GuruHealthInfo.com

Nosilni epiduralnoyanestezii.

Epiduralna anestezija in, predvsem, prodlennayaepiduralnaya anestezija (PEA) - lahko eden od najbolj učinkovitih metodikborby z bolečino tistih, ki so na voljo anesteziologa.Danny način anestezije je treba spremeniti raznoobraznymiputyami, ki omogoča, da jo uporabljajo v različnih klinicheskihsluchayah. V zadnjem desetletju pogosto izvaja metodikavvedeniya narkotika v epiduralni prostor analgetikovv obrazec monorastvorov ali v kombinaciji z lokalnimi anestetiki (ai), ki je podaljšala zmogljivosti metode. Takoj je epiduralnayablokada lahko zagotovi analgezijo in skupno udovletvoritelnyeusloviya kirurški poseg v večini raznoobraznyhoperatsiyah pod ravni membrane. V primerih, ko je to potrebno odklopiti bolnikov provestioperatsiyu zavest, običajno najprej provodyatepiduralnuyu blokado, je dodal v prihodnje površine obscheyanesteziey- bolnika, medtem ko je v stanju "sotsialnogosna". Pri izvajanju le eno od epiduralno anestezijo ni obespechivaetudovletvoritelnyh pogoje za opravljanje operacijo, kot se dogaja v torakalne kirurgije in operacije na želodcu, se izvaja v ozadju splošne anestezije, ki omogoča posredovanje osuschestvlyathirurgicheskuyu v splošni anesteziji površino za zmanjšanje vpliva na stresa kirurške travme. Vypolnenieodnoy lahko samo epiduralno zagotoviti analgeziyubez izgubo zavesti in z najmanj izrazit motornega bloka, kar omogoča patsietu pomagajo pri izvajanju operacije, ki je idealen način analgezije med porodom in vlagalischnomrodorazreshenii. Epiduralna lahko uspešno borotsyas akutno pooperativno ali posttravmatski bolečine, hronicheskoybolyu in bolečine pri bolnikih z malignim novoobrazovaniyami.V tem poglavju bo obravnavala zahtevek metodaepiduralnoy anestezijo pri operaciji in za preprečevanje bolečine med vremyarodov.

Epiduralna lahko privede do vozniknoveniyuopredelennyh stranskih učinkov, ki se lahko znachitelnyyrisk za bolnika, ko ni takoj priznala in lechatsya.Primenenie ta postopek, vendar pa druge metode anestezije, pomeni izpolnjevanje nekaterih zahtev bezopasnosti.V je treba preučiti pred operacijo bolnika anesteziolog, v času, ko je ta zbira popolne podatke o istoriibolezni, študij in raziskovalnih podatkov o fizičnem proizvoditpolnoe Študija bolnik. Če anestezija provoditsyabez neposredno sodelovanje z anesteziologa (npr, med dostave), mora biti konstantna blizu opazovanje bolnikov osuschestvlyatsyaopytnym medicinske sestre. V vseh drugih primerih, z nekaj izjemami, anesteziolog ne naredi, da peredavayasvoego bolnik kmalu po začetku anestezije pod nablyudenieneanesteziologicheskogo osebja. Vsi bolniki, ki budetprovoditsya dolgotrajno epiduralni blok, je potrebno obespechitdostup žile, z uporabo katetrov 18g ali večja, ki jih povezujejo z infuzijsko črpalko ali z zapiranjem uporabo "zaklep heparina." V porodniško bolnikih po 15nedeli nosečnosti nadomestilo obvezno posesti matkis, da se prepreči stiskanje slabše vena cava in bryushnoyaorty. Poleg rutinskega spremljanja kazalcev krvni tlak, srčno frekvenco in nasičenja, je treba izvesti pojavnost postoyannyymonitoring fetalnih srčnega utripa in krčenja maternice spremljati, ali z uporabo elektronskega sistema za sledenje ali horoshopodgotovlennuyu babico. Bolniki, ki gredo na operacijo, trebuyutprovedeniya monitoringa v obsegu, ki narekuje haraktertogo ali drugo operacijo. Vse monitoriruyuschiesyaparametry morajo biti dokumentirani v pisni obliki posleduyuschimzaneseniem v zgodovini.

Glede na sedanjo prakso, pri vseh bolnikih pred nachalomprodlennoy epiduralno izvedena 15-30 minutvnutrivennuyu infundiranje mnogokomponentnogosolevogo 1-2 litrov uravnotežene raztopine (SSR) ali 0,9% fiziološke raztopine tselyupreduprezhdeniya hipotenzijo. V zadnjem času je bila ta doktrina revidirana saj se je izkazalo, da je tako hitro infuzijo ne osobennoeffektivna pri bolnikih, ki nimajo primanjkljaj tekočine. Takoevnutrivennoe uvedba 1 liter bolnikov SSR roditi pred nachalomnizkoy "epiduralno med porodom" (senzorično raven T10) ne vpliva na pojavnost hipotenzijo, ki vodi do neprodolzhitelnomusnizheniyu kontrakcije sposobnost maternice imajo svoje rozhayuschihzhenschin. Kljub temu pa smo še, da imajo hiter predvaritelnuyugidratatsiyu z 1-2 litrov SSR bolnikov kotorymbudet opravljali visoko epiduralni blok. Primenyayuschiesyadlya kot pred hidracijo rešitve ne vsebujejo glukozo, saj povzroča precejšnje povečanje koncentracije Sahare krvi, ki ne more samo voditi k večji diureza Noi k razvoju metabolične acidoze. Pokazalo se je, da bystrayainfuziya raztopino 5% glukoze zagotoviti pacientom ploda vodi novorojenčkom in metabolične acidoze razvitiyuu reaktivnoygipoglikemii skozi 2 uri po rojstvu, in tudi povečuje veroyatnostvozniknoveniya zlatenica. Na splošno se je stopnja bolnikov uvedba glyukozyberemennym ne sme presegati 5 g / h ali manj. Prisostoyaniyah, skupaj z zmanjšanjem plazmi osmolarnosti, ki, na primer, kot pri bolnikih, zdravljenih z oksitocina na stimulyatsiirodovoy aktivnost ali tokolitičnega (reducirnega generičnih aktivnosti) zdravila (ritodrin, terbutalin), kot tudi preeklampsije, lastni hitro pregidratatsii kontraindicirana, kot etomozhet vodi do edema pljuča.

Performing epiduralna

Situacija, v kateri je pacient vypolneniiprodlennoy epiduralni blok, le malo vpliva na raven anestezii.V kompleksne sluchayah- na primer, pri bolnikih z debelostjo, skolioza, nejasna anatomsko orietirami - je priporočljivo opraviti epiduralnuyublokadu v bolnikovi sedečem položaju z nagnjen naprej tulovischemi obokan nazaj, da to vam omogoča lažje prepoznavanje mezhpozvonochnyepromezhutki. Ko ne more jasno otipljiv mezhpozvonochnyepromezhutki, ki si prizadevajo črto, ki povezuje zgornje zadnje ostipodvzdoshnyh kosti. Ta linija ponavadi seka projekcijsko pozvonochnogostolba na ravni morskega procesa četrtega ledvenega vretenca, ki se nahaja na vrhu L3, L4 medvretenčnega prostora, spodaj promezhutokL4-L5. Kljub temu, da je pridobivanje epiduralno prostranstvomozhno Interspinous skozi vse vrzeli in skozi hiatus sacralis (repna epiduralno dostop), ponavadi najlažje vypolnitpunktsiyu v intervalih L3-4 in L4-5, saj teh promezhutkiyavlyayutsya najširše in epiduralni prostor za največ etomurovne širina (5 mm). Če je mogoče, staraytesprovodit preluknjati epiduralni prostor v vzdolžne osi, kot je, še enkrat, v tej projekciji, je najširše in najbolj gosto svežnji, ki omogoča boljši občutek pri napredovanjih igla utratusoprotivleniya. Z širjenje pobokam središčne epiduralni prostor hitro zmanjšuje, in število epiduralne žile povečuje dramatično. Značilno snachalanahodyat medvretenčne prostor, kjer želja osuschestvitpunktsiyu in luknjanje kože in podkožnega tkiva s pomočjo tanke 2-2.5- palčni velikosti igle 20 ali 22 G. Za zmanjšanje bolevyhoschuscheny razredčen alkalinizirovanny raztopine mestnogoanestetika (AI), na primer 0,5-1% lidokain raztopina. Ostorozhnovypolnennaya obilno infiltracijo omogoča epiduralnuyublokadu brez bolečin in z najmanj neugodja za bolnika, tudi če so slabe opredeljuje anatomskih znamenitosti. Ne nikakoyneobhodimosti poraba izrazito sedacija bolnika, poleg tega, da ni zaželeno, saj lahko prikrije simptome neprednamerennogosubarahnoidalnogo uprave, in druge težave.

Postavitev epiduralni kateter morda morali torakalnomurovne v torakalni kirurgiji, katerih izvajanje v vseh primerih zahtevajo splošno anestezijo. Temnejša pametneje, ne manj punktirovat epiduralna raven prostor natorakalnom od teh strokovnjakov, ki nimajo dostatochnogoopyta za punkcijo v ledvenem delu hrbtenice. Kljub Nata, da je doseganje analgezija na prsni ravni, s katetrom lyumbarnomstoyanii zahteva uvedbo velikih količin lokalno anestezijo je postavljena tako na ravni ledvenega dela, lahko kateter obespechiteffektivnuyu senzorično blok torakalne dermatoma.Razlika.

Če ne morete opravljati mora epiduralni kateter upoštevati naslednje možne vzroke. Mozhetnahoditsya konica igle ne v epiduralni prostor, lahko upiratsyav dura, venske ali živčnega korena. Poprobuytenemnogo izvlecite iglo sama (to lahko počiva na trdni mozgovuyuobolochku), in šele nato vnaprej kateter naprej. Prodvizheniekatetera opravi v globokem vdihavanju s strani bolnika, tako padlo dol takkak epiduralna žile se pojavi kollabirovanietverdoy mater. Lahko poskusite tudi malo lobanjsko napravitiglu, ki omogoča, da vnaprej kateter v epiduralnoeprostranstvo bolj ostri kot. Bolus 3-5 mlfiziologicheskogo raztopina ali lokalno raztopino anestetik malopomogaet kateter napredek. Nikoli ne uporabljajte sostiletom katetra, saj je njegova uporaba pogosto vodi do perforatsiitverdoy mater, iz splošno vstopa v posodo in kateter za nepravilnomupolozheniyu. Nikoli prisilno odstraniti kateterizacijo vboda igle za epiduralno prostora, in ne na vseh svojih pytaytesvynut ko je katetra preseglo konchikaigly, saj lahko pride do del svinca katetra.

Po namestitvi katetra vtom mora zagotoviti, da je res v epiduralni prostor, in se ne nahaja v plovilo ali subarahnoidna. To luchshevsego preveriti, če je bolnik v stanju bodrstvovaniya.Hotya obstaja veliko načinov, da vodijo "testno dozo" skoraj lyuboymestny anestetik lahko služi kot odličen marker. pozvolyayuschimdostoverno določiti lokacijo katetra. Da bi uverennymv da MA je na voljo, ne v subarahnoidno prostor, snachalasleduet uvesti majhen odmerek lokalnega anestetika, kar je manj podvržen temnejša subarahnoidne kateterabystro lokacija blokada povzroča veliko število segmentov, in kotorayasostavlyaet 40-60 mg za lidokain, Bupivakain za 8-10 mg dlya2-kloroprokain 60-100 mg. Na tej dozi v miligramih pomembnih, volumen ane injicirali MA. Počakajte 3-5 minut, šele potem prodolzhayteinektsiyu, opazujte, ali se pojavili znaki, harakternyedlya subarahnoidna upravo. Ti ukrepi zagotavljajo malo, če že obstaja visoka in ogromen blokada. To večkrat sluchaesleduet v presledkih 2-3 minut, da se uvedejo nebolshiedozy MA, gledal istočasno, če ni razširil smer vkranialnom anestezija območje in ni vplivala na to, ali gre za zgornje okončine.

Poleg tega morate biti prepričani, da je MA cherezkateter ni vbrizgan v žilo. Mogoče dodati 15 p, g adrenalina rastvoruMA kot "čuvaja", običajno v vnutrisosudistomvvedenii to vodi k povečanju sokrascheniybolee srčnega utripa kot 30 utripov na minuto v 15 sekundah. Vendar stopnja takoeuvelichenie pulz je bystroprehodyaschim trebuetpostoyannogo in spremljanje srčnega utripa patsientapri EKG ali pulzno oksimetrom. Ta metoda ni zanesljiva vsegdayavlyaetsya v porodniško praksi, še posebej v vremyarodov, saj lahko prispeva k hitre spremembe chastotysokrascheny materinega srca. Intravensko injiciranje 15 ug adrenalinaprivodit k razvoju in drugimi znaki in simptomi kot kaknervnoe vzbujanje bledo polt, glavobol, parestezije, bolečine v prsih, ki znatno poveča provodimogotesta natančnost. Drug način za odpravljanje vnutrisosudistoeraspolozhenie kateter je hiter bolus 100mg lidokain ali 2-kloroprokain. Znaki in simptomi take vnutrisosudistomvvedenii netoksičnih odmerkih AI so prikazani poyavleniemzvona ušesa, kovinski okus v ustih, mravljinčenje okrog ust onemeniyai, živčni vznemirjenja in občutek obschegonedomoganiya. Na žalost je uporaba 2-kloroprokaina za provedeniyapodobnogo preskusom, kot je bilo dokazano, da zmanjšujejo effektivnostposleduyuschih injekcije v epiduralni prostor amida MA imorfina, čeprav so slednji daje v velikih odmerkih (Tabela 1). Druge metode "preskusni odmerek" se izključi vnutrisosudistogoraspolozheniya katetra obsegajo uporabo izoproterenol ali 1 ml zraka, čemur sledi merjenje srčnega zvoki metoduDopplera.

Druge metode, da se zagotovi, da je administracija ni v subarahnoidno prostranstvoi ni v zabojniku, vključujejo: 1) aspiratsionnoyproby pred, med in po vsakem inektsii- 2) vvedenieMA počasi s hitrostjo, ki ne presega 1 ml 3 sekunde - 3) fraktsionnoevvedenie MA, kar predpostavlja začetno injekcijo netoksicheskoydozy (npr 0,3 mg / kg, bupivakaina, 1 mg / kg lidokaina ali 1,5 mg / kg 2-kloroprokain), nato pa 3-minutno sledi dajanje ozhidaniyapered raztopine. Ti ukrepi predostorozhnostisleduet v skladu s katero koli metodo uvajanja AI v epiduralnoeprostranstvo, pa naj bo to preko igle ali skozi kateter in kakpri prvem in vseh nadaljnjih uprav. Nekateri dannyeukazyvayut na sposobnost migrirati pravilno nameščeni v epiduralnomprostranstve kateter v subarahnoidno prostor, vnutrsosuda ali drugih struktur v procesu prodlennoyperiduralnoy blokade, zlasti buden in aktivnih bolnikih.

Da bi dosegli dostatochnointensivnoy blokado na najustreznejši ravni za ta operativnogovmeshatelstva uporabite zadostno ikontsentratsiyu mag. Bolje malo presega dozo proti eeuvelicheniya, še posebej v prvem uvajanju upravljanja, saj obespechivaetdostatochny je dotaknil anatomsko raven analgezije. Nemnogobolee intenzivno v moči blokade na nekoliko višja od zahtevane ravni, je veliko bolje, da blokade, ki jih opravlja "za las širino." Ta strategija sčasoma pozvolyaetsnizit skupni znesek OU. Za zmanjšanje in povečanje latentnyyperiod trajanja enoto treba provoditalkalinizatsiyu (alkalizacija) rešitve lokalnega anestetika osobennobupivakaina. S tem se zmanjša zakasnitve v bupivakainabolee kot 40%. Priporočamo, da dodate naslednje količine 7,5% ali 8,4% raztopine NaHCO3 na 10 ml raztopine ma: dlyalidokaina in hlorprokaina- NaHCO3 0,3-0,5 ml na 10 ml anestetika, za bupivakaina- NaHCO3 0,05 ml za vsakih 10 ml. Ni prevyshayteukazannyh količine natrijevega hidrogenkarbonata, v nasprotnem primeru pride do pretsipitatsiyabupivakaina (tabela 2). Nastala smeshivaniyarastvor kot bupivakain lahko damo v nekaj minutposle naalkaljenju, sicer pa še enkrat, bo pretsipitatsiyaMA. Poleg raztopin AI treba dodati prejśnja na koncentracije tempore adrenalinv 1: 200,000-1: 400.000, kadar ni protivopokazano.Ispolzovanie epinefrin pri koncentracijah 1: 300.000 in pod trajanje znachitelnouvelichivaet blokade in njegove kakovosti, z zmanjšano etomtakzhe MA latentno obdobje (glej preglednico 3 ). Ne primenyaytekommercheskih končne rešitve, pri katerih je adrenalin smeshivaetsyas MA v tovarni, saj imajo nižjo pH (menee4.5 v primerjavi z AI nesoderzhaschimiadrenalin raztopine s pH večji od 6,0) vsebuje antioksidant natrijev metabisulfit za stabilizacijo epinefrina. Zaželjeno razvedenieadrenalina v raztopini MA (izbira 1: 200.000, 1: 300.000 ali 1: 400.000) dosežemo tako, da vsakih 10 mL lokalne količine anestetikasleduyuschego od adrenalina v koncentraciji od 1: 1000 (1 mg / ml): razredčitev 1: 200,000- 0,05 ml epinefrina razredčitev 1: 300,000-0.033 ml epinefrina in redčenje 1: 0025 ml 400,000- adrenalina.V kadar se uporablja daljšemu metodo kateterizacijo snachalaneobhodimo vstavljena skozi kateter MA polnostyuili preračunano odmerku vsaj večji del čemer uverennymv pravilno nameščen kateter epiduralna prostor Willows učinkovitosti blokade. Naslednji rešitev hold dopolnitelnuyuinektsiyu MA v odmerku 25-30% od originala, vendar ne prej kot v prvih 10-15 minut po uprave mestnogoanestetika po. To podaljša čas blokade in da je boleeintensivnoy, znatno povečanje ravni anatomsko analgeziivmeste se zgodi s tem. Če v času blokade na pervonachalnometape morate vnesti veliko MA, prvi sleduetinetsirovat le del izračunane doze in počakajte opredelennoevremya bi bili prepričani o dobrih prisotnosti bilateralnogobloka, nato pa začne preostanek odmerka AI. Če vvedeniyachasti pride do izračuna odmerek ni zadovoljiva blokada, mora kateter ponovno nastaviti. Ta taktika omogoča vstavljanje pripovtornoy kateter, da vstopijo skozi to dovolj dozuMA brez tveganja prevelikega odmerka. Če v času blokade onapoluchaetsya nepopolna, enostranska ali kateri koli drugi kriteriyamneadekvatnoy, ne izgubljajte časa in ne porabljati medicina pytayasizmenit položaj katetra ali bolnika za izboljšanje kachestvoblokady. Odstranite kateter in ga nato znova brez teryayavremeni in ne razdaja dodatno lokalni anestetik.

Video: Kako narediti in kdaj boste morda morali epiduralni postopek

Število mestnogoanestetika je potrebno za blokado, zavisitot nekaj dobro opredeljenih dejavnikov. Starost je eden: najbolj osnovnih dejavnikov, ki določajo širjenje aviarne influence. Bolniki, stari približno 19-20 let, zahteva uvedbo maksimalno dozirovokMA, širjenje lokalnega anestetika epiduralnomprostranstve v tej skupini bolnikov z najmanj comparisonwith drugih starostnih skupinah. V starostni skupini 20-40 letdlya blokira eno dermatom dovolj za vstopna ravni ledvenega primerno1.2-1.5 ml 2% raztopine lidokain. S starostjo se zmanjša MA odmerek, tako da je MA odmerek pri bolnikih, 70-80 let življenja, ki jih 33-50% menshetoy, ki je potrebna pri bolnikih, starih od 20-40 let. Dlyapolucheniya enaki v vseh pogledih blokada moških neobhodimovvodit več inteligence kot ženske iste starosti irosta. Približno 30% nižja doza ma ženske nachinayas 10-12 tednov nosečnosti in do konca. Rast je tudi vrednost za distribucijo MA. Bromage Manal predlaga povečanje odmerek 0,1 ml na segmentu za vsako 2 palcev (5 cm) nad 5 metrov (152 cm) označi rast bolnikovo. Na mestu injiciranja MA epiduralnoeprostranstvo igra pomembno vlogo pri širjenju rešitev anestetikai določa njegovo številko. Za blokado enega segmenta na vvedeniiMA do repnimi, ledvenih in prsnih ravni neobhodimoinetsirovat oziroma 2, 1,2-1,5 in 1 ml 2% raztopine lidokaina.Bromage tudi pokazala, da pri uporabi lidokain polucheniyamotornogo blok anatomsko raven, ki je razvila blokado zavisitot dozirna formulacija in ne iz njenega volumna, t.j. npr privvedenii 20 ml 2% lidokaina (400 mg) se pojavi na ravni bloka tomzhe kot kadar jih dajemo 8 ml 5% lidokaina (400 mg). Temnejši manj, uvaja neprekinjeno infuzijo MA rešitve s koncentracijo mensheyprotsentnoy (bupivakaina, 2-kloroprokain) patsientkamv rodovi, da dobimo samo eno senzorično blokado, smo ugotovili, da večji volumen manj koncentrirane raztopine MA pozvolyaetobespechit blokado več dermatom (input soskorostyu 16 ml / uro 0,125% raztopina bupivakain (20 mg) rasprostranyaetsyav epiduralni prostor širši od (20 mg) smo uvedli na tečaj 8 ml / h 0,25% raztopino bupivakaina). Dodajanje prejśnja temporek rešitve, MA adrenalina v koncentracijah 1: 300,000-1: 400,000rasshiryaet razmnoževalni cona lokalno anestezijo periduralnomprostranstve in povečuje blokade. pacientova položaju (sede, leže na hrbtu), ima le malo vpliva na širjenje epiduralna analgezija Mai naslednjo stopnjo. Vendar pa, če ga dajemo v MA polozheniipatsienta po robu blokade pride do hitrejše in bolj intenzivno nemnogobolee z osnovne strani telesa. V debelosti mozhetotmechatsya zmanjša potrebo po lokalni anestetik. Splošno rekomendatsiipo izdajanje MA na povprečno višino bolnikov, 20-40 let zhiznipri opravlja epiduralno punkcijo na L3-4 ravni ispolzovaniem2% lidokaina in 0,5% bupivakaina z adrenalinom1: 200.000, kot sledi: morajo nivo motornega blokadyna T10 vnesti 10- 12 ml rastvora- dlyadostizheniya motorja blokade za stopnjo T4 treba vnesti 20-25ml te raztopine.

Hipotenzija se običajno pojavi, kadar vysokoyepiduralnoy blokade, ki je potrebna, na primer pri operatsiyahna trebušnih organov. Pojav hipotenzije ugotoviti, če je sistolični krvni tlak zmanjša za več kot 25% od začetne ravni ali ko je stopnja zmanjša nizheotmetki 100 mm Hg. Art. Če je bolnik buden ob istem času, chuvstvuetsebya dobro, on ni opaziti vse simptome mocheotdelenieproiskhodit zadostuje, v tem primeru, da bi porabili nekaj liboterapiyu ni potrebno. Edine izjeme so beremennyepatsientki kot podobni krvnega tlaka, materiprivodyat z navedenimi spremembami ploda srčnega utripa, ki kažejo neadkvatnom utero-placente pretok krvi hipoksijo plodu. Čeprav hipotenzija je pogostejša pri vypolneniisubarahnoidalnoy blokade, pojav hipotenzije v sochetaniis bradikardije po epiduralno je ugrozhayuschimpriznakom, saj lahko kažejo ne le na razvoj sistemnoyvazodilatatsii, ampak tudi pospešuje blokade srčnih živcev. Takoesostoyanie zahteva takojšnje naprimerefedrinom terapije z zdravili (10-15 mg IV) - v resnih primerih lahko potrebovatsyavvedenie adrenalina ali s ponovnim intravensko bolyusnyhinektsy ali kontinuirno intravensko infuzijo. Predupreditrazvitie hipotenzija po epiduralno lahko sleduyuschimisposobami:

  • Hitra predhodno intravenozno gidratatsiipri pomoč ne vsebuje glukozo rastvoraili fiziološko uravnoteženo raztopino soli. Kot smo že omenili, uporabnost tovrstnega zdravljenja pri bolnikih brez predoperativno predstavlyaetsyasomnitelnoy tekočine primanjkljaja.
  • Trenutno vazopresorje pred izvedbo epiduralnoyblokady profilaktično predpiše zelo redka. V beremennyhpatsientok z gestacijsko starostjo 18-20 tednov ali več v obyazatelnomporyadke potrebno izvesti bočno premikanje vbenka maternice.
  • Bolniki s porodniške patologije, debelost ali astsitomposle epiduralne blokade je treba obrniti na levi strani, prav tako vam omogoča, da bi se izognili hipotenzijo.

Prišlo Zdravljenje hipotenzije po epiduralnoyblokady vključuje:

  • Statistične intravensko infuziyurastvorov.
  • Pri nosečnicah neobhodimoprodolzhat izvajati neprekinjeno bočno premikanje maternice v levuyustoronu, hkrati pa povečati svoja prizadevanja.
  • Uporaba yavlyaetsyaefedrin izbiri drog intravenski vazopressorov.Obychno celotne skupine vazopessorov v odmerku 5-15 mg. Vendar, če tahikardija, ali v primerih, ko je oznaka efedrin tahikardiibez vodi do znatnega povečanja krvnega tlaka, prikazano vnutrivennoevvedenie agonista -adrenoretseptorovphenylephrine v odmerku 25-50 mg. V podatkih kontrast publikovavshimsyaranee, Nedavne študije, da bolniki s zatronulikak neoslozhennym nosečnosti in patsientokvysokogo tveganja v nasprotju z utero-placente promet, so nam dovoljeno ugotoviti, da je namen takšnih odmerkih preparataphenylephrine so skrbeli škodljivih učinkov na plod.

Visoka epiduralni blok, pa tudi vsak čas prolongirovannyevo blokada, pogosto povzročajo na "chill" upatsientov buden. To lahko povzroči nelagodje in patsientaoschuschenie ovirajo natančno merjenje krvnega davleniya.Preduprezhdenie in zdravljenje chill sestavljen iz: 1) segrevanje vnutrivennovvodimyh rešitve, 2) raztopine lokalnega segrevanja anestetikado 37° C tik pred dajanjem in 3) dodajanje injectate MA 25-50 mg meperidin (onvytesnyaet fentanil vezi s spinalno strukturami fentanilzhe uvedemo v epiduralni prostor za izboljšanje kakovosti blokade) in 4) 12,5-25 mg intravensko injekcijo meperidin.

Epiduralna Datablock kirurgija




Postopek epiduralne blokada (PEB) Sampo ali v kombinaciji s splošno anestezijo kolichestvoznachitelnyh ima mnogo prednosti, ki so opisani spodaj.

  1. PEB zmanjša stresa komponent v odgovor na hirurgicheskuyuagressiyu.
  2. PEB zagotavlja večjo stabilnost sosudistoysistemy srca, zmanjšuje tveganje za hude hipertenzije iserdechnyh aritmije.
  3. Metoda pomaga obnoviti prehod prebavil kishechnomutraktu v celoti v prejšnjih obdobjih, še posebej kogdadlya blokado samo z eno mag.
  4. PEB zmanjša izgubo krvi med operacijo, ki je pokazanopri postopki za popolno protetičnega stegnenice, skupaj resekcija prostate in carskim rezom.
  5. S to metodo je mogoče preprečiti z vodo premiki izrazil balansav telo in zmanjša tveganje za prevelike količine tekočine, sprememb, ki spremljajo ravnanje večje operacije.
  6. PEB zmanjša pojavnost trombemboličnih zapletov, predvsem v operacijah na plovilih in spodnjih okončin.
  7. Trajanje Kirurška anestezija ni omejena vovremeni.
  8. HSE v povezavi s "površno splošni anesteziji" privoditk prejšnje okrevanje zavesti in zaščitne reflekse.
  9. PEB lahko izvedemo v pooperativnem obdobju analgezijo pri obespechivayaprekrasnuyu ponovi bolusne injekcije ali nepreryvnomvvedenii razredčene raztopine lokalnega anestetika narkoticheskihanalgetikov ali kombinacije le-teh, in drugi.
  10. Uporaba pooperativno lajšanje bolečin Ta metoda stselyu po operaciji pogosto zmanjšuje neobhodimostv opravljajo dihalno podporo zmanjšuje količino oslozhneniyso dihala in skrajša čas prebyvaniyapatsienta ICU.

Pred izvedbo neobhodimoopredelitsya epiduralnih blokade segmentov, ki omogočajo te operatsiiadekvatny senzorične ravni anestezije in ko vyrazhennoydolzhna biti tako sprostitev mišic. Operacije na promezhnostitrebuyut senzorične blokade na raven L5. Za operatsiyna materničnega vratu, mod ali klasične operacije slepog creva, ko je treba osuschestvlyayutsyatraktsii mehurja izvesti blokado za sensornogourovnya T10. Ko histerektomijo blokada neobhodimovypolnit vsaj na dotik raven T4, ki omogoča izbezhatstressornyh reakcije v odzivu za vlečna organov in presredek malogotaza. Operacije na spodnjih okončinah pomeni vypolnenieblokady vsaj do T10 nivojskega senzorja. Prekrivanje turniketadiktuet morali izvesti do nasičene blokado sensornogourovnya T8-6, s čimer se izognemo "bolečine Tourniquet". Operatsiina trebušnih organov, vključno kile, trebuyutprovedeniya blokada vsaj do T4 nivojskega senzorja in T2 sensornyyuroven je celo bolj prednostno. Spodnja urovenblokady bo povzročilo pacienta pomembne vistseralnyhbolevyh občutke po trebušni votlini se bo vskrytai treba izvajati za vleko in visceralni peritonej organy.Takogo vrste občutek, ki ga bolnik kot močne bolv prsi zaznano brez kakršne koli posebne lokalizacije soprovozhdayutsyarvotoy ki bistveno poslabša pogoje za operatsii.Fentanil lahko prepreči visceralne bolečine in svyazannyes njen odziv, ko ga damo v epiduralni prostora srastv MA rum v odmerku 50-100 mg na začetku in ponavljanje vvedeniyav odmerek 50 mg vsakih 3-4 ur.

V preteklosti se je verjelo, da blokada sensornomurovne T8-6 dali zadovoljive pogoje za seno provedeniyakesareva ker: 1) Cesarean redko trajal bolee30 minutami, 2), ki se navpično rez kože na kotoromtraktsiya za peritonej izvedemo z manjšo silo, 3) maternice secirali "klasično" vertikalni prerez 4) ni bila potrebna vyvoditmatku rano.

Trenutno je zahteva carskim vypolneniyavysokoy blokado (na ravni T4 ali več), ker 1) je ta operatsiyaobychno traja 60 minut in več ali 2) se uporablja nizko poperechnyyrazrez tip kože "bikini", ki je potekala na suschestvennayatraktsiya medenici in bryushiny- in 3) maternico pojavi v priee rane šivanja.

Blokada, je pod nivojem T4 senzorja, vodi k razvoju bolečine, slabost, bruhanje in oschuscheniyudiskomforta od matere in babice. Podderzhaniyablokady lotiti pri ponovljenem dajanju MA glede na prostornino in odmerku, ki predstavljajo 50-67% začetne količine zaužitega mora izvesti posebne ukrepe v času pravicami in lokalni anestetik, preden se zgodi, regresijsko anatomski ravni blokado. Če peredvypolneniem ponovno injiciranje AI ravni regresija prišlo blokadybolee kot dve dermatom, lahko obnovite pervonachalnogourovnya anestezija morali vnesti veliko večje mestnogoanestetika doz, in to stanje vodi v razvoj sostoyaniyatahifilakii na zgodnejši datum. Obnovi pervonachalnyyuroven blokado na svoji regresijo več kot dveh obychnoudaetsya dermatom ko dajemo količino MA, ki ispolzuetsyapri prve izvedbe blokade. V primerih, ko ravnanje patsientuplaniruetsya splošna anestezija poleg za epiduralno, in ko je slednji pomemben sestavni del načrtovanega anestezijo, običajno tako, da najprej opravljajo epiduralno blokado in eeuroven preveri, in šele nato nadaljujte, da splošni anesteziji. Takayataktika oceniti bolnikovega odziva za izvedbo blokadu.Eto tudi omogoča, da izvede pri poverhnostnomurovne indukcijo splošno anestezijo, kjer je hipotenzija manj izražena v primerjavi s kadar epiduralno vypolnyaetsyavsled za indukcijo splošne anestezije. Tabela 4 navedene vremyaprovedeniya ponovili injekcije MA in čas, v katerem raven proiskhoditregressiya epiduralni blok na dva segmenta, s ispolzovaniirazlichnyh lokalnimi anestetiki z epinefrina 1: 200.000.

Če gotovitsyak rojstva bolnik vaginalno in je potekala prodlennayaepiduralnaya blokado na podlagi predhodnih katetrov in porodničar odloči, da bo dostava operativnymputem (cesarean oddelek) je anesteziolog, kljub provedenieprodlennoy blokada vstopa prvega analgezije epiduralnoeprostranstvo polno dozo MA, ki je potrebna, če domača stran odnomomentnoyinektsii carski rez. Če se uporablja na podoben MA situatsiibudet manjših odmerkih, bo blokada anatomicheskomuurovnyu in intenzivnosti nezadostno. uvod 3% kloroprokaina, 1,5-2% lidokain ali 0,5% bupivakaina vkolichestve od dvajset do petindvajset mililitrov obespechivaetudovletvoritelny ravni analgezije. V izrednih razmerah, ko je potrebno hitro dvigniti raven anatomsko blokade (Cesarean nujno), proces sleduyuschihmeropriyaty zmanjšuje latentnem obdobju MA: 1) dodajanje svežo raztopino adrenalina 1: 200,000-1: 300,000,2) dodajanje 75-100 mikrogramov fentanila in 3) dodajanje bikarbonatanatriya dvigniti pH raztopine MA. V primerih, ko je čas, da izvede popolno nepozvolyaet "testiranje" epiduralni kateter, 1,5% lidokaina počasi injicira pri hitrosti prevyshayuschey1 ml 5 sekund. Če bolnik razvije klinično priznakivnutrisosudistogo ali subarahnoidna upravljanje MA je inektsiyurastvora takoj preneha. To ponavadi omogoča predupreditnastuplenie krče zaradi intravaskularno vvedeniya.a kot nevrološke poškodbe hrbtenjače subarahnoidno dajanje zaradi konskogohvosta obemovMA velike. Z uporabo 3% kloroprokaina omogoča hitrejši initsiirovatblokadu, vendar je trajanje delovanja in učinkovitosti epiduralni prostor vvodimyhv amida lokalni anestetiki in morfinapri to zmanjšanje.

Epiduralna blokadapri vaginalni dostava

Naslednje indikacije za epiduralnoyblokady intrapartum: 1), bolečine med porodom (blokada lahko vypolnenapri vse vrste predstavitev ploda, stopnja materničnega vratu matkipri to je nepomembno razkritja) in 2) nosečnost vysokoystepeni tveganja (izvedba blokade na zgodnejši časovni razpored z posleduyuschimee vzdrževanje na senzorične ravni in nad T8 iplod ščiti mater od bolečin stresa med porodom in omogoča, kadar je to potrebno, da takoj opravi operativno rodorazresheniyaabdominalnym ali vaginalne n Uteem). Izraz "nosečnost vysokoystepeni tveganje" pomeni naslednje patologije: hronicheskayavnutriutrobnaya hipoksije ploda, pojav nenormalnih vrst serdechnoydeyatelnosti zarodka, hipertenzije med nosečnostjo, prezhdevremennyerody, diabetes, velikem številu nosečnosti v zgodovini in anomalnoepredlezhanie plod. Čeprav je v zgodnjih fazah dela deyatelnostiblokada T10-L1 segmentih zmanjšuje krčenje maternice občutek diskomfortapri, vendar pa, kot ste napredek skozi porodni kanal plodavniz ženska začne izkušnje boleznennyeoschuscheniya še pred začetkom druge faze dela. Blokirovanieukazannyh segmenti zahteva epiduralno punkcijo ravni prostranstvana T10-T11 ali T11-T12. Vendar pa je v večini primerov naravi epiduralno punkcijo delujejo pod ledvenem delu hrbtenice, ki uvaja v tem primeru znesek upravljanja, ki zagotavlja totalnuyublokadu T10-S5 segmentih.

Ustrezen analgetični učinek se pojavi, kadar ga dajemo nanachalnom korak v epiduralni prostor 12-15 ml (vključno "testnega odmerka") raztopin AI kot bupivakaina 0,25% ali 0,125%, 1% lidokain, kloroprokaina, ali 1%, z dodatkom ex tempore svezhegorastvora adrenalina koncentracije od 1: 200,000-1: 400.000. Dobavleniek injectate fentanila zmanjša zakasnitve in udlinyaetvremya akcijski mag. Poleg tega, da omogoča uporabo rešitve meneekontsentrirovannymi magisterij, tako da motor enota vyrazhenv na tako nižji razred-bloka v drugi fazi dela kontrakcij patsientkavo časa ne občutijo bolečine ive lahko bolj učinkovito upravljanje spodbujanje rodovymputyam ploda. Brez neželenih učinkov na plod in novorozhdennogorebenka fentanil nima, če njegova skupna vrednost ne prevyshaet150 jug ali 50 ug / uro. Blokada začeli z uvajanjem 10-12 ml 0,125% bupivakaina z 50 mikrogramov fentanila. Ohranjanje epiduralno blokadyosuschestvlyayut uvedbi vsakih 2-2,5 ure pri 10-14 ml 0,125% bupivakainas dodajali 25 ug fentanila. Vnesene v epiduralni prostranstvoopioidy neučinkovito, ko kot lokalni anestetik ispolzuetsyahlorprokain. Raztopino dodamo k vsem adrenalina 1: 300,000-1: 400,000.Esli želimo doseči zadovoljivo analgezije, vendar nepopolna (zlasti v zgodnjih fazah poroda), pri čemer izvirajo epiduralno uporabo 3 ml 0,25% bupivakaina z epinefrina. Po epiduralni prostor etimv apliciran 50 mikrogramov fentanila, "fentanil epiduralni blok" razvedennyhv 10-15 ml fiziološke raztopine, ki ne vsebuje konzervansov rastvora.Takoy mozhetbyt po potrebi ponovimo. Bupivakain v tem primeru mora dostizheniyaudovletvoritelnoy analgezijo. Pri čemer omenjeni postopek ne vodi do vozniknoveniyumotornogo skupinsko prijavo simpatičnega blokade je minimalen, in kot rezultat, hipotonično reakcijo v parous ženskah nablyudayutsyaredko. Vendar pa je uporaba takega sistema v kasnejšem stadiyahrodov ne more zagotoviti ustrezno analgezijo, in ponovil vvedeniyafentanila zmanjša učinkovitost metode. "Fentanil epiduralnyyblok" je uporabna v zgodnjih fazah dela dlyateh bolnikov, ki želijo zmanjšati svoj občutek maternice INE želijo, da se počutijo "paraliziran."

Epiduralna intrapartum preryvatsyai ni treba opraviti do zaključka dobave in zaprtje epiziotomije.Ne smemo dovoliti, zmanjšanje anatomsko raven blokade,vsaj kaže v zelo redkih primerih. Snizhenieanatomicheskogo blokada raven med porodom vodi do vozniknoveniyuu bolnika hudo bolečino in nelagodje. V zvezi z epiduralno blokado etimneobhodimo opravi ponovno po zaraneeopredelennye presledkih, brez čakanja vozniknutbolevye občutek ali čutni ravni bo zmanjšala blokady.Pri ponavljajočih Injekcije morate aplicirati v epiduralni prostor 75-100% začetnega odmerka, odvisno od stopnje blokade poluchennogopri prvi uvod mag. Če bi pred ponovno uvedbo MA anatomicheskiyuroven blokade padejo v dveh ali več dermatom, todlya obnoviti začetne stopnje blokade potrebuetsyavvesti enaka odmerka inteligence, ki je bil prvotno uveden. Na splošno velja, morate uporabiti odmerek ravnuyupervonachalnoy AI z večkratnim blokad.

Epiduralna blokada s kontinuirano infuzijo (EBPI) uspešno uporablja tudi za zdravstveno osebje in dlyaposleoperatsionnogo analgezije. Izvajanje take blokado nachinayutobychnym način a: prvič, nastaviti kateter v epiduralnomprostranstve in nato sočasno izračunane kolichestvoMA. Blokade vzdržujemo s stalnim infuzijo lokalnega anestetika razvedennogorastvora (8-12 ml / h 0,125% bupivakaina, 15-20 ml / h 0,5-0,75% lidokaina in 30-40 ml / h 0,5-0,75% kloroprokaina z epinefrina 1: 400.000) . Prednosti EBPI so naslednji: 1) anestezija ni preryvaetsya- 2) anatomski ravni blokadyne snizhaetsya- 3) večjo varnost, saj migratsiikatetera v plovilo ali v subarahnoidne prostor bolshihproblem ne nastane, ker bi bilo z uvedbo MA kateterbolyusami (I nikoli se pojavljale primeri migracij kateterapri opravlja EBPI) - 4) vitalne funkcije telesa bolj stabilni-5) motorja blokada je manj izrazito, zlasti v začetnih fazah in 6) metoda je primerna za anesteziologa. Kljub temu ispolzovaniemetoda EBPI zahteva nenehno spremljanje bolnika.

Uporaba fentanila EBPI zagotavlja prekrasnuyuanalgeziyu z minimalnim motornim blokado. Izvajanje blokadynachinayut uporabi s 10-14 ml 0,125% bupivakaina s 50 ug fentanila.Podderzhanie s kontinuirano infuzijo 0,0625% (1/16%) izvedemo z bupivakaina 1-2 ug / mL fentanila s hitrostjo 10-12ml / h. Z vbrizgani raztopino je treba dodati, da je adrenalina 1: 300,000-1: 400,000dlya izboljšati kakovost blokade in podaljšamo čas njenega delovanja.

Video: Moj porod epiduralna anestezija epiziotomije

Na splošno je metoda se uporablja le EBPI dlyapodderzhaniya blokado, da ne bo izboljšala njeno anatomsko raven povečanje njene intenzivnosti. Pri uporabi EBPI mogutvozniknut neko lastnost za to metodo klinicheskiesituatsii. Prvič, če je regresija anatomicheskogourovnya blokada, je treba preveriti, ali je plovilo katetervnutr preselili, potem vnesite bolus MA in hitrosti infuzii.Vo Drugič, včasih bolnik začne čutiti bolečino nesmotryana ustrezno stopnjo senzorične blokade, najpogosteje pa proiskhoditpri nenormalne oblike temenske predstavitev plod. V takem situatsiiprovedite ponavljajočih bolus AI v izvirniku ilinemnogo višje doze in poveča koncentracija infuziruemogoMA 50%, ali opravljati ponovljeno bolus MA pervonachalnoydoze skupaj s 50 ug fentanila in dodamo 1-2 ug fentanila nakazhdy mililiter raztopine infundira. Tretjič, če sensornyyuroven blokada začne naraščati, je treba preveriti, ali nemigriroval kateter v subarahnoidno prostor, zatemumenshit hitrost infuzije s 25-50%, v nobenem primeru ni povsem preryvayainfuziyu. Četrtič, če EBPI pri porodu ne bo prekinjena, v večini primerov, analgezijo v budetadekvatnoy v mednožje območja in omogočajo vakuumsko ekstrakcijo, epiziotomiyuili naloži klešče med porodom. Če analgezija nezadostne prekiniti kontinuirano infuzijo in začne bystrodeystvuyuschegoMA zadostno dozo, npr 12-14 ml 1,5% lidokaina ali enako količino 2-3% 2-kloroprokaina. Petič, če bolnikovo stanje zahteva odsek provedeniyakesareva prekiniti kontinuirano infuzijo in začne dostatochnoepo obseg in število doz MA, kot je v primeru, če nikakoyblokady ne izvaja na vseh. Pri izvajanju EBPI netnikakoy običajno potrebujejo dodatne bolus injekcije MA dlyausileniya bloka ali povečanje anatomske raven.

pred dobavo preveriti ustreznost analgezije v promezhnostiosuschestvlyayut nezadologo. Če blokadyprovodilos z vzdrževanjem zgoraj opisane injekcije večkratnih bolusnih MAili EBPI Postopek je običajno zadostuje analgezija dlyaprovedeniya porod, epiziotomije in verjetno omogoči naloži dostava klešč in izvedejo odsesavanje. Če nezadostne analgezije je blokada ponovno izvedli ob uporabi 12-14 ml 1,5-2% ali 2-3% lidokain 2-kloroprokaina. V tem primeru ni neobhodimostivvodit magister bolnikov sedečem položaju, kot je ta položaj neuskorit času in kakovosti analgezije v območju presredka.

Naslednji odstavki dajejo napotke za učinkovito metodo varnosti epiduralne blokade.

  1. Poskusi, da bi dosegli blokado na nekoliko višji, chemeto potrebne ravni, zato bi moralo biti malo boleeintensivnoy kot v Šleziji je potrebno, ta tehnika je preimuschestvapered blokada izvede "za las širino." Uporabite dozyMA, nekoliko višji od minimalno potrebne za osuschestvleniyablokady na določeno raven.
  2. Pred uvedbo izračunani skupni MA odmerka pravilnostraspolozheniya preveriti delovanje katetra in vstopajo skozi preizkus dozumestnogo anestetik.
  3. Dodatne uvod MA 10-15 minut po odmerku pervonachalnoyinektsii 20-30% original omogoča prolongirovatblokadu čas in povečali njeno intenzivnost.
  4. Večkratna uporaba MA upoštevajo dejavnike vremeni.Ne počakajte, ko bo ipatsient raven regresija blokada začela čutiti bolečine.
  5. K raztopini MA dodati adrenalin ex tempore v kolichestve1: 200,000-1: 400.000, ko se ni kontraindicirana (to byvaetredko).
  6. Tik pred uporabo je potrebno z provestioschelachivanie AI raztopine z natrijevim bikarbonatom.
  7. Če želite dodati rešitve, MA fentanil.
  8. Ne hitite, da izvede več različnih testov. Počakajte nastupleniyaobektivnyh znake, ki izhajajo obleganje, in šele nato proveryayteee raven.
  9. Izogibajte se pregleda anatomsko ravni blokadypri pomoč igly- uporabite namesto impregniranih spirtomtampon ali kos ledu.
  10. Držanje in epiduralno uporabo testnega odmerka MA osuschestvlyaytepered indukcijo splošno anestezijo. V delaven bolnikov z beremennostyuvysokogo tveganjem epiduralne blokade mora začeti boleerannie pogoje, da se ohrani na višja od zahtevane ravni, trudi, da bi obleganje malo bolj intenzivno, kot je potrebno.
  11. Ne izgubljajte časa in priprav, poskušam razumeti, zakaj blokadapoluchilas neenakomerno, enosmerno ali za katero koli drugimpriznakam neučinkovite. Hitro ponovno blokado v intervalu drugommezhpozvonochnom.
  12. BE overconfidence
Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný