Primarne biliarne ciroze, simptomi, zdravljenje, vzroki, simptomi

V vseh primerih, odkrivanje protiteles za mitohondrije.

Epidemiologija primarne biliarne ciroze

Razlogi za njegov razvoj ni znan, vendar pa se zdi, da igrajo pomembno vlogo v genetskih in imunoloških dejavnikov. Pomanjkanje skladnosti primarne biliarne ciroze v monozygotic dvojčkov kaže, da mora imeti za razvoj bolezni pri nagnjenih posameznikih nekakšen sprožilnega dejavnika. Primarne biliarne ciroze je značilno kronično vnetje in uničenje malih intrahepatičnih žolčnih vodov, kar vodi v kronično holestazo, jetrne ciroze in portalne hipertenzije. Bolezen se pojavlja v vseh etnično in socialno-ekonomski gruppah- očitno, je povezan z antigene HLA-DR8 in DQB1. Značilna tudi celičnih motenj imunitete ureditev limfocitov T, negativni reakciji kože, zmanjšanje obtoku limfocite T in skladiščenja v portal trakta.

Povzroča primarne biliarne ciroze

PBC je najpogostejši vzrok za kronično holestazo pri odraslih. Pogostejša pri ženskah (95%), starih od 35-70 let, je odstranljiva predispozicija. Genetska predispozicija lahko vključuje kromosom, ki je verjetno, da igrajo vlogo. Tam lahko dedna patologija imunskega uredbe. Mehanizm- udeležene avtoimunskih protiteles nastajajo na antigene, ki se nahajajo na notranji mitohondrijski membrani, ki se pojavi v >95% primerov. Te mitohondrijske protitelesa (AMA) so serološka znak PBC ni citotoksično in niso vključeni v poškodbe žolčevodov.

Celice T napadejo majhne žolčevodov. CD4 in CD8 T celice direktno napadati celice gall epitelija. Trigger imunološki napad na žolčevodov ni znan. Izpostavljenost tuje antigene kot nalezljiva (bakterijska ali virusna), ali toksični agensi se lahko precipitacija dogodek. Te tuje antigene lahko strukturno podobni endogenim beljakovine (molekulska mimikrijo) - Naslednji nato imunološko reakcijo lahko postane samostojno ohranja in avtoimunske. Uničenje in izguba žolčnih vodov vodi do motenj nastajanja žolča in njegovo izločanje (holestaza). Zadržuje v celicah toksične snovi, kot so žolčnih kislin, nato povzroči nadaljnjo škodo, zlasti - hepatocitov. Kronična holestaza, torej vodi do vnetja jetrnih celic in tvorbo brazgotin na periportalno območjih. Z napredovanjem fibroze v vnetja jeter ciroza postopoma zmanjšuje.

Avtoimunske holangitis se včasih obravnava kot samostojna bolezen. Zanj je značilna avtoprotiteles, kot so protijedrna protitelesa (ANF), protitelesa za gladke mišice ali oba, in kliničnega poteka in odziva na zdravljenje, tako PBC. Vendar je pri bolnikih z avtoimunsko holangitis AMA, manjka.

Histologija primarne biliarne ciroze

Histologija primarne biliarne ciroze, označen s postopno uničenje interlobular žolčnih vodov z vnetno infiltracijo limfocitov in plazemskih celic, kar vodi do razvoja holestazo, obolenja izginotja, portala fibroza in končno cirozo. Histološko, obstajajo štiri faze bolezni. Vendar pa zaradi dejstva, da je vnetje mozaik vzorec in območja, je mogoče najti na biopsijo jeter v vzorcu tkiva, ki ustrezajo štirih fazah, da oceni učinkovitost zdravljenja s histološko slike je pogosto težko.

1. V koraku I je izrazit uničenje malih žolčnih vodov z monocit (pretežno limfocitno) infiltracije. Infiltrati koncentrirali v portalu trakta. Granulomi lahko prisotna.
2. V koraku II zajema vnetje parenhima jeter izven portala trakta. Večino žolčevoda uniči, preostali videz nenormalno. Tam lahko razpršeno portal fibroza.
3. V fazi III s stopnjo II histologije nastajali premostitveno fibrozo.
4. IV faza - končno, označen s poudarjenim pomanjkanja ciroze in žolčnika v portalu trakta.

V kronično holestazo v jetrih kopiči baker lahko njena višina presega višino v Wilsonove bolezni.

Znaki in simptomi primarne biliarne ciroze

Bolni večinoma ženske (90%), starih od 40-60 let. Po 6-24 mesecih se pojavi zlatenica. Bolniki se pritožujejo zaradi zaspanost, apatija. Značilna neke vrste pigmentacijo kože, in ksantoma xanthelasma, praskami, pomanjkanje maščobi topnih vitaminov. V finale, tam ascites, periferni edem, in jetrne encefalopatije.

V laboratorijskih študijah, zvišane vrednosti določimo z alkalno fosfatazo (ALP) in gammaglutamiltranspeptidazy, Akt poveča aktivnost neznachitelno- 98% mitohondrijske zazna visoke titre protiteles (m2) - serumska koncentracija IgM in holesterola običajno povečamo.

V 50-60% primerov bolezen razvije postepenno- bolniki pritožujejo zaradi utrujenosti in srbenja. Zlatenica se običajno razvije kasneje, vendar je 25% bolnikov, ki je ena od prvih simptomov. Lahko so tudi zaslediti potemnitev kože, hirzutizem, izguba apetita, driska in hujšanje. Redkeje se prvi simptom krvavitev iz varic ali ascitesa ali diagnosticiran pri raziskavi o sočasnem DZST kot Sjogrenov sindrom, sistemska skleroderma ali sindroma CREST, lupus, tiroiditis, ali med načrtovanim krvno preiskavo. Ob diagnozi, simptomi so le polovica bolnikov. Rezultati fizičnega pregleda je odvisna od resnosti bolezni. Možni hepatomegalija, splenomegalija, pajek vene, pordelost dlani, hiperpigmentacija, hirzutizem in ksantoma. Lahko pride do zapletov, povezanih z malabsorpcijo.

Primarne biliarne ciroze je pogosto spremlja z ledvično tubularno acidozo z okvaro urina po zakisljevanja kislina obremenitve, čeprav običajno brez kliničnih znakov. Used bakra v ledvicah lahko zmanjša njihovo funkcijo. Ali ženske imajo nagnjenost k okužbam sečil, vzrok, ki je nejasna.

Diagnoza primarne biliarne ciroze

laboratorijske raziskave

Biokemijska analiza krvi. Aktivnost ALP običajno znatno povečal (za 2-20-krat). Podobno, povečana 5`-nukleotidazne aktivnosti in gama-GT. aminotransferaza, rahlo povečalo (1 - 5-krat). Stopnja tega povečanja nima napovedno vrednost. Serum bilirubin navadno poveča kot bolezen napreduje, in je prognostični faktor. Serumski albumin in PT v zgodnjih fazah bolezni ne spremenijo. Nizke stopnje albuminov v serumu in raztezanja MF, ki ne vplivajo na normalno vitamina K označuje poznem stadiju bolezni, in so slabe prognostični znaki. Serumu lipoproteini lahko znatno povečala. V zgodnjih fazah primarne biliarne ciroze je običajno nekoliko povišane vrednosti LDL in VLDL in dramatično povečala raven HDL. V kasnejših fazah bistveno povečala raven LDL in HDL snizhaetsya- kronično holestazo prepoznajo lipoprotein X. Za razliko od bolezni serumu ceruloplazmina Wilsonovo ni spremenila ali nadgrajeno. vrednosti TSH lahko dvignila.

Serološke in imunoloških parametrov. Stopnja IgM v serumu znatno povečal (4-5 krat), medtem ko so nivoji IgA in IgG, običajno v normi. Značilnost bolezni je prisotnost protitelesa v mitohondrije, ki so prisotni pri 99% bolnikov. Njihova titer je običajno visoka, in se v glavnem nanašajo na razred IgG. Niso zavira delovanje mitohondrijev in nima vpliva na bolezen. Visoke titra protiteles v mitohondrijih (> 01:40) označuje, primarne biliarne ciroze, celo v odsotnosti simptomov bolezni in pri normalni ALP aktivnost. Biopsija jeter pri teh bolnikih razkrivajo značilne za primarne biliarne spremembe cirozo. Vendar pa je določitev protiteles za mitohondrije, ki jih posredno imunofluorescenco dovolj poseben, ker te metode so protitelesa, odkritih v drugih boleznih. Zdaj pa je prišlo do novih, bolj občutljive metode za ugotavljanje protiteles proti mitohondrijev: RIA, in FA in imunoblot. Značilna specifična za primarne biliarne ciroze Protitelesa za mitohondrije M2. Ti interakcijo s štirimi antigeni na notranji membrani mitohondrija, ki so sestavni del piruvat dehidrogenaze kompleksa - E2 in X. kompleks piruvat-dehidrogenaza beljakovin - enega od treh kompleksov Krebsov ciklus encimi, slabo vezanih na notranjo membrano mitohondrijev. Dva druga vrsta protiteles v mitohondrije, ki jih najdemo v primarne biliarne ciroze, - protitelesa za M4 in M8 - interakcijo z antigeni zunanji membrani mitohondrijev. Protitelesa proti M8 so zaznali le v prisotnosti protiteles do M2 lahko kaže na bolj hitro napredovanje bolezni. Hkratno prisotnost protiteles proti M4 in M2 označuje kombinacijo primarne biliarne ciroze z prirojene hiperplazija korteksa nadpochechnikov- protitelo-antigen M9 običajno kažejo benigni potek bolezni. Druga protitelesa za mitohondrije pojavijo pri sifilis (protiteles M1), stranskih učinkov zdravil (MH protitelesa in MB) DZST (protitelesi za M5) in nekatere oblike miokarditisa (protiteles do M7). Pri nekaterih bolnikih, ki se nahajajo tudi druge avtoprotitelesa, kot so protijedrna protitelesa, revmatoidni faktor, antitiroidnih protitelesa, protitelesa za holinergične receptorje, antiagregacijskih protitelesa in protitelesa histamina in centromer.

V primarne biliarne ciroze dopolnilo, očitno je, da nenehno aktivira status klasični poti. Količina krožečih limfocitov T (oba CD4 ali CD8) reduciramo in regulacija in funkcija teh celic je prekinjena.

Diagnozo primarne biliarne ciroze pri srednjih let ženske, ki očita srbenje, odkrivanje povečano aktivnostjo fosfataze v serumu alkalne in prisotnost protiteles za mitohondrije brez težav. Rezultati jetrne biopsije potrditev diagnoze. Vendar pa v neobičajnih primerih, ne moremo izključiti možnosti drugih patologij.

Diferencialna diagnoza preživeti s holelitiaza, tumorjev, cist, obstrukcijo žolčevoda z operacijo, sarkoidoza, holestaza drog, avtoimunski hepatitis, alkoholni hepatitis, virusni hepatitis in holestaza s simptomi kroničnim aktivnim hepatitisom drugih razlogov, povzročenega.

Napoved primarne biliarne ciroze

Obstajajo primeri normalno pričakovana življenjska doba bolnikov s prisotnostjo simptomov, vendar napredovanja minimalno bolezni. Ko se je razvil klinično sliko starost, povišane vrednosti bilirubina v serumu, zmanjšanje vrednosti albumina in prisotnost ciroze so neodvisni napovedujejo zmanjšala pričakovane življenjske dobe.

PBC običajno napreduje do končne faze, za 15-20 let, čeprav je stopnja napredovanja spreminja, PBC ne poslabša kakovost življenja, za več let. Bolniki, ki nimajo simptomov, ki jih ponavadi pokažejo skozi 2-7 letih bolezni, vendar ne morejo biti 10-15 let. Ko se pojavijo simptomi, je pričakovana povprečna življenjska doba je 10 let.

Napovedujejo hitre napredovanja vključuje naslednje:

• Hitro poslabšanje simptomov.
• Izgovarja histološke spremembe.
• Starejši starost.
• Prisotnost edema.
• Prisotnost povezanih avtoimunskih bolezni.
• Odstopanja v vrednosti bilirubin, albumin, PT ali MHO.

Ko izgine srbenje, nižji xanthomas, zlatenica in zmanjšano serumski holesterol, je prognoza ugodna.

Zdravljenje primarne biliarne ciroze

Uporaba ursodeoksiholično kislino (750-1000 mg / dan) izboljša transport žolčnih kislin, normalizira nivoje alkalne fosfataze in bilirubin. Za zmanjšanje srbenje uporabo holestiramin (5-10 g / d), fenobarbital, antihistaminiki. Če se pojavi zlatenica, maščobi topnih vitaminov uporablja subkutano. V navzočnosti portalno hipertenzijo vzletne (3-blokatorji in klonidin Poraba osteoporoze in osteopenije zdravljenje Povprečna življenjska doba - .. 12 let.

Zdravljenje primarne biliarne ciroze je simptomatsko zdravljenje, zdravljenje, namenjen upočasni napredovanje bolezni in presaditev jeter.

simptomatsko zdravljenje

srbečica v primarnih bolnikih biliarne ciroze povzroča največ trpljenja. Razlogi niso jasne srbečica. To je lahko povezana z odlaganjem žolčnih kislin ali druge snovi v koži ali posredovanih imunskih mehanizmov.

1. Holestiramin. Zdravilo izbire je holestiramin notri. To se veže žolčne kisline v črevesu, jih vzeli ven iz jeter in črevesja obtok in s tem zmanjša njihovo koncentracijo v krvi. Holestiramin zmanjša absorpcijo vitaminov A, D, E in K, in lahko prispeva k osteoporoza, osteomalacija in zmanjšano protrombina.
2. Holestipol tako učinkovita, kot je holestiramin, in povzroči enake stranske učinke, vendar prijetna na okus.
3. Rifampin, močan induktor jetrnih encimov, in zmanjšuje resnost srbenja. Nekateri bolniki srbečica vdal in pod vplivom naloksona, naltreksona, cimetidina, fenobarbital, metronidazol in ultravijolično sevanje.
4. V trdovratnih primerih lahko pomaga plazmafereze.

hiperlipidemija. Če ravni serumskih lipidov kot 1800 mg%, in se lahko pojavijo xanthelasma ksantoma. Zdravilo izbire je v tem primeru holestiramin. lipidov vlog je mogoče zmanjšati tudi pri imenovanju glukokortikoidi, fenobarbital in plazmaferezo. Več seje plazmaferezo lahko odpravi simptome ksantomatoznogo poškodbe živcev. Imenovanje klofibrata odpraviti giperholesteriyemii v primarne biliarne ciroze je kontraindicirana.

Malabsorpcijo in izčrpavanje. Za primarne biliarne ciroze, steatorrhea značilen po lahko blatom dnevno dodeli 40 g maščobe. Takšni bolniki so lahko nočna driska, hujšanje in mišična atrofija. Malabsorpcijo v primarne biliarne ciroze zaradi številnih razlogov.

V primarne biliarne ciroze je pogostejša celiakije, ki je sam po sebi vodi do malabsorpcije.

Ker absorpcijo trigliceridov s srednjo verigo maščobnih kislin ne zahtevajo tvorbo micel, je priporočljivo, da so bile te trigliceridov do 60% maščob v prehrani bolnikov.

Bolniki s primarnim biliarne ciroze je treba redno pregledani za odkrivanje pomanjkljivosti v maščobi topnih vitaminov. V kasnejših fazah, da se prepreči nočno slepoto predpiše vitamin A, pazite njegovo serumsko koncentracijo v izogib prevelikega odmerka. Včasih izboljšanje temno prilagajanja imenuje notranje cinka dodatke. V primarne biliarne ciroze je pogosto najdemo kot pomanjkanje vitamina E, ki pa se ponavadi ni posebej predpisana. Zaradi pomanjkanja zadostuje vitamina K in zmanjšanje vrednosti protrombinskega redno merijo PV in, če je potrebno, predpiše vitamina K v - ponavadi je dovolj, da normalizirati PT.

V jeter osteodistrofija opazili osteoporoze in osteomalacija v povezavi s sekundarnim hiperparatiroidizmom. Primarne biliarne ciroze maščobe malabsorpcije in steatorrhoea vodi do motenj absorpcijo kalcija - tako zaradi malabsorpcije vitamina D, in zaradi izgube kalcija iz črevesa nevsosavsheysya dolgoverižnih maščobnih kislin. Na pomanjkanje vitamina D upravlja njeno notranjost. Ženskah v postmenopavzi osteoporoza je predpisana za zdravljenje kalcijevega dodatka v kombinaciji z vitaminom D in bisfosfonatov.

specifična zdravila

Čeprav vzrokov primarne biliarne ciroze ni jasno, je splošno sprejeto, da je avtoimunska bolezen. V kronično holestazo opazili odlaganja bakra v parenhima jeter in progresivne fibroze. Tako pri zdravljenju primarne biliarne ciroze uporabi zdravil, ki stimulirajo ali zavirajo imunski odziv, ki se vežejo baker ali inhibirajo tvorbo kolagena. V kontroliranih študijah so pokazale, da glukokortikoidi, ciklosporin, azatioprin, klorambucil, penicilamin, trientina in cinkov sulfat v primarne biliarne ciroze neučinkovita.

• Kot terapijo prve izbire se sedaj uporablja ursodeoksiholično kislino. Izboljšanje histološke je manj izrazito, a jo je napredovanje bolezni je upočasnila. Poleg tega je pri bolnikih s potrebo po zmanjšuje srbenje holestiramin. Ursodezoksiholinska kislina je varna, učinkovita in dobro perenositsya- se lahko uporablja za 10 let brez zmanjšanja učinkovitosti zdravljenja.
• metotreksat. Pri nekaterih bolnikih s primarno biliarne nalogo ciroza v metotreksata majhnih odmerkih v načinu pulzno dramatično izboljša biokemične indeksih krvi, odpravlja utrujenost in srbenje. In izboljšati histologijo. V eni študiji 15% bolnikov med zdravljenjem z metotreksatom razvili intersticijski pnevmonitis. Druge študije omenjene vrste. Trenutno je metotreksat priporočljivo le v primerih, ko je kolhicin in ursodezoksiholinska kislina ne prinaša rezultatov, in ugotovil poslabšanje. Na splošno je zdravljenje začnemo z ursodeoksiholično kislino. Če Histološka slika ne izboljša ali poslabšal celo po 1 letu zdravljenja z ursodeoksiholično kislino v kombinaciji z kolhicin, metotreksat daje dodatno. S takim individualiziran pristop do postopnega kombinirano terapijo za več kot 80% bolnikov, ki so v fazi pred razvoj ciroze izboljša klinično sliko, normalizirajo funkcijo jeter, je bil določen napredek na histologijo.

presaditev jeter

Transplantaciji jeter - učinkovita pri zdravljenju primarne biliarne tsirroza- v večini klinik letno in petletno preživetje je 75 in 70%, v tem zaporedju. presaditev jeter občutno podaljša življenje, in če se ta opravlja v zgodnjih fazah rezultati so boljši. Pri bolnikih s cirozo je treba usmeriti v transplantacijskih centrov in vpisana v čakalno listo. Ocena kliničnih parametrov, da ugotovi, kako nujno potrebna presaditev. Recidivov primarne biliarne ciroze jeter pri presaditvi redek.