Embolične sindrom. antikoagulanti

Največji prospektivna študija, izvedena v 80-ih letih XX stoletja., Je pokazala, da se pojavi na 10 let embolične sindrom pri 44% bolnikov z okroglim occluder. Vsak deseti embolija pripelje do smrti, več kot polovica embolije - kršitev možganskega obtoka. Študija analizirali skupino pacientov z umetno ventil ne prejemajo antikoagulante. Trombembolijo pri tej skupini pojavila pri 34% bolnikov v 1 letu.

Vsak mehanski IR ustvari turbulentni tok krvi prispeva k uničenju krvnih celic, krvi mirovanja (rotacijski disk model), ki v končni fazi vodi do tvorbe krvnih strdkov. S tem se bistveno poveča pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, leva ventrikularna disfunkcija. Povečano tveganje za nastanek krvnih strdkov in je neločljivo povezana bioprosthesis. To je najbolj izrazit takoj po implantaciji, nadaljnjih zmanjša in doseže minimalne vrednosti do 3. meseca po operaciji. Bolniki z mehanskim IR cut tveganje za trombozo ostaja visoka življenje.

Verjetnost trombembolija je odvisna od vrste umetnega ventilom. Tako bolniki primerjava frekvenca emboličnih sindrom skupin ne prejemajo antikoagulante pokazala, da kadar implantirana ventil Starr-Edwards (žoga) embolične sindrom pojavi pri 30-34% bolnikov v enem letu, in implantacijo tip ventila St. Jude (dve petalled mehanizem) - pri 7% bolnikov. Zaužitje antikoagulantni bistveno zmanjša pojavnost embolij. Zdravljenje z varfarinom zmanjša število embolija letno do 2.5-4% za tip IR Starr-Edwards (kroglični ventil), tip IR Bjork-Shiley (rotacijski pogon mehanizem) v mitralno položaju in do 4% v aortno položaju - 2, 5%, IR tip St. Jude (dve petalled) v položaju mitralno - do 2,5% v aortno položaju - 1%.

Najmanjše število embolija pride le, kadar ciljno raven MHO pri bolnikih z IR. Tako preprosta označba varfarina brez nadaljnjega titracije doseči ciljno raven MHO ne omogoči bolniku, da se doseže optimalno raven zaščite. Po drugi strani pa je doseganje terapevtskega ciljne ravni MHO vodi do povečanja krvavitev.

Meta-analiza, vključno z 46 študijami in 13.000 bolnikih, ki prejemajo varfarin, je v letu 1995, s.c. Cannegieter, je pokazala, da je prišlo do masivne krvavitve s frekvenco 1,4 smrti na 190 bolnikov, ki so prejemali varfarin v ciljni vzdrževalni odmerek MHO, v 1 letu. 44% letalni konec primer krvavitev (6 bolnikov, ki so prejemali varfarin 1000 za eno leto pri odmerkih, ki podpirajo MHO 3.5). Velika večina bolnikov, vključenih v to meta-analizo, je bila vrsto IR Starr-Edwards v mitralne položaju.

Razumevanje teh dejstev, je nujno za zdravnika, ker ima za delo v zelo ozkem razponu vrednosti MHO.

Presežek optimalne ravni vodi do povečane krvavitve verjetnost, neuspeh pri doseganju optimalne ravni dramatično povečuje verjetnost sindroma embolično.

Na frekvenci embolijo in krvavitev vrsto dodatka in ravni IR MHO vpliva na bolnikovo starost. V istem meta-analiza je pokazala, da je pojavnost hemoragičnih zapletov pri bolnikih, mlajših od 50 let in starejše od 70 let, 2,5 smrti na 100 bolnikov, ki so prejemali varfarin za eno leto, v odmerkih, ki zagotavljajo ohranitev želenega MHO, in 5,6 primerov, v tem zaporedju, tj. e. v starejših starostnih skupinah, je tveganje za krvavitve povečala za 2,3-krat. embolija frekvenca odvisna tudi od starosti. Njena pogostnost v skupini bolnikov, ki so mlajše od 50 in starejše od 70 let razlikovala za 10-krat.

Glavna ugotovitev - ni pomembno le optimalna raven MHO, ampak tudi, da je treba usposobiti bolnika spremljamo dnevno kadi MHO in si prizadevati za ohranitev stabilne sprejemnih odmerke antikoagulanti. Nizka skladnost bolnik v peroralni antikoagulanti vprašanju vodi k povečanju števila zapletov.

Posebno mesto pri zdravljenju bolnikov z IC prevzemi desagregants. V sredini 1990-ih, A.G. Turpie primerjali učinek aspirina (100 mg) dodamo k zdravljenju varfarina s placebom. V skupini, zdravljeni z ASA kompozitni indikatorja embolija omogočil je + 4,2% v placebo skupini - 11,7%, medtem ko je bila pogostnost koli krvavitev 22% (placebo), v skupini z aspirinom 35%, in pogostost težka krvavitev je isto. Kombinirani količnik znižal predvsem pri bolnikih z anamnezo embolije, ali imajo visoko tveganje za njo. Raziskovalna skupina je poudaril, da so imeli koronarno srčno bolezen, 35% bolnikov, ki so vključeni v to študijo, in število miokardni infarkt manj kot pri bolnikih, zdravljenih z aspirinom. Tako je dodajanje aspirin v odmerku 100 mg / dan do zdravljenja varfarin zmanjša število novih primerov embolijo in miokardnega infarkta, zlasti pri bolnikih z dejavniki tveganja za trombembolijo.

Poleg aspirinom pri bolnikih z IR raziskano dipiridamol in tiklopidin. Podatki iz teh študij so zelo sporna, vendar pa so nedavne študije prevladuje mnenje, da je učinek teh zdravil primerljiva z aspirinom, ko je dodal, da zdravljenje z varfarinom. Možno je, da se bodo ti predhodni podatki so potrdili v večjih prospektivnih študij, ki bodo našli zamenjavo za aspirin v svoji nestrpnosti.

Analiza razvoja sindroma embolije pri bolnikih z biološko IR je pokazala, da je presaditev heterografts je srečal veliko pogosteje kot pri presaditvi homografts, pri presaditvah, ki je sindrom embolične zelo redka. Ko presajene heterografts največje tveganje za trombembolijo v prvih 3 mesecih po operaciji. To je posledica travme endokarda, hiperkoagulacije v obdobju in razvojnih modelov pooperacijske za številne visokotlačni gradienta preko ventila, ki spodbuja poškodbe celic krvi, predvsem trombocitov. Največjo nevarnost embolija lastnosti biološke presaditev umetnega mitralne ventil v položaju, dosegla 7%. Za aortne igro je značilno manjšo incidenco zapletov - okoli 3%. Po 3 mesecih, skupna pogostost embolije pri bolnikih z umetnimi bioklapanami zmanjša, dosegla 2%. V prvih 3 mesecih po potrebni implantacije heterografts varfarin. MHO ciljna stopnja mora ustrezati 2-3, optimalno - 2.5. Pri bolnikih z anamnezo embolija varfarina podaljša na največ 12 mesecev, za tiste, ki trpijo zaradi vztrajno atrijsko fibrilacijo varfarina življenju. Nekateri avtorji menijo, da je prejemnik srednje odmerek aspirina v transplantacijskih heterografts v mitralne položaja 3 mesece obvezno varfarin bistveno zmanjša število embolija na dolgi rok.

Tveganje embolije je običajno razdeljen na 3 stopinje: visoka, srednja in nizka.

Vsi bolniki z mehanskimi ventili in bioprostheses obstaja visoko tveganje za embolije, ki poudarja, da zdravnik, odgovoren za dodelitev in natanko pet antikoagulacijskega zdravljenja.

• Bolniki z mehaničnimi protetičnimi ventili mora jemati zdravila proti strjevanju za življenje v notranjosti.
• Bolniki z mehansko tip Star-Edwards ventili, Bjo-rk-Shiley, AK4, mora MK4 prejemajo antikoagulante notri v odmerkih, ki zagotavljajo doseganje in vzdrževanje MHO na 3.0-4.5.
• Bolniki z umetno mehansko tip «St. ventilov Jude Medical »,« Medtronic "," Face "," Emiks "," Mix "," Karboniks "," MedEng-2 "v mitralne položaju, bi morali prejeti antikoagulante notri v odmerkih, ki zagotavljajo doseganje in vzdrževanje MHO na 2,5 3.5.
• Bolniki z umetno mehansko tip «St. ventilov Jude Medical »,« Medtronic "," Face "," Emiks "," Mix "," Karboniks "," MedEng-2 "in atrijska fibrilacija morajo prejeti antikoagulante, ki zagotavljajo doseganje in vzdrževanje MHO na ravni 2,5-3,5 ne glede na položaj ventila.
• Bolniki z mehanskimi ventili in zgodovino sistemske embolije je priporočljivo dodati zdravljenje aspirin, varfarin v odmerku 80-100 mg / dan.
• Bolnik z bioprosthesis v mitralne ali aortno položaju mora priti v antikoa1ulyanty odmerek zagotavlja doseganje in vzdrževanje MHO na 2,0-3,0 v prvih 3 mesecih po implantaciji ventila.
• Bioprosthesis z bolnikom v vsakem položaju s sistemsko embolijo v zgodovini zaužitja antikoagulantov se podaljša do 12 mesecev.
• Pri bolnikih z bioprosthesis v vsakem položaju in atrijske fibrilacije ali ima intraatrial strdek zaužitja vseživljenjsko antikoagulacije. Ciljna raven MHO 2,0-3,0.
• Povečevanje odmerka varfarina - kompleksno in pomembno fazo zdravljenja. Začetni odmerek - 2,5-5 mg. Pred imenovanjem varfarina je treba določiti začetno stopnjo MHO, katerih vrednost vam omogočajo, da izberete začetni odmerek. Čas določa zdravilo za bolnika vnaprej, mora vedno biti konstantna, optimalno -. 17-19 ur na 2. dan doziranje ponovno določi MHO, glede na svojo vrednost popravku varfarin odmerek. Na primer, na dan 2 prejemajo 5 mg varfarina MHO <1,5 — дозу следует сохранить- MHO 1,5-1,9 — дозу сократить до 2,5 мг- MHO 2,0-2,5 — дозу сократить до 1,0-2,5 мг- MHO >2,5 — препарат не назначать. Аналогично поступая на 3-й и последующие сутки, добиваются стабильной ежедневной дозы препарата. Больной обязан вести ежедневник и записывать в него ежедневные и еженедельные дозы. Если к концу 1-й недели доза не оттитрована, то проще ориентироваться на недельный уровень доз. Например, если на 8-й день титрации MHO <1,5 (целевой уровень MHO 2,5), то недельную дозу следует увеличить на 20%, равномерно распределив прибавку дозы по ежедневным дозам. Если MHO на 8-й день в пределах 1,5-1,9, то еженедельную дозу необходимо увеличить на 10%, распределив ее равными частями по ежедневным дозам. Если на 8-й день MHO 2,0-3,0, то доза оптимальна и не требует коррекции. При MHO на 8-й день 3,1-3,9 недельную дозу снижают на 10%, равномерно уменьшая ежедневную дозу. При MHO на 8-й день приема препарата 4,0-4,9 прекращают прием препарата на 1 день, а недельную дозу снижают на 10%, равномерно уменьшая суточную дозу. При MHO на 8-й день 5,0-6,0 — 2 сут (!) пропуск приема препарата с последующим сокращением недельной дозы на 15%.
• Pri bolnikih z mehanskim IR in prihajajočo kirurškim posegom, pri kateri verjetno, varfarin zdravljenje ne more biti prekinjen majhna količina krvi. Če je znesek izgube krvi velika, varfarin odpovedati 72 ur pred operacijo (razpolovno dobo varfarina v območju od 18 do 36 ur) in bolnik se prenese na heparin. Posebno pozornost je treba nameniti položaju, ko tip IR Star-Edwards vsadi v mitralne položaju, ali pri bolnikih, ki vztrajno atrijsko fibrilacijo. V tem primeru zdravljenje antikoagulantni sprememba-vanje je preobremenjeno s povečanim tveganjem za embolično sindroma. Vrni se na zdravljenje z varfarinom v obdobju, ki ni daljše od 10 dni, ne poveča tveganje za embolično sindrom.
• Če se pri bolniku z IR pojavila cerebralne embolije ishemični sindrom, morajo varfarin prekiniti 5-7 dni zaradi nevarnosti hemoragične impregnacijo ishemične poškodbe možganskega tkiva. To velja za velikega obsega ishemične poškodbe. Za majhne poškodbe in odsotnosti znakov hemoragične skenira varfarina zdravljenje impregnacije se lahko nadaljuje. To velja le pod kontroliranim tlakom (!). V hemoragične kapi pri bolnikih s terapijo IR varfarinom se ustavili za 2 tedna, nato pa individualno odločbo vprašanje, ali in kdaj je nadaljevala.
• Bolnik z IR in infektivnih endokarditis zdravljenje varfarina treba prekiniti in prenese na zdravljenje s heparinom. V tem primeru je zelo težko sprejeti odločitev: na eni strani, endokarditis IR tveganje embolija poveča za 50%, na drugi strani pa je zdravljenje z antikoagulanti 14% povečano tveganje zapletov s krvavitvami. V tem primeru, je prehod na heparin, posebno nizkomolekularni, najmanj nevarna. To zdravljenje, če je to potrebno, lahko takoj ustavi brez shranjevanja učinek antikoagulantno (za primerjavo, razpolovni čas 18-36 ur, varfarin).
• Ena od zelo težkih problemov, - za nosečnice z mehanskim ventilom. Varfarin prehaja skozi placento in teratogen, lahko povzroči smrt ploda ali splavu v I. trimesečju. Še posebej izrazito negativen učinek zdravila med 6. in 9. tednu nosečnosti. To zahteva izobrazba žensk nadzor nad njihovim stanjem, saj se ne more videti nosečnost na 6 tednov. V trimesečju I zdravljenja varfarina mora biti kategorično zavrne in premikanje žensko zdravljenje s heparinom pod nadzorom aktiviranega delnega tromboplastinskega časa. Tveganje za krvavitev pri zdravljenju heparina ni presegala 2%, je tveganje za spontani splav zniža od 34 do 6% do 9,5% varfarina na heparin. V trimesečju II in prvi polovici III trimesečju varfarina je varen. Vendar pa se s 38 th tednu varfarina ponovno zamenjati s heparinom, ki je ostal do zadnjih dni pred rojstvom. V poporodnem obdobju, heparin in varfarin so varni za novorojenčka, saj ne spada v materino mleko.