Angioplastiko in koronarna bolezen plovila

Vodenje Nacionalnega inštituta za klinično odličnost medicino navaja, da "nastavitev perkutane stenta je treba uporabiti za rutinsko prakso pri bolnikih s stabilno angino pektoris in državnega zbora ali v akutni miokardni infarkt."

angioplastiko

Pred razširjena uporaba vstavitvijo žilne opornice v sredini 1990-ih. najbolj običajna metoda za perkutano zdravljenje zoženja koronarnih arterij je balon angioplastiko. Danes se običajno uporabljajo dve glavni možnosti za balonskih katetrov - na dirigent in sistem hitro sprememb.

Obe vrsti katetrov so sestavljena iz treh delov:

ročaj: Obstajata dve glavni možnosti:

Tubular, prednost kar je najboljše razmerje med trdoto potreben za dajanje in fleksibilnost.
Ker je jedro bolj fleksibilen.

Potrditev: Najpogosteje uporabljena koaksialno (cev v cevi) katetrov.
cilinder: izdelani iz različnih materialov (npr polietilen, najlona), ki zmes zagotavlja prožnost valj. Pomembno je, da v strukturi nasvetov, še bolje oži, ker so manj travmatično. Balon ima lahko hidrofilne obloge.

Enostavno klasični balon angioplastiko še vedno kaže nekatere izvedbe zdravljenje koronarne zoženja arterij, zlasti majhnih plovil, venske spojev, stranskih vej na razcepu, za katere ni dokazano vstavitvijo žilne opornice koristi.

koronarna vstavitvijo žilne opornice

Glavna funkcija stenta - njegova vloga kot backup za vzdrževanje prehodnosti plovila, zato je učinkovitost vstavitvijo žilne opornice je predvsem odvisna od sposobnosti, da zagotovi hitro velikega povečanja luminalna območju. Stenti lahko izdelani iz nerjavnega jekla, zlitine na osnovi kobalta, tantala, nitinola ali polimera, predvsem pa se danes uporabljajo stenti iz nerjavečega jekla, ki je pritrjen na valj. Oblika opornice je rezultat številnih poskusov, katerih namen je pridobiti idealno razmerje elastičnosti, omogoča enostavno postaviti stent in radialno trdnost, potrebno za opravljanje vloge kontejnerskega okvirja.

Tehnika angioplastiko

Pridobiti soglasje bolnika.
Votlega arterije pripadajočem vodilnem kateter. V idealnem primeru mora biti vodilna kateter izpolnjujejo usta koronarne arterije (to prispeva k večji podpori in zmanjšati poškodbe žil). Nadzorovano vodilna žična cev presek 0.35 mm uvedemo kateter skozi hemostatske ventil. Konica vodnika lahko vnaprej določeno obliko, vendar pa mnogi operaterji raje uporabljajo neposredno vodilo žice in ročno oblikujejo konico.
V skladu z radiološko kontrastom za vizualizacijo koronarne arterije vodilnemu kablu je napredovalo po posodi za raven zožitev in distalno je mogoče v okviru plovila.
izbran napihnjen primerne velikosti, medtem odvisno mejnik služi kot vodilna kateter ustrezen premer na plovilu. Za kalciniran lezij in restenoza znotraj predhodno nameščena stenta Prednostno uporabimo krajše jeklenke z višjim tlakom proizveden.
V skladu z vodnikom potiskajo balon vzdolž ladje na želeno mesto. V nekaterih primerih obstajajo težave s promocijo balon. V takih situacijah, boste morda morali bolj poglobljeno uvedbo vodilni kateter ali vodilno kateter težko.
rentgenske žarke oznake se uporabljajo za odpravo lokacijo balona. Polnjenje rezervoarja mora biti izvedeno pod nadzorom x-ray, da se zagotovi, da balon ne premika.

Restenoza po perkutani transluminalni angioplastiji koronarnih arterij

patofiziologije

restenoza proces je sestavljen iz niza zaporednih dogodkov:

Vascular poškodbe aktivira trombocite in trombozo na lokalni ravni.
Vnetni odziv povzroča migracijo nevtrofilcev, monocitov in limfocitov na mestu poškodbe.
Pod vplivom aktiviranih trombocitov in vnetnih mediatorjev pride do proliferacije gladkih mišičnih celic.
Končno, je lahko sprememba konfiguracije opornice.
Ti procesi potekajo pri različnih hitrostih, in lahko privede do različnih stopenj poškodb glede na naravo poškodbe žil in posebnosti posameznega bolnika.

Bistvo problema

V velikih randomiziranih študije so pokazale, da je incidenca restenoza po perkutani posegih na plovila v območju od 30 do 60% (po angioplastiki) in od 15 do 30% (po namestitvi stent), vendar še vedno višja v posamezne skupine (npr diabetičnim diabetesa). Vendar, kadar se taka relativno visoke frekvence angiografsko detektirati restenoze revaskularizacije A izvaja le pri 10% bolnikov - tiste, v katerih so klinični znaki restenoza.

Preprečevanje restenoze

mehanska

Stent umestitev:

Zmanjša pojavnost restenoze s povečanjem sekundarnega svetilo po angioplastiji in preprečevanje adventicijsko zmanjšanja.

Optimizacija lokacijo stenta z nadzorom v intravaskularno ultrazvok:

Uporaba intravaskularno ultrazvoka določiti lokacijo stenta izboljšuje perkutano intervencijo.

farmakološko

Rezultati raziskave o preprečevanju restenoze pomočjo farmakoloških sredstev ni izpolnil pričakovanj. Antikoagulantna in antitrombotična terapija Zgodnja Intenzivno antikoagulantni in antitrombotična terapija s heparinom, aspirinom, antagonisti receptorjev, zaviralci glikoproteina LLB / llla in klopidogrela zmanjša pogostnost akutnih stenta tromboza.

Drogami eluiranjem stentov:

Podobnost tumorske rasti in širjenja benigne vaskularne intima je pripeljala do hipotezo, da lahko imuno-supresorski in citotoksičnih zdravil učinkoviti za preprečevanje restenoze intravaskularnih stentov.
Vključitev teh zdravil na različne načine v tulec, ki zajema stenta je sedaj mogoče dostaviti učinkovine neposredno na mesto delovanja, brez povzročanja sistemske neželene učinke.
To je zlasti pomembno, da ovoj trdi sproščanja zdravila, tako da se obdelava izvaja ves čas med postopkom fiziološke aktivnosti, za katere je usmerjena dejanje.
Najpogosteje se uporablja sirolimusa in pakpitaksel citotoksična zdravila.

Montaža stenti vodi do bistveno večji lumnu, Rešitev problema elastično deformacijo in vaskularno remodeliranje po perkutani koronarni angioplastiki. Zato je očitno, da je glavni dejavnik, ki omejuje učinkovitost vstavitvijo žilne opornice, - širjenje intime plovila, ki vodi do stenozo stenta. Številne študije osredotočajo na pojasnitve vlog antiprolifera-tive zdravil pri preprečevanju restenoze, in v zadnjem času kot rešitev za ta problem v prvi vrsti upoštevamo opornico eluiranje drog. Prevleka za opornic namenja bližnje tkiva in krvni obtok, biološko aktivnih snovi. Uvedba stente kot podlaga za dostavo zdravil in posledično zmanjšanja incidence restenoze radikalno spremenila pristop k zdravljenju bolnikov s koronarno arterijsko boleznijo. Število operacij koronarnih arterij bypass svetu pada, vedno več bolnikov, ki bi lahko že ponujajo le CABG opraviti perkutano koronarno intervencijo.

Stenti prevlečene s sirolimus. Sirolimusa zdravilo ima močan proti glivicam, imunski nosupressivnym in sredstvo proti učinek odprt med ekspedicijo na Velikonočni otok (o. Rapa Nui, zato je izvirno ime od drog rapamicin * `), te droge, je bila odobrena za preprečevanje zavrnitve presadka pri presaditvi ledvic. Nekoliko kasneje začela študijo o uporabi koronarnih opornic prevlečene z sirolimusa

Prva uporaba-sirolimusa obloženih stentov pri ljudeh (45 bolnikov) je pokazala, da intimalne proliferacije pri spremljanju pri bolnikih praktično ni.

RAVEL študijo je bilo vključenih 238 bolnikov naključno opravljene vstavitvijo žilne opornice navadni stentov BX Velocity stenti ali BX Velocity, prekrite s sirolimus (Cyfer stent). Pogostnost restenoze pri bolnikih z stente, z zdravilom prevlečene je 0%.

Študija Obsežno SIRIUS (1.100 udeležencev) potrdili učinkovitost stentov (Cyfer) pri preprečevanju restenoze.

Stenti prevlečene s paklitakselom. Paklitaksel ima močno antitumorsko aktivnost. Zdravilna učinkovina smo izolirali iz lubja tise korotkolist-vanje (Taxus brevifolia). -Paklitaksel prevlečene koronarne opornice so natančno preučili.

Študija TAXUS sem preučila 61 bolnikov, ki so naključno nameščene opornico, prevlečenih s paklitakselom in golimi kovinske stentov. Študija je potrdila varnost obeh opornic. Vendar pa je bilo ugotovljeno, da je v enem letu po pogostnosti motenj večjih koronarnih dogodkov v skupini z stentov drog obložene 3% v primerjavi z 10% - v skupini z običajnimi kovinskimi stentov.

V študiji so primerjali Taxus II oblaganje počasno sproščanje paklitaksela in srednjih ali neprevlečenih kovinskih stentov. To je bilo, da je pogostnost pomembnih koronarnih dogodkov znatno nižja pri obeh skupinah z stentov, in z medijem za počasno sproščanje (2,3 in 4,7% v tem zaporedju) v primerjavi s kontrolno skupino, ki jo je določil neobložene kovinski stenti (20,2%).

SIRIUS in Taxus študije, kot tudi spremljanje oskrba teh skupin, je pokazala, da so opornice in Taxus Cyfer značilen podoben nizko stopnjo restenoze na mestu intervencije. Vendar se je izkazalo, da stenti Cyfer primerjavi s stenti Taxus značilno veliko zmanjšanje pojavnosti restenoze in kasnejših spadenie lumen. Spadenie lumen služi napove klinične in angiografskem restenoza, ki smo ga uporabili za primerjavo s prevlečenih stentov in brez njega. Tako kot prej, zmanjšanje eksponent popustijo lumen, žilne opornice zapiske uporabo Cyfer, kaže izboljšanje klinične izide. Pred kratkim je predstavil rezultate neposredno primerjavo Cyfer opornice in Taxus (raziskave REALNOSTI).

Bolniki s simptomi srčnih lezij in premerom obolelo arterije manj kot 3 mm in dolžine več kot 15 mm lezije Inštitut za medicino priporoča izboljšanje klinične uporabe 4KB opornico eluiranjem z drogami. S praktičnega vidika, te poškodbe zdaj pojavlja pri približno 60-70% bolnikov, ki so v postopku 4KB.

Fiziološke ocena koronarnega pretoka

Očitno je, da koronarno angiografijo ima pomanjkljivost v ocenjevanje vpliva sprememb v koronarnega pretoka krvi v fiziološke funkcije. Intravaskularna ultrazvok lahko zagotovi informacije o premer svetline in sestave plaka, pa ne zagotavlja informacij o vplivu ateromatozne plaka v koronarnega pretoka krvi. Podatki, ki omogoča, da se potrdi, da je bila odkrita s koronarno angiografijo zožitev povzroča hemodinamske učinke in simptomi ishemije, oziroma, so zelo koristne za načrtovanje 4KB.

Rezerva delnim tokom povezuje tlak v distalnem odseku koronarnih arterij s pretokom krvi v srčni mišici med maksimalno hiperemijo (z dajanjem adenozina ali papaverin inducirano). Delna rezerve tok je definiran kot maksimalni pretok krvi v srčni mišici, v prisotnosti stenoze, deljeno s teoretično maksimalni pretok krvi v odsotnosti stenoze.

Tako je stopnja delnim rezerve toka določiti vlogo, ki jo stenozo igral na določeni stopnji v razvoju ishemije miokarda (angino in) v pacienta in tako pomaga, da odloči o potrebi po revaskularizacije. Trenutno najbolj jasno utemeljuje uporabo delno rezervo toka oceniti izraženo zoženje koronarnih arterij, kar je najvišja občutljivost pri tej oceni ima indeks vrednost 0,75 ali manj. Ta postopek je bil uporabljen za izboljšanje rezultatov vstavitvijo žilne opornice.

Trenutno obstajata dve tehniki, ki omogočajo, da pridobijo informacije o hemodinamskih na podlagi delno rezervo toka. Ta metoda z uporabo vodnikov, ki merijo tlak (Pressure senzor nameščen na vodilno žico s premerom 0,35 mm) z, in metoda z oceno pretoka Dopplerjev krvi (če se ovrednoti koronarni masni pretok krvi s pomočjo analize spektra).

Tlačni senzorji, npr PressureWire (Radi Medicinska mi sistemi):

Tlačni senzor razporejen na prehodu med rentgensko kontrastno in nekontrastna konico vodnika v.
Analyzer hkrati kaže tlak v aorti in koronarnih arterij in trenutnega rezervo delnim tokom.

Dopplerjev senzor, npr FlowWire (Endosonics):

V študiji, lahko dobite informacije o hitrosti koronarnega pretoka krvi v osrednjih svetlino arterije.
Primerjava pretoka krvi v EKG omogoča, da izračunati sistolični in diastolični komponente hitrosti pretoka krvi.
Ko povzroča hiperemija računalnik lahko izračunamo hitrost koronarne rezerve toka.

Primarni angioplastika v miokardnim infarktom z elevacijo ST

patofiziologije

V prisotnosti bolečine v prsih srčnega izvora dvigom spojnice ST o 12-kanalni EKG običajno kaže popolno okluzijo proksimalnem delu epikardialne koronarne arterije. To je posledica počijo ali erozije ateromatozne plak nestabilnosti, ki vodi do aktivacije in adhezijo trombocitov na trombocitni postavitev (beli) trombusov, nalaganje fibrina ujetje in eritrocitih, da se tvori rdeč trombus. Če ne zdravi, pri začne 30 minut miokardni nekroze razmnoženi 6 ur pri vseh glubinu- 40% bolnikov umre pred hospitalizacije.

Video: Uvajanje novih tehnologij v kardiologiji vaditi Erebuni zdravstveni center

zdravljenje

Nujna obnova koronarnega pretoka krvi (reperfuzija) za preprečitev nadaljnje poškodbe levega prekata in izboljša prognozo. Obseg infarkta, ki ga je mogoče shraniti eksponentno zmanjšuje s časom. Najboljše rezultate opozoriti, kadar posredovanje za 3 ure od nastopa simptomov, medtem ko je 12 ur kasneje intervencija točka je le rahlo izboljšanje.

Video: angioplastika in vstavitvijo žilne opornice koronarnih arterij

Primarni angioplastika - reperfuzijske Prednostna tehnika v zadevi angiografija poteka 1,5 ure po nastopu simptomov.

Od se okrajni bolnišnici bolnik lahko varno prenese na kardiologije centra za opravljanje primarne angioplastika (če usposobljeni reševalci posadk in spremno osebje, ki lahko z zagotavljanjem ustreznega oživljanje).

izvedbe reperfuzijska

Primarni angioplastiko.

Nujno koronarno angiografijo in angioplastiko prizadeta plovila z stent brez predhodnega fibrinolize. Celotna arterijska prehodnost dosežen pri 90-95%.

Intravensko trombolizo.

Takojšnje Prirejanje Fibrinolitičnega sredstva (imenovani tudi trombolitiki) brez popolne rutinsko arteriography arterijske prehodnosti dosegli v 50-60%. Kontraindikacije za to metodo, je več kot 30% bolnikov. Ta tehnika ne vpliva na ploščo, ki je postala vzrok za tromboze.

"Varčevanje" angioplastiko.

Nujna angioplastiko prizadeti po koronarne arterije in vstavitvijo žilne opornice izvedemo pri poskusu reperfuzijske preko fibrinolize (ohranjanje dviganje ST spojnice z sindroma bolečine ali brez nad 60-90 minut po intervenciji).

Zapoznelo angioplastiko.

Koronarno angiografijo in vstavitvijo žilne opornice obolele arterije po uspešnem trombolizo.

Primarna angioplastiko: Metodologija

indikacije:

bolečina v prsih, ki traja več kot 12 ur.
Nadmorska višina segmenta ST1 mm ali več, v dveh sosednjih vodi.
Kardiogeni šok.
Možnost za pridobitev bolnikovega soglasja.
Bodite pozorni! LBBB in "niso pravi miokardni zadnja stena absolutnih indikacij za primarno angioplastiko, čeprav je v nekaterih centrih verjamejo drugače. V tem primeru je treba o tem pogovoriti z operaterjem.

kontraindikacije:

Sum dissekcije.

Relativne kontraindikacije:

Aktivna krvavitev (v tem primeru se je treba izogibati antitrombotični terapiji, pa to lahko vpliva na izid lecheniya- takih primerih je treba upoštevati v povezavi z zdravnikom, ki opravlja posredovanje).

- Priprava za intervencijo (Izid v odločilnem trenutku, v najkrajšem možnem času)

Pridobiti soglasje bolnika.
Tveganje motenj je višja kot v izbirnem 4KB. Treba je obvesti bolnika, da se pogostost dogodkov (smrt, miokardni infarkt, kap) doseže 5%.
Laboratorijske preiskave: popolna kri štetje, koagulacije krvi, sečnina in elektrolite, kreatin kinaze, troponina.
Analgetik in antiemetična sredstva (95mg diamorphin, metoklopramid 10 mg).
Kisik je manj kot 94% nasičenja.
Aspirin 300 mg (žvečenje).
Kpopidogrel 300-600 mg.
V odsotnosti kontraindikacij imenuje antagonisti receptorjev za glikoprotein LLB / llla (abtsiksimab43®).
Vloga trombolizo ni jasno.

metoda:

Dostop - preko stegenske ali radialne arterije. Stegnenice regija bi morala biti vedno pripravljeni, v primeru, da potrebujete venskega dostopa ali uvedbo znotraj aortno balona counterpulsation za.
Če je le mogoče, je treba izvesti implantacije stenta. Neposredno vstavitvijo žilne opornice brez predhodnega dilatacijo lahko zmanjša tveganje za distalnem embolizacijo odsekov plovil.
Uporaba vrednosti opornico eluiranju drog z HMnST do niza.
Antagonisti damo glikoprotein LLB / llla (če damo prej).

Dodatni komentarji:

Glavni pomen je perkutana poseg v prizadetih žil. Da bi zagotovili popolno revaskularizacije se lahko izvede na intervencije in drugih plovil. Vendar pa je v večini primerov, se morate izogibati kompleksno perkutano žilno poseg, niso vzrok ishemije.
Postopek je zdelo uspešna v krvni obtok 2-3-th stopnje.

Invazivne Test nestabilen plošča

Pri uporabi intravaskularno ultrazvokom je postalo jasno, da to ne vodi do oviranja hemodinamsko nepomemben plošča lahko povzroči nenadno smrt zaradi srčnega infarkta. Takšne plošče so z velikim tveganjem ali nestabilnih plakete, ki niso podvrženi zdravljenju, saj ni jasno, kateri od njih bo prekinil angiografijo ne more razlikovati benigne in nevarno zobne obloge, in zato, da bi se nove tehnologije, razvite v študiji teh plakov.

Histopatološke značilnosti nestabilne ploščo

Lipida bogati jedro.
Tanka vlakneno kapo.
Nekrotične jedro.
Visoka stopnja infiltracije makrofagov.

intravaskularno ultrazvok

To omogoča, da razlikuje plaketo nizka (lipidov) in visoko (fibrozne) ehoplotnosti.
To nam omogoča, da razlikovanje plaketo kapsulo.
To vam omogoča, da določite območje plaque škode.
Podatki o vrsti tkiva v kombinaciji z analizo slike lahko služi za ustvarjanje "histološko zemljevida" plošče.

termografski kateter

Take katetri lahko past minute temperaturne razlike, ki jih vnetnega procesa pride v nestabilnih plakov v primerjavi s stabilnimi plakov povzročil.

Optični skladnost tomografija

Tehnika temelji na istem principu kot je intravaskularno ultrazvoka, uporabljajte samo svetlobo namesto zvočnih valov.
Sistem se odlikuje z visoko resolucijo osno tako visoka kot 20 mikronov.
Trenutno v tej tehniki, lahko dobite informacije o anatomiji koristne, vendar njegove rezultate je treba primerjati s podatki o funkcionalnih študij.

intravaskularno elastography

Pri tej metodi, kot pri intravaskularno ultrazvokom, se uporabijo zvočni valovi.
Slika je izdelana na podlagi podatkov radialne napetosti, in sistem tako omogoča razlikovanje med gosto in mehkih tkiv.
Znano je, da poškodba pogosto pojavlja v plakih regiji z visoko napetostjo, kot je na robu ploščice.

Koronarna angioplastika v težkih razmerah

Kronična skupno zapora

V skladu s kronično skupno zapora je stanje popolne zapore arterijskih svetline, je na voljo več kot 3 mesece. Trajanje in obseg okluzije so glavni dejavniki, ki prispevajo k uspehu perkutane intervencijskih ciljev perkutana intervencijskih kronične celotne zapore:

perforacija prostora popolna okluzija žice vodnik in ga drži v distalnem delu posode (nezmožnost prodora vodnika je vzrok za neuspeh v 50% primerov Izvajamo posredovanje obnoviti luminalnega kronične popolno okluzijo);
na voljo dilatacija zapora;
prihranek na novo oblikovanih lumnu stenta in uporabo pripravke zdravil.

Tehnike, ki povečujejo učinkovitost intervencij

Aktivna podpora vodilo katetra, vključno z globoko vnosu koronarne arterije.
Uporaba cilinder štrli preko vodnika za podporo vodilnemu kablu pa napreduje z vesoljskimi kronično celotne zapore.
Uporaba togega vodilne žice, ki zahteva veliko truda, ki omogoča uspešno zdrobljen del kronične celotne zapore. Uporaba takih vodilnih žic zahteva veliko previdnost zaradi nevarnosti perforacije prizadetega plovila.
Na žalost je stopnja ponovne zamašitve lumen recanalization je tudi v krajih vstavitvijo žilne opornice kronične popolno okluzijo precej visoka. Uporaba teh opornic v smislu zmanjšanja pojavnosti restenoze in ponovite okkpyuzy takšnih poškodb je pokazala nekoliko boljše rezultate.

razcepu lezije

Preprosta določitev bifurkacije lezije lahko ubira s stransko premerom veja stenoza večja od 2 mm. Intravaskularno ultrazvok je razvidno, da je plošča v glavni posodi skoraj vedno širijo določeni razdalji v vej, ki rastejo na nivoju ploščo. Poleg tega, angioplastika teh plakov pogosto vodi v njeno gibanje (tako imenovani "Snežni plug učinek"), v posodi za otroke.
Do posredovanja glavnega pretoka krvi skozi stranski plovilo panogi ne bo močno moten ali ust ne bo bistveno zmanjšal, je bolje uporabiti tehniko z enim stent kot takoj začeli dve opornic. Ta tako imenovana metoda "začasno T-vstavitvijo žilne opornice".
Dilatacija balon druge posode z stenta prinaša nevarnost deformacije distalnega odseka stenta in kršenja pravilni legi glede na arterijske stene. To vodi k visokim tveganjem restenoze in tromboze.
Zadnji podatki o uporabi opornic. prevlečeni z sirolimusa, za zdravljenje razcepu poškodb kažejo, da je njihova implantacija zmanjša pojavnost restenozo in ponovite intervencije.

Kaj naredi angioplastiko zapleteno?

Povečano tveganje za intervencijske neuspeh.
Visoka verjetnost manjša od optimalne rezultate.
Višja incidenca zapletov.
Slabše dolgoročni rezultati (smrt, MI. Re-intervencija).

značilnosti bolnikov

Klinične manifestacije - akutna klinika, ni stabilno stanje bolnika.
Diabetes mellitus.
Ustava.
Huda komorbiditete.
Težave z dostopom - periferne vaskularne bolezni.

značilnosti poraz

Značilnosti plaka, kot so dolžina, kalcifikacijo, lokacijo v razcepu, glavno deblo kazenski škode koronarne arterije, kronične celotne okluzije.
Anatomski kompleksnost.

Angioplastiko glavna debla leve koronarne arterije

Vodenje Nacionalnega inštituta za klinično odličnost priporoča zdravilo, da se sklicujem bolnikov s stenozo glavnega debla leve koronarne arterije za opravljanje bypass operacijo. Vendar pa informacije register z informacijami o uporabi golih kovinskih stentov, kasneje - na stenti z zdravilom prevlečene kažejo, da 4KB na glavni deblo leve koronarne arterije pri bolnikih z ustreznim anatomske strukture dosega sprejemljive rezultate z nižjo stopnjo zapletov in zagotavlja prehodnosti posode za dolgo čas. Širša uporaba stente-eluiranjem drog in bistveno manjšo incidenco restenoze žilne opornice v območju njimi, v primerjavi s neprevlečene, ki nadalje spremenila stališča mnogi strokovnjaki na področju intervencijske kardiologije na nekdanjega "tabu". Pri bolnikih, ki so rutinsko zdravijo zaradi stenoze glavnega debla leve koronarne arterije, najpomembnejši napovedujejo zdravljenja so faktoramiuspeshnosti velikosti plovila in funkcija levega prekata.

Skupina bolnikov, pri katerih je prikazana perkutano intervencijo na glavnem deblu leve koronarne arterije:

V sili perkutana koronarna intervencija na glavnem deblu leve koronarne arterije:

Rešitev zapleti, ki vključujejo glavno deblo leve koronarne arterije, ki izhajajo med perkutano koronarno intervencijo.

Načrtovana perkutano koronarno intervencijo na glavnem deblu leve koronarne arterije:

Bolniki, ki zavrnejo koronarne bypass operacijo, pri katerih angina odpravljena.
Bolniki, ki zavrnejo operacijo.

Mlajši bolniki z ugodnim anatomske strukture (to je, brez ustja lezije arterije, ki ima ne preveč kratko glavno deblo leve koronarne arterije).

Optimizacija rezultate perkutane posege na glavnem deblu leve koronarne arterije

Sprejemljivi samo odlične rezultate na angiografijo. Intravaskularno ultrazvok se lahko uporablja kot pred-posega - oceniti resnično premer posode in po - potrditi položaj stenta.

Motnje v bifurkacije lezij glavni leve koronarne arterije, se lahko izvede v skladu z zgornjim postopkom je dokazano, da uporaba stente-eluiranjem drog pri razcepljenim lezije glavnega debla leve koronarne arterije vodi do boljše klinične rezultate.

Večina angiologists običajno opravi oceno restenoze leve koronarne arterije, ki ga angiografijo po 2-4 mesecih po posegu.

Vzdrževalno zdravljenje z angioplastiki in vstavitvijo žilne opornice

aspirina

Pozitivni učinek aspirina v perkutane posege dokazano v študiji Montreal bolezni srca v tej študiji so primerjali zdravljenje z aspirinom in dipiridamola s placebom pri preprečevanju miokardnega infarkta, povezane s postopkom z nenormalno zobnih O. študije so pokazali, da je bil ta učinek povezan samo z uporabo aspirina. Bolniki, ki se pripravljajo na 4KB, priporoča vsaj 24 ur pred postopkom dodeliti aspirina v majhnih odmerkih (običajno 75 mg enkrat na dan).

Tienopiridiiy

Klopidogrel in tiklopidin - tienopiridina derivati, ki inhibirajo delovanje trombocitov, ki deluje neodvisno od aspirina na trombocitov ADP receptorjev (ADP - adenozin difosfat). Prva študija je pokazala, da je kombinirano terapijo z aspirinom, aspirinom monoterapije tikpopidinom učinkovito. Vendar pa je uporaba tikpopidina omejena zaradi nevarnosti hude nevtropenije. V zvezi s tem je najbolj želene klopidogrel droga postala - roman tienopiridina z manj resnih stranskih učinkov. Študija PCI-CURE je pokazala, da je profilaktično uporabo v povezavi z aspirinom, klopidogrel (udarni odmerek 300 mg, nato 75 mg dnevno) v povprečju 10 dni pred perkutano intervencijo na koronarnih arterijah zmanjša za 30% v primerjavi z uporabo le ene aspirin, pogostost celotne kardiovaskularne umrljivosti, MI in nujnih revaskularizacije posegov za prizadeto plovilo. V mnogih centrih sprejetih tehnika namen visoke klopidogrel uvajalni odmerek (600 mg za 2-4 ur pred perkutano intervencijo), če ne prej opraviti profilaktično zdravljenje s tem zdravilom.

heparin

Čeprav je splošno sprejeto, da je treba bolnike, ki imajo 4KB, prejeli heparina pred izvedbo postopkov so še vedno razlike glede optimalnega odmerka. Kljub temu, da je bankovec obratna povezava med stopnjo antikoagulantov (opredeljeno z aktivirani čas strjevanja) in pojava akutnih ishemičnih dogodkov, podaljšanje aktivnega časa strjevanja krvi, povezane z večjim tveganjem za krvavitve. Trenutno priporočljivo ohraniti to stopnjo pri bolnikih, ki prestajajo perkutano koronarno intervencijo, na višini nad 300. Učinkovitost NMH (enoksaparinatom) pri opravljanju 4KB, toda v vsakodnevni praksi je še ni izpodrinil UFH.

Zaviralci receptorjev za glikoprotein LLB / llla

Končni korak agregaciji trombocitov, urejeno receptor trombocitnega glikoproteinskega LLB / llla. Preizkus bolnikih z diabetesom in ne da bi se perkutana transluminalna angioplastika, je pokazala, da je uporaba zaviralcev glikoproteina LLB / llla v kombinaciji z stent označen z namestitvijo manjšo incidenco zapletov in umrljivosti kot stenta in placebom.

bivalirudin

To je neposredna trombinski inhibitor, zmanjšuje aktivnost s posebnimi reverzibilne interakcije z krožeči (neaktivni) in tvori del krvnih strdkov (aktivne) trombina. Klinično preskušanje bivalirudina, - pri 4KB pokazapo isto s kombinacijo heparina in abciksimab učinkovitosti z manj tveganje klinično pomembne krvavitve. Priporočila Državnega inštituta za izboljšanje klinični medicini na inhibitorjev zahtevek LLB / llla glikoproteinskih receptorjev.

Video: balon angioplastiko in vstavitvijo žilne opornice desne koronarne arterije

Prilagoditve za preprečevanje embolijo

Trdni delci distalnem embolija (npr kosov plaka, trombusov in fibrina), ki zlepi mikrocirkulacije plovila, ko se napolni balon in vstavljen stent, bolj razlog je nezadostna optimalni rezultati 4KB. Zdaj je Menijo, da so cepljenk vene in tromboze lezij zlasti dovzetne za zapletov, povezanih z distalnim embolijo, kot je pojav prepovedi ponovne vzpostavitve krvnega pretoka, ki je praznoval v več kot 30% primerov perkutane posege v veni presadkov vsebujejo trombuse. V zvezi s tem, v angioplastiko v takih okoliščinah je treba preučiti emboloprotektorov aplikacij.

Naprave za zaščito distalnih delov plovila

Prilagoditve lahko razdelimo v dve skupini: zapiranjem svetlino distalnega in omogoči aspiracijo smeti, kot tudi zavlačevanje naplavin v smeri toka.

Balon zamašitve naprav:

PercuSurge GuardWire. Ta naprava je sestavljena iz treh delov: časovno okluzijo kateter GuardWire, ki se nahaja distalno od potekom plovila, da zagotovi okklyuzii- MicroSeal adapter, ki omogoča nadzor balon, polnjenje in izpraznitev njegovo vdihavanje kateter, ki omogoča smeti zbirati z aspiracijsko obsega brizgo 20 ml.
Ena velika slabost takšnega sistema - potrebna začasna zapora prizadete plovila, zato distalni del miokarda je lahko v stanju ishemije.

Filtriranje orodja:

AngioGuard. Ta naprava je sestavljena iz vodilne žice za angioplastiki razširljivo filtra na distalnem koncu. Filter je mogoče odpreti po prehodu lezij mestu. Antegrade pretok krvi v posodi se vzdržuje in prelaganje fragmenti teoretično blokiranje filtri. Filter se nato zapre in odstranijo preko posebnega katetra.
FilterWireEX. Aparat je sestavljen iz vodilne žice pritrjen na angioplastiki filter obliki "ribja usta" kaplja distalno. Odpre se teorija "usta" filtra, ki obsega celotno lumen plovila. Pri odstranjevanju katetra in jo odstranimo z dostavni kateter Filter namestitveno mesto.

Omejitve uporabe naprav, ki preprečujejo embolijo

Prehod skozi filter lahko povzroči distalno embolijo.
Nepopolno usklajevanje na lokaciji filtra ali nepopolne zapore svetlino plovil.
Pomanjkanje zaščite stranskih vej.
Distalni ishemije pri uporabi balon-okkpyuzionnyh naprav.

thrombectomy

Glede na zgoraj opisane slabosti distapnyh emboloprotek-tori razviti orodja za aspiracijo krvnih strdkov in trdnih delcev v proksimalni smeri.

X-Sizer

X-Sizer sestoji iz vrtljivega rezila srpasti (premera 1,5 ali 2 mm), ki se nahajajo v distalnem koncu katetra. Začeli so z ročnim pogonom. Kateter ima dve lumnov - eno za vodnika, in drugi aspiracije črta fragmentov. Naprava se dobavlja ločeno, namenjena za enkratno uporabo, je združljiva s standardom koronarno kateter in premera vodnikov 6 Fr ali 8 Fr.

Transluminalna ekstrakcija kateter

Prav tako je naprava za rezanje, vendar rezilo ni zaščiten, ki omejuje uporabo v koronarne arterije nedotaknjena.

Angiojet

Ta naprava temelji na uporabi Venturijevega učinka, ki se pojavi pri določitvi vzvratno smer toka fluida. Ti tokovi ustvarjanje turbulence in področje zmanjšanega tlaka, ki omogočajo, da se odstranijo umazanijo iz katetra distalnem delu posode in jih izsesavanje.

mitralna valvuloplastika

V skrbno izbrane skupine pacientov je najbolj prednostna metoda za zdravljenje mitralno stenozo trenutno prikazani perkutano mitralno valvuloplastika. V praksi, American Heart Association in American Institute of Cardiology ugotovljeno naslednje:

"6 centrov z izkušnjami pripravljeni angiologists perkutano mitralno valvuloplastika treba obravnavati kot prednostni metodi pri bolnikih z zmerno do hudo simptomov mitralno stenozo ventila iz primerno morfologijo in v odsotnosti hude mitralna regurgitacija ali trombusov v levi atrij. Pri asimptomatskih bolnikih s primernim morfologijo ventila lahko obravnava perkutano mitralno valvuloplastika v prisotnosti hemodinamičnih učinkov na tlak v levi atrij (novonastalih AF) ali pljučne pretok krvi (pljučni arterijski tlak večji od 50 mm Hg v mirovanju ali 60 mm Hg; .st. o naporu)".

izbira pacientov

Ključnega pomena za skrbno izbiro bolnikov. Treba je upoštevati naslednje dejavnike:

starost

Pri starejših bolnikih, so rezultati perkutano mitralne angioplastika je slabše. Vendar pa se zdi, da imajo več opraviti z morfologijo ventila v tej skupini, ne pa s starostjo. Bolniki, ki se odpirajo operacijo na mitralne zaklopke kontraindicirana (npr zelo starosti ali hude sočasne bolezni), zadovoljive rezultate lahko dobimo tudi, ko je ventil suboptimapnoy morfologija.

morfologija ventil

Za oceno primernosti ventila za perkutano mitralne valvuloplastika uporabi točk ocenjevalne lestvice (ki temelji na ultrazvoku). Študije so pokazale, da je pri bolnikih z oceno ventila manjša ali enaka 8 točk v perkutano intervencijo dosegli boljše rezultate, ki trajajo dlje kot pri bolnikih z oceno morfološke ventila je večja od 8 točk.

Mitralno insuficienco ventil

Prisotnost hude mitralne regurgitacije - kontraindikacija za perkutano mitralne valvuloplastika. Trombov leve atrij.
Ta ugotovitev je tudi kontraindikacija za perkutano mitralne valvuloplastika. Bolniki z AF za 4-6 tedne pred operacijo mora prejeti antikoagulantno terapijo.

nosečnost

Perkutano mitralna valvuloplastika se lahko izvede med nosečnostjo. Tveganje izpostavljenosti se zmanjša na plod po 14. tednu nosečnosti.

Zapleti mitralna valvuloplastika

Mitralne insuficience.
Perikardnem tamponada.
Trombembolični zapleti.
Iatrogenska poškodba interatrial septuma.

Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný