzeten za zdravljenje z deksametazonom - to je redka oblika dedno hipertenzije. V zadnjih letih, zahvaljujoč pojasnitev molekularne podlagi bolezni, njegova diagnoza postala pogostejša. Bolezen je dedna kot avtosomno dominantno lastnost. Temelji na neenak crossing-over, kar je povzročilo regulatorno regijo gena 11-hidroksilaze kodirne sekvence združi aldosteron sintaze gen. Tvorba himernih rezultatov gena v ACTH odvisne ekspresijo aldosterona v nadledvične coni lupina pramen in v njej sintezo aldosterona, 18-in 18-gidroksikortizola oksokortizola (fenotipske označevalcev bolezni). Bolniki zabeležili hipertenzije in biokemične znake mineralokortikoidov pogosteje (npr zmanjša in poveča aldosterona BA), ki jo je mogoče odpraviti z uvedbo glukokortikoidi. Mnogi bolniki, vendar s časom na deksametazon odziv slabi, kar zahteva dodatno antihipertenzivno zdravljenje. Aldosteronizem, je treba sum predmet glukokortikoidne terapije pri vsakem bolniku, vključno z družinskimi člani, ki imajo vsaj enega bolnika s primarnim aldosteronizmom. Diagnoza je enostavno namestiti s povečano koncentracijo steroidov označevalcev (18 oksokortizolaili gidroksikortizola 18) ali z uporabo DNA iz levkocitov periferne krvi.

Aldosteronprodutsiruyuschy rak skorje nadledvične žleze
Delež malignih tumorjev skorje nadledvične žleze, ki proizvajajo samo aldosteron (brez hidrokortizon) ni več kot 3% primerov primarnim aldosteronizmom. Biokemične in hormonske spremembe teh tumorjev ne razlikujejo od lastnosti za aldosteronprodutsiruyuschih adenomov, čeprav običajno bolj izrazit. V kasnejših fazah bolezni se lahko pojavijo in hiperkortizolemija ali hyperestrogenia in androgenizma.

Zdravljenje aldosteronprodutsiruyuschih adenomov

lokalizacija adenomov
Po vzpostavitvi biokemičnih diagnoze je treba določiti lokalizacije adenomov izberite kirurški pristop, da ga odstranite. Za to predlaga več načinov, vključno venografija in nadledvične žleze scintigrafijo, kateterizacijo nadledvičnih ven z določitvijo ravni aldosterona, kot tudi CT in MRI. Diagnostični podatki, pridobljeni s CT ali MRI je točna dovolj, in študija začne s poskusov vizualizacije adenoma. Kdaj lahko nadledvične venografija kontrast ekstravazacije, krvavitve in srčne žleze, ki prisiljena opustiti to metodo. scintigrafija ¹³¹I-yodholesterinom določiti lokalizacije adenoma pri približno 80% primerov, vendar to traja dlje časa in tumorjev manj kot 1 cm v premeru daje veliko manj zanesljive rezultate. Pri uporabi označeni ¹³¹I-19 6 - yodmetil norholesterina intervalu med uvedbo oznak in scintigrafijo znižanem do 3-7 dni.
Na aldosteronprodutsiruyuschuyu adenom prikazuje mlado starost bolnika, bolj hudo hipertenzijo in hipokaliemijo, in višjih ravneh aldosterona. V takih primerih, ko je vozlišče odkrili v enem od enostranske nadledvično žlezo opravi laparoskopsko adrenalektomiji. Pri bolnikih z milejših biokemične spremembe lahko pojavijo idiopatsko hiperaldosteronizem z istočasnimi nadledvične incidentalomas. V teh primerih, pa tudi slabo definiran rezultatov QD (npr vozlišče 1 cm ali dvostranski spremembami nadledvične žleze) vzorcev krvi iz nadledvične žile omogoča večjo natančnost za razlikovanje aldosteronprodutsiruyuschuyu adenoma z idiopatsko aldosteronizem.
Če tudi drugi načini za določitev lokacije tumorja ne delujejo, in biokemične študije potrjujejo diagnozo adenom, je nadledvične venska kateterizacija izvaja z določanjem in primerjavo raven aldosterona v krvi, ki izhajajo iz obeh žlez. Uspeh tega postopka je odvisna predvsem od izkušenj v radiolog. Hkrati dobljenih vzorcev krvi, potrebne za določanje kortizola, za zagotavljanje pravilnega položaja katetra in stopnjo razredčitve vzorca venske krvi iz nadledvične žleze ne. Za odpravljanje posledic endogenega ACTH 30 minut pred začetkom infuzije priporočilih študije tetrakozaktidom (sintetičnega ACTH analogni) pri 50 ug / uro. Če kortizol koncentracija v kateteriziruemoy krvi vene presega njegovo koncentracijo v krvi od spodnje vena cava več kot 5-krat, lahko katetrizacija se šteje za uspešno. Če primerjamo koncentracije aldosterona v krvi dveh nadledvične žile rezultatov mora biti povezana z kortizola v vzorcih. Če koncentracije aldosterona v krvi različnih nadledvičnih ven (kot je bila spremenjena) razlikuje za več kot 4-krat, lahko diagnoza enostranskih aldosteronprodutsiruyuschey adenomov šteje dokazano.

Možni načini zdravljenja
Izbira zdravljenja je odvisno predvsem od natančnosti diagnoze. V primerih aldosteronprodutsiruyuschih adenomov in če ni kontraindikacij za operacijo priporočljivo enostransko adrenalektomiji. Stopnjo znižanja krvnega tlaka in korekcijo hipokaliemijo pod vplivom pred zdravljenjem spiron-laktona omogoči predvideti uspeh kirurškega zdravljenja. Več kot 70% odstranitev bolnikov adenoma povzroči popolno normalizacijo krvnega tlaka, in ostalo je znatno zmanjšana.
Pri bolnikih z idiopatsko hiperaldosteronizem Vmesni seštevek adrenalktomiya odpravlja hipokaliemijo, vendar krvni tlak pogosto ostaja povišana. Zato je v takih primerih namesto operacija na splošno uporabljajo antihipertenzivi (vključno spironolakton). Vmesni seštevek ali skupno adrenalektomiji in pomaga pri nekaterih bolnikih s primarnim aldosteronizmom, ki se ne zazna adenoma. Ti pacienti pogosto odzovejo na omejevalno stimulacijo in vzorce, kot tudi pri bolnikih s aldosteronprodutsiruyuschey adenomom. Histološka študija na daljavo nadledvične tkiva običajno najdemo makrouzelkovuyu mikro ali hiperplazijo. Avtonomna izločanje aldosterona v teh primerih je pojasniti težave v primerjavi z nodularne nadledvične hiperplazijo, skupaj z avtonomnimi proizvodnjo kortizola in Cushingovim sindromom.

predoperativna priprava
Idealno bi bilo, predoperativna priprava bolnikov mineralkortikoidov antagonistov (eplerenon ali spironolakton) vodi v popolno normalizacijo krvnega tlaka in ravni K⁺ serumu. Spojine te skupine bloka mineralokortikoidne receptorjev in s tem posega v izvajanje aldosterona učinkov. Poleg tega takšne metode 1-2 meseca "disinhibition" renin-angiotenzin in zato kontralateralni nadledvične sekrecijo aldosterona, ki zavira razvoj gipoal-dosteronizma hiperkaliemijo in po operaciji. Spironolakton in eplerenon splošno bolniki dobro prenašajo. Eplerenon je selektiven zaviralec za mineralokortikoidov receptorja. Za razliko od spironolakton, da ne reagira z androgenih receptorjev, in zato brez stranskih učinkov, kot so slabitve libida, impotenca in ginekomastija. Vendar pa to zdravilo je drago, in predoperativnimi običajno še vedno uporabljajo spironolakton. Daje se v začetnem odmerku 200-300 mg / dan, po normalizacijo krvnega tlaka in ravni K⁺ odmerek seruma smo postopoma zmanjša, tako da bodo v času delovanja do okoli 100 mg / dan. Če se pojavijo neželeni učinki, ki jih lahko uporabite eplerenon. Druga možnost je uporaba kalijem varčujejo diuretik amilorid. Včasih zmanjšanje optimalen krvni tlak potrebno predpisati drugimi antihipertenzivi, kot so zaviralci kalcijevih kanalčkov.

Operacija in pooperativno zdravljenje
Ko je diagnoza in lokalizacija ustanovljena adenom, to kaže na njegovo kirurško odstranitev. V skoraj vseh primerih, ki jih lahko izvede operacijo laparoskopsko.
Enostranske adenomi so več kot 70% bolnikov s primarnim aldosteronizmom. Dvostranska tumorji so redka. Adenom zlahka ločiti z značilno zlato rumene barve. Pogosto najdemo majhne dodatne adenome, ki jih je mogoče zamenjati z mikro in makro-nodularne nadledvične hiperplazijo. Tkivo okoli adenoma ponavadi difuzne hiperplastični. Hiperplazija je pogosto opaziti v kontralateralni žleze, vendar se ponavadi ne vpliva na rezultate odstranitev enostranskega adenomov.
Če predoperativnih študije kažejo, da enostransko lezije nadledvične žleze, in med operacijo je bil tumor na voljo v tem žleze, nato pregleda in palpate drugi nadledvična žleza ni potrebno. Ko kontraindikacije za operacijo ali zavrnitev bolnikov iz nje je treba nadaljevati zdravljenje z spironolakton. Celoten učinek zdravila na krvni tlak, kadar jo pokazal pri začetnih odmerkih 200-400 mg / dan je viden šele po 4-6 tednih. Glede na dolgotrajno zdravljenje proizvodnje aldosterona se ni povečala, kljub normalizaciji nivoja K⁺ v serumu in aktivacijo sistema renin-angiotenzin. Poleg tega, spironolakton neposredno zavira sintezo aldosterona adenomom celic. Da bi ohranili krvni tlak na normalne nivoje, kronično zdravljenje z spironolaktona običajno zadostuje, da se sprejme v odmerku 75-100 mg / dan.
Po odstranitvi adenoma-sided lahko začasno pride relativno mineralkortikoidov napako z negativno bilanco Na⁺, Odlog⁺ in enostavno acidozo. Celotna obnova kontralateralni coni nadledvične glomerulozni po operaciji ponavadi po 4-6 mesecih (in včasih tudi kasneje). Funkcija zatiranih renin-angiotenzin se obnovi na enak način v odvisnosti od adenoma hipofize po odstranitvi kortizolprodutsiruyuschey v Cushingovim sindromom. To obdobje je običajno potreben zadosten vnos natrija⁺. Približno 1% bolnikov s sistemom renin-angiotenzin po operaciji ostane pritisnjen, in v takih primerih je treba za življenje traja mineralokortikoidov (fludro-kortizon). To še posebej velja za bolnike z obstoječo krši izločanje renina zaradi bolezni ledvic.