Farmakologija dinamika protimikrobne odpornosti bolnišničnih okužb v ICU

Dinamikaantibiotikorezistentnosti P. aeruginosa To je prikazano na sl. 4.
Za razliko od družine otpredstaviteley enterobakterije med P. aeruginosa sevi kkarbapenemnam upor ni nič nenavadnega. Tako mezhdumeropenemom in imipenem ni vedno nablyudayutperekrestnuyu odpornost. Chastotuchuvstvitelnosti najnižjo organizma do te izmerjene AB in 1998 g (82% občutljivi sevi). Vse izolirane seve v letu 1999 je bilo občutljivi za meropenem, kimipenemu so občutljivi sevi 85% in 15% obladalipromezhutochnoy občutljivosti.
Dynamics občutljivost ktseftazidimu in piperacilinu / tazobaktamu imel skhodnyyharakter. Leta 1997 je pogostost izolacije občutljivih sevov in 1999. Bilo je podobna, v letu 1998 je otmechenorezkoe zmanjšanje občutljivosti na 34 do 38% oz.
Najnižjo stopnjo občutljivosti na gentamicin bylotmechen v letu 1998, v letu 1999 je občutljivost vozroslado 90%. Podoben občutljivost dinamiko rasti bylaotmechena in ciprofloksacin.
Opazovanje dinamikoyantibiotikorezistentnosti skupino mikroorganizmovAcinetobacterspp. so prikazani na sl. 5.
Odpornost na karbapeneme za periodnablyudeniya niso bili najdeni. Občutljivost Ktseftazidimu zmanjšal z 75% v 1997 g bila odkrita 1999 Leta 1998 je označeno povečanje tega zneska na 52%, kar pa ni mogoče obdelamo na 58% v 1999 kpiperatsillinu / tazobaktamu (40%) občutljivosti Frekvenčni g.Naimenshaya stopnja zadostuje za uporabo AB tselyahempiricheskoy terapiji.
V opazovanem obdobju otmechenatendentsiya rahlo povečanje občutljivosti kgentamitsinu, v letu 1999 je ta številka dosegla 35%.
občutljivostAcinetobacterspp. ciprofloksacin leta 1998 močno razlikovali predelah.V 1997 pa je znašal 75% bylootmecheno oster padec - do 30%, v 1999 občutljivost g.uroven poveča na 52%.
Grampozitivni mikroorganizmi. Sredimetitsillinchuvstvitelnyh koagulazonegativnyhstafilokokkov opazovanem obdobju so obnaruzhenyedinichnye sevi, odporni proti ceftazidim, ciprofloksacina gentamitsinui.

Obsuzhdenie.Monitoring antibiotično občutljivost patogenov GIkak osnovi racionalni terapije za bolnišničnih okužb ORvybor ustrezna empirična vzročno zdravljenje imeetosobo pomembne. Pravilna izbira akumulatorja na infektsiyahv PRS je treba izvesti hitro dovolj poskolkuzaderzhka z imenovanjem zdravila, ki je aktivna v otnosheniivozbuditelya okužbe lahko pride do neblagopriyatnomuiskhodu. Tako je v zadnjih letih niz študij [2-6] jasno pokazala, da je ventilator-assotsiirovannoypnevmonii (VAP) imenovanje neustreznega zdravljenja (uporablja neujemanje AB chuvstvitelnostietiologicheskih sredstva po retrospektivnogoanaliza) pomemben dejavnik neodvisno tveganja povezana s smrtnostjo. In tudi potem, ko zdravljenje z antibiotiki sluchaekorrektirovki polucheniyarezultata mikrobiološke študije sohranyalsyavysoky grozi smrt.
Ko GOP v zvezi z raznoobraziemetiologicheskih sredstev in pomanjkanje jasne komunikacije mezhduklinicheskoy slike in etiologiji bolezni rezkovozrastaet Vloga mikrobiološkega diagnostiki.Znachitelny iskhodovlecheniya interesa za primerjavo bolnikov z VAP uporabo razlichnyhpodhodov za ugotavljanje te bolezni [7]. Pri odnoygruppe bolnikih uporablja invazivne metode polucheniyamateriala (bronhoskopijo uporabi zaščiteno krtačo), njegova ocena za barvanje po Gramu, posleduyuscheebakteriologicheskoe študija v drugi gruppematerial z endotrahealno aspiracija pripravimo, je narava drugih diagnostičnih postopkov morata zhe.AB dajemo samo, če obstajajo dokazi pri bakterialnogovospaleniya material ali razporeditev klinicheskiznachimyh mikroorganizmi. Primarno merilo dlyanaznacheniya AB je posledica hitrega issledovaniyamazkov, po Gramu obarvajo, kar je posledica nadaljnje korrektirovkaprovodilas bakteriologicheskogoissledovaniya. Študija byloustanovleno, da diagnozo invazivne naosnove prevodnega izdelavo materiala metod pozvolyalosvoevremenno izbrati ustrezno terapijo. V tem gruppebolnyh umrljivost je bila bistveno nižja.
Vendar praktikebystraya mikrobiološka diagnoza in otsenkaantibiotikochuvstvitelnosti patogeni GI ne vozmozhnydaleko vedno. V takih situacijah edinstvennymiorientirami izbrati ustrezne empirične terapiiyavlyaetsya informacije o etiološki struktura GIrazlichnoy lokalizacije in antibiotikochuvstvitelnosti.Krome podatkov za spremljanje odraža sostoyanieantibiotikorezistentnosti nozokomialnyhinfektsy patogenov v obratu v danem trenutku, velik interes so rezultati odpornosti na antibiotike v otsenkidinamikidalj časa. To etoyprobleme namenjen predstavljeni v tem rabotedannye.
Ker delo ni bilo vzadachi okužbe študija etiologicheskoystruktury v ali za uporabo dannyeneobhodimo z določeno mero previdnosti. Hkrati vremyaanaliz dinamiki antibiotikochuvstvitelnosti pozvolitvyyavit nekaterih dolgoročnih gibanj in naiboleeeffektivnye AB za zdravljenje okužb, določitev etiologiido antibiotika občutljivosti ihvozbuditeley.
Etiološki sredstva nozokomialnyhinfektsy struktura po drugačnem profilu 700 ali vključenih v raziskave v NNIS sistema (Nacionalni bolnišničnih okužb nadzorovanje, ZDA), prikazanem v tabeli [8].
Kot je razvidno iz zgornjih podatkov, gram-negativne bakterije igrajo ključno vlogo vetiologii VP dihal in sečnih poti, prikotoryh deliti omenjeni mikroorganizmi prihoditsyaokolo 40% primerov. Okužbe etiology krovotokanaibolshee pomen grampolozhitelnyemikroorganizmy The (stafilokoki in enterokoki) rolgramotritsatelnyh bakterij bistveno nižja (približno 15%).
Analizdannyh pridobljene med dinamičnim opazovanjem zaantibiotikorezistentnostyu klinično najbolj znachimyhgramotritsatelnyh mikroorganizmi v OR, pozvolyaetsdelat število sklepov.
Okužbe, ki jih povzroča E. coli,predstavljajo najmanjši problem za etiotropnoyterapii. Kljub temu pa ne bi smeli obravnavati kot empirična terapija nadezhnyhsredstv IIIpokoleniya cefalosporine, piperacilina / tazobaktama in gentamicin, saj je bila raven občutljivosti, ki so jim le votdelnye obdobja opazovanja 80%. Nalichieassotsiirovannoy odpornost na cefalosporine in gentamicinijev IIIpokoleniya svoystvomvozbuditeley tipično skupino slik. Pojav je povezan z lokalizacijo genov, ki določajo proizvodnjo b-laktamazrasshirennogo aminoglikozidmodifitsiruyuschihfermentov spektra in pod istimi plazmidov, ki obespechivaetih skupno razširjanje. Trend ksnizheniyu občutljivost na tsiprofloksatsinustavit podvomil v možnost širokega ispolzovaniyaetogo AB za empirično terapijo.
V tej študiji utrujaE. coli, ustoychivyhk bakterijskih infekcij, poudarek ni bilo, kljub temu, literatureimeyutsya nekaj poročil o dodelitvi takihmikroorganizmov [9].
Zdravljenje okužb vyzvannyhmikroorganizmami vrste Klebsiella, To predstavlja veliko boleeslozhnuyu nalogo. Mehanizmi odpornosti Klebsiella vomnogom podobne tistim iz E. coli, odnakochastota njihovo širjenje je veliko širši. Tako je v hodeodnogo od multicentričnih raziskavah vRossiyskoy zvezo leta 1999, pri rasprostraneniyaESBL frekvenci (povzroča odpornost proti cefalosporinom IIIpokoleniya), ki so prilagojene na različnih ustanovah do93 od 0% [10]. Enako široka paleta chastotyrasprostraneniya b-laktamaze iz razširjenega spektra zazna in vnos mednarodnih študij multicentričnih. Torej, Babini in Livermore v 1997-1998. najdenih votdelnyh bolnišnice v Zahodni Evropi so razlike v chastotedetektsii teh encimov od 0 do 83% [11].
Po proektaMYSTIC, izvedena v 33 centrih v različnih državah (29 centrov v 10 evropskih državah), v 1998 chastotavydeleniya Klebsiella proizvodnjo ESBL v razlichnyhgeograficheskih Regije razlikovale tudi od 0 do83% [12]. Največjo pojavnost ESBL razširila bylaotmechena v Italiji, na Poljskem in v Ruski federaciji.
Navedena v nastoyaschemissledovanii izjemno nizke frekvence chuvstvitelnostiklebsiell III cefalosporini generacije, piperacilinu / tazobaktamu in gentamicin podsomnenie odpira možnost široke uporabe teh AB vkonkretnom ALI. V zadnjih dveh letih pri zdravljenju GI omogoča rast stabilnosti jasno zmanjšala znachenietsiprofloksatsina. Tako karbapenemov ostayutsyaprakticheski pomeni samo zdravljenja kraynetyazhelyh VP s Klebsiella povzročajo.
Med skupino mikroorganizmovEnterobacter chastotachuvstvitelnosti na cefalosporine III generacijo ipiperatsillinu / tazobaktamu za obdobje nablyudeniyakolebalas na 70% (z izjemo leta 1998, je bilo kogdaetot številka bistveno nižja). Očitno chtoukazannye izdelki ohranijo svojo vrednost, ko lecheniityazhelyh GI z mikroorganizmi naštetih povzroča, vendar je verjetnost neuspeha je dovolj velik. Vslozhivsheysya stanje občutljivosti nizke frekvence in kgentamitsinu trend zmanjšanja odpornega etogopokazatelya za povečanje ciprofloksacina znacheniekarbapenemov pomeni kot empirično zdravljenje okužb z mikroorganizmi skupin povzročajo
Enterobacter.
Po Mystic projekta drugihgeograficheskih regije (Velika Britanija, Poljska, Izrael), pogostost prekomernim mikroorganizmov etoygruppy kromosomske betalaktamazah in etimifermentami posredovane odpornost proti piperacilinu / tazobaktamu bylasuschestvenno višja kot Ruske federacije.
Zdravljenje okužbe, ki jih povzročajo P.aeruginosa, To je ena izmed najtežjih problemklinicheskoy kemoterapijo zaradi resnosti teh zabolevaniyi množice umikroorganizma mehanizme odpornosti. Pseudomonas aeruginosa lahko formirovatustoychivost vseh znanih danes denantibakterialnym drog. Kot je za drugihvozbuditeley GI za ta organizem harakternoklonalnoe razširila v bolnišnicah, ko določenimi pogoji pride selektsiyamnozhestvennoustoychivyh klonov. Takšni kloni poluchayutsuschestvennye selektivno prednost in lahko vyzyvatvspyshki skupino slik. Oblikovanje stabilnih klonov odvisna ottaktiki in obseg AB, v svoji skorostrasprostraneniya s številnimi dejavniki vplivali kotoryhzatrudnen račun.
Analizpoluchennyh podatki kažejo, da je bilo v letu 1998 izbruh tat GI AN sevi mnozhestvennoustoychivymi P.aeruginosa. V tem obdobju prevladujejo sevi predelek (približno 70% celotnega vydelennyhmikroorganizmov) pripravki odporne bolshinstvuantipsevdomonadnyh (ceftazidim, piperacilinu / tazobaktamu, gentamicin itsiprofloksatsinu). Manjši del obladalaustoychivostyu sevov in karbapeneme, tj moglaby kategorizirana "panrezistentnyh"Okužbe .Lechenie sevi povzročajo yavlyaetsyana danes praktično netopen problemoydlya kemoterapijo. Določene vrednosti za lecheniyainfektsy povzroča "panrezistentnymi"sevi Pseudomonas aeruginosa, imajo lahko polimiksin, vendar podatki o klinični učinkovitosti tega ABogranicheny in ne dovolijo, da oblikujejo odnoznachnyerekomendatsii.
Leta 1999 se je stanje bistveno izboljšalo in bolshinstvovydelennyh mikroorganizmi so občutljivi kbolshinstvu antipsevdomonadnyh droge. Izbor Opredelennyyinteres je v tem obdobju vremenineskolkih sevov P.aeruginosa z zmanjšano občutljivostjo za imipenema, nosohranyavshih občutljivosti za meropenem, ceftazidim ipiperatsillinu / tazobaktamu. Ti sevi dostatochnochasto opisana v literaturi, mehanizem dovzetnosti za imipenem izbiratelnogosnizheniya povezan protein zunanje membrane sdefektami D₂, skozi katere običajno občutljiva na imipenem proiskhodittransport akcijskega cilja [13].
zdravljenje Planiruyaempiricheskuyu okužb, ki jih povzročajo P.aeruginosa, neobhodimoimet v mislih, da zaradi raznolikosti v praksi mehanizmovrezistentnosti mogoče izpolniti sevov iz zelo različnih fenotipov odpornost. V posledniegody pozornost je pritegnila takšne mehanizmustoychivosti Pseudomonas kot aktivno vyvedenie.Aktivnomu odstranitev lahko predmet občutna praktična vseklinicheski AB, razen imipenem ipolimiksina [14].
Atsinetobakterii so tipichnymiopportunisticheskimi patogeni - patogeni GI pojavljajo ni tako težko, kot Pseudomonas. Chaschevsego povzročajo VAP. Atsinetobakterii dodeljena izvneshney okolje, ponavadi občutljiv na bolshinstvuantibakterialnyh drog, vendar pa zelo hitro postanejo gospitalnyhusloviyah determinantyustoychivosti. V opazovanem obdobju zaznamovala chetkayatendentsiya zmanjša občutljivost mikroorganizmov ktseftazidimu, piperacilin / tazobaktam itsiprofloksatsinu. Občutljivost na gentamitsinuneznachitelno nihal, ostaja na nizki ravni. Posostoyaniyu za 1998-1999. brezbarvna izperechislennyh pripravki se ne more šteti kachestvenadezhnogo pomeni empirično zdravljenje saj chastotavydeleniya občutljivi sevi manj kot 60%. Karbapenemypredstavlyayutsya tseleyempiricheskoy najbolj prednostno za zdravljenje okužb vyzyvaemyhatsinetobakteriyami.
Rezultati te raziskave na rasprostraneniyurezistentnosti v bolnišnici ER Rossiiimeet smislu, v primerjavi z glavnimi trendi, opredeljenih v okviru projekta in MYSTIC dlyaEvropy značilnosti kot celoto. [15] Cilj MYSTIC projekta izuchenierasprostraneniya odpornost na antibiotike v institucije, ki uporabljajo meropenem imajo posebno kategoriybolnyh: v splošnem oddelku za intenzivno nego, bolniki smukovistsidozom in nevtropenija.
Kot je navedeno kategoriipatsientov prejemati najbolj množično antibakterialnuyuterapiyu, so zanje značilne najvišje selektsiiustoychivyh tveganje mikroorganizmov. Ko monitoringeantibiotikorezistentnosti med temi skupinami vysokaveroyatnost najbolj zgodnje odkrivanje novih mehanizmovustoychivosti in distribucijskih trendov. V opazovanje 3y.o. meropenemu je ostal najbolj aktivni ABV zoper Gram-negativne mikroorganizme. Pomeroy zmanjšuje aktivnost antibiotikiraspolagalis preučevali kot sledi: meropenem > imipenem> ciprofloksacin > gentamicin = ceftazidim >piperacilinu / tazobaktamu. V opazovanem obdobju ni bylovyyavleno tendenco, da se poveča stabilnost kkarbapenemam, ob istem času, kftorhinolonam stabilnost frekvence in aminoglikozidi očitno povečala.
Z neblagopriyatnymtendentsiyam velja tudi široko rasprostranenieproduktsii ESBL v Italiji, Rusiji in na Poljskem, v teh zhestranah označene najvišje frekvence rasprostraneniyaustoychivosti na aminoglikozidov. Najmanjši urovenustoychivosti vse študiral AB je navedeno v Germanii.Naibolee verjetno, da razlike v rasprostraneniiustoychivosti povezana z značilnostmi taktikiantibakterialnoy terapija v posameznih državah. Logichnopredpolozhit da sprememba taktike antibakterialnoyterapii urovnyaantibiotikorezistentnosti lahko privede do sprememb. Glede na očitno Rossiinaibolee dogodek namenjen naogranichenie širjenje odpornosti, je treba zmanjšanje porabe bytznachitelnoe namene AB vprofilakticheskih.
Pri ocenjevanju celotnega zdravljenja vozmozhnostiempiricheskoy hude GI povzroča veduschimigramotritsatelnymi mikroorganizmi naj bi ryadzaklyucheny.
1.Dazhe če rezultati mikrobioloških testov nevsegda se lahko uporabljajo za pravočasno obosnovaniyavybora AB pri posameznih bolnikih, ohranijo svoyutsennost za empirično načrtovanje terapija vuchrezhdenii na splošno.
2. Ozadje vurovne znatnih nihanj občutljivosti, povezane z periodicheskimivspyshkami VP nagnjenosti k snizheniyachuvstvitelnosti III Proizvodnja cefalosporine, piperacilinu / tazobaktamu, aminoglikozide itsiprofloksatsinu. Ta trend se bo verjetno budetsohranyatsya in v bližnji prihodnosti, tako da je možnost empiričnih budutsokraschatsya primeneniyuperechislennyh zdravil in večje zahteve kkachestvu in hitrost mikrobiološko diagnostiko.
3. planirovaniyaempiricheskoy zdravljenje hude GI v glavnih ali znachenieimeet igramotritsatelnyh izrecno razlikovanje Gramu pozitivne mikroorganizme.

• Pripreimuschestvenno Gram negativne etiologije bolezninaibolee zanesljiv način empiričnih terapiiyavlyayutsya karbapenemov, kot meropenema.
• Sposobnost uporabe drugih empirično AB (generacija cefalosporinov III-IV zaschischennyhpenitsillinov, fluorokinolonov in aminoglikozide) opredeljujejo lokalnih pogojev, ispolzovaniemozhet so povezana z klinicheskoyneudachi tveganja.
• Odpornost na karbapeneme sredipredstaviteley družino enterobakterije da sihpor zelo redka. Ob istem času, pogostost ustoychivostisredi P.aeruginosa shirokihpredelah se lahko razlikujejo glede na čas in geograficheskogoregiona.
• Pripreimuschestvenno gram-pozitivnih vzrokov se lecheniedolzhno načrtovana na podlagi vloge veroyatnostietiologicheskoy metitsillinrezistentnyhstafilokokkov
• (b-laktamske antibiotike ali vankomicin)

4. Pri imenovanju karbapenemovneobhodimo spomnite mikroorganizmov prirodnoustoychivyh teh zdravil (S. maltophilia, E. faecium, metitsillinrezistentnyestafilokokki).

literatura
1.Nacionalni Odbor za klinični laboratorij standardi. (1999). Standardi učinkovitosti za antimikrobnodovzetnost Testing Ninthinformational dopolniti M100-S9, Vol. 18, N1.
2. Marin H. Kollef, dr. -Ventilator pljučnica: Pomen ofInitial EMPIRIC antibiotiki izbor. Infect MED 2000-17 (4): 278-83.
3.Luna CM Vujacich P Niederman MS, et al. Vpliv BALdata o zdravljenju in izidu ventilatorja-associatedpneumonia. Prsih. 1997- 111: 676-85.
4. Alvarez-Lerma F. sprememba ofempiric antibiotično zdravljenje pri bolnikih z pneumoniaacquired v enoti za intenzivno nego. ICU-AcquiredPneumonia študijska skupina. Intenzivna nega Med 1999- 22: 387-94.
5. RelloJ, Gallego M, Mariscal D, et al. Vrednost routinemicrobial preiskave ventilatorja-associatedpneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997- 156: 196-200.
6. Kollef MH, oddelkih. Vpliv mini-BAL kultur na patientoutcomes: posledice za antibiotik upravljanje-ofventilator povezano pljučnico. Prsni koš 1998- 113: 412-20.
7. FagonJ-y, Chastre J, Wolff M, et al. Invazivne in NoninvasiveStrategies za upravljanje SuspectedVentilator-pljučnica randomiziranem preskušanju. AnnIntern Med 2000- 132: 621-30.
8. Poročilo NNIS sistema. Amer JInfect Control 1999- 27- 520-32.
9. Stapleton, P.D., Shannon K.P., francoski G.L. Karbapenem Upor Escherichia coliAssociated s plazmidom določenega CMY-4 beta -LactamaseProduction in izguba zunanjo membrano Protein.Antimicrob Agents Chemother od leta 1999 43: 1206-10.
10. Sidorenko SV, StrachunskiyL.S., Akhmedova LI, Beloborodov VB Bogomolov NO, LV Bolshakov, Dehnich AV Karabak VI, Malikov VE, Polikarpov SV, Rudnev VA, Yakovlev VP, PavlovaM.V. Izsledki multicentrični issledovaniyasravnitelnoy dejavnosti cefepima in druge antibiotikovv proti povzročiteljev hudih bolnišničnih okužb (Program "Micromax"). Antibiotiki ihimioterapiya 1999- 11: 7-13.
11. Babini G. S., Livermore D.M.Antimicrobial upornost med Klebsiella spp.collected od oddelkih za intenzivno nego inSouthern in zahodne Evrope v 1997-1998. JAntimicrob Chemother 2000- 45: 183-9.
Program 12. Turner P. J., Greenhalgh J.M., Edwards J.R., McKellar J. MYSTIC ((meropenem Letna Občutljivost Testna InformationCollection) Intern J Antimicrob Agents 1999-13 :. 117-25.
13. Yoneyma H., Nakae T. Mehanizem efficientelimination imipenema odporne Pseudomonasaeruginosa. Antimicrob. Agenti Chemother 1993- 37: 2385-90.
14.Masuda, N., Sakagawa E., Ohya S., Gotoh N., TsujimotoH., In Nishino T. Podlaga Posebnosti ofMexAB-OprM, MexCD-OprJ in MexXY-OprM iztočne črpalke inPseudomonas aeruginosa. Antimicrob zastopnika Chemother2000- 44: 3322-7.
15. Goossens H. za Mystic študijske skupine (Evropska centresonly). J Antimicrob Chemother 2000- 46 (Tema T2): 39-52.

S.V.Sidorenko, S.P.Rezvan, S.A.Grudinina, G.V.Sterhova

Državni znanstveni center antibiotikov, Moskva

Bolnišnične okužbe (GI), so pomemben vzrok za dolžino smrtnost iudlineniya bivanja bolnikov v otdeleniyahreanimatsii (RR) na različnih področjih. Nekotoryevozbuditeli GOP zaradi največjega frekvence rasprostraneniyapriobretayut primarnega pomena. Med gramotritsatelnyhmikroorganizmov Ti vključujejo takihpredstaviteley družinoenterobakterije, kako Escherichia coli,Klebsiella spp.,Enterobacter spp. Primarnega pomena so nefermentiruyuschihmikroorganizmov P. aeruginosa inAcinetobacter spp. Sredigrampolozhitelnyh mikroorganizmi glavni znachenieimeyutStaphylococcus aureus in koagulaza negativni stafilokoki inEnterococcusspp.
Zdravljenje GIV lahko v veliki meri zatrudnenorasprostraneniem upor med njimi patogeni. Kmehanizmam stabilnost, ki ustvarja največ problemov vterapii nanaša izdelki b-laktamazrasshirennogo vrste spekter mikroorganizmovKlebsiella inE. coli .Mikroorganizmi, ki proizvajajo te encime proyavlyayutustoychivost cefalosporin iz skupine I v rod III in delno članov IV generacije, t.j. kantibiotikam (AB), ki so podlaga za tyazhelyhinfektsy zdravljenja. Problem je treba dodati še dejstvo, da rutinsko stabilnost metodyvyyavleniya, povezanih z izdelkib -laktamaz s podaljšano spektra, v 30-40% primerov ne razkrije mehanizma in otsenivayutustoychivye sevov kot občutljive.
Odpornost na cefalosporine IIIpokoleniya lahko kažejo in mikroorganizmov filterEnterobacter,Citrobacter,Serratia. Vendar pa je stabilnost, povezana s proizvodno etihmikroorganizmovb -laktamazdrugoy skupina, tako imenovani kromosomskih razred S.Suschestvennoe praktičen pomen takzheustoychivost družinske članeEntero-bacteriaceae kaminoglikozidnym AB in fluorokinolonov podavlyayuschembolshinstve primerih ti mikroorganizmi sohranyayutchuvstvitelnost na karbapeneme.
Pomembne težave pri praktikelecheniya GI povezani s odpornih sevovP. aeruginosa.Mikroorganizem lahko kažejo odpornost kantipsevdomonadnym cefalosporini (ceftazidim), fluorokinolonov in karabapeneme.
Glede na raznolikost patogenov mehanizmovustoychivosti GOP za njihovo učinkovito podatkov terapiineobhodimy o razširjenosti institucij in uradov odpornost vkonkretnyh. Ta rabotavypolnena po mednarodnem mnogotsentrovogoproekta meropenema Letna Občutljivost Testna InformationCollection (MYSTIC) in namenjen za preučevanje odpornosti na antibiotike dinamikirasprostraneniya sredivozbuditelnoy GI v ali GKB &lsaquo-7 Moskva. Glavnayazadacha MYSTIC programa, katerega udeleženci yavlyayutsyabolee 50 raziskovalnih centrov na petih celinah, je, da se iz leta v leto na minimum5 let primerjati občutljivost različnih shtammovmikroorganizmov meropenemu, in številne druge AB, najbolj pogosto uporablja pri zdravljenju hude infektsiyv bolnišnico.

imetodyVsootvetstvii materiali MYSTIC mednarodnega programa v techenietreh letih (1997-1999 gg.) v PR GKB &lsaquo-7 Moskvyprohodil zbirka sevov bolnikih z GI razlichnoylokalizatsii. V raziskavi letno 100posledovatelnyh igrampolozhitelnyh sevov gramnegativnih mikroorganizmov (20mikroorganizmov ni več kot eden od iste vrste in ne več odnogoshtamma na pacienta). Študija ni vklyuchalimikroorganizmy ima naravno odpornost kkarbapenemam:Stenotrophomonas maltophilia, Enterococcusfaecium,na meticilin odporni stafilokoki.
Vydeleniyashtammov viri so: kri, liker, urin, rane izcedek, izpljunek, endotrahealni aspiracijo, in drugi.
Minimalne inhibitorne koncentracije (MIC) antibiotikov proti vydelennyhmikroorganizmov seriynyhmikrorazvedeny ga dvakrat, v skladu s priporočili določena ikriteriyami nacionalni odbor za klinične LaboratoryStandards (NCCLS) [1]. Raziskovanje aktivnostmeropenema, imipenem, ceftazidim, piperacilinu / tazobaktamu, gentamicin itsiprofloksatsina.
Za izdelke, za odkrivanjeb-laktamazrasshirennogo spektra (ESBL) ocenili takzhechuvstvitelnost mikroorganizmi kombinatsiitseftazidima in klavulanska kislina. sevi E. coli inKlebsiella spp. otsenivalikak proizvodnjo ESBL, če je MIC za ceftazidim ravnaili presegla 2,0 ug / ml in znižal na 4 in boleerazvedeniya v prisotnosti klavulanske kisline. Takieshtammy obravnavati kot rezistentne na generacije III vsemtsefalosporinam (cefotaksim, ceftazidim tseftriaksonui).

Rezultati Podatki o dinamiki odpornosti na antibiotikeE. coli zaanaliziruemy obdobje so prikazani na sl. 1.
Kako naj izpoluchennyh podatke za 3-letnem sledenju urovenchuvstvitelnostiE.colina karbapeneme ni spremenila, stabilna shtammovobnaruzheno ni bilo. Frekvenca stabilnost kpiperatsillinu / tazobaktamu niso bili suschestvennyhizmeneny in vzdržuje na nizki urovne.Osobennostyu pripravek relativno vysokiyprotsent sevov z vmesno urovnemchuvstvitelnosti. Težnja rosturezistentnosti cefalosporinom generacije III: 1999 g.chuvstvitelnost zadrži samo 60% sevov.
Chastotachuvstvitelnosti gentamicin zaperiodnablyudeniya spreminja v širokem območju od 1997 do 1998. Opazovali smo rast tega kazalnika od 45 do 90%, in je leta 1999 - zmanjšal na 65%.
Če v 1997-1998. seviE. coli, ustoychivyhk ciprofloksacin je bilo ugotovljeno, leta 1999, je bilo 20% teh odporen na zdravila.
Rezultati nablyudeniyaza dinamika odpornosti na antibiotikeKlebsiella spp. privedenyna Sl. 2.
Ugotovitve kažejo, da ohranja 100% občutljivost na karbapeneme Klebsiella na protyazheniivsego obdobju. Ti podatki so skladni smirovym izkušnje kažejo izredno redkomvydelenii sevov mikroorganizmov odpornega kimipenemu ali meropenema. Hkrati otmechaetsyakrayne visokofrekvenčni stabilnostKlebsiella spp. generacija ktsefalosporinam III povezana z produktsieyplazmidnyhb-laktamaz s podaljšano spektra. Leta 1997 g.chuvstvitelnost ti AB obdrži 40% sevov je bilo v letu 1998 - le 10% sevov. Leta 1999 chastotachuvstvitelnosti rahlo povečalo (28%), odnakoetot raven preprečuje uporabo cefalosporinov IIIpokoleniya kot sredstva empiričnih terapiiinfektsy s Klebsiella povzročajo. V bistvu gre za stalen tok izbruh GI povzroča shtammamiklebsiell proizvodnjo ESBL.
Sl. 1. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti Encherichia coli(% občutljivi mikroorganizmi).

Sl. 2. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti Klebsiella spp. (% občutljivi mikroorganizmi).

Sl. 3. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Morganella spp. (GruppaEnterobacter) (% občutljivi sevi).

Sl. 4. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti P.aeruginosa(% občutljivi mikroorganizmi).

Sl. 5. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti Acinetobacter spp. (% občutljivi mikroorganizmi).

Gibanje občutljivosti Klebsiella kpiperatsillinu / tazobaktamu podoben kot je opisan, vendar kazalniki poabsolyutnym nekoliko višje od ktsefalosporinam generacije III. Kljub dejstvu, dab-laktamaze širjenje občutljivost podavlyayutsyatazobaktamom spektra te antibiotike neprevyshaet 40%, lahko to dejstvo obyasnitgiperproduktsiey encimi.
občutljivost Klebsiella spp. kgentamitsinu neznachitelnokolebalas opazovanem obdobju, vendar pa ne presega 36%, ki isklyuchaetvozmozhnost široko uporabo AB zdravljenja dlyaempiricheskoy o.
Za tri leta nablyudeniyabyla zaznamovala močna težnja k zmanjšanju Klebsiella urovnyachuvstvitelnosti na ciprofloksacin, v 1999 g.etot sliki je 68%.
Znakov dinamikiantibiotikorezistentnosti skupino mikroorganizmovEnterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Morganellaspp. je prikazan na sl. 3.
Očitno je, da v treh letih nablyudeniyasredi skupino mikroorganizmov Enterobacter odporen na karbapeneme shtammovvyyavleno ni bilo. Odpornost na cefalosporine IIIpokoleniya spreminjala v tem obdobju vdostatochno široko paleto, z najnižjo frekvenco (52%) občutljivi sevi Izoliramo 1998 g. Analogichnuyudinamiku opažene in odpornega kpiperatsillinu / tazobaktamu. Funkcija kombinirovannogoAB je bila relativno visoka občutljivost frekvenca sevi raven spromezhutochnym.
V smislu frekvence vydeleniyashtammov odporno na gentamicin, nablyudaliprotivopolozhnuyu dinamiko. V letu 1998 je bilo obnaruzhenanaibolshaya stopnja občutljivosti (60%). Vendar dazheetot slika ne more šteti sprejemljive dlyaobosnovaniya uporabo AB pri empiričnem zdravljenju.
Snizheniechuvstvitelnosti ciprofloksacin ustoychivyyharakter nosil ves čas opazovanja.
Etiološki struktura (dodelitev frekvence v%) bolnišničnih okužb različnih lokalizacije [8]

Dinamikaantibiotikorezistentnosti P. aeruginosa To je prikazano na sl. 4.
Za razliko od družine otpredstaviteley enterobakterije med P. aeruginosa sevi kkarbapenemnam upor ni nič nenavadnega. Tako mezhdumeropenemom in imipenem ni vedno nablyudayutperekrestnuyu odpornost. Chastotuchuvstvitelnosti najnižjo organizma do te izmerjene AB in 1998 g (82% občutljivi sevi). Vse izolirane seve v letu 1999 je bilo občutljivi za meropenem, kimipenemu so občutljivi sevi 85% in 15% obladalipromezhutochnoy občutljivosti.
Dynamics občutljivost ktseftazidimu in piperacilinu / tazobaktamu imel skhodnyyharakter. Leta 1997 je pogostost izolacije občutljivih sevov in 1999. Bilo je podobna, v letu 1998 je otmechenorezkoe zmanjšanje občutljivosti na 34 do 38% oz.
Najnižjo stopnjo občutljivosti na gentamicin bylotmechen v letu 1998, v letu 1999 je občutljivost vozroslado 90%. Podoben občutljivost dinamiko rasti bylaotmechena in ciprofloksacin.
Opazovanje dinamikoyantibiotikorezistentnosti skupino mikroorganizmovAcinetobacterspp. so prikazani na sl. 5.
Odpornost na karbapeneme za periodnablyudeniya niso bili najdeni. Občutljivost Ktseftazidimu zmanjšal z 75% v 1997 g bila odkrita 1999 Leta 1998 je označeno povečanje tega zneska na 52%, kar pa ni mogoče obdelamo na 58% v 1999 kpiperatsillinu / tazobaktamu (40%) občutljivosti Frekvenčni g.Naimenshaya stopnja zadostuje za uporabo AB tselyahempiricheskoy terapiji.
V opazovanem obdobju otmechenatendentsiya rahlo povečanje občutljivosti kgentamitsinu, v letu 1999 je ta številka dosegla 35%.
občutljivostAcinetobacterspp. ciprofloksacin leta 1998 močno razlikovali predelah.V 1997 pa je znašal 75% bylootmecheno oster padec - do 30%, v 1999 občutljivost g.uroven poveča na 52%.
Grampozitivni mikroorganizmi. Sredimetitsillinchuvstvitelnyh koagulazonegativnyhstafilokokkov opazovanem obdobju so obnaruzhenyedinichnye sevi, odporni proti ceftazidim, ciprofloksacina gentamitsinui.

Obsuzhdenie.Monitoring antibiotično občutljivost patogenov GIkak osnovi racionalni terapije za bolnišničnih okužb ORvybor ustrezna empirična vzročno zdravljenje imeetosobo pomembne. Pravilna izbira akumulatorja na infektsiyahv PRS je treba izvesti hitro dovolj poskolkuzaderzhka z imenovanjem zdravila, ki je aktivna v otnosheniivozbuditelya okužbe lahko pride do neblagopriyatnomuiskhodu. Tako je v zadnjih letih niz študij [2-6] jasno pokazala, da je ventilator-assotsiirovannoypnevmonii (VAP) imenovanje neustreznega zdravljenja (uporablja neujemanje AB chuvstvitelnostietiologicheskih sredstva po retrospektivnogoanaliza) pomemben dejavnik neodvisno tveganja povezana s smrtnostjo. In tudi potem, ko zdravljenje z antibiotiki sluchaekorrektirovki polucheniyarezultata mikrobiološke študije sohranyalsyavysoky grozi smrt.
Ko GOP v zvezi z raznoobraziemetiologicheskih sredstev in pomanjkanje jasne komunikacije mezhduklinicheskoy slike in etiologiji bolezni rezkovozrastaet Vloga mikrobiološkega diagnostiki.Znachitelny iskhodovlecheniya interesa za primerjavo bolnikov z VAP uporabo razlichnyhpodhodov za ugotavljanje te bolezni [7]. Pri odnoygruppe bolnikih uporablja invazivne metode polucheniyamateriala (bronhoskopijo uporabi zaščiteno krtačo), njegova ocena za barvanje po Gramu, posleduyuscheebakteriologicheskoe študija v drugi gruppematerial z endotrahealno aspiracija pripravimo, je narava drugih diagnostičnih postopkov morata zhe.AB dajemo samo, če obstajajo dokazi pri bakterialnogovospaleniya material ali razporeditev klinicheskiznachimyh mikroorganizmi. Primarno merilo dlyanaznacheniya AB je posledica hitrega issledovaniyamazkov, po Gramu obarvajo, kar je posledica nadaljnje korrektirovkaprovodilas bakteriologicheskogoissledovaniya. Študija byloustanovleno, da diagnozo invazivne naosnove prevodnega izdelavo materiala metod pozvolyalosvoevremenno izbrati ustrezno terapijo. V tem gruppebolnyh umrljivost je bila bistveno nižja.
Vendar praktikebystraya mikrobiološka diagnoza in otsenkaantibiotikochuvstvitelnosti patogeni GI ne vozmozhnydaleko vedno. V takih situacijah edinstvennymiorientirami izbrati ustrezne empirične terapiiyavlyaetsya informacije o etiološki struktura GIrazlichnoy lokalizacije in antibiotikochuvstvitelnosti.Krome podatkov za spremljanje odraža sostoyanieantibiotikorezistentnosti nozokomialnyhinfektsy patogenov v obratu v danem trenutku, velik interes so rezultati odpornosti na antibiotike v otsenkidinamikidalj časa. To etoyprobleme namenjen predstavljeni v tem rabotedannye.
Ker delo ni bilo vzadachi okužbe študija etiologicheskoystruktury v ali za uporabo dannyeneobhodimo z določeno mero previdnosti. Hkrati vremyaanaliz dinamiki antibiotikochuvstvitelnosti pozvolitvyyavit nekaterih dolgoročnih gibanj in naiboleeeffektivnye AB za zdravljenje okužb, določitev etiologiido antibiotika občutljivosti ihvozbuditeley.
Etiološki sredstva nozokomialnyhinfektsy struktura po drugačnem profilu 700 ali vključenih v raziskave v NNIS sistema (Nacionalni bolnišničnih okužb nadzorovanje, ZDA), prikazanem v tabeli [8].
Kot je razvidno iz zgornjih podatkov, gram-negativne bakterije igrajo ključno vlogo vetiologii VP dihal in sečnih poti, prikotoryh deliti omenjeni mikroorganizmi prihoditsyaokolo 40% primerov. Okužbe etiology krovotokanaibolshee pomen grampolozhitelnyemikroorganizmy The (stafilokoki in enterokoki) rolgramotritsatelnyh bakterij bistveno nižja (približno 15%).
Analizdannyh pridobljene med dinamičnim opazovanjem zaantibiotikorezistentnostyu klinično najbolj znachimyhgramotritsatelnyh mikroorganizmi v OR, pozvolyaetsdelat število sklepov.
Okužbe, ki jih povzroča E. coli,predstavljajo najmanjši problem za etiotropnoyterapii. Kljub temu pa ne bi smeli obravnavati kot empirična terapija nadezhnyhsredstv IIIpokoleniya cefalosporine, piperacilina / tazobaktama in gentamicin, saj je bila raven občutljivosti, ki so jim le votdelnye obdobja opazovanja 80%. Nalichieassotsiirovannoy odpornost na cefalosporine in gentamicinijev IIIpokoleniya svoystvomvozbuditeley tipično skupino slik. Pojav je povezan z lokalizacijo genov, ki določajo proizvodnjo b-laktamazrasshirennogo aminoglikozidmodifitsiruyuschihfermentov spektra in pod istimi plazmidov, ki obespechivaetih skupno razširjanje. Trend ksnizheniyu občutljivost na tsiprofloksatsinustavit podvomil v možnost širokega ispolzovaniyaetogo AB za empirično terapijo.
V tej študiji utrujaE. coli, ustoychivyhk bakterijskih infekcij, poudarek ni bilo, kljub temu, literatureimeyutsya nekaj poročil o dodelitvi takihmikroorganizmov [9].
Zdravljenje okužb vyzvannyhmikroorganizmami vrste Klebsiella, To predstavlja veliko boleeslozhnuyu nalogo. Mehanizmi odpornosti Klebsiella vomnogom podobne tistim iz E. coli, odnakochastota njihovo širjenje je veliko širši. Tako je v hodeodnogo od multicentričnih raziskavah vRossiyskoy zvezo leta 1999, pri rasprostraneniyaESBL frekvenci (povzroča odpornost proti cefalosporinom IIIpokoleniya), ki so prilagojene na različnih ustanovah do93 od 0% [10]. Enako široka paleta chastotyrasprostraneniya b-laktamaze iz razširjenega spektra zazna in vnos mednarodnih študij multicentričnih. Torej, Babini in Livermore v 1997-1998. najdenih votdelnyh bolnišnice v Zahodni Evropi so razlike v chastotedetektsii teh encimov od 0 do 83% [11].
Po proektaMYSTIC, izvedena v 33 centrih v različnih državah (29 centrov v 10 evropskih državah), v 1998 chastotavydeleniya Klebsiella proizvodnjo ESBL v razlichnyhgeograficheskih Regije razlikovale tudi od 0 do83% [12]. Največjo pojavnost ESBL razširila bylaotmechena v Italiji, na Poljskem in v Ruski federaciji.
Navedena v nastoyaschemissledovanii izjemno nizke frekvence chuvstvitelnostiklebsiell III cefalosporini generacije, piperacilinu / tazobaktamu in gentamicin podsomnenie odpira možnost široke uporabe teh AB vkonkretnom ALI. V zadnjih dveh letih pri zdravljenju GI omogoča rast stabilnosti jasno zmanjšala znachenietsiprofloksatsina. Tako karbapenemov ostayutsyaprakticheski pomeni samo zdravljenja kraynetyazhelyh VP s Klebsiella povzročajo.
Med skupino mikroorganizmovEnterobacter chastotachuvstvitelnosti na cefalosporine III generacijo ipiperatsillinu / tazobaktamu za obdobje nablyudeniyakolebalas na 70% (z izjemo leta 1998, je bilo kogdaetot številka bistveno nižja). Očitno chtoukazannye izdelki ohranijo svojo vrednost, ko lecheniityazhelyh GI z mikroorganizmi naštetih povzroča, vendar je verjetnost neuspeha je dovolj velik. Vslozhivsheysya stanje občutljivosti nizke frekvence in kgentamitsinu trend zmanjšanja odpornega etogopokazatelya za povečanje ciprofloksacina znacheniekarbapenemov pomeni kot empirično zdravljenje okužb z mikroorganizmi skupin povzročajo
Enterobacter.
Po Mystic projekta drugihgeograficheskih regije (Velika Britanija, Poljska, Izrael), pogostost prekomernim mikroorganizmov etoygruppy kromosomske betalaktamazah in etimifermentami posredovane odpornost proti piperacilinu / tazobaktamu bylasuschestvenno višja kot Ruske federacije.
Zdravljenje okužbe, ki jih povzročajo P.aeruginosa, To je ena izmed najtežjih problemklinicheskoy kemoterapijo zaradi resnosti teh zabolevaniyi množice umikroorganizma mehanizme odpornosti. Pseudomonas aeruginosa lahko formirovatustoychivost vseh znanih danes denantibakterialnym drog. Kot je za drugihvozbuditeley GI za ta organizem harakternoklonalnoe razširila v bolnišnicah, ko določenimi pogoji pride selektsiyamnozhestvennoustoychivyh klonov. Takšni kloni poluchayutsuschestvennye selektivno prednost in lahko vyzyvatvspyshki skupino slik. Oblikovanje stabilnih klonov odvisna ottaktiki in obseg AB, v svoji skorostrasprostraneniya s številnimi dejavniki vplivali kotoryhzatrudnen račun.
Analizpoluchennyh podatki kažejo, da je bilo v letu 1998 izbruh tat GI AN sevi mnozhestvennoustoychivymi P.aeruginosa. V tem obdobju prevladujejo sevi predelek (približno 70% celotnega vydelennyhmikroorganizmov) pripravki odporne bolshinstvuantipsevdomonadnyh (ceftazidim, piperacilinu / tazobaktamu, gentamicin itsiprofloksatsinu). Manjši del obladalaustoychivostyu sevov in karbapeneme, tj moglaby kategorizirana "panrezistentnyh"Okužbe .Lechenie sevi povzročajo yavlyaetsyana danes praktično netopen problemoydlya kemoterapijo. Določene vrednosti za lecheniyainfektsy povzroča "panrezistentnymi"sevi Pseudomonas aeruginosa, imajo lahko polimiksin, vendar podatki o klinični učinkovitosti tega ABogranicheny in ne dovolijo, da oblikujejo odnoznachnyerekomendatsii.
Leta 1999 se je stanje bistveno izboljšalo in bolshinstvovydelennyh mikroorganizmi so občutljivi kbolshinstvu antipsevdomonadnyh droge. Izbor Opredelennyyinteres je v tem obdobju vremenineskolkih sevov P.aeruginosa z zmanjšano občutljivostjo za imipenema, nosohranyavshih občutljivosti za meropenem, ceftazidim ipiperatsillinu / tazobaktamu. Ti sevi dostatochnochasto opisana v literaturi, mehanizem dovzetnosti za imipenem izbiratelnogosnizheniya povezan protein zunanje membrane sdefektami D₂, skozi katere običajno občutljiva na imipenem proiskhodittransport akcijskega cilja [13].
zdravljenje Planiruyaempiricheskuyu okužb, ki jih povzročajo P.aeruginosa, neobhodimoimet v mislih, da zaradi raznolikosti v praksi mehanizmovrezistentnosti mogoče izpolniti sevov iz zelo različnih fenotipov odpornost. V posledniegody pozornost je pritegnila takšne mehanizmustoychivosti Pseudomonas kot aktivno vyvedenie.Aktivnomu odstranitev lahko predmet občutna praktična vseklinicheski AB, razen imipenem ipolimiksina [14].
Atsinetobakterii so tipichnymiopportunisticheskimi patogeni - patogeni GI pojavljajo ni tako težko, kot Pseudomonas. Chaschevsego povzročajo VAP. Atsinetobakterii dodeljena izvneshney okolje, ponavadi občutljiv na bolshinstvuantibakterialnyh drog, vendar pa zelo hitro postanejo gospitalnyhusloviyah determinantyustoychivosti. V opazovanem obdobju zaznamovala chetkayatendentsiya zmanjša občutljivost mikroorganizmov ktseftazidimu, piperacilin / tazobaktam itsiprofloksatsinu. Občutljivost na gentamitsinuneznachitelno nihal, ostaja na nizki ravni. Posostoyaniyu za 1998-1999. brezbarvna izperechislennyh pripravki se ne more šteti kachestvenadezhnogo pomeni empirično zdravljenje saj chastotavydeleniya občutljivi sevi manj kot 60%. Karbapenemypredstavlyayutsya tseleyempiricheskoy najbolj prednostno za zdravljenje okužb vyzyvaemyhatsinetobakteriyami.
Rezultati te raziskave na rasprostraneniyurezistentnosti v bolnišnici ER Rossiiimeet smislu, v primerjavi z glavnimi trendi, opredeljenih v okviru projekta in MYSTIC dlyaEvropy značilnosti kot celoto. [15] Cilj MYSTIC projekta izuchenierasprostraneniya odpornost na antibiotike v institucije, ki uporabljajo meropenem imajo posebno kategoriybolnyh: v splošnem oddelku za intenzivno nego, bolniki smukovistsidozom in nevtropenija.
Kot je navedeno kategoriipatsientov prejemati najbolj množično antibakterialnuyuterapiyu, so zanje značilne najvišje selektsiiustoychivyh tveganje mikroorganizmov. Ko monitoringeantibiotikorezistentnosti med temi skupinami vysokaveroyatnost najbolj zgodnje odkrivanje novih mehanizmovustoychivosti in distribucijskih trendov. V opazovanje 3y.o. meropenemu na