Možnosti uporabe novih karbapenemov v enoti za intenzivno nego

Okužbe pri intenzivni predstavljajo pomemben problem. Infektsionnyeoslozhneniya kot nozokomialnyh okužbe zasedajo vodilni položaj, smrtnost je na povečanje večkrat. Od zgodnjih 60. hgodov glavnih povzročiteljev teh okužb jekla ostayutsyatakovymi do sedaj Gram-negativne bakterije [4, 18] .Ih značilnost je visoka odpornost na antibakterialnoyterapii: pogosta združenje dveh ali več mikroorganizmov. Patsientys hude okužbe, pridobljene pojavili z sistemnymirasstroystvami hospitaliziran tudi v intenzivni, pogosto po dlitelnoyi neuspešnem zdravljenju v specializiranih oddelkih. Usloviyahurgentnosti Zato, ko ni možnosti ali čas rezultatu izbirnega antibiotikapo laboratorijskih testov, droga mora ultrashirokimspektrom akcijskega minimalno odpornost vanj mikroorganizmov, visoke biološke razpoložljivosti in minimalnimi stranskimi učinki.

Ena od možnih alternativ so beta-laktamske antibiotiki- bakterijskih infekcij. Ta imipenem / cilastatin (Tienam, MSD) in meropepem (Meronem, Zeneca). Spekter ukrepov obeh zdravil ohvatyvaetbolshinstvo patogenih in pogojno patogeni mikroorganizmi otgram-polozhitslnyh koki do anaerobov. Tako meropenem proyavlyaetbolshuyu aktivnost v primerjavi z imipensmom proti takogovazhnogo za ICU patogena kot - Ps.aeruginosae, MPK90 - 4 mg / l do 8 mg / l [5, 7, 8, 10]. Po nekaterih ocenah, v ruščina federacije tolko7% sevov, odpornih proti [7] karbapeneme, US sevi 4,2% ustoychivyk meropenemom in 12,5% - do imipenema [17]. Upoštevajte, da nekotoryeshtammy odporno na imipenem, meropenem ohranijo občutljivost na [8]. Za severnoameriških podatkov, 43%, odpornih na meropenem imipenemushtammov občutljivo na [17]. Morda obyasnyaetsyatem tistem delu, ki jo proizvaja Pseudomonas beta-laktamaze razrushayuschihimipenem ne vpliva meropepem [6], in ob upoštevanju, da pronitsaemostkletochnoy stena ima pomembno vlogo pri podatkih mikrobne odpornosti [19], meropenem z nižjo molekulsko maso, luchshepenetriruet celična membrana. Odpornost na karbapeneme shtammovE.coli, kl. pneumoniae v RF ni dodeljena [6].

V zvezi z drugimi bolnišničnih okužb otmechayutneskolko večjo aktivnost proti imipenem Staph.aureusi Staph.spp, in streptokoke [7, 10] -. Drugi podatki, njihova aktivnost je enak [5]. Dokazano je, da je MPK90 meropenemadlya streptokoki 0,009-0,86 mg / l [10] in imepenema- 0,01-0,43 mg / l [8].

Z anaerobnimi meropenemom aktivnosti, npr proti Bacteroides klostridiyi 4-8-krat višja od tiste imipenema [6, 8, 10, 15].

Enterococcus faecium in Xanthomonas maltophilia, produtsiruyuschayahromosomnye Metaloencimi, odporen na obeh preparatam- pa ta patogen redkost v ICU [6, 8].

Za razliko od drugih beta-laktamski antibiotiki karbapenemov indutsiruyutpostantibiotichesky učinkom proti gram-otritsatslnyh palic, pri čemer ima meropenem veliko bolj podaljšanim učinkovanjem istih mikroorganizmov v primerjavi z imipenema [8] .Vyrazhenny učinek in vitro je bila opisana za enterobakterij, S.aureus, P.aeniginosae, Acinetobacter, K. pneumoniae, V.fragilis [8].

Po farmakokinetičnih parametrov imipenem in meropenem suschestvennone razlikujejo [6, 15]. Razpolovna doba je okolo1 ur, ne glede na odmerek. Ledvice (do98%) - glomerularne filtracije in tubularne sekrecije v videneizmenennogo drog in metabolitov. Za razliko imipenema, meropenema je stabilna na delovanje ledvic dehidropeptidazo. Ko narusheniifunktsii ledvic in pri starejših (nad 65 let) in nablyudaetsyasnizhenie celotnega ledvičnega očistka in povečajo razpolovno dobo, ki je v hudo ledvično insuficienco doseže 7H [8.10]. Obstaja veliko biodostupnost- tako v peritonealnoyzhidkosti koncentracija meropenema je 60-220% soderzhaniyav krvna plazma pljučnega parenhima - 40% [10] v CSF - 1-52% [10,16].

Omeniti je treba, boljšo rešitev stabilnosti meropenem (8-48 h), ki je potrebna, če je ICU pogosto uporablja v rezhimepostoyannoy infuzijo.

Glede na obseg delovanja zdravil, njihova uporaba pa je možno okužbe pribolshinstve v intenzivni. Okužbe spodnjih dihal, pljučnica, in predvsem - tako imenovani "Respirator povezana"pljučnica, zasedajo več kot 60% vseh okužb v enoti za intenzivno nego [91]. Poleg tega, da je tukaj, da je najbolj vidno nekaj "aliasing" antibakterialnoyterapii začenši z "preventivno" destinacija penitsillinovv ventilator se začne in konča izbiro večkratno odporne shtammovmikroorganizmov [18]. Najpogostejše patogenov s infektsiyahetoy lokalizacijo v ICU, po EPIC študiji so Ps.aeruginosae (20,8%), S.aureus (17, l%) [9].

Za druge, domače, podatki, na "Respirator povezana"pljučnica, ki jo pogosto združenje povzročili patogeni Ps.aeruginosaevysevaetsya v 78% primerov, S.aureus - 30%, Proteus spp. - 13% .V tej občutljivosti namenske rastlinskih IIIpokoleniya na cefalosporine (vključno ceftazidim) je bila 58,2% do 65,8% novih aminoglikozidam- do polsintetični penicilini - 40% [1]. Karbapenemypokazali visoka učinkovitost pri zdravljenju okužb in mikrobne lokalizatsii.Klinichesky ta učinek doseže 71-81% na 93-100% nozokomialnoyflore in - z drugimi patogeni [8, 10]. Učinek usilivaetsyav kombinaciji z aminoglikozidi [10].

Kajti intraabdominalnimi okužbami označen s polimikrobnih etiologiya.Naibolee je pogosto kombinacija E. coli in Bacteroides in takzheProteus spp. [9, 26]. Standardna terapija - IIIpokoleniya cefalosporine v kombinaciji z metronidazol in aminoglikozidi dostatochnoeffektivna, odpoved različnih organov, vendar različno stepenivyrazhennosti, in še bolj kritično stanje, začne svojo ogranicheniyav sile znano stranskih učinkov teh zdravil. monoterapija Karbapensmypozvolyayut z visokim izkoristkom [2] .Tukaj nujno pomenilo večjo aktivnost votnoshenii anaerobnimi meropenema in imipenema nekatere nefrotoksičnost. Imeyutsyasoobscheniya visoka učinkovitost karbapenemov pri preprečevanju in zdravljenju Pyo-nekrotične zapletov nekroze trebušne slinavke in jeter takzheabstsessov s podaljšanim regionalni arterijske infundiranje [22, 24]. Učinkovitost in meropenema abdominalnomsepsise [21]. Na splošno je število javnih študij randomizirovapnyh mnogotsentrovyhsravnitelnyh kaže približno enako effektivnostkarbapenemov pod hude intraabdominalne infekcije rezhimedozirovaniya pri 1 g vsakih 8 ur (do kliničnega učinka, ko je bila primeneniimeropenema 96% in 94% z imipenem bakteriologicheskiyeffekt oziroma 84 in 81%). Tukaj effektivnostmeropenema velika v primerjavi s standardno terapijo in vezje stroškov znachitelnoesnizhenie in trajanja zdravljenja [13, 18, 25].

Okužbe CŽS so poseben problem. Tukaj, kromeantibakterialnogo spektra mora upoštevati vdor preparatacherez gematoentsefalichssky pregrado (BBB), kot tudi morebitne pobochnyeeffekty. Do 80% bakterijskega meningitisa pri odraslih povzroči S. pneumoniae, H. influenzae in N. meningitidis [9, 11, 23]. Ločena skupina je bolnišnica meningitisa, komplikacij pri nevrokirurških posegov, ki jih Ps.aeruginosa [12] pogosto povzroča. Poleg tega obstajajo septicheskiemeningity je sredstvo, ki je lahko katerakoli terapija mikroorganizm.Standartnaya - polsintetični penicilini, aminoglikozidi generacije tsefalosporinyIII. Vendar pa glede na študije, v ZDA več kot 25% od S. pneumoniae sevi odporni na penicilin cefalosporini in v Evropi, iste podatke kot slika prevyshaet35% [9, 11, 23]. Stabilnost Ps.aeruginosae nad določeno. Poetomuv pogoji ICU karbapenemov pripravki lahko vyborapri bakterijski meningitis [9, 11, 16]. Vendar označena vysokayaepileptogennost imipenem [8, 10, 11], potrdili eksperimentalno [15]. Meropenem ne zazna kakovost podatkov. Ko je predpisana doza 20-40 mg / kg na hrbtenjačni tekočini povzročajo kontsentratsiyado 6,5 mg / l [16], kar je več kot dovolj tudi za koncentracijo Ps.aeruginosae.Odnako v CSF je močno odvisna od pronitsaemostiGEB, slednji pa v svojem vklop patogena, obdelava (npr glukokortikoidi, šteje obvezna meningitisu, ki ga povzroča Haemophilus influenzae) in t. d. [16].

Poleg tega je uporaba visokih odmerkov stroškov meropenemu znachitelnopovyshaet zdravljenja. Imamo lastno narabotkipo regionalno protimikrobno zdravljenje meningitisa s kruglosutochnoyintrakarotidnoy infuzijo. Mala še pozvolyayutpredpolozhit dokaz, da se zdravljenje lahko enači z nižjimi odmerki učinkovitosti na področju drog. Na primer, za pnevmokokkovogomeningita zdravljenje odporne na penicilini in cefalosporini, okazalisdostatochnymi odmerkih 500-1000 mg / dan. Pri Pseudomonas enake meningiteposle meropenem neučinkovito zdravljenje v odmerku 6 g / dan sistemnokombinatsiya poteh dajanja (2 g / dan intrakarotidno U4 g / dan sistemsko) je vodilo k odpravi povzročitelja [3].

Uroinfektsii, kar povzroči, da se ICU morda krši kršitve passazhamochi sečil inervacija (travma CŽS, kirurgija), v navzgor nnfitsirovanie dlitelnoykateterizatsii mehurja resni oslozhneniemv intenzivna terapija. Patogeni so najbolj razlichnyemikroorganizmy [9, 14]. V povezane nefropatije ali: pochechnoynedostatochnosti močno zmanjšuje učinkovitost tradicionalnih uroseptikovvvidu zmanjšajo ledvični očistek. Pri uporabi karabapeneme, v nasprotju s tem, količina zdravila poveča proizvodnjo v nespremenjeni, aktivni obliki [10]. V multicentrični primerjalni raziskavi [14] je pokazala, da je bil glavni klinični uroinfektsiyah effektivnostmeropenema in imipenem - 99%, bakteriološki - 90i 81% oz. Neželeni učinki v skupini meropenema sostavili8%, medtem ko je v skupini imipenema - 12%.

Bolniki na intenzivni uvaja posebne zahteve za pobochnymeffektam zdravil. Sistem motnja, ki iliinoy resnost lahko nepopravljivi na neizbezhnomili pogrešajo učinkov zdravila. Znan primer vyrazhennayanefrotoksichnost amnioglikozidov vodi do omejevanja primeneniyaetih visoko učinkovitih zdravil sočasno nefropatii.Eto Enako velja za razvoj sindroma hemoragične in gemolizapri naloga III cefalosporinov generacije, še posebej ko sovmestnomprimenenii antikoagulanti. Število sulfonamid in vyrazhennostipobochnyh učinki lahko na splošno šteje za potencialno opasnymidlya ICU bolnikov [10].

Video: 7. konferenca "Zapleteni in nerešeni problemi anestezije in intenzivne nege v onkologiji"

Karbapenemi ne kažejo nevarne stranske učinke za nekatere isklyucheniemogovorennoy zgoraj nevrotoksičnosti imipenema ogranichivayuscheyego izkoristili z lezije CŽS. Obstajajo tudi o sluchayahnefrotoksichnosti imipenema [10, 15]. Na teh učinkov meropenemane poročali [21]. Poleg tega obstajajo dokazi, da meropenem v dozedo 1,5-2 g / dan ni vplivala na normalne črevesne flore [10,21], kar je pomembno.

Moramo upoštevati stroške zdravil. Ko je sravneniiidentichnyh odmerek Meronem več tienama (26,8 USD protiv18,7 USD). Vendar pa v priročnikih (Vidal, 1998) in z uporabo zdravil v instruktsiyahpo kažejo, da pri hudih okužbah Tienamprimenyaetsya največ odmerek 4 g / dan, in Meronem, vsakokrat v odmerku 3 g / dan. Najmanjši odmerek je 2 in 1,5 g / dan sootvetstvenno.Takaya Enako priporočilo je v številnih študijah [7, 9, 13]. Vrednotenje Prifarmakoekonomicheskoy 10-dnevnih ciklih antibiotikoterapiidannymi pripravki (tabeli 1 in 2), da tečaj stoimostterapii Meronemom bistveno cenejši od podobnih Tienamom.Pri lahko to zdravljenje enega dajanje kateremkoli odmerek, kot je meropenem stabilna v raztopini do 48 ur, v nasprotju imipenema, pripravo raztopine, ki ex tempore.

Tabela 1
Stroški zdravljenja (USD) z največjo dozirovokkarbapenemov.

Na koncu je treba poudariti, da so infekcij - to moschnoesredstvo za boj proti okužbi v intenzivni. Priprave so v veliki meri podobna, ampak na več meropenema nad lastnostmi se lahko preimuschestvopered imipenem v vsakdanje prakse zdravnika intensivists.

VIRI

1. AV Borovik, VA Rudnov. Bolnišnična pljučnica, ko provedeniiprodlennoy ventilator .// Vestn. Intense. Terapija, 1995. - №2-3. - s.29-34.
2 BR Gelfand, VA Gologorsky, SZ Burnevich itd Abdominalnyysepsis :. Moderni pogled brezčasno problem strategiyai strategije zdravljenja .// vestn. Intense. terapija. Meren. - 1997.
3. OD Neznamov, AV Kulikov, VV Panov. Izkušnje intrakarotidnogoprimeneniya meropenemu pri zdravljenju sekundarnega gnojnega meningitisa .// zdravje danes. Voronezh, 1997. - №7. - s. 28.
4. NA Semin, LS Strachunsky, RS Kozlov sod. Sostoyanieantibiotikorezistentnosti Gramu negativnih patogenov nozokomialnyhinfektsy ICU. Informacije pismo.- Smolensk 1997.
5. SV Sidorenko, SP Rezvan in drugi. Meropenemai Primerjalna ocena drugih antibiotikov proti patogenom nozokomialnyhinfektsy .// Antibiotiki in kemoterapijo, 1998. - t. 43.- №1. - s. 4-14.
6. SV Sidorenko. Značilnosti karbapenemskimi antibiotikov: Zbornik vseh "Infekcij v pediatriji". Moskva, 1997.- str. 3-7.
7. LS Strachunsky, RS Kozlov in drugi. Izbor Karbapenemovyhantibiotikov težave na koncu 90. .// klinično farmakologijo in Therapeutics 1997. - 6 (4). - a. 59-62.
8. SM Palice, YB Belousov. Meropenema .// Antibiotiki in kemoterapijo 1996. - t 41. -. №6.
9. SV Yakovlev. Klinični kemoterapija bakterijska infektsiy.Moskva: Nyudiamed AO 1997.
10. SV Yakovlev, VP Yakovlev. Meropenem - nova beta laktamnyykarbapenemovy antibiotik za zdravljenje hudih bolnišničnih okužb .// vestn. Intense. terapija. Meronem 1997.
11. Bradiey J.S., Scheld W.M. Izziv Penicilin ResistantStreptococcus pneumonlae Meningitis- Trenutni antibiotikih Therapyin 1990 // Klinični nalezljivih bolezni, 1997. - V.24. - Suppl.2.- str. 213-222.
12. Chmelic V., zdravljenje Gutvirth J. Meropemem post-traumaticmeningitis zaradi Ps.aeruginosae.// The Journal of AntimicrobialChemotherapy, 1993.- proti. 32. - №6. - p. 922-923.
13. Colardyn F., Faulkner K. L. Intravensko meropenem primerjavi imipenem-cilastatinin zdravljenje hudih bakterijskih okužb v hospitalizedpatients.// Journal of protimikrobne kemoterapije, 1995.-v. 38. - №3. - p. 523-527.
14. Cox C.E., Holtoway W.J., Geckler R.W. Multicentrično ComparativeStudy meropenema in imipenema / cilastatina pri zdravljenju okužb ComplicatedUrinary trakta pri bolnikih v bolnišnicah // Clin. Infect.Diseases, 1995. - proti. 21.- №1.- P.86-92.
15. Craig W.A. Farmakologijo Meropenen, New CarbapenemAntibiolic.// Clin. Int. Dis, 1997. -. V. 24. - Suppl. 2. - p.266-275.
16. Dagan R., Velghe L, Rodda J.L. s sod. Penetracija meropeneminto likvorju bolnika z vneto meninges.//The listu protimikrobne kemoterapije, 1994.- V.34. - №1.- p.175-179.
17. Iaconis J.P., Pitkin D.H., Waheed Šejk sod. Comparisonof Antibakterijska Dejavnosti meropenema in šest drugih AntibioticsAgainst Ps.aeruginosae izolatov iz Severne Amerike študij andClinical Trials.// Clin. Int. Dis, 1997. -. V.24. - Suppl 2. p. 191-197.
18. Okužba Referenčni priročnik, v.2. Blackwell Science: 1997.-p.129-136.
19. Huizingo W.K.J., Warren B.L. s sod. Antiblolic monotherapywith meropenem v kirurški upravljanju infections.//The listu trebušni za protimikrobne kemoterapije, 1995. - proti. 36. - Suppl.A. - p. 179-189.
20. Nakai T. Multiantibiotic upora z aktivnim drugextrusion pri Pseudomonas aeruginosae in drugih Gram-negativne bakterije. * Nakae® is.ice.u-tokal.ac.jp.
21. Norrby S.R., Newell P.A. Faulkner K. L. s sod. Varnost profileof meropenem: mednarodna klinične izkušnje temeljijo na first3125 bolnikov, zdravljenih z meropenem.// The Journal of AntimicrobialChemotherapy. - proti. 36. - Suppl. A - str. 207-223.
22. Takeda K., Matsuno S., Sunamura M. s sod. Stalno RegionalArterial infuzijo inhibitor proteaze in antibiotikov v AcuteNecrosing Pancreatitis.// ameriški list kirurgijo. 1996. - v.171. - №.4. - p. 394-396.
23. Tunkel A.R., Scheld W.M. Vprašanja v upravljanju BacterialMeningitis, it ameriški Family zdravnika, 1997. - proti. 56. - №5.
24. Sakata K., Hirai K., Itano S. s sod. Vrednotenje Treatmentfor jeter absces: Pomen Intraarterijska Antibiotik InfectionTherapy.// Clin. Ther, 1994. - proti. 16. - №3. - p. 446-457.
25. Wilson S.E. Meropenem v obravnavi znotraj AbdominalInfection: Pregled Kliničnega Trials.// Advances in terapije, 1997. - proti. 14. - №3.- P.110-115.
26. Wittmann D.H. Intraabdominalne okužbe. Pathophysiologyand zdravljenje. - New York, 1991.