Osobennostianesteziologicheskogo zagotavljanje laparoskopskih postopkov Udet.

V zadnjih letih, laparoskopija kot metodlecheniya različne kirurške patologije, je vedno bolj priljubljena v Bol mire.Prezhde samo zaradi nizke obolevnosti za to vrsto posla, širših diagnostičnih zmogljivosti in določanja taktik dalneyshegohirurgicheskogo zdravljenja, zmanjša tveganje za lepilne bolezni in horoshihkosmeticheskih stroškov rezultatov.Snizhaetsya zdravljenje je predvsem posledica sokrascheniyasrokov bivanjem v bolnišnici in zmanjšanje potreb posleoperatsionnyhanalgetikah.

Posebnost anestetik obespecheniyalaparoskopy primarno določena s prisotnostjo pneumoperitoneum.

Znano je, da plin uvedemo bryushnuyupolost enakomerno povečuje pritisk v njem. Eden od rezultatov tega naiboleeznachimyh stiskanja yavlyaetsyavozmozhnoe na vena cava in aorte celo, raspolozhennyhretroperitonealno. Zunanja stiskanje in slabše vena podvzdoshnoyven pod tlakom v Br. votlina 14 mm Hg pri odraslih vodi do "antidepresiv" kri na obodu, ki povzroča znatno (do 20% začetne vrednosti) znižanje venski vrnitev k srcu. V neposredni povezavi surovnem tlaka brat. votline in so kazalniki odtok popochechnym žil. Ko tlak 20-25 mmHg, ispolzuemomvo odraslih ginekologije, zmanjša pretok krvi skozi ledvice klubochkovoyfiltratsii, lahko cevasti absorpcija privede do povrezhdeniyupochechnoy parenhima. V smislu relativno hipovolemijo stimuliruetsyavyrabotka antidiuretskega hormona.

Spremembe v harakterizuyutsyaglavnym arterijskem sistemu do povečanja sistemske vaskularne soprotivleniya.Vsledstvie mehanskega stiskanja arterijske stvolovbr. votlino vazokonstriktor akcijske refleks zapuskaemogosnizheniem venske vračanja in srčni učinek, pa tudi zaradi aktivacije vazoaktivnih snovi (ka prilagoditvenem renin-angiotenzin) povzročili zmanjšanje renalnega krvnega pretoka, sistemske vaskularne odpornosti med laparoskopsko vmeshatelstvahmozhet povečan na50%. Klinično vyrazhaetsyav poveča sistoličnega in diastoličnega krvnega tlaka, videz marmoriranosti kože.

Prav tako ne smemo pozabiti na razmere telapatsienta na operacijski mizi. Treba je opozoriti, da je položaj Fowler (z dvignjenim koncem glave) ispolzuemoepri operacije na zgornjem delu trebuha, spodbuja več sprememb sereznyhgemodinamicheskih ker z njim vplivom visoke intraabdominalnogodavleniya pridruži gravitacijski vpliv na vozvratkrovi do srca z logičnim razvojem venske zastojev v obodu opaženo redukcijo v obeh prednapetosti in srčne izhod.

Položaj Trendelenburg (i opuschennymgolovnym konec) zahteva za operacije v spodnjem nadstropju bryushnoypolosti nasprotno, da je koristno, da se ohrani ustrezne vrednosti serdechnogovybrosa ker To prispeva k normalizaciji venskega priliva in s tem večjega volumna krvi v osrednjih pogojev pneumoperitoneum.

Zaradi vsega zgoraj serdechnoymyshtse je moral delati v razmerah povečane pošti in umenshennoyprednagruzki. Z zadostno stopnjo aktivnosti kompensatornyhmehanizmov morebitno povečanje minutnega volumna, v glavnem stroške razvoja tahikardije. Vendar priprodolzhitelnosti pneumoperitoneum več 15-20 minut pri odraslih, ali če je bolnik ogrožen CAS, SW proiskhoditsnizhenie vzporedno za povečanje tlaka v Br. votlino. Dannayasituatsiya pomeni znižanje krvnega kislorodtransportnoyfunktsii, motnje mikrocirkulacije pri organov in tkiv, napadi ustvarja tudi pogoje za razvoj tahikardijo in aritmij trenutno zdravijo razlichnyhvidov težko

Nič manj pomembna je vozdeystvievysokogo pritisk v trebuhu in funkcija respiratornogoapparata. Vsi avtorji opozarjajo nevarnost laparoskopicheskihoperatsy na podlagi spontanega dyhaniya.Eto je zato, ker je membrana omejena chtopodvizhnost visok ugled. Vrezultate zmanjša distensibility pljučnega tkiva in so makro mikroatelektazy pljučnih odseki funktsionalnayaostatochnaya zmanjšala zmogljivost pljuč, in obstajajo prezračevalne-perfuzionnyenarusheniya napreduje, povečuje obvod, hipoksemije, razvivaetsyagipoventilyatsiya, hiperkapnijo in dihalne acidoze.

Opozoriti je treba, da je razvoj giperkapniiobuslovleno ne samo s spreminjanjem izmenjavo plinov v pljučih pri rezultatepovysheniya intraabdominalnega tlaka med laparoskopsko manipulacijo, ampak tudi adsorpcije ogljikovega dioksida iz trebušne votline. CO2 je zelo topen v krvi, bystrodiffundiruet preko peritoneja. Število jo prejme krovzavisit tako intraperitonealno pritiska in posredovanja dlitelnostioperativnogo. Absorpcija plinov v krvi pri nalozheniipnevmoperitoneuma uporabo uvelicheniikontsentratsii CO2 se odraža v ogljikov dioksid na koncu izdiha (ETSO2) partsialnogodavleniya ogljikovega dioksida v arterijski krvi (PaCO2), urovnyaproduktsii svetlobe CO2 (VCO2), v razvitiiatsidoza. Te kršitve, ki so dihal v naravi, lahko privede do rasshireniyuperifericheskih plovila, ki lahko še več usugubitgemodinamicheskie spremembe, povezane z pneumoperitoneum. Poleg tega ne smemo pozabiti razvivayuschihsyaizvrascheniyah celično presnovo, vključno s tkivno dihanje, kakor tudi na izzvalo acidozo stimulira simpatični-adrenalovoysistemy, zapiranje začarani krog patoloških učinkov pneumoperitoneum.

Poudariti je treba, da lahko patsientovdetskogo starosti pričakujejo hitrejši in veliko postupleniyaSO2 v krvi s poudarjenimi spremembami pomembni parametrov.Nelzya pozabiti, da je območje sesalne površine potrebušnice o smeri na enoto telesne mase je otrok v 2-krat višje kot pri odraslih vzroslyh.Po podatkov literaturyu hiperkapnija in respiratorna acidoza razvoju obychnone prej kot 15 minut po napihovanje dioksid uglerodav br. votlino, ker je pri otrocih, te spremembe voznikayutprakticheski takoj po uvedbi pneumoperitoneum.

Nekateri avtorji opozoriti povyshennoevydelenie luč ogljikovega dioksida v prvih 30-180 minutah po odstranitvi pneumoperitoneum je .To zaradi dejstva, da je 20-40% od absorbirane CO2 ostane pri bolniku po odstranitvi plina iz trebušne votline premakne postopoma iz tkiv v kri. To sozdayutpredposylki pogoji razvitiyaotsrochennogo acidoza, v nekaterih primerih za posledico kletalnym rezultatov vposleoperatsionnom obdobje.

Kljub Ta raznolikost otritsatelnyheffektov ogljikovim dioksidom, je prednostno, da nagnetaniyav trebušno votlino med laparoskopsko. Na žalost pa tako logično usloviyahoperatsionnoy uporaba kisika ali zraka k sozdaniyapnevmoperitoneuma je povsem nemogoče, saj vzryvoopasnostetih plini povsem da bi lahko uporabili elektrokaogulyatorov in elektrokavterizacijo.

Ponovni poizkusi za uporabo s dušikovega oksida toyzhe namen brez eksploziv, svidetelstvuyuto možnosti uporabe tega plina. Vendar difuzijski izbryushnoy votlino, N 2 nepredskazuemymobrazom izmenyaettechenie anestezijo. Poleg tega je ta plin je lahko nakaplivatsyavo vse fizične ali patoloških votline telesa, z zrakom napolnjenih, dramatično povečuje pritisk v njem.

helij Izkazalo se je, da je preveč zapleteno za cestni promet.

Zdaj šteje patofiziološki osnova izmeneniyzhiznennyh telesne funkcije med laparoskopsko manipulacije, bi morali upoštevati posebne manipulacije teh zapletov.

Prvič, nevarnost aspiratsiis refluks in nadaljnji razvoj hude pljučnice. Za razliko od traditsionnyhhirurgicheskih intervencij, zlasti tveganje pasivne uhajanja zheludochnogosoderzhimogo ni veliko na začetku, ob indukciji anestezije, in celo na vbrizgavanje plina v peritonealno votlino. Akcijski povyshennogodavleniya enakomerno porazdeljena na vse organe Bro. n. Za to prisoedineniik mioplegii želodčne vsebine v požiralnik ivoznikaet zatrli možnost, da teče v orofarinksa in sapnika. In če se spomnite, da odrasla oseba je raven želodčne bazisnoysekretsii primerno50 ml na uro, postane jasno, da je treba pojem "tešče" neprimerna tudi za rutinsko znano, da je hranjenje bolnika. Tako niti odinbolnoy ko je laparoskopija varen pred dannogooslozhneniya.

Drugič, sindrom majhna serdechnogovybrosa, ki je povezana s stiskanjem vena cava in aorte, in pojav pereraspredeleniemkrovi relativne hipovolemijo.

Tretjič, izmenjavo plinov motnje, obuslovlennyevysokim stoji zaslonko adsorpcija ogljikovega dioksida iz br.p.

Četrtič, možnost nastanka, in taki primeri so opisani, obsežno podkožni emfizem, ki inogdakupiruetsya neodvisno, ne zahtevajo posebno nego. Bolj zapleteno je razvoj situatsiyapri pneumomediastinum (ki je zaznana v vsegdapri ezofagealni-zheludochnogoperehoda in lahko celo povzroči srčno tamponada) ali pnevmotoraksa. Dannyhoslozhneny pogosto povzroči razpad kirurških instrumentov ali barotravma pljuč ali vdora plina iz trebušne polostipo anatomsko ali patološkega napak odprtino.

Eden od najbolj nevarnih, ogrožajo letalnymiskhodom zapletov laparoskopski operaciji je gazovayaemboliya. CO2 se hitro absorbira skozi peritonej in vsasyvaetsyav splanhični plovil. Ker je zelo topen v krvi, pretok majhne količine v krvni obtok prehaja bezvidimyh zapletov. Laparoskopija se pogosto ustvari masivno usloviyadlya absorbtsiiuglekislogo plina kotorayavedet do embolije CO2. Najprej, tak pogoj yavlyaetsyasnizhenny tokom splanhični krvi, ki jo opazimo pri ilipri tlaku vysokomvnutribryushnom izražen posplošitev krvi (periferno vazokonstrikcijo) .Poyavlenie kirurški travmi dobljene Zijevati venska sosudovsozdaet idealne razmere za prodiranje v kri ruslouzhe trdne, neraztopljenih plinskih mehurčkov. Nastop na patsientavnezapnyh cianozo, aritmije, nenaden padec krvnega tlaka, srčnih šumov, znatno povečanje ETCO2, tj kartinyrazvitiya prav srčno popuščanje z legochnoygipertenzii in hipoksemijo, z velikim zaupanjem, priča prisotnost plinske embolije in zahteva takojšnjo odstranitev pnevmoperitoneumai intensivnyhmeropriyaty, prva, ki se znižanje glave kontsaoperatsionnogo mizo, masivno infuzijske terapije in reanimatsionnyykompleks.

Kot posledica kršitve splanhnicheskogokrovotoka, prerazporeditev krvi in ​​motenj centralnega gemodinamikivozmozhno oslabljeno ledvično funkcijo z občutno zmanjšanje izločanja urina.

Operaciji naiboleeznachimym posebnih zapletov zamuja respiratornyyatsidoz. To dolguje svoj izvor raztopljen ogljikov dioksid, da se odstranijo iz tkanine, ki traja več ur. Imennodlya popraviti to narusheniyastol pomembno yavlyaetsyabystreyshee spontano obnovitev adekvatnogodyhaniya. Osobennoeto drži pri otrocih, saj tudi standardni odmerek narkoticheskihanalgetikov lahko povzroči dolgotrajne paciente depresija dyhaniya.Nekotorym, zlasti po dolgotrajni laparoskopicheskihvmeshatelstv prikazano Vspomogatelnayaventilyatsiya ali podaljšanim umetno pljuč pod kontrolo krvnega plina.

Tako imenovani "frenikus sindrom" poyavlyayuschiysyav postoperativni povezana tudi z visoko intraabdominalnim davleniem.Rezkie membransko premikom pri ustvarjanju in odstranjevanje pneumoperitoneum, intraoperativne visoko stoječa diafragme dostatochnogrubomu zadel za stimulacijo phrenic živca. Kot rezultat, bolniki Postoperati stradayutot bolečine prevelike in subklaviji območja, ki je v znachitelnoystepeni, oteženo dihanje, vzrok za zaskrbljenost. V primerih, pediatrične klinike vstrechayutsyaedinichnye frenikus sindrom je predvsem posledica dejstva, chtohirurgi uporablja bistveno manj pritiska znotraj trebuha, kot pri delu z odraslimi.

Iz vsega navedenega je razvidno, da laparoskopicheskiemanipulyatsii, kljub majhni kirurške travme, zahtevajo bolnika vključiti veliko kompensatornyhmehanizmov, ki lahko pod določenimi pogoji gredo vpatologicheskie.

Da bi zagotovili varnost bolnika med laparoskopiineobhodimo strogo spoštovati naslednja pravila.

Bolnik, iduschiyna načrtovano laparoskopija je treba skrbno obsledovan.Sboru zgodovini posvečali veliko pozornosti. Če je patologiizhiznenno so pomembne organe imenovani raziskave dodatna posvetovanja. To je treba imeti podatke o delovanju pljučnih sistemov FID, da bi lahko ocenili svoje kompensatornyevozmozhnosti- poslovanje koagulogrammu.Nakanune dodeljene študija schelochnogosostoyaniya kisline in krvi plini.

bolnik s siliKirurška patologija vedno nanaša na povyshennogoriska skupino. Menijo, da je ta bolnik vedno poln želodec (ne glede na informacije o časovnem zadnjega obroka). Dlyapredotvrascheniya aspiracija in škoda za stene želodca v vremyalaparoskopii neobhodimoprinyat ukrepov za njeno predoperativno praznjenje. Pred nachalanarkoza gb skoregirovana hipovolemijo. Ne glede na to je povzročilo hirurgicheskoypatologiey, krvavitve ali dolgo lačen obdobje mnogokratnoyrvotoy, povišana telesna temperatura in možnost, da bi šel tahipnoe.Po zgodovino podrobno. Ko nalichiityazhelyh funkcionalne motnje ZHVO z laparoskopsko vmeshatelstvaneobhodimo zavrniti, saj v tem primeru tveganje za več poryadkovvyshe kot laparotomijo.

Video: Na spletu novembra izvedla edinstven operacijo

· Vsembolnym treba zagotoviti ustrezno anestezija,tudi preventivno. Stres odziv na bolečino sposobnaesche poslabša intraoperativno stanje. V premedikatsiyudolzhny vključeni ne le tradicionalne holinoblokatory in sedativnyepreparaty, ampak, morda, narkotične analgetike. V posledneevremya obstajajo članki o uporabi lokalnega polozhitelnomeffekte anestetikovdlya intraperitonealno namakanje donachala kirurškem področju, na koncu manipulacije.

· Izjavo Obyazatelnymyavlyaetsya ob želodčni operaciji Sonda in kateterv mehur. To ne le izboljšuje operatsionnogopolya vizualizacijo za kirurgi, da se zmanjša tveganje pri vdihavanju in škode zheludkai mehurček, ampak tudi daje še eno priložnost, da nadzira adekvatnostanestezii največji diurezo.

· Neobhodimoobespechit zanesljiv dostop do žilne posteljo, saj je znano, da bo trajalo veliko podporo infuzijsko, ne govoryauzhe primerov možnih poškodb velikega plinske embolije žilni stebla.

· Laparoskopiidolzhny storiti le na podlagi endotrahealni narkozoms prezračevalne v načinu hiperventilacijo. Pila motnje literature, povezane z adsorpcijo ogljikovega dioksida iz br.p. lahko korrigirovatuvelicheniem minutni volumen prezračevanja za 30% ali več. Isklyucheniesostavlyayut diagnostično laparoskopijo pri odraslih s sohrannoyfunktsiey dihanjem in promet na bolee20 minut.

Video: Sodobna izkušnja rehabilitacije bolnikov z rakom v operacijah na lokomotornem aparatu

· Izplana tem narkozaneobhodimo izključiti dušikov oksid in med dolgimi operacijamihalotan.

· Vkompleks potrebno spremljanje Naslednji parametri morajo vključevati:

1. Tlak vbr.p. kot glavni patogene dejavnik.

2. Tschatelnyykontrol in korekcija parametrov prezračevanja, kot je potrebno.

3. Gemodinamicheskiepokazateli. Srčni utrip in krvni tlak sta potrebni minimum monitoringa.K žalost, te številke ne sme vedno daje popoln in obektivnuyuinformatsiyu o stanju hemodinamskih med laparoskopijo. Zhelatelnymbyl spremljati PP in ST.

4. kislinam osnovnoesostoyanie in krvnih plinov.

5. Stopnja diureze.

6. ETSO2, SaO2.

Ko laparoskopska kirurgija osoboneobhodima doslednost Akcijske kirurgi in anesteziologov.Esli hemodinamske parametre, kažejo, da organizmpatsienta ne more ustrezno odzvali s pogoji nalozhennympnevmoperitoneumom mora vsaj zmanjšati vnutribryushnoedavlenie. Če pride do zapletov, mora najprej snyatpnevmoperitoneum.

Na koncu bi rad še enkrat poudaril, da je nesporno prednosti laparoskopske tehnike ni yavlyayutsyaabsolyutnym postopek navedba knaznacheniyu imennoetoy. V nobenem primeru ne smemo pozabiti, da so pogosto anesteziologicheskiyrisk v teh manipulacij močno presega tveganje delovanja.