Nedrobnocelični pljučni zdravljenje raka

Opredelitev fazi tumorja

• Klinični pregled (upoštevajte, ni, ali so bezgavke razširjena, ni tumor vozlički v mehkih tkivih, kot je prsnega koša).
• Bronhoskopijo: pareza Voice svyazok- endobronhialni tumor lokalizacije glede na carina ali glavni bronhijev.
• CT prsnega koša in trebuha: lokacija tumorja glede na interlobar rež, mediastinuma, prsi stenki- otekle bezgavke ali mediastinalni bezgavkah lokalizatsii- drugo, zlasti v pljučih, poprsnice, jeter, nadledvične žleze, kosti- z osumljenih metastaz v možganih in kosti delujejo glava CT in kostnega scintigrafijo.

pozitronska emisijska tomografija

V Veliki Britaniji, medtem ko se PET uporablja samo nekaj akademskih centrih.

Video: pljučni rak: spreminjajoča se algoritem težav zdravljenja in tekočih

Interdisciplinarni pristop k zdravljenju

Ključ za optimalno zdravljenje pljučnega raka postane del v svoj izbor različnih strokovnjakov: radiolog, radiolog, specialist radioterapije, patologije, pulmonology, torakalno kirurgijo, chemotherapist.

zdravljenje

kirurško zdravljenje

• Popolna odstranitev tumorja pri NSCLC zagotavlja največjo možnost za ozdravitev.
• Najbolj učinkovit in upravičen pri bolnikih s stadijem I in raka II.

kemoterapija

• Sistemska kemoterapija zmanjša klinične manifestacije bolezni v poznih fazah in več izboljša preživetje.

obsevanja

• Učinkovito sredstvo za vplivanje na tumor, ki omogoča, da se doseže hitro klinično izboljšanje napredovale maligne bolezni, še posebej, ko je tumor raste v velikih bronhijev.
• V fazi I in II pljuč lahko ozdravi na stopnji III zdravil so redki.

Kirurško zdravljenje ne-drobnoceličnega pljučnega raka

Kirurška odstranitev tumorja pri NSCLC daje največjo možnost za ozdravitev.

Vsak bolnik z nedrobnoceličnim pljučnim rakom brez metastaz je treba obravnavati kot kandidat za kirurško zdravljenje.

Napredna neoplastični proces in hude drugih bolezni, da operacija ni priporočljivo.

V Veliki Britaniji, je operacija za NSCLC izvaja le 11% bolnikov v ZDA - 21%.

Cilj operacije - bolnikovo okrevanje. V tistih primerih, kjer je to mogoče zateči k non-kirurških posegov.

Video: Kombinirano zdravljenje nedrobnoceličnim pljučnim fazi raka 3. MD Dobrodeev AY Tomsk

Preden se odločite za operacijo, morate skrbno oceniti bolnikovo stanje in izvesti številne študije.

• Potrebna je histološki ali citološki študija za potrditev diagnoze.
• Odstranljivega tumorji (I ali II oder): mediastinoscopy deluje z biopsijo sredosteniya- bezgavke v bezgavk s standardno velikostjo (manj kot 1 cm), lahko vsebujejo tudi neoplastične celice, in povečanje bezgavk lahko posledica vnetja reaktivni (45% ) - v prisotnosti plevralni izliv delujejo plevralni punkcijo Citologija sesalni fluida in biopsije plevry- detekcijo tumorskih celic pri teh študijah - kontraindikacije kirurško zdravljenje.
• Obratovalno bolan: starost pacienta je treba obravnavati v povezavi z drugimi dejavniki (stanje zmogljivosti, obseg izčrpanosti, drugih bolezni), ki lahko odpravi možnost opravljanja operatsii- študija srčne funkcije (če je to potrebno - pri stresnem testu).

Torakotomija in obsežne pljuč resekcijo so polna resne zaplete ali celo smrt. Delujejo bolnikov s pljučnim rakom bi morala biti v bolnišnici, kjer se nabrali veliko izkušenj pri kirurškem zdravljenju teh bolnikov. Nepotrebno odlašanje pri operaciji lahko bi njegovo kasnejšo izvršitev ni mogoča zaradi napredovanja tumorja.

operacija

Odvisno od posameznega tumorja delujejo lobectomy, ali pnevmonektomiji bilobektomiyu. Tumor je treba popolnoma odstraniti iz histološko preiskavo na odstranjenimi tkiva robov.

Wedge resekcija ni priporočljiva zaradi večjega tveganja nepopolnega odstranitvi tumorja, čeprav je včasih izvedemo pri majhni velikosti tumorja in hudo okvaro dihanja.

Med delovanjem je treba histološki pregled regionalnih bezgavk.

Po kalitev tumorja v prsnega koša, lahko osrčnik ali zaslonka Ponastavi teh struktur v enem bloku z obolelo pljučnem tkivu, vendar pa taka operacija povečanje volumna na preživetje ni prizadeta.

Smiselnost razširjene limfadenektomijo z odstranitvijo mediastinalnih bezgavk je splošno ni sprejeta.

Video: Evropska šola za onkologijo (ESO). Pljučni rak. WNOF2016 (Slo)

Limited pljuč resekcijo se lahko izvede torakoskopske metodo, vendar dolgoročni rezultati takih postopkov in onkoloških varnosti niso preučevali.

Pooperativnem obdobju

Po operaciji je bolnik prenese na ICU, kjer je možno spremljanje vitalnih znakov:

• kazalniki srčnega delovanja (EKG);
• krvni tlak;
• centralni venski tlak (CPV);
• dihanje frekvenco (RF);
• nasičenost arterijske krvi kisika.

Video: Pljučni rak 2011

Velikega pomena v operacijah na organih prsnega koša pa učinkovito lajšanje bolečine, ki jih od naslednjih načinov:

• epiduralne anestezije na ravni prsnih vretenc;
• nadzorovane bolniki intravensko anestezijo opioidov (ACB);
• medrebrna blokada lokalne rešitve anestetika pred šivanje ran torakotomicheskoy.

V zgodnjem pooperativnem obdobju, potrebnem za uporabo zdravljenje s kisikom, in bolnikih s hudo obstruktivno spremembami dihalnih poti, kot je predpisano bronhodilatatorji. Zelo pomembna je redna dihalne vaje.

Zgodnji pooperativni zapleti (v prvih dneh).

• Krvavitve (npr po razseka plevralni adhezije) lahko povzroči hemotoraks.
• odpoved dihal: respiratorna depresija opioid analgetikami- pnevmotoraks z razvojem emfizema ali brez nee- atelectasis, bronhialne izločke, ki jih je zamudo povzročil.
• Daljša uhajanje zraka po lobectomy.
• Srčnih aritmij, zlasti atrijska fibrilacija.
• Sepsa: pljučni absces infektsiya- rany- empiem.
• Plevrobronhialna fistule (zlasti po odstranitvi desni pljuč). Kasneje (v prvih tednih ali mesecih).
• bolečina v prsnem košu, povezane z torakotomije.
• Pozno plevrobronhialna fistule z razvojem plevralni empiem.
• Tumor ponovitev.

Rezultati kirurškega zdravljenja

Smrtnost po lobectomy ne presega 3%, in po pnevmonektomiji - 5%. 5gletnyaya preživetje je odvisno od več dejavnikov, najbolj pomembni od njih - v fazi raka. 5-letno preživetje bolnikov po pljuč resekcijo doseže 40%, in v odsotnosti metastaz v regionalnih bezgavkah (N0), se približuje 70%. Vendar, z vključevanjem mediastinuma bezgavk (N2) 5-letna premagati le 15% bolnikov.

kemoterapija pljuč

Zgodnje študije učinkovitosti alkiliranje mamil NSCLC so pokazale, da je preživetje nizka preden 1980 niso kemoterapevtiki, katerih uporaba je bolj učinkovit kot 20% bolnikov.

V zadnjem desetletju je bil dosežen velik napredek na tem področju, in kemoterapijo se vedno bolj uporablja v pljučnega raka, še posebej pri zelo napredne oblike.

Pljučni rak z metastazami

Učinkovitost kemoterapijo in preživetje

Na osnovi cisplatina shema kemoterapijo MVP in MIC (mitomicin, ifosfamid, cisplatin) bistveno izboljša stanje bolnikov z odpovedjo IV nedrobnoceličnim pljučnim rakom.

• Subjektivni izboljšanje in povečana aktivnost, ki poteka v več kot 50% bolnikov.
• Cilj izboljšanje so opazili pri 20-30% bolnikov: je bolj izrazit pri bolnikih s funkcionalno aktivnost od 0 do 2 prehodih učinek zdravljenja ECOG in zanemarljivimi toksičnih učinkov zdravil: majhen učinek na preživetje: srednji čas preživetja je v primerjavi z bolniki, poveča za 2 meseca brez himioterapii- preživetje po 1 letu 25% (brez kemoterapije ne presega 15%).
• Za toksičnih učinkov kemoterapije so slabost, bruhanje, zaspanost, mielosupresijo, nevropatijo.

V 1990-ih je bilo nekaj zdravil z protitumorsko aktivnost, ki se je začela, ki se uporabljajo v nedrobnoceličnim pljučnim rakom v monoterapiji ali v kombinaciji s cisplatinom ali karboplatin.

• Zdravljenje s temi zdravili je bolj učinkovito (z vidika kliničnega izboljšanja in preživetje) kot v shemah in MVP MIC.
• Novo zdravljenje shemami delovanje bistveno ne razlikuje od drugega.
• V kombinaciji s kemoterapijo s cisplatinom ali karboplatin, in eno od naslednjih štirih zdravil (gemcitabin, vinorelbin, pakpitaksel docetaksel), ki trenutno služi kot standardno zdravljenje za nedrobnoceličnim pljučnim rakom, ki je prišel proč.
• Obstajajo dokazi neke večje učinkovitosti kombiniranih zdravil za kemoterapijo v več kot 4 ciklih zgoraj navedenih.
• Monochemotherapy gemcitabin ali vinorelbin je učinkovita pri nekaterih bolnikih z napredovalim nedrobnoceličnim rakom pljuč in funkcionalno delovanje na 2 točki.

Kakovost življenja

Čeprav kemoterapija zavira rast tumorja v naprednih nedrobnoceličnim rakom pljuč je približno 20-50% primerov, je subjektivno izboljšanje doseženo v večjem številu bolnikov.

• Kašelj, hemoptiza in bolečina zmanjšala pri 70% bolnikov.
• Apetit izboljšati 40% bolnikov.
• Zasoplost se zmanjša pri 30% bolnikov.

III nemelkokletochiogo faza pljučni rak

Približno 30% bolnikov z nedrobnoceličnim pljučnim rakom v času diagnoze razkrije samo primarni tumor v pljučih brez dokazov metastaz. Ta kategorija bolnikov ni enotna in je na splošno značilna slabo prognozo, ampak vključuje tudi bolnike, ki lahko dosežejo dolgoročno remisijo. Na splošno velja, kemoterapija za lokalizirano oblike tumorja pogosto pojavi učinkovitejši od prisotnosti metastaz, vendar v odsotnosti slednje je bolj učinkovita pri bolnikih s zadovoljivem splošnega stanja.

Kemoterapija cisplatin ali karboplatin se izvaja z upoštevanjem naslednjih načel.

• Kemoterapijo lahko izboljšajo splošno zdravstveno stanje bolnika, zmanjšati velikost primarnega tumorja in zavira mikroskopske metastaze.
• Preživetje po kombinirani kemoterapijo s platino drog, radioterapija višji kot po enem radioterapiji.
• Sočasno kemoterapijo platina zdravila z funkcionalno aktivnost izvedemo s štirimi točkami 0-1 cikluse sledi radioterapijo, preostali tumor.
• Zaradi hitrega napredovanja tumorja ali hude toksične učinke kemoterapije, je treba takoj začeti zdravljenje z obsevanjem.
• Pri bolnikih z nizko funkcionalno delovanje se lahko omeji na eno samo paliativno obsevanje.
• Pri pripravi načrta obravnave in usklajevanja zahteva tesno chemotherapist sodelovanja in radiologa.

kemoradioterapija

Cisplatin in nekaj novih kemoterapijo zdravila, kot gemcitabin in taksani, imajo izrazito radiosenzitizacije učinek, ki povzroča vse večje zanimanje za ta zdravila v kombinaciji sevanja in kemoterapije. Preliminarni rezultati so pokazali, da lahko sočasna uporaba sevanja in kemoterapije bolj učinkoviti kot zaporedno, toda toksični učinki pri tej obliki bolj izrazite (zlasti ezofagitisa) in še niso razvili optimalen sistem naloga kemoterapijo in dozi sevanja način frakcionirni.

adjuvantno zdravljenje

Metaanaliza adjuvantno terapijo za NSCLC od pokazala, da kemoterapija temelji na shemah, ki vsebuje cisplatin po kirurškem posegu povečuje 5-letno preživetje 5%. opazili To povečanje preživetja pri bolnikih z IB-IIIA fazah raka. Vendar pa to kombinirano zdravljenje ni bilo razširjeno v Združenem kraljestvu. Nedavno dobljena vsebujejo platino kemoterapije dvojnih kombinacij (d) je pokazala posebno visoko učinkovitost adjuvantne kemoterapije po kirurški odru zdravljenja sem pljuč.

Čeprav se lahko novi dopolnilni kemoterapiji zmanjša pojav tumorja in s tem izboljšati možnosti za popolne odstranitve tumorja in zmanjša tveganje za širjenje tumorskih celic med delovanjem.

Kemoterapija druga linija in naknadna obdelava

Z izboljšanjem prvo linijo rezultatov kemoterapijo in pogostejšo uporabo pri bolnikih z lokalno napredovalim nedrobnoceličnim rakom vedno večje število bolnikov, ki potrebujejo zdravljenje zaradi ponovitve ali napredovanja raka na pljučih. Bolniki z zadovoljivo splošno stanje (0-1 funkcionalno dejavnosti), lahko pomaga docetaksela kemoterapijo: učinek so opazili pri 10% bolnikov, poveča preživetje (srednji čas preživetja 3 mesece). Podobne rezultate smo dobili z obdelavo pemetrekseda.

Obetavni uporaba pri NSCLC novih oralne pripravke, kot so zaviralci EGFR.

zaključek

Kemoterapija neresektabilen pljuč, kot tudi kemoterapija malih raka celic izboljša preživetje. Adjuvans zdravljenje NSCLC in izboljša preživetje, in to povečanje je primerljiv tistemu pri zdravljenju raka na dojki in raka na debelem črevesu. Razlogi za previden odnos do kemoterapijo pri NSCLC zdaj manj, vendar je treba te bolnike, kadar je to mogoče, v kliničnih preskušanjih za njegovo izboljšanje.

obsevanja pljuč

Teleradioterapija se uporablja pri večini bolnikov z nedrobnoceličnim pljučnim rakom.

radikalna radioterapija

Radikalno obsevanje je prikazan v naslednjih primerih:

• NSCLC bolnikov s I-II, ki iz različnih razlogov niso primerni za kirurško zdravljenje;
• stopnjo III pacienti NSCLC, omogoča splošno zdravstveno stanje in delovanje pljuč razmeroma zadovoljiva.

Možnosti za premagovanje 2-letno oznako preživetja po radikalni radioterapije pri bolnikih z neresektabilno nedrobnoceličnim pljučnim rakom, je 20-30%.

Slabosti ostanek radioterapijo so:

• potreba po pogostih obiskih pacientov;
• akutni toksični učinki kot so zaspanost, ezofagitis;
• Starejši toksični učinki, kot so pljučna fibroza.

Da bi zmanjšali tveganje dolgoročnih stranskih učinkov, je treba pri bolnikih s sistemsko metastaz in pričakovana življenjska doba manj kot 12 mesecev po diagnozi skrbno izbrana za radikalno kemoterapijo.

Odmerek sevanja in njegova frakcionirno

Standardna doza sevanja sprejet po vsem svetu, 60-66 Gy je razdeljen na frakcije 30-33 v trajanju 6 tednov zdravljenja.

Poskusi, da bi povečali število frakcij, s čimer se zmanjša dozo (manj kot 2 Gy) ter povečanjem trajanja zdravljenja (več kot 6-7 tednov) (hyperfractionation bezakseliratsii), vse prednosti nismo našli.

Vendar hyperfractionation v načinu DIAGRAM ima pomembne prednosti pred konvencionalno sheme frakcioniranja in je trenutno v Veliki Britaniji se priporoča za uporabo.

• 54 Gy v 36 frakcijah od 12 dni.
• Po podatkih v Veliki Britaniji, ta režim frakcioniranje v primerjavi s konvencionalnimi 9% poveča 2-letno preživetje bolnikov z odpovedjo pljuč I-III.
• Slabosti vključujejo način chart obremenjujoče za paciente in osebje, povečati akutno toksičnost stopnje 3 do 20%, ampak pojav poznih stranskih učinkov poveča.
• Primerjava teh dveh načinov za tretjino, skrajša na 3-4 tedne (npr 50-55 Gy v 15-20 frakcijah) načinu, vendar priljubljena v Združenem kraljestvu, ni bila izvedena.
• Način SLIKA, čeprav je neprijetno za pacienta in osebje (ki je obsevanje izvede v 8, 14 in 20 ur, vključno z vikendi), kljub temu, da se uporablja v številnih centrih v Veliki Britaniji.
• V spremenjenem načinu zdravljenja CHARTWEL traja 17 dni s prekinitvami vikend skupne doze 60 Gy, razdeljen v 40 frakcij.
• Rezultati radioterapijo v načinu CHARTWEL spodbudno, in ga je mogoče uporabljati po kemoterapiji.

Obseg obsevanja

Randomizirani poskusi, naj pojasni obseg izpostavljenosti med obsevanjem ni bila izvedena. V večini držav, ta količina vključuje primarne tumorje, osnovne in mediastinalne bezgavke s širino robnega pasu 1-2 cm. V primerjavi retrospektivne, ta pristop ni razkrila nobenih prednosti tik pred obsevanjem tumorja in sodelujejo v skladu z rentgenskim pregledom, bezgavk. Raziskave konformnega zdravljenje s povečanjem odmerkov obsevanja je pokazala, da se adjuvans obsevanje vpletene bezgavke odmerek dobavljajo primarnega tumorja lahko zmanjša. Leaving vpletala bezgavke, neobsevani, očitno, ne vpliva na stopnjo lokalne ponovitve.

kemoradioterapija

Glede na skupne delovne skupine o ravnanju z nedrobnoceličnim pljučnim rakom imajo režimi, ki vsebuje cisplatin, skupaj s kemoterapijo, obsevanja radikalno poveča 5-letno preživetje v višini 2%.

Dokler ne bo dokazano, randomiziranih preskušanj, ki hkratno obsevanje in kemoterapija izboljša preživetje, vendar je gotovo, da je skupaj s povečanjem pogostosti neželenih učinkov. Nedavna poročila RTOG se nanaša na znatno povečanje pogostosti zapletov s sočasno kemoradioterapija. Več kot tretjina bolnikov, ki so prejemali kemoterapijo in radioterapijo v hiperfrakcioniranega načinu pojavi huda ezofagitis. Vendar pa so spodbudni rezultati kliničnem preskušanju faze II, kot terapija, upravičujejo nadaljnji študij tega vprašanja. V Veliki Britaniji, ki je predvideno za ta študijski SOCCAR.

možnosti

Za študij učinkovitosti kemoterapije so apliciran pred načinu obsevanje grafikonu redne študije palec.

V alternativnem načinu zdravljenja s konvencionalno frakcioniranjem je mogoče, brez povečanja tveganja povečane doze sevanja, povečanje Konformni radioterapijo.

Komplikatory vrste za zaščito normalnih tkiv se lahko poveča "varne" doze radioterapijo do skupne doze 92,4 Gy dobavljajo majhne količine sevanja, ne da bi bistveno poveča pogostnost zapletov.

Širša uporaba označenega Fluorodeoksiglukoza-PET lahko dovolijo, da se zmanjša število bolnikov z okultnimi metastazami, ki so prejemali radikalno radioterapijo.

pooperativna radioterapija

Meta-analiza randomiziranih raziskav so pokazali, da radioterapijo po popolni odstranitvi tumorja pri bolnikih z NSCLC preživetje zmanjša na lezijo ustreza N0 in N1.

Paliativna radioterapija

Med izvajanjem NSCLC radioterapijo postane glavni del zdravljenja, ki omogoča mnogo pacientov za zmanjšanje simptomov, povezanih z pljučnih lezij in sosednjih organov prsih:

• izkašljevanje krvi;
• bolečina v prsnem košu;
• kašelj;
• oviranje sapnika in velikega bronhijev, sopenje;
• simptomi stiskanja vrhunsko vena cava.

obsevanja lahko tudi zmanjša skupne simptome, kot so izboljšanje apetita, zmanjšati stopnjo izgube telesne teže, kakor tudi simptomov, povezanih z oddaljenimi metastazami, kot so bezgavke, kosti, možgane in mehkih tkiv.

MRC raziskava izvedena v Veliki Britaniji je pokazala enakovrednosti sevanja 1, 2 in 10 frakcije v svojem učinku na simptome preživetje in bolezni. V sodobnih oblik NSCLC, še posebej, če je funkcionalno aktivnost pacienta nizka, bolj prednostno kratek potek radioterapijo. Vendar pa je tudi s kratko seveda v 40% primerov se pojavijo simptomi, podobne gripi in bolečine v prsih. Morda prehodno zmanjšanje največje izdihom hitrosti glasnosti. Večina bolnikov dvuhfraktsionny odmerjanja je zmerno izražena, vendar kratek ezofagitisa.

Po drugi študiji, MRC, z visoko paliativno preživetja radioterapijo pri bolnikih z visoko funkcionalnih aktivnosti v lokalno napredovalim nedrobnoceličnim rakom pljuč je nekoliko večja kot v dvuhfraktsionnom izpostavljenosti odmernega, vendar se pogosteje pojavlja ezofagitisa. Izbira optimalnega režima odmerjanja zagotavlja osebno noto.

radioterapija Rezultati

Najpomembnejši napovedni dejavniki za napoved rezultata obsevalnega zdravljenja - fazo tumorja, kot je določena s sistemom akademijo in funkcionalno aktivnost pacienta. Pri upoštevanju teh dejavnikov, lahko povečanje odmerka kemoterapije in sevanja odmerek poveča preživetje bolnikov.