Mehansko prezračevanje v novorojenčku

Preliminaries

IVL je eden od najbolj invazivno zdravljenje nedonošenčkov. To lahko rešuje življenja, a če se uporablja pravilno, lahko pride do smrtno nevarnih zapletov in poznejše dolgoročno obolevnosti (BPD).

Predpogoj za razumevanje tega poglavja je poznavanje prednosti in slabosti različnih oblik prezračevanja.

Bolj pomembno kot shematski uporabo mehanskega prezračevanja, je intenzivno spremljanje vsakega posameznega prezgodnje otroka, da se prilagodijo individualnim zahtevam mehanskega prezračevanja. Za ta namen, je včasih potrebno, da zdravnik za dovolj dolgo časovno obdobje (približno 1 uro) je bil na yuoveza gledal otroka, in optimizirajo prezračevanje.

Optimalna namestitev prezračevanja lahko v določenih pogojih hitro spreminjajo.

V nekaterih primerih, da bi se izognili barotravma prezračevanja ali pljuč zaradi visokega pritiska vrh dihalnih poti ali obsega v mehansko prezračevanje sprejemljive višje vrednosti rS02-permisivna hiperkapnijo (IVH s povečanim tveganjem za prezgodaj!)

Visoka vrednost pip (pozitivna inspiracijska tlak), visoko stopnjo Peep (pozitivna endexpiratory tlak) in podaljšanega časa vdihavanja vodi do zmanjšanja učinka srca.

Absolutni pogoj znanja tudi funkcije respiratorja in vlažilnik (branje priročnika je treba!).

Osnovni principi prezračevanja pri dojenčkih

Pri zapiranju izpušna zaklopka po visoki glavnega toka poveča cev sistema tlak v dihalnih poteh, dodeljeno Pip tem izvaja dih.

Feed vdihavanje v pljuča.

Na koncu inspiracijski cevi v priključek in v alveole pri enakem tlaku (zadostuje, če je določeno inspiracijsko čas), v nadaljnjem besedilu PIP. Inspiracij skega toka konča.

Če se odpre izdih ventila, tlak v sistemu cev pade na raven peep. Zdaj pa povzroča visoke pulmonalno pritiske na izdiha.

Izdih traja tako dolgo, kot alveolarni prostor tlak pade za nastavitev Peep, predpostavka - dolgo izdiha čas. Glavni tok plina v sistemu dihal cev je nameščena v Infant-Star, Sechrist in drugih napravah uporabnikov, od Stephanie samodejno.

Indikacije za mehansko prezračevanje

• Samo mora biti celotna klinična slika o tem, kaj se dogaja z otrokom glavno ozadje za obravnavo drugih označb za mehansko prezračevanje:
• FIO₂ > 0.4 z naraščajočim trendom.
• Dihal acidoza pH < 7,25 с тенденцией к снижению.
• apneja > 3 na uro, trajanje 20 sekund in nujnost dihalne maske (centralna in / ali obstrukcija in odpravljena z uporabo CPAP ali zdravljenje z zdravili).
• Kot pravilo, prezgodaj < 28 недель гестации, особенно если не проводилась антенатальная профилактика стероидами.
• Preponska kila.
• APGAR < 4 после 5 минут.
• Vsak šok.
• V primeru dvoma - je bolje, da se prevede na ventilator in extubated zgodaj.
• Tveganje za razvoj sindroma PFC ali novorojenčka vztrajno pljučno hipertenzijo (zlasti v zrelih otrocih) s poznim ventilator.

IVL cilji

Rao₂ 50-70 mm Hg. Art.

Raco₂ 40-50 mm Hg. Art. ali pH > 7.25.

Kar najmanjšo možno mero PIP- PEEP 3-4 cm vode. Art. (Najnižja nevarnost barotravme pljuč opusti).

Da bi se izognili čezmernemu vrednosti, tj. E. ne > 8 ml / kg telesne teže (najnižja volyumotravmy tveganje).

Opozorilo: Težko zmanjša travmi pljuča med umetno prezračevanje z visokim pritiskom in / ali visokimi koncentracijami O₂:

• Airway tlak od približno 20 cm H₂O v teži prezgodnje otroka < 800 г уже экстремально высокое, но может быть адекватным для зрелого новорожденного с паренхиматозным заболеванием легких.
• Endotrahealni tubus je tanjši in krajši od časa vdihavanja je možno minimalni inspiracijski tlak doseže alveole.
• Visoke vrednosti toka lahko včasih preveč problematično.

zaključek: Ni patentirani recept za prezračevanje pri nedonošenčkih. Airway tlak je treba izbrati tako, da porast prsih sčasoma in zdelo prečno na kanal "fiziološko", tj dihalno prostornino so v fiziološkem okolju.

Osnovne nastavitve na začetku mehanskega prezračevanja

časa vdihavanja (Ti): 0,3 sek.

Za Stephanie / Babylog 8000: Tisti izdiha čas 0,7 sekunde, pri Infant-Star - frekvenca 60 / min.

Tok (po želji - Zahteva): 12 l / min-školjka vseh prezgodaj rojenih določeno manjši pretok (10 L / min) ter tako povečanje pritiska na inhalirati postane "mehkejši" počasneje.

PIP in PEEP tako nizko, kot je mogoče, in tako visoka, kot je potrebno, da:

• PEEP 3-4 (-5-6), pozornost! Vpliv na količino minut v krvi (MOK)!
• Pip nameščena tako, da je okrov je "dobro" in je bila dosežena prestavljeno v (VT) 5 (-8) ml / kg telesne teže. Namestitev vrednosti rodzala, v dvomu, začeti z H20 15 cm.

FIO₂ povečati, dokler otrok ni videti rožnato dovolj (pulzno oksimetrom med hyperoxia netočnih!).

Temperatura v vlažilnik komore 36-37 ° C.

V dojenčka-Star najprej igrati Star Sync- SIMV način ali pomaga-kontroliruemur prezračevanje.

Nadzor mehanskega prezračevanja

Nadzor nad pravilno položaja sapnik cevi:

Avskultacija: Ali enakomerno prezračevan tako pljuča? Dih se sliši čez trebuh komaj goste?

Laringoskopija je mogoče - za nadzor, če je to potrebno.

Video: ALV za prašiča

Običajno izdiha signalov pretoka (na dihalnih zaslon / Stephanie, Babylog 8000) podatkov kapnografija ali dokazilo, so določbe endotrahealno cev.

Rentgensko slikanje prsnega koša: konica cevi na Th2.

Spremljanje krvnih plinov:

Zadržite za 20 minut:

• Po začetku ventilator.
• Po vsaki spremembi, respirator nastavitve. Dokumentiranje arterijske ali transkutani podatki krvi plina.

cilj:

• Rao₂ 50-70 mm Hg. Art.
• Raso₂ 40-45 mm Hg. Art.
• SAO₂ 85-95% (merjeno z pulz oksimetra!)

ograja Tehnika:

Video: Novi ventilator se bo pojavil v perinatalni center №1 RB

• "Gold" standardna - preduktalny arterijska plinska analiza krvi.
• Ko kapilarna ograja pH in RSO₂ zanesljivo izmeriti, PG je enaka ali manjša Rao₂ (Delno tekmo).

ko FIO₂ > 0.21 prejete transkutano Preiskave plini (tcpCO₂ in tcpO₂) Je treba preveriti, vsaj 6-12 (- 24) ur stena veno ali arterijo.

Izbor parametrov prezračevalnih

Raso₂ To je odvisno od alveolarne prezračevanje, in s tem, od prostornine minut dihanja, t.j. iz dihanje in bibavice obsega:

Dihalna minut volumen = hitrost x dihalna prostornina.

Alveolarna prezračevalne = frekvenca x.

Plimovanja prostornina: v prvi vrsti odvisna od PIP minus Peep s.

• Tisti, prekratek (izdiha čas) zmanjšuje predvsem plimovanja glasnost.
• Rebro kletko pred naslednjim vdihom bi morala biti do konca.
• Opozorilo za Te < 0,5 с.
• Da bi omejili volyumotravmy tveganja, dihalni volumen (Vt) ne sme preseči 8,5 ml / kg.

Ra02 je odvisna predvsem od:

• inspiracijska koncentracija kisika (Fio₂).
• Vrednost desni-levi spoju.

Opozorilo! Visoka stopnja MAP včasih zmanjša količino minut krvi (MOK) in s tem zmogljivost prenos kisika v krvi!

Poenostavljeno lahko navedena komunikacija lahko opišemo, kot sledi:

Oksigenacija prispevati:

• visoko FIO₂.
• Daljši čas vdihavanja (Ti).
• Visoka PEEP.
• Visoka PIP.

Prezračevanje (odprava CO₂) So ugodna:

• Visoka PIP.
• visoko dihanje frekvenca.
• Ustrezna PEEP.
• Ustrezen čas vdihavanja (Ti).
• Ne prekratek izdiha čas (Te).

časa vdihavanja (Ti):

• Začnite z 0,3 sekunde. krčenje < 0,2 сек почти никогда не имеет смысла.
• razširitev > 0,3 sekunde je prikazan kot poskus za izboljšanje oksigenacije.
• Za dolgo časa inhalira MAP = zelo = veliko tveganje barotravme pljuč opusti.

izdiha čas (Te):

• Začnite z 0,7 sekunde. krčenje < 0,5 сек показано редко (внимание: PEEP).
• Vedno preveri, ali popolnoma spuščena prsni koš ali izdiha signala toka plina ali njena krivulja pretoka (y Stephanie in Babylog) doseže črte ničlo.

Vdihavanja tlak (PIP):

• To vpliva predvsem na Raso₂ (Alveolarna prezračevanje) s PIP> 25 cm vode. Art. treba, če je to potrebno, dovoljene visoke vrednosti Raso₂.
• Otroci, ki tehtajo < 1000 г иногда достаточен уровень PIP 6—8.
• Če prsih pade "nefiziološko" hitro ali preveč, bi morali preveriti parametre za zračenje.
• Pri menjavi peep da amplitude, kar pomeni, Hkrati je treba spremeniti PIP, kot sicer dihalni volumen zmanjša / poveča.

Pozitivni koncu izdiha tlaka (PEEP):

• To preprečuje ali zmanjšuje alveolarno zlom in s tem povečuje funkcionalno preostalo kapaciteto (FRC). Zato je treba otroke odklopiti iz tokokroga čim manj.
• Otroci (SKP-neodvisni) nihanja Rao₂ stabiliziranje običajno peep 4-5 cm vode. Art. (Zelo redko v visokih vrednostih).
• Visoka PEEP predvsem zmanjšuje MOK hipovolemija.
• Rentgenska slika pljuč v izdiha vam omogoča, da ugotovi, ali prezračevanje povzroči pljučnega hiperinflacije: Beli pljuča, membranske kupolo nad Th8 Peep, morda premajhna. Širok costophrenic kot kupola membrana je nižja od Th9 -> PEEP ali prevelika, ali izdiha čas je prekratek.

Koncentracija kisika v navdih (Fio₂):

• Tako nizko, kot možnosti, kot visoko, kot je potrebno.
• FIO₂> 0,4-toksična za alveolarnih celicah. Zato - Ti povečanje raztezek MAP in / ali povečanje peep.

Pretoka (Flow): Infant-Star, Babylog, starejši modeli Stephanie:

• Pri visokih PIP toka je dosežena hitreje, ker te dolge planote na enako tveganje barotravma Ti zgoraj pa bolje odprtih atelectatic področjih (sporna alternativa - za povečanje peep).
• Velik pretok omogoča krajši Ti.

Analgosedation / sprostitev

Ne temeljna sprostitev! Sprostitev mora ostati absolutna izjema!

Če je otrok hudo "bori" z respiratorja, najprej preverite nastavitve parametrov. pogosto ne morejo zadovoljiti potreb otroka. Ventilator pogosto bolje sinhronizirano visokofrekvenčni (80-90 / min).

respirator namestitev otroka pogosto zahtevajo veliko potrpljenja in časa (lahko traja 1 uro ali več). Usklajuje nastavitve s svojo lastno dihanje otroka.

Pomaga nadzorovano prezračevanje v Infari zvezdico (Star Sync) ali Stephanie ali načinu SIPPV na Babylog 8000 omogoča usklajevanje dihanja in otroške respirator.

Sedacija je mogoče s sinhronizacijo manjka:

• Midazodam: 0,1-0,2 mg / kg v enkratnem odmerku telesne mase intravensko. nevarnost: Zasegi in krči.
• Fenobarbital: prvič, 10-20 mg / kg i.v. dajanje v dveh, nato (3 -) - 5 mg / kg / dan. Z neučinkovitosti analgezije.

Analgezija, npr., Morfin, če ni doseženo učinka, 0,05-0,1 (-0,2) mg / kg i.v., potem 10-15 ug / kg / h intravensko.

Če je takšno analgosedation ni mogoče učinkovito respiratorno terapijo, mišične relaksacije čim pankuronija norkuroniumom ali 0,1 mg / kg (odmerek) intravenozno, potem, če je potrebno, 0,1 mg / kg / h.

Opozorilo: Dolgotrajna sprostitev povzroča zastajanje tekočine in atrofijo dihalnih mišic s posledično poslabšanje skladu pljuč.

fizioterapija

Sporen, je priporočljivo v primeru pljučnice in bronhopulmonalne displazije.

Opozorilo: Previdno v nestabilnem otroku, na primer, PDA, in pnevmotoraks.!

odstavitvi

Odstavitev od ventilatorja zahteva posebne spretnosti in sestre in zdravnik ne more potekati shematsko. Otrok mora biti v skladu s posebno strogim nadzorom. Epizode cianoze, sivo polt in apnea lahko znak pomanjkanja zavezanosti otroka odstranitvi iz respiratorja. Kljub temu je treba odstranitvi tubusa treba opraviti, preden je to mogoče. Nekateri otroci se spopasti ali žrela CPAP bistveno bolje kot naknadno nepotrebno prezračevanje.

Ozadje:

• Otrok na ventilator klinično in nevrološko stabilna.
• Majhne količine ločimo med endotrahealni sesanje.
• Ne hemodinamsko pomembne PDA.
• Stabilno periferne perfuzije.
• Temperaturno temperaturo okolice.
• Najbolj nežna skrb za otroka. Pogosto ugoden položaj na trebuhu!
• Sedacija ni kontraindikacija za odstranitev.
• Spremljanje: tcpO₂/ tcPCO₂ - senzorji, nasičenost krvi s kisikom, pH, hematokrita. merjenje krvnega tlaka.
• Preverite: Prikazuje, ali teofilin ali kofeina?

Potek dejavnosti:

Možnosti za zmanjšanje ALV:

• Sprva nižji pip subtilne premike prsih (avskultacija dihalne zvoka). otroci < 1000 г часто только (6-) 8 см Н2O.
• PEEP, če je mogoče, zmanjša na 2-3 cm H2O (ko kratkoročna prezračevanja).
• Fi02 mora biti < 0,4.

Assistiruemaya prezračevanje (IMV, SIMV, A / C): Ta faza lahko traja več dni!

• Monitor pH RSO₂, pO₂, Apnea?
• Postopen zmanjša pogostost - vsaj do 15-20 / min (SIMV).
• Infant-Star / Babylog 8000 v skupaj obvladovane način ali SIMV.
• Z izčrpavanje še enkrat prehoda na IMV za počitek otroka do popolnega prezračevanja, nato poskusite znova znižanje.
• Indikacije za CPAP čisto (brez peep PIP) v intubacije otroka le v izjemnih primerih (npr zgornjih dihalnih anomalija dihal).

Opozorilo: CPAP skozi endotrahealni tubus v sapnik > 1 Chasa je "zloraba otrok" (še posebej na cevi < 2,5)!

odstranitvi tubusa:

• Sprejemljive vrednosti RSO₂ odstranitvi tubusa (le približno individualizirati!): 1 teden do okoli 50 mm Hg. v., v 55-60 (-70) mmHg. dokler pH > 7,25 (-7,20).
• Otsanirovat otrok dobro in pustimo, da se spet počitek (bakteriologije izločki sapnika).
• Fi02 ko je treba okrepiti odstranitvi tubusa v večini primerov - strog nadzor!
• Enteralno prekinil 3:00, morda več.
• Morda uporaba oscilirajoče vzmetnice
• nadzor PO₂, pCO₂, SPO₂- vsaj tako dolgo, dokler se vroči povečano koncentracijo kisika.

Opozorilo: Atelectasis v desnem zgornjem režnju -> fizioterapija!

CPAP ali neinvazivno prezračevanja preko nosne cevi poveča verjetnost uspešnega odstranitvi tubusa. Še posebej navedeno, če spontano dihanje in po odstranitvi tubusa premalo / ali se pojavljajo > 2 zahteva stimulacijo apnejo na dan.