Nekateri vidiki kombinirane anestezije uporabo natrijevega hidroksibutirat, ketamin klinični anesteziologi

V zadnjih letih, a velike kolichestvonovyh preparati za vklop / v anesteziji, ki je zaradi svojih vysokoystoimosti ni na voljo široko paleto zdravnikovega rabotayuschihna periferije. Zelo pogosto, zaradi katastrofalne finančne polozheniyabolnits, je treba opraviti ne z anestezijo droge kotoryepokazany v tem posebnem položaju bolnike in tiste kotoryeimeyutsya voljo. Mislim, da smo precej nezasluzhennoisklyuchaem iz klinične prakse ali malo uporablja stare, dobro znane droge. V tem članku sem hotelosby ognjiščem prhanja izkušnje pri uporabi GHB, ketamin anestezija prirazlichnyh operacijo.

Skupaj 104 anestezije (gl. Tabelo).

Starost bolnikov je bila od 4 do 70 let, od tega 58 žensk in 41 moških. En pacient bylodano treh anestezijo, in drugega -2 bolnika. 75% narkozovdany med operacijami sili, anestezijo 46 provedenos uporabo ventilator in mišični relaksanti, kar predstavlja 45% celotnega anestezije. V primeru, da ventilator 41 provodilasv rutinsko, 3 - zaradi delovanja ekspanzijski volumen, v enem - v povezavi z razvojem podaljšanim apneje, nad 1 min pri še drugi zaradi krč muskulature orofarinksa privedsheyk obstruktivne obstrukcija dihalnih poti. V sluchaepremedikatsiya 51 opravi v / na mizi 53 - I / m pri palateza 30 -40 minut. pred operacijo. V vseh sluchayahv premedikacijo zamenjan difenhidramin v standardnih odmerkih v78 - atropin stopnjo 0,01 mg / kg, 26 -metatsinv enake doze. V 20 primerih kombinatsiidobavlyalsya droperidol 0,1 mg / kg, 70 promedol, je stopnja 0,3 -0,5 mg / kg, 18 -morfin 0,1 -0,15 mg / kg. Indukcija je bila izvršena na / v uvodu GOMKiz stopnje 40 - 60 mg / kg, poveča analgezija: ketamin3 - 4 mg / kg, in vyklyucheniyasoznaniya ketamin dajemo pred, ob prvih znakih zaspanosti. Zareza canwas da po 1 -2 min. potem ko je dajanje ketamina.Maksimalnaya globina anestezije dosežemo po 5 -10 min.ot zažene anestezijo.

KLINIKA: (brez anestezije ventilatorjem) po dajanju ketamina je ugotovljeno rahlo povečanje Adnan 10 do 20% začetne ravni, ne glede na to, ali je premedikacijo droperidol ali ne, in prav tako je zavisimostiot se uporablja za indukcijo anestezije ali benzodiazepine s barbituraty.Priblizitelno 10 min. anestezija pri bolnikih z označeno umerennayabradikardiya 60 -72 utripov. min., ne da bi aritmije ispolzovaniedlya premedikacijo atropin ali metatsina pogojem nikakogovliyaniya na srčno frekvenco. Dihanje je postalo gladko in globoko priblizitelnok 10 min. anestezija, je bila stopnja respiratorni 14 -16 min. (s hitrim uvajanjem ketamina opozoriti prehodno apnea) -7 .K 5 min. anestezija razvil myshtsglotki sprostitev in vse progaste mišice, vključno in myshtsperedney trebušno steno. Če postopek traja več kot 30 min., Nato za vzdrževanje bolnic ketamin anestezija iz rascheta4 mg / kg / h. GHB in stopnja 30 -35 mg / kg / h. Bolnyemogli ustrezno odgovoriti na vprašanja časovni usmerjeno videl po 1 -2 urah po operaciji, in se v celoti zaveda po 3 -. 4 h delovanje Posleokonchaniya .. Če je bila anestezija izvedli ispolzovaniemIVL in mišični relaksanti, je okrepiti analgezijo dobavlyalsyafentanil. V 16 primerih med anestezijo ispolzovalsyatiopental Na stopnji 2 - 3 mg / kg, 48 -relanium 0,1 -0,15 mg / kg za preprečevanje sudorzhnogosindroma.

V dveh primerih je bolnyhrazvilos apnea. V prvem primeru, ko pomnoževanja analgezija / vnosom promedola 20 mg ozadje premedikacijo promedolom.Posle dve minuti prezračevalne tesen dihalno masko vosstanovilossamostoyatelno (impulza BP nespremenjeno, Spo2 -88 -90%). Bil odmerek GHB in ketamin V tem primeru standarda, est50 mg / kg in 3 mg / kg. V drugem sluchaeapnoe razvil v 15. minuti anestezije. To sluchaedoza GHB je 70 mg / kg ketamina -6 mg / kgVentilyatsiya tesen maska ​​enominutnih brez učinka narastalatahikardiya, Spo2 89-%. Bolnik je intubiramo s prvim izhodom popytki.Na anestezije po odstranitvi tubusa razvil laringospazem, ki zasidrana na / v uvodu: prednizona 90 mg, eufillin24 mg, 2 mg difenhidramina, analgin Dalneysheetechenie 2 neizrazito kirurškem posegu na 10. odvajajo sutkibolnaya domov. Med anestezijo z primeneniemIVL o načrtovanih operacij, kljub temeljito anamnezo,Skoraj so vsi bolniki označeno gipertenzionnyysindrom ki ni poglabljanje anestezijo je ustavil in trudompoddavalsya korekcijski antihipertenzijskega droge.Najbolj hudi primeri so navedeni v nadaljevanju.

Bolnikov 25 letpri pyelolithotomy operacijo, po odprtju narkozarazvilas sinusno tahikardijo do 160 min. in gipertoniyaAD 190 / 120mm Hg. Odmerek GHB in ketamina so torej v tem zaporedju: 50 mg / kg in 3 mg / kg. Tahikardija in hipertenzija uglubleniemanestezii (dajanje fentanila in droperidol) lahko odstrani udalos.Posle obsidan dajanje 5 mg / v delno giperdinamicheskiysindrom mogli ustaviti. Kasneje med anesteziibez funkcije. 10 minut po odstranitvi tubusa laringospazem bolnogorazvilsya v kateri dolgo časa ne poddavalsyastandartnoy terapija je zasidrana 10 minut. posleingalyatsii Lasix.

Treba je opozoriti, da je bil bolnik trpi nikogdane hipertenzijo, na njegov EKG ni bilo obnaruzhenonikakoy srčne bolezni, ni bilo tako izvirno in hipovolemijo, Ht 38%. Intubacijo je potekala brez tehničnih težav, s pervoypopytki.

Pri pacientu 47 letvo med indukcijo anestezije za operacijo nefrektomijo sinusovayatahikardiya nastala do 150 minut in -200 / 110 mm Hg smo opazili hipertenzija art. Obrezana hiperdinamična sindrom upravlja / drobnymvvedeniem pentamine in poglabljanje anestezije. V tem bolnoyposle razvila odstranitvi tubusa laringospazem, ki je bila uspešno kupirovaningalyatsiey Lasix. Od komorbiditete v bolnoybyl kroničnega bronhitisa z astmatičnega komponento v remisiji.

V drugi pacienti krvnega tlaka med anestezijo povyshalosdo 180 -160 / / 100 -110 mm Hg. Art., Ko je srčni utrip 58 -66 Vmin. Najboljša krvni tlak znižamo na ozadje kapljično pentamina.Tendentsiya hipertenzije je na splošno vzdržujemo delovanje 1 -2 chasovposle zaprtje.

V zadnjih 14 anestezije, mislim, da nam je uspelo najti učinkovite "protistrup" proti arterijske gipertenzii.Byla nekoliko spremenjene sheme indukciji anestezije. Vvodilsyaketamin sprva v odmerku 2 mg / kg, po izklopu zavesti bolnomuv / vbrizga magnezijev sulfat v višini 30 -35 mg / kg, če je to storjeno pred izgubo zavesti, mnogi od vas videlives paleto čustev, da so izkušnje pacientov. Drugi razlog, zaradi katerega je magnezijeva dovaja po dajanju ketamina - etoprofilaktika hipotenzije pri bolnikih z nestabilno gemodinamikoy.Pri uporabo zgornje sheme Drug Administration maksimalnyypodem krvnega tlaka 15 -20% prvotne ravni. Vvedeniemagnezii na ozadju že razvite hipertenzije ni zniža krvni tlak. Ispolzovaniemagnezii vam omogoča, da "ubije tri muhi na en mah":

1. Stabilizacija krvnega tlaka, tako med anestezijo in v času intubacijo.

2. Likvidacija fibrilyatornyhpodergivany mišice po injiciranju depolarizing mišični relaksanti.

3. Preprečevanje vnosa sudorozhnogosindroma GHB, ki skorostvvedeniya mogoče pospešiti priprave in posledično uvedbo anestezije.

4. Potentsirovaniedeystviya mišični relaksanti, kar zmanjšuje njihovo raskhodavo anestezijo.

Kateri mehanizmi prispevajo k vztrajno povišanje krvnega tlaka?

1) Pri GOMKav odmerek 60 -70 mg / kg hipertenzije razvija I v 6,1% primerov, 100 mg / kg, - pri 16,5% primerov, 150 -400 mg / kg 65,4% primerov (5). V tej študiji je bil GHB odmerek 40 -60 mg / kg, vendar zmerno hipertenzijo opazili pri 100% bolnikov (pomeni imeetsyav porast krvnega tlaka za 20% glede na osnovno linijo). Gipertenzionnyyeffekt GHB je posledica aktivacije sistemov aktivnosti promezhutochnogoi srednjih možganov, odgovoren za regulacijo žilnega ton, in jih je mogoče odpraviti s pomočjo zdravil, ki blokirajo sistem. (5) (4) (3). ((Žalost, vse to zveni dobro v teoriji, . praksah le ganglioplegic učinkovito zmanjšanje tlaka nafone krvi na / v GHB in ketamina) druga posledica sposobstvuyuschimrazvitiyu hipertenzivna sindrom neposredstvennayaaktivatsiya GHB hipotalamus - hipokampus - nadledvične žleze, ki je posledica to - sproščanje kortizola v krvi (5).

Ketamin znižuje vozbudimostidorsalnogo hipokampus in perivaskularni centralno jedro serogoveschestva srednjih možganov. Spreminjanje navedeni strukturgolovnogo možgane pod / v anesteziji lahko določi obschimH -holinoblokiruyuschim in -. Adrenomimeticalkie raven svoystvamina od hrbta hipokampusu, antiholinergika in adrenoblokiruyuschimisvoystvami proti postavitev mrežastim na srednjih možganov osrednjega serogoveschestva (3) poenostavimo, anestezija zavornega mehanizma ketaminomobyasnyaetsya selektivni učinek na talamokortikalnuyusistemu držeč strukture limbični sistem. (8).

Dolgotrajnost kirurškega koraka narkozapo primerjavi če mononarkoza ena od etihpreparatov izvesti razloženo sinergističnega delovanja zdravil dedovanje možganskih struktur: limbični, hipotalamus, hipokampus -vozbuzhdayuschie, vendar na ravni tvorbe mrežastim, inhibiranje talamokortikalnoysistemy (2).

Pozitivne lastnosti:

1. Ko primeneniiminimalnyh odmerke obeh zdravil dosegel maksimalnayaglubina anestezijo.

2. Mehka vnos anestezija in blag način iz nje (ne bruhanje, psihomotornogovozbuzhdeniya, slinjenje in "stekleno slina").

3. Spontannoedyhanie shranjena na zadostno globino anestezije.

4. Dobro relaksatsiyapoperechnopolostatoy mišice, vključno z mišicami peredneybryushnoy steno.

5. Zaradi moschnogopotentsiruyuschego ukrep drastično zmanjšuje neingalyatsionnyhpreparatov porabe za anestezijo, Nedepolarizirajoči mišični relaksanti, s čimer se zmanjša stroške anestezijo zaradi ekonomiipreparatov.

6. Bolniki operacije zaprtje dolgo vremyaposle ne potrebujejo anestezijo (v techenie4 -6 ur).

SLABOSTI:

1. Počasno uvajanje anestezije

2. "majhen ravnanje"anestezija.

3. Dolga relaksatsiyamyshts grlo.

4. Daljši periodprobuzhdeniya od 2 do 6 ur.

5. Možnost razvitiyasudorog med indukcijo anestezije.

absolutno:Zaprta kraniocerebralne poškodbe in zgodovina poškodbe glave, visok krvni tlak, ishemične bolezni srca.

1. Anestezija vyborav sili in načrtovano travmatologija.

2. Načrtovane operatsiiu oslabljen, oslabljeni bolniki, predvsem: v onkologiji, kontaminirane kirurgija, itd, kot tudi dolgo malotravmatichnyeoperatsii primer - venectomy ...

3. Operatsiiu bolniki sili v stanju šoka. Protivoshokovoedeystvie potencira obe zdravili. (1), (2) in (6).

4. Sposobnost primeneniyav medicine nesreče (antishock učinek zadostuje glubinaanestezii, trajanje učinka po enkratni uporabi, shranjena spontano dihanje).

5. Anestezijo vyborapri odpoved jeter. (9)

Zdaj majhen kommentariyk sklepi. Ne po naključju so majhni frazo upravlyaemostv ponudbe. Stabilnost hemodinamičnih parametrov bole udachnoykombinatsii droge niso izpolnjeni, zlasti pri bolnikih nahodyaschihsyav kritičnem stanju. Možnost uporabe v medicini katastrof.Ni v enem bolniku, ki se je izvajala v anesteziji spontannomdyhanii niso izpolnjeni apnea zgodaj postanesthesia obdobje.

Opomba: * - ti postopki uporabljajo fentanilv odmerek 3 - 5 mg / kg / h

* - v vremyaoperatsii pojavila intraoperativno poškodbe pljučni arteriji prtljažniku smassivnoy hkratne izgube krvi. anestezija vezje modificiramo z NLApereshli na GHB ketamin +

1 - operatsiiprovodilis istih bolnikih

.Reference:

1. Dolgikh VT, FZ Meyerson Vloge za gammaoksibutirata Na preduprezhdeniyapovrezhdeny srca v akutni in usodne krvavitve anesteziologije., Reanimatol., 1982 №3, str. 71-74.

2. Kozin VK, Egorov VM Uporaba Na hidroksibutirata v šoku in krovopotere.Krovoobraschenie mesto, Vol.12, str. 49-50

3. Mamchur V.I.Sravnitelny nevrofiziološke analizira mehanizem delovanja ketamin natrijevega itiopentala. Anesteziologija, reanimatologiya- 1982 №3 C.3 -. 5.

4. Osipov, NA Otsenkaeffekta narkotik, analgetik in psihotropna zdravila vklinicheskoy Kirurgija. LV-Zdravje 1988

5. Sinitsyn LN Belyakov VA Na mehanizmi hipertenzije pri operativnyhvmeshatelstvah o ozadju anestezijo oxybutyrate natrija. Moskov. hir. 1977, №4 s. 110-113.

6. Usenko. LV, Shifrin GA Intenzivna terapija za izgubo krvi. Kijev-zdravo "I, leta 1990, do 33.

7. LV Usenko in dr.Retsepturny referenčna resuscitator anesteziolog, kirurg. Kijev-zdravo "I, 1995, str. 20

8. Shifrin. G.A.Anesteziol, oživljanje 1993 številka 4, P.69 -. 77.

9. Mikhailenko AA Pokrovsky VI možgani Oteknabuhanie z komi državah imajo infektsionnyhbolnyh. M. Medicina leta 1997 s. 224-225.