Diabetična nefropatija, oder zdravljenje, simptomi, znaki, vzroki

Tveganje za razvoj diabetično nefropatijo sovpada z T1DM in T2DM. Epidemiologije diabetična nefropatija je najbolje preučevali s sladkorno boleznijo tipa 1, ker so dovolj natančno pozna nastopom diabetesa. Mikroalbuminurija pojavi pri 20-30% bolnikov, ki so po 15 letih, pretok T1D. Začetek očitne znake nefropatijo opazili pri 10-15 letih po začetku sladkorne bolezni tipa 1. Pri bolnikih brez proteinurije, lahko nefropatija razvije v 20-25 letih, čeprav je tveganje za njen razvoj v tem primeru nizka in znaša 1% na leto.

V dm2 frekvenco mikroalbuminurijo (30-300 mg / dan), po 10 letih bolezni je 25%, in macroalbuminuria (>300 mg / dan) - 5%.

Simptomi in znaki diabetične nefropatije

diagnostika Klinični diabetične nefropatije je proteinurija / mikroalbuminurijo pri pacientu z diabetesom. To pomeni, da v klinični praksi za diagnozo diabetične nefropatije albuminurija dovolj raziskav. Poleg mikroalbuminurija in proteinurija in nefrotski izolirani ravni izločanje beljakovin: > 3500 mg / g kreatinina, ali > 3500 mg / dan, ali > 2500 mg / min.

Torej, od zgoraj, gradnja klinično diagnozo logike v tem primeru je, kot sledi. Če ima bolnik diabetesa razkrila nobenih znakov kronične KLB bolezni ledvic potem, če pa zazna mikroalbuminurijo / proteinurijo je diagnoza kronično ledvično boleznijo v kombinaciji z diagnozo diabetične nefropatije. In obratno: če gre za sladkorno bolezen mikroalbuminurija / proteinurija, nato pa je nimajo diabetično nefropatijo, in le CKD, če obstajajo druge, razen za proteinurijo, znake kronične ledvične bolezni.

Nadalje, ko je bolnikova Zaznali laboratorij ali instrumentalni diagnostične simptomi KLB, določi stopnjo ledvične disfunkcije, z uporabo konvencionalne stopnje tajnosti KLB od glomerularne filtracije (GFR). V nekaterih primerih lahko GFR kršitev prvi in ​​včasih diagnostika le kronično ledvično boleznijo, saj se lahko z lahkoto izračuna v skladu z rutinsko merjenje kreatinina v krvi, ki je pri sladkornih bolnika preiskati načrtno način, predvsem na sprejemu (gl. Formul spodaj) .

Zmanjšuje z napredovanjem KLB glomerulne filtracije (GFR) razdeljena 5 korakov, začenši od 90 ml / min / (1,73 sq m toaletno telo ..), potem pa s korakom 30 na korak iii in stopnjo 15 - s III zadnji, V. stopnja.

GFR se lahko izračuna z različnimi metodami:

• Cockcroft-Gault (treba voditi na standardno površine 1,73 m²)

GFR (ml / min) = {[88 x (140 - starost) x masa (kg)] / (72 x serumskega kreatinina (mol / l)} x 0,85 (ženske)

PRIMER (ženska 55 let, teža 76 kg, kreatinina 90 mmol / l):

GFR = {[88 x (140 - 55) x 76] / (72 x 90)} x 0,85 = 76 ml / min;

• MDRD formuli

GFR (ml / min / 1,73 m²) = 186 x (serumski kreatinin v mg%) 1L54h (starost)^-0,203 x 0,742 (za ženske).

Ker ni diabetična nefropatija faze okvare ledvic, potem je diagnoza vedno spremlja diagnozo kronično boleznijo stadijih I-IV. Glede na navedeno in v skladu z ruskimi standardi imajo sladkorno bolezen bolnika, ki je posnet ali mikroalbuminurijo, proteinurija, diagnozo diabetično nefropatijo (DN). V tem primeru je treba pri bolniku z DN preveri funkcionalno stopnji KLB, nakar vse diagnoza je Nam deljena v dve skupini:

• diabetična nefropatija, faza mikroalbuminurija cementne peči I (II, III ali IV);
• diabetična nefropatija, proteinurija stopnja KLB II (III ali IV);
• diabetične nefropatije, kronične ledvične odpovedi (azotvydelitelnaya oslabljeno delovanje ledvic).

Če pacient ni mikroalbuminurija / proteinurija, potem je diagnoza diabetične nefropatije, se zdi, ni. V najnovejših mednarodnih priporočil, kažejo, da je diagnoza diabetične nefropatije lahko namesti pri bolniku s sladkorno boleznijo, GFR, ko je < 60 мл/ мин/1,73 м² (III zgoraj stopnji) in razen diabetes, povzroči ledvična poškodba ni razkrila.

Rezultat je lahko formuliramo in takšne diagnoze:

• diabetična nefropatija, cementne peči III (IV ali V).

Mikroalbuminurijo frekvenca v območju od 7 do 22% s sladkorno boleznijo tipa 1 in od 6,5 do 42% z diabetesom tipa 2 s populacijo. Dinamika mikroalbuminurijo do faze macroalbuminuria je neodvisen dejavnik tveganja za napredovanje KLB in zmanjšanje SKF- mikroalbuminurijo pri je sama po sebi povezan s povečanim tveganjem za kardiovaskularne obolevnosti in smrtnosti. V zvezi s tem priporoča preglede mikroalbuminurijo in hitrost glomerulne filtracije pri vseh bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 v roku 5 let po nastopu sladkorne bolezni, in nato vsako leto, in pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 - takoj po postavitvi diagnoze in nato vsako leto.

histopatoloških sprememb

Trije razredi histopatoloških sprememb opredelitev diabetično nefropatijo:

1. glomeruloskleroze;
2. strukturne spremembe v plovila, zlasti arteriol;
3. tubulointestinalnoe poraz.

Patološke spremembe glomerulne mezangiju takšno razširitev in zadebelitev bazalne membrane, so najbolj tipične morfološke znake diabetične nefropatije in vzrok difuzna skleroza skupno glomerulih. Tubulointestinalnye patološke spremembe krši kalijev izločanje vodikovega iona in da izzove nekaj metabolične acidoze in hiperkaliemijo spremljajoče poškodbe ledvic pri sladkorni bolezni.

"Nondiabetic" nefropatija pri sladkornih bolnikih

Spremenljivost na resnost sladkorne bolezni tipa 1 in raznovrstnosti patofiziologijo sladkorne bolezni tipa 2, kažejo, da je v vseh primerih posledica je detekcija mikroalbuminurijo specifično samo diabetične ledvične bolezni. Npr, označene pri pacientu z novo diagnosticiranim diabetične mikroalbuminurijo zahteva tako razlikovanje z nondiabetic poškodb ledvic ( "nondiabetic" nefropatija), kot je navedeno neposredno povezavo med trajanjem diabetes in razvoj diabetične nefropatije, zlasti pri diabetesu tipa 1.

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 z diabetično nefropatijo je skoraj vedno opaziti drugih znakov mikroangiopatije, retinopatija posebej. V odsotnosti retinopatije, še posebej v ozadju macroalbuminuria, obstaja možnost alternativnega diagnozo diabetične nefropatije. V dm2 je diabetična nefropatija ni nujno v kombinaciji z retinopatijo - približno 40% bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 z biopsijo diabetična nefropatija preverjenih ne zaznajo retinopatijo. Lahko navedete seznam kliničnih stanj, pri katerih je treba usmeriti na pogled, razen diabetične nefropatije, vzrok CKD pacienta:

• št retinopatija;
• hitro pada GFR;
• hitro narašča proteinurije ali nefrotskega sindroma;
• Razvoj proteinurije do 5-letnem obdobju bolezni (bolj zanesljiv pokazatelj, ko LED1);
• neodzivna hipertenzija;
• znake vnetja v sečnem sedimentu ali rdečih krvnih celic;
• Simptomi drugih sistemskih bolezni;
• >30% zmanjšanje GFR v 3-4 mesecih po začetku zdravljenja z inhibitorji ACE.

Vzroki za diabetično nefropatijo

Diabetična nefropatija prizadene do 35% bolnikov s T1D in 30-40% bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2. Zakaj le pri nekaterih bolnikih pojavijo to patologijo - ni znano.

V začetku sladkorne bolezni pri vseh bolnikih, ki se je povečala hitrost glomerulne filtracije (hiperfiltracija) in skoraj vsi opazili mikroalbuminurijo, ki je povezana predvsem z žilni dejavnik, in ne s porazom ledvičnega parenhima.

V diabetične razvoju nefropatija, ki vključuje različne patogene mehanizme. Domneva se, da je bolezen ledvic povezana s patološkim interakcijo metaboličnih motenj, ki spremljajo hiperglikemije in hemodinamičnih faktorjev. Hemodinamičnih faktorji so povezani z aktivacijo vazoaktivnih sistemov, kot so renin-angiotenzin in endotelija, poleg povečane sistema in intraglomerulyarnomu tlaka pri osebah z genetsko nagnjenost k razvoju nefropatije.

Presnovne motnje vključujejo take postopke kot so neencimatskimi glikozilacije, povečano aktivnostjo protein-kinaze C in poliola oslabljena presnovo glukoze. Nedavne študije so pokazale, da lahko sodelujejo aktivni dejavniki vnetje, citokinov, rastnih faktorjev in metaloproteinaz pri razvoju diabetične nefropatije.

Čeprav glomerulne hipertenzija in hiperfiltracija opazili pri vseh bolnikih s sladkorno boleznijo, vendar ne vsi, razvoj nefropatije. Očitno je, da je padec intraglomerular tlaka pri osebah z albuminurijo zaviralcev renin-angiotenzin (RAS) jasno pozitiven učinek. Z preprečevanje profibrotskega učinkov angiotenzina II je lahko tudi zaradi pozitivnega učinka teh snovi.

Hiperglikemija lahko povzroči poškodbe neposredno mezangiju in širitev, povečanje proizvodnje glikoziliruya matriksa ali proteine ​​matriksa. Drug mehanizem, s katerim lahko hiperglikemije spodbudi razvoj diabetične nefropatije je povezan s stimulacijo protein kinaze C in ekspresijo heparinaza, ki vpliva na membransko prepustnost na albumin bazalno.

Citokini (profibrotskega elementi vnetje dejavnikov in vaskularnega endotelijskega rastnega faktorja (VEGF, vaskularni endotelijski rastni faktor) lahko sodelujejo pri akumulaciji matriksa v diabetična nefropatija hiperglikemiji poveča ekspresijo VEGF - .. diabetesa Mediator poškodbe endotelijske Hiperglikemija povečuje, ko izraz transformirajoči rastni faktor-p (TFG-p) glomerulih ter proteinih matriksa. TFG-P, lahko sodeluje tako v celični hipertrofije in povečanjem sintezo kolagena opazili pri Republika. Pokazalo se je eksperimentalno, če skupni namen protiteles na inhibitorje TFG-P in ACE popolnoma odpraviti protein-tory pri podganah z diabetično nefropatijo. Upoštevajte in povratne razvoj glomeruloskleroze in tubulointestinalnyh poškodbami. Mimogrede naj omenim, da je uporaba protiteles proti encimov in drugih proteinov, ki sodelujejo pri razvoju dobro raziskana na biokemični ravni bolezenskega procesa, ki je danes ena izmed temeljnih novih pristopov k zdravljenju bolezni, ne samo na področju diabetologije. Da ponudi to metodo zdravljenja, ki jo potrebuje podrobno študijo biokemija patologije in možnosti zdravljenja so zdaj omejena, da ne bo običajen način pred "poskusov in napak", in smer akupresure na bolezni na subcelične biokemični ravni.

Izkazalo se je, da je povečana aktivnost plazemskega prorenin dejavnik tveganja za razvoj diabetične nefropatije. Upoštevajte, da inhibitorji ACE povzroči povečanje prorenin, temveč istočasno pozitivno vplivajo na potek diabetične nefropatije.

Nefrina izraz v ledvicah, pomembnega proteina v podocytes, smo reducirali pri bolnikih z diabetično nefropatijo.

Dejavniki tveganja in značilna za diabetična nefropatija

NAM tveganje razvoja ni mogoče v celoti pojasniti samo trajanje sladkorne bolezni, visok krvni tlak, in nadzor kakovosti hiperglikemije, zato je treba upoštevati tako zunanje in genetskih dejavnikov v patogenezo DN. Zlasti če so družina sladkornih bolnikih z diabetično nefropatijo (starši, brati ali sestre), tveganje za njen razvoj pri pacientu bistveno poveča pri diabetesu tipa 1 in diabetesa tipa 2. V zadnjih letih, tudi odpiranje gene diabetične nefropatije, ki je, še posebej, so bile ugotovljene na kromosomih 7q21.3, 15,3 ure in drugi.

Prihodnje študije so pokazale visoko incidenco DN pri bolnikih z že diagnosticirano hipertenzijo, vendar pa še vedno ni jasno, ali hipertenzija pospešuje razvoj DN, ali je označevalec ledvic bolj izrazito v patološkega procesa.

Najboljše od vsega vloge glikemičnega nadzora na razvoj DN je bila dokazana pri diabetesu tipa 1 - pred opazili ozadje terapije intenzivno insulinom regresijo glomerulne hipertrofije in hiperfiltracija, na kasnejši datum razvite mikroalbuminurijo, ustalila in celo zmanjšala proteinurija, predvsem z dobrim nadzorom glikemije, za več kot 2 leti. Nadaljnja potrditev učinkovitosti glikemične kontrole pripravimo pri sladkornih bolnikih po presaditvi pankreatičnih celic, ki omogoča, da se normalizira glikemije. Ti so ugotovili nasprotno histološkega (!) Razvoj simptomov diabetično nefropatijo, ko je euglycemia hraniti 10 let. Na predavanju, ki predstavljajo te rezultate, sem bil prisoten, in se mi zdi še posebej pomembno, da histološki znaki znatno izboljšanje so opazili ne prej kot 5 let odlično nadomestilo za diabetesom so pokazale, poleg tega pa se je začela izginjati značilnost sladkorne bolezni nodularne glomerulosklerozi . Zato je ključnega pomena ne le za preprečevanje, ampak tudi za regresijo celo poznejši fazi Vietnam postane dolgoročno, trajno normalizacija presnove. Ker je še vedno nedosegljiva za veliko število bolnikov s sladkorno boleznijo, se štejejo alternativne načine za preprečevanje in zdravljenje diabetičnih zapletov.

NAM pogosto razvije na ozadju debelosti in telesne mase zmanjšanje debelih zmanjša proteinurijo in izboljša delovanje ledvic. Ampak to še vedno ni jasno, ali so ti učinki neodvisna izboljšanje presnove ogljikovih hidratov in zniža krvni tlak, izguba telesne mase, povezane z debelostjo.

Ko je sladkorna bolezen tipa 1 pri približno 25% bolnikov razvije mikroalbuminurijo v 15 letih bolezni, ampak samo <50% она перейдет в более выраженную стадию болезни почек. При СД2 через 10 лет после установления диагноза частота микроальбуминурии, макроальбуминурии и повышенный уровень креатинина наблюдались соответственно в 25, 5 и 0,8% случаев.

Zdravljenje diabetične nefropatije

Obstajajo trije ključni elementi pri preprečevanju in zdravljenju DN:

• čim bolj na normalno glikemije;
• skrben nadzor in normalizacija povišanega krvnega tlaka, zlasti encima (ACE) ali zaviralcev angiotenzinskih receptorjev (ARB) angiotenzin-konvertaze;
• skrbno spremljanje Albuminuria.

Sladkorne bolezni je terapija je opisano v prejšnjih poglavjih, in antihipertenzivno - glej "Diabetična makroangiopatijo", zato tu niso zajete.

Neantigipertenzivnye zdravili, ki vplivajo na mikroalbuminurijo

pentoksifilin

Pri manjših randomiziranih kontroliranih preskušanj pri bolnikih z diabetesom tipa 2 ne trpi zaradi hipertenzije, imenovanje pentoksifilin (trentala) 400 mg 3-krat napredoval zmanjševanja po mikroalbuminurijo. Toda njen učinek na napredovanje NAM k bolj hudo fazi in srčno-žilne bolezni še ni bil določen.

PPAR

Preliminarni podatki kažejo, da agonisti PPAR-y, kot pioglitazon, zmanjšanje izločanja albuminov pri bolnikih z DN. To je posebnega pomena upočasnitev napredovanja mikroalbuminurijo pod vplivom PPAR-agonisti fenofibrata, in tudi njegov pozitiven učinek na potek diabetične retinopatije. Vendar pa so potrebne bolj natančne študije za ocenjevanje tveganja in koristi zdravljenja s temi vrstami snovi Vietnam.

Dieta zdravljenje pri diabetična nefropatija

omejevanje beljakovine

V zadnjih letih, obnovljeno zanimanje za nizko proteinsko dieto za zmanjšanje napredovanja DN. Pri poskusih na živalih, se izkaže, da prehransko omejitev beljakovin znižuje in hiperfiltracija intraglomerular tlak in zmanjšuje napredovanje diabetične glomerulopatija. Meta-analiza več manjših preskušanjih pri bolnikih z DN je pokazala, da prehrana z beljakovinami omejenih zmerno zmanjša proteinurijo in upočasni hitrost GFR upada.

Trenutno ni znano, ali ima dieto nizko protein enak učinek ohranjanja delovanje ledvic, kot zaviralci RAS ali normalizacijo krvnega tlaka in glukoze v krvi.

Ker diabetiki so omejevanje ogljikovih hidratov in maščob v prehrani, omejitev v proteinu je morda bolj problemu- pa je priporočljivo, da bi se izognili prehrano, bogato z beljakovinami, medtem ko omejuje poraba NAM izražena količina beljakovin, ki je relativno enostaven, da se držijo - 0,7-0, 8 g / kg / dan.

Zmanjšana kalorij (hujšanje)

V manjši, randomizirani kontrolirani raziskavi je pokazala, da pri bolnikih s sladkorno boleznijo in debelosti z proteinurija imenovanja nizkokalorični dieti prišlo v 5 mesecih znatno zmanjšanje proteinurije pri tistih, katerih telesna teža zmanjšala za 4%.

omejevanje soli

Dieta z visoko vsebnostjo natrija zmanjšuje antiproteinuric učinek zaviralcev ACE in blokatorji kalcijevih kanalov, tudi če je krvni tlak znotraj ciljnih vrednosti. Zmerno natrijev omejitev 100-110 meq / dan (-2,2-2,6 g natrijevega) v povezavi s to pomagalo.