Terapija-akutna revmatična mrzlica

V sodobnih vprašanjih revmatoloških pravočasne in točne raspoznavaniyaostroy revmatična mrzlica (ARF) ima še vedno svoyuznachimost. Različne oblike in možnosti toka (klinicheskiypolimorfizm), pogosto effacement kliničnih in laboratorijskih znakov (še posebej pri odraslih), odsotnost posebnih testov dlyaORL pogosto vir tako hipo- in giperdiagnostikizabolevaniya v pediatrični in terapevtski praksi. Aktualnostdannogo vprašanje je tudi zaradi opis in razdelitev oblik novyhnozologicheskih, ki so podobne revmatičnih kliničnih simptomov kugo, vendar zahtevajo bistveno različne terapevtske pristope.

V skladu s smernicami Svetovne zdravstvene organizacije za diagnozo ARF v kachestvemezhdunarodnyh se uporabljajo merila Jones, spremenjeno Amerikanskoykardiologicheskoy združenje v 1992 (tabela 1). [1]. Nalichiedvuh velike merila ali ena velika in dva majhna, da sochetaniis podatke, listine, ki potrjujejo prejšnje infektsiyub-hemolitični streptokok skupine A, kaže vysokoyveroyatnosti ARF. Vendar pa ni diagnostični test ni specifičen za yavlyaetsyastrogo FRA, tako da so težave v začetku raspoznavaniizabolevaniya in diferencialno diagnozo z drugimi nozologiyamisohranyayutsya še.

Tabela 1. Merila Jones uporabljajo za napade diagnostikipervoy revmatske vročice (v gramih 1992). [1]

revmatična bolezen srca

Revmatične bolezni srca - vodilni ARF sindrom, ki je povezana z absolyutnoebolshinstvo diagnostičnih problemov in napak. Klinični semiotikadannogo sindrom je opisan dovolj podrobno domačem izarubezhnoy literature, vključno straneh dnevniku [1, 2, 3, 4]. Značilnosti, povezana s primarnem rheumocarditis naibolsheystepeni se odražajo v tabelah. 2. Tabela. 3 je seznam nozologicheskihform vključen v algoritem za diferencialno diagnozo primarne in ponavljajoče se revmatične bolezni srca. Najbolj nevarna bolezen zahteva prednostna izjeme ali potrditev yavlyaetsyainfektsionny endokarditis (IE), ki lahko vplivajo na neizmenennyeserdechnye ventili (glavna oblika) ali je zaplet srčnega revmaticheskihporokov (sekundarni IE). Treba je sprejeti vovnimanie prisotnost v bližnji zgodovini različnih medicinskih postopkov (predvsem zobni!), Ki jih bakteriemijo in septičnih okužbe in okuženih poškodbe spremljajo. Večina ranniysimptom IE - napačna vrsta vročina spremlja oznobomrazlichnoy resnost sledilo obilno potootdeleniem.V razliko ORL vročinsko sindromom v IE, še posebej molodomvozraste praktično nikoli popolnoma zasidrana na naznacheniitolko protivnetnih zdravil. Progressiruyuschayaslabost z anoreksijo, hitra izguba telesne teže (do 10 - 15 kg) .Če primarni obliki IE je veliko bolj pogosta izolirovannoeporazhenie aortne zaklopke s hitrim razvojno klapannoyregurgitatsii. Z razvojem IE na mitralne unlikefrom revmatična mitralna regurgitacija zgodaj dovolj poyavlyayutsyasimptomy kongestivnim popuščanjem v majhnem krogu krvnega obtoka, ki je posledica uničenja ventila grobih strukturah veduschimk preobremenitve levega srca. Najpogostejši in rannimproyavleniyam IE različna lokalizacija tromboembolijo (ledvice, vranico, možgane, itd). Tako imenovani periferni priznakiIE (Lukin simptom - Liebman, Osler vozlišča, Janeway pike), medtem ko katalizatorji so trenutno dokaj redke, vendar še vedno vysokospetsifichnymidlya bolezni, zato ohranja svojo vrednost pogoji diferencialno diagnozo. Posebni izmeneniyadistalnyh falang ( "bedra") in žeblji ( "chasovyestekla") razvija, običajno pri nezdravljenih bolnikih pozdnihstadiyah IE in, po našem mnenju, ne igrajo pomembno diferencialni diagnosticheskoyroli in vse bolj kaže hudo bolezen neugodne napovedi. Iz rezultatov laboratorijskih testov so temeljnega pomena za razlike je treba opozoriti diagnostikiORL in IE postopno anemija vyrazhennyyi odporna levkocitov premik v levo, hypergammaglobulinemia, pojava revmatoidnega faktorja, in pomagajo zagotavljati pozitivno gemokulturu.Suschestvennym ehokardiografijo (ehokardiografsko), še posebej transezofagealna omogoča prepoznavanje vegetacije na klapanahi Chords, perforacije ali okvare letake ventil, chordae odmori, miokardni izpuščajev, kot tudi za oceno Stopnjo in dinamiko klapannoyregurgitatsii.

Tabela 2. sindrom, značilne za primarno rheumocarditis

Tabela 3. Diferencialna diagnoza revmaticheskogokardita

Klinična praksa kaže, da v vyalotekuschegorevmokardita prisotnosti, od trenutka, ko je A streptokokni okužbo, revmatična mrzlica predshestvovavsheyrazvitiyu do pregleda bolnika in zdravnika izvajanje raziskav sootvetstvuyuschihlaboratornyh preteče več kot 2 meseca, ravni protivostreptokokkovyhantitel ponavadi zmanjša ali lahko normalnymi.V takih situacij razmejitev vprašanja revmokarditai niso revmatične miokarditis (bakterijske, virusne, itd). Simptomi tipično sindrom revmatično miokarditis, redstavlenyv tabeli. 4. Med njimi je večina (toda ne absolutno) imajo razlika diagnosticheskoeznachenie valvulita prisotnost ali odsotnost sindroma manjši stepenisustavnogo.

Tabela 4. sindrom značilna nerevmaticheskogomiokardita

So vse bolj soočajo z bolniki, ki imajo opraviti diferencialno diagnozo neyrotsirkulyatornoydistonii s ponavljajočimi se napadi revmatolog revmatične mrzlice v zadnjih letih. Večji del tega kategoriipatsientov so osebe srednjih let (običajno ženske), od katerih je bil otrok napačno diagnozo revmatske vročice. Naiboleeharakternye znaki nevro zastopanje distonija tabeli. 5. Opomba se izgovarja disonanca mezhduobiliem pritožb in skromnost kliničnih simptomov. Ko obektivnomissledovanii srca pri teh bolnikih pogosto (približno 70% pojavljanje) ugotavljanje funkcionalnega sistolični šum izražena labilnostpulsa in krvni tlak (BP). spremembe EKG pogosto registriruyutsyaprehodyaschie končni odsek prekata kompleksne vvide sploščitve ali zobata T, ki je (otsutstviemiokardiodistrofii) izvajati pozitivne dinamike pri vzorcih provedeniimedikamentoznyh s kalijevim kloridom ali anaprillinom. Nesmotryana "dolgo zgodovino revmatske" in "pogosto ponovi revmaticheskieataki" srčne bolezni pri teh bolnikih ni mogoče identificirati.

Tabela 5. sindrom značilna neyrotsirkulyatornoydistonii

Simptomi oslabelost in neurotization pogosto pojavljajo in idiopaticheskomprolapse mitralne ventil, še posebej pri dekletih in mladih zhenschin.Diagnoz običajno izdelani na podlagi značilnega auskultativnoysimptomatiki ( "klik" v srednjem in poznem sistoli sistolicheskiyshum na področju projekcije v mitralne zaklopke) in potrdil priEhoKG. Prav tako se lahko uporabi ehokardiografija rešiti problem počasne differentsialnoydiagnostiki revmatične srčno boleznijo s kardiomiopatije (hipertrofična glavnymobrazom) in miksomov srca.

V postopku preizkusa bolnikov z revmatično boleznijo srca pogosto trebuetsyaprovedenie diferencialno diagnozo srčne bolezni vramkah antifosfolipidni sindrom - neke vrste simptom, označena s prisotnostjo arterijske in / ali vensko trombozovlyuboy lokalizacije, različnih oblik porodniške patologije (prvi vrsti - običajno splav), trombocitopenija, kot tudi številnih drugih nevroloških (horea, krči, cerebralne ishemije), srca (zaklopk, miokardni infarkt), ozhnymi (livedo reticularis, razjede nog), ledvic (ledvične insuficience, ledvične arterijska hipertenzija), hematološke (gemoliticheskayaanemiya) motnje. Značilnost te sindroma podrobno izlozhenabolee v publikacijah voljo v številnih kliničnih [5, 6].

Razmejitev revmatične bolezni srca in nespecifične aorto-arteritis (Takayasu boleznijo) pripisuje velik pomen notranjih poslednemuobmorochnym držav, prehodne parestezije, prekinitvami hromoteu mlade ženske, vaskularne hrupa, asimetrije ali otsutstviyupulsa (bolj pogosto - v komolec območja, radialne in karotidne arterije), razlichiyamAD okončin. Diagnozo aorto-arteritisa preverili pri pomoschyuangiografii.

Diferencialna diagnoza revmatične bolezni srca in patologija serdtsapri drugih bolezni, navedenih v tabeli. 6, suschestvennyhzatrudneny, saj praviloma ne povzroča. Tako je najpogostejši srce simptomomporazheniya v sistemski lupus eritematozus je perikarditis, zaklopke patologija - endokarditis Libman - Sachs - obnaruzhivaetsyav napredni fazi in spada v kategorijo vysokoyaktivnosti znaki bolezni. V ankilozirajoči spondilitis in reaktivnomartrite srčno popuščanje na nastanek vrste aortitis aortalnoyregurgitatsii opazili tudi v ozadju klinične slike, harakternoydlya te bolezni.

Tabela 6. Diferencialna diagnoza revmaticheskogopoliartrita

revmatoidni artritis

Revmatoidni artritis je značilen benigna, kratkoročna nihanja in uničenje predvsem krupnyhi srednjih spoji s hitrim (2 - 3 tedne) obrnjenega vospalitelnyhizmeneny v njih, zlasti pod vplivom moderne protivovospalitelnoyterapii (v nekaj urah ali dneh). Te funkcije (pred pojavom simptomov karditisa) podpirajo punktamiv diferencialno diagnostiko drugih bolezni preimuschestvennorevmatologicheskogo krog, v katerem okvaro sklepov liboopredelyaet klinične slike bolezni ali njegovega začetka je monosindromnymvariantom (glej. Tabela. 6).

Tabela 7. diferencialno diagnozo majhne horea [7]

Pri bolnikih s po streptokoki reaktivni artritis, razvivayuschimsyaposle razmeroma kratkem latentno obdobje od okužbe časovnih perenesennoynosoglotochnoy, sklepnega sindrom značilen po daljšem trajanju (včasih do 2 meseca) in optimalna odgovor terapiyuprotivovospalitelnymi pripravke. V reaktivni artritis inoyetiologii (enterogenous, urinogenous) so pomembni epidemiologicheskiyanamnez, prisotnost kronološkem razmerju med črevesju ali mochepolovoyinfektsiyami (potrjeno z mikrobiološko in serologicheskimiissledovaniyami) in razvoj skupnega patologije, konjunktivitis, kože in sluznic (keratoderma, onychodystrophy, balanitisa in balanoposthitis) - označen akutna odporen asimmetrichnyyartrit prednostno spodnjih okončin tesnila (zlasti sustavovpaltsev stop) enthesopathies n točne burzitis. V prvenec najpogosteje prizadete revmatoidnogoartrita II - III metacarpophalangeal, bližnjih interfalangealnih sklepov in sklepov v zapestju, harakterenfenomen jutranjo okorelost, intenzivnosti in trajanja kotoroykorreliruyut z aktivnostjo bolezni. Pomembna značilnost revmatoidnega artritisa so osobennostyuyuvenilnogo odpornost in sklepni sindrom bolshayarasprostranennost Postopek vovlecheniemv s pogostimi majhnimi sklepih. Razvoj sindrom sklepnega v intenzivni videartritov ali sklepih s podaljšanim intermittiruyuscheylihoradki, pogosto se zgodi, ko nazofaringealnega okužbe, sochetaniis multiforme kožni, izpuščaj izpuščaj, limfadenopatija, splenomegalija, serozity vsebovano v posebni klinični varianturevmatoidnogo artritis, prejeli ime Še vedno je sindrom.

Video: Zdravljenje revmatičnih bolezni v Belorusiji. Okrogla miza vodilnih zdravstvenih delavcev

Potreba imeti v mislih specifično nozokomialne formah- palindrom revmatizem in občasno hydrarthrosis, kotoryeobychno začnejo pri starosti 20 let in v nekaterih primerih yavlyayutsyasvoeobraznymi napovedujejo možnosti artrita.Palindromny revmatoidni revmatizem je značilno kratkoročno povtoryayuschimisyapristupami artritisa, ki se pojavljajo v različnih časovnih intervalih, spremenljivka lokacija lezije, videz majhna prehodyaschihpodkozhnyh gomolji na kit roke, prsti in iztegovalke Površine podlakti, majhen (le med napadom), določanje sedimentacije eritrocitov pospešeno in odsotnost drugih znakov vnetne laboratornoyaktivnosti. Prekinitvami hydrarthrosis različna regulyarnostyupristupov vključeni v proces istega skupnega (chaschekolennogo), odsotnost bolečine in spremembe laboratornyhparametrov med napadom. Poraz velikih in srednje sustavovnizhnih skrajne točke odpornega mono- tipa ali Oligoartritis vpletenim proces sternoclavicular, acromioclavicular spoji vsochetanii z bolečino in občutek okorelost hrbtenice, rannimipriznakami dvostranski Sakroiliitis najbolj značilne idiopaticheskomuankiloziruyuschemu spondilitisa (ankilozirajoči spondilitis). Opredelennyeproblemy lahko pojavijo pri sindromu diferencialno diagnozo revmaticheskogopoliartrita in sklepnega ki se razvije v uvodnem gemorragicheskogovaskulita (bolezen Schönleinova - Henoch). V slednjem primeru diagnozneredko potrdi le, ko je drugo značilnostjo priznakovzabolevaniya (koža, trebuhu, ledvične sindromi). Ko sistemnoykrasnoy eritematozus, začenši s povišano telesno temperaturo, vpliva preimuschestvennomelkie sklepe roke in zapestja sustavy- tudi harakternyprehodyaschie flexion kontraktur zaradi porazheniemmyshts in kite in vezi. Artritis v lymsko borreliozetakzhe pogosto povezani z vključevanjem v procesnem okolosustavnyhtkaney, a drugačno klinično zmerno (manj sindrom vyrazhennostbolevogo) in laboratorijske dejavnosti vospalitelnogoprotsessa. Kombinacija z artritisom ali urtikarije, skupaj z značilnim zgodovino angionevroticheskimotekom prispeva identifikatsiisyvorotochnoy bolezni.

Na splošno je razlika diagnoza revmatične poliartritasuschestvenno pojav drugega velikega kriterievORL (karditisa, horea) olajšati, podprta z infekcijo dokazov predshestvovavsheystreptokokkovoy ali ob pristopu ilaboratornyh kliničnih sindromov značilnih drugih bolezni.

Revmatične horea (bolezen, Sydenhamova korea) razvivaetsyapreimuschestvenno v otroštvu in redko v adolescenci. Veduschiyklinichesky sindrom - trohejski hiperkinezij, mišična vyrazhennyev najbolj distalni deli udov in muskulaturelitsa obraza. Lahko se kombinira z mišično hipotonijo, rasstroystvamikoordinatsii, duševno in avtonomnih motenj. Dlitelnostataki ORL horea kot majhne količine 3 do 6 mesecev, lahko odnakoostatochnye učinki traja do 1 leta. Osnovni trudnostidifferentsialnoy diagnoza povezano s situacijami, ko ARF tip protekaetpo "izoliran" ali "čista" horea, ki se pojavljajo v kachestveedinstvennogo diagnostični kriterij. V zvezi z obdobjem časa dlitelnymlatentnym A okužbi s streptokoki da nachalahorei protivostreptokokkovyh titre protiteles lahko normalno (analogno subakutni revmatične srčna bolezen). V teh primerih neobhodimoisklyuchit hiperkinezij druge razloge (tabela. 7), tako da pacienti obsledovanietakih prednostno izvedemo v povezavi z nevrologom.

Benigna dedna horea začne prvi desyatiletiizhizni in teče skoraj neprekinjenega giperkinez več stepenivyrazhen mišice glave in trupa. Morbus Huntington in otnositsyak dedna bolezen, prvi simptomi običajno poyavlyayutsyav starosti 30 - 50 let. V adolescenci, bolezen je redko voznikaetotnositelno, medtem ko se je klinična slika prevaliruetobschaya togost in trdnost brez trohejski hiperkinezij. Primaloy horea duševne spremembe (čustveno labilnost, impulzivnost, motnje koncentracije, itd). Pojavi v zgodnjem obdobju bolezni je prisotna pri vseh napadih, in včasih trohejski sohranyayutsyaposle izginotje hiperkinezij. Pri bolnikih z gibanjem horea Gentingtonaneproizvolnye razvijajo postopoma, in že dolgo pred psihicheskihnarusheny, hkrati pa opozorila na možnost, da samovoljno podavleniyugiperkinezov, ki prispeva k dolgoročno hrambo vozmozhnostisamoobsluzhivaniya. Diagnoza gepatotserebralnoy distrofija (bolezniKonovalova - Wilson) temelji na kombinaciji nevroloških, psihiatričnih motenj in simptomov bolezni jeter tipa krupnouzlovogoili mešanega ciroze in s študijami svidetelstvuyuschimio oslabljena metabolizem bakra v telesu: Kaiser obroč - Fleysherav roženice membrana očesa, znižala vsebnost vseh bakrovih itseruloplazmina seruma krvi, povečano izločanje bakra mochoy.Dlya izjemo sistemski lupus eritematozus, začenši z bolezen, morate dopolnjuje ustrezne laboratorijske teste vklyuchayaopredelenie protiteles proti kardiolipin. Rasstroystvai endokrinološke motnje presnove harakternoydlya izključujejo odsotnost teh pogojev in podatkov o neželenih kliničnih laboratornyhissledovany. Podrobna zgodovina študija omogoča, da določite vozmozhnuyusvyaz razvojni horeo s sprejemom drog (L-dopa, nevroleptiki, litijeve pripravki, fenitoina, digoksina).

obročasti eritem

Obročasti (anulyarnaya) eritem v zadnjih letih vstrechaetsyadostatochno redko (4 - 17% primerov), predvsem v otroškem kontingentabolnyh ARF. Klinično eritem predstavlja bledo rozovyekoltsevidnye območju v velikosti izpuščajev lokalizuyuschiesyaglavnym pot na trupu in bližnjih udih (ne pa tudi na obrazu). Izpuščaji so prehodna selivke v naravi, ki ga ne spremlja srbenje ali zatrdlino in blanch s pritiskom.

Tick ​​erythema migrans, to je pathognomonic faza priznakomranney lymska borelioza, za razliko anulyarnoy eritemyobychno doseže velik obseg (6 - 20 cm v premeru) na deteychasche pojavi v glavi in ​​obrazu, tokovi pri sežigu, srbenje in področne bezgavke [7].

Eritem nodozni - akutno razvijanje patologijo polietiologicheskoyprirody predstavlja nekakšno allergicheskuyusosudistuyu toksične reakcija, ki se pojavi pri različnih boleznih (streptokokkovyeinfektsii, sarkoidoza, tuberkuloza, kokcidioidomikoze, histoplazmoze, yersinioz, ulcerozni kolitis, Crohnova bolezen, reakcije na zdravilo al.). z obarjanjem označen s podkožnega tkiva ter usnjico glubokihotdelah hitro razvija bolezni (zlasti pripalpatsii) gosti vnetnih vozlišč hemisferično obliko, napeti, visok nekoliko nad sobno zdorovoykozhi premera 0,5 - 5 cm ali več. Koža nad vozlišča na začetku rozovayaili svetlo rdeče, potem pa postane rjavo ali modro tsvet.Vysypaniya običajno večkratno, lokalizirane na golenico perednebokovyhpoverhnostyah, najmanj - na stegnih in zadnjici, zelo redke, v rokah in trup. V 20 - 50% primerov so poročali artralgiiili reverzibilno artritis gleženj in / ali kolenskih sklepov. Vendar pa kljub temu, da je rdečina nodosa pogosto razvije okužba poslestreptokokkovoy in nadaljuje s sindromom sklepnega, serdechnayapatologiya v obliki endokarditis ali endomiokardita v takem patsientovne odkritih. Ne poslabšuje resnosti zaklopke, patologijo in privozniknovenii nodose eritem pri bolnikih z revmatičnimi porokamiserdtsa. Tako pa ni zanikala kakršno koli sindrom razvitiyadannogo možnost pri bolnikih s pomembno zgodovino revmatska, je treba poudariti, da je nodose eritem ni otrazheniemaktivnosti revmatske proces in ni specifičen za FRA kaktakovoy.

Treba je opozoriti, da je skupaj z nodose eritem FRA sovershennone značilna krvavitve in urtikarijo.

Zaradi izjemno redka revmatičnih gomoljev (1 - 3%), diferencialno diagnozo sindromautratili njenega pomena v tem členu se ne štejejo.

Diagnoza in diferencialna diagnoza ARF težav dovolj neredkovoznikayut povezana z razlago rezultatovissledovany namen je potrditev okužbe s pred razvitiyuzabolevaniya žrela, ki ga b-hemolitični streptokokkomgruppy A. Glavne določbe povzročila, ki omogočajo najbolj natančno traktovatpoluchennye podatki so naslednji:

1. prisilni streptokokni kulture izoliramo iz zevabolnogo je lahko dokaz aktivne infekcije, asimptomatičnega nosilnega stanju po refleksijo tega mikroba.

2. negativni rezultati mikrobioloških študijah kaki podatki negativni preskusni hitro določi antigen, neizključno aktivno A okužbi s streptokoki.

3. Diagnostični pomen raziskovalnih protivostreptokokkovogoimmuniteta povečuje pa tudi določanje neskolkihtipov protitelesa (antistreptolysin-O antistreptokinaza, antistreptogialuronidaza, antidezoksiribonukleaza-B).

4. počasen karditisa ali "izolirano" horea protitelo titryprotivostreptokokkovyh lahko normalno.

5. Izboljšanje teh protiteles lahko opazimo posleglotochnyh okužbe povzroča b-hemolitični streptokokkamigruppy C ali G, ki niso povezani s FRA.

Tako je večina bolezni, ki imajo simptome, podobne ORLklinicheskuyu lahko natančno diagnostirovatpri skrbno sestavljen epidemiološke zgodovino, klinične znake in detalnomanalize uporabo ustreznega metodovobsledovaniya. Hkrati ustanovitvi diagnozaORL zanesljiv, še posebej v začetni fazi, pogosto predstavlja dalekone lahka naloga, ki zahteva veliko spretnosti za simptomov in sindromov medicinskih pravilnoytraktovki identificirati. Zato problemaORL še vedno ohranja splošno zdravstveno vrednost in predstavlyaetinteres v znanosti in praksi revmatologije.

Reference:

1. Dajani A.S., Ayoub E., Bierman F.Z. s sod. Smernice forthe diagnoze revmatična vročica: meril Jones, posodobljena 1992.// promet. 1993- 87 (1): 302-7.
2. Nasonova VA, bronasta IA Revmatizem. M., Medicine, 1978.
3. Nasonova VA, Kuzmin NN Revmatizem. // Revmatične bolezni.Red. VA Nasonov, NV Preslica. M., Medicina. 1997- 144-59.
4. Belov BS Akutna revmatična mrzlica. // Rus. med. zhurn.1998- 18: 1199-204.
5. Nasonov EL, Karpov YA, Alakbarov ZS itd Antifosfolipidnyysindrom :. kardiološki vidiki. // Ter. arhiv. 1993- 11: 80-6.
6. Nasonov EL, Alakbarov ZS, Kalashnikova LA itd Antifosfolipidnyysindrom (Hughes sindrom). 10 let študija v Rusiji. // Klin.med. 1998- 2: 4-11.
7. Lesniak OM Diferencialna diagnoza revmatične mrzlice in lymsko boreliozo .// Wedge. revmatologija. 1995- 3: 11-3.