Ginekologija in ginekologiya- diagnosticirati problem hyperprolactinemic države

Študij lastnosti prolaktina je postalo mogoče od začetka 70-ih let, saj z razvojem občutljivega opredelitve radioimunski metodaego. Do danes je bilo ugotovljeno, da je najbolj prolaktinobladaet širok spekter bioloških učinkov sredigipofizarnyh hormonov kot hyperprolactinemic hipogonadizem (SG) postal znan kot eden od najbolj pogostih hipotalamus-gipofizarnyhzabolevany. Stalna hiperprolaktinemije je prisoten v številnih drugihendokrinnyh in telesne motnje.

To je postala nesporna potreba po raziskavah vsebina gormonav krvi žensk, ki trpijo zaradi neplodnosti ali drugačne narusheniyamimenstrualnogo cikla. Vendar pa je kopičenje kliničnih variant svedeniyo sindrom, ki pojasnjuje genezo zabolevaniyai zdravljenje hormonskih raziskovalnih podatkov včasih povzroči sereznyetrudnosti.

Sl. 1. Uredba izločanje prolaktina

Regulacija izločanja hipofize prolaktina (sl. 1) unikalnatem ki je predstavljena predvsem inhibitorno kontrolem.Glavnym inhibitorni faktor je dopamin, ki vozdeystvuetna specifične receptorje, ki se nahajajo na prolaktotrofahgipofiza, ki vodi do inhibicije aktivnosti adenilat ciklaze s stopnjami posleduyuschimsnizheniem kamp, ​​motnje v metabolizmu fosfoinozitidnih, kalcija skozi umensheniyutransporta kalcijevih kanalov. Estrogeni okazyvayutstimuliruyuschee učinek na sekrecijo, ki sta direktno vozdeystviyana genov, odgovornih za sintezo prolaktina in verjetno vsledstvieumensheniya število receptorjev za dopamina v prolaktotrofah.V kot s prolaktinom sprošča dejavniki razpravljali vlogo vazoaktivnogointestinalnogo polipeptida in njegovega prekurzorja peptida histidin-metionin, ki lahko potencira hormonsko sintezo aktivnostadenilattsiklazy spodbujanje in povečanje intraceličnega kalcija.

Povečanje ravni prolaktina med dojenjem blokiruetsyaantagonistami serotonin, ki se lahko kaže vliyaniiserotonina na izločanje prolaktina. Dobro je znano, stimuliruyuschiesvoystva tirotropin, čeprav ni jasno, fizioloških pogojev znachenieetogo učinek. Prolaktina povyshaetsyatakzhe pod vplivom opioidnih peptidov GnRH, v usloviyahstressa in hipoglikemija med vadbo.

Različne oblike patoloških hiperprolaktinemije žensk vstrechayutsyau s frekvenco od 1: 2000. Novi primeri prihodyatsyapreimuschestvenno v starosti 25-40 let. Z vidika na patogeneticheskihosobennostey in praktične uporabe udobje, v našem mnenju najprimernejši naslednji klasifikacijski SG.

hyperprolactinemic hipogonadizem

Video: Porodničar-ginekolog Buketov AB (CM Clinic)

A. Self bolezen

1. idiopatska hipotalamusa motenj.
2. adenoma hipofize:
a) mikro in macroprolactinoma;
b) prolaktinomy I v kombinaciji z adenomov v drugih žlez z notranjim izločanjem.

B. V povezavi z drugimi hipotalamus-hipofiza bolezni

1. akromegalije.
2. Cushingov bolezni, Nelson sindrom.
3. sindrom "izoliramo hipofize."
4. limfocitna hipofiza.
5. Glede na kronično intrakranialno hipertenzijo in sindroma "prazno" Sella.

B. Simptomatično SG

1. S porazom perifernih žlez z notranjim izločanjem:
a) primarni hipotiroidizem;
b) tumorji, ki proizvajajo estrogena;
c) sindroma policističnih jajčnikov;
g) prirojena adrenalna hiperplazija.
2. Sprejem zdravil ali IUV.
3. Nevrogenski motenj.
4. jeter in odpoved ledvic.
5. Vnegipofizarnaya izdelki PRL:
a) apudoma;
b) endometrija;
c) limfocitov.

G. Mešane oblike

LL kot samostojno bolezen vključuje dve osnovnyeformy: idiopatsko hiperprolaktinemije in prolactinomas. Prolaktinomy- večinoma benigni obrazovaniya.U moški pogosto macroprolactinoma, ženske - 95-97% bolnikov mikroadenomy.U microadenomas ne poveča tudi, ko otsutstviiterapii.

Po definiciji, geneza idiopatske oblike bolezni ni jasno, verjetno so bile kršitve nadzor proizvodnje gormonana hipotalamus ravni.

Glavna diagnoza v GH vključuje naslednje korake:

1. Ocena klinične simptome.
2. Preverjanje in ocenjevanje resnost hiperprolaktinemije.
3. Vzpostavitev Geneza hiperprolaktinemije.
4. Identifikacija endokrinih in presnovne motnje.

Presežek ravni prolaktina pri ženskah je ponavadi soprovozhdaetsyanarusheniyami menstrualni ciklus, neplodnost, molokopodobnoyzhidkosti dodelitev sredstev iz mlečnih žlez, glavoboli. Neplodnost yavlyaetsyaosnovnoy razlog za iskanje zdravniško pomoč. Skoraj tretjina vseh sluchaevbesplodiya zaradi hiperprolaktinemijo. Kršitve pride menstrualnogotsikla primarno ali sekundarno amenorejo, anovulacijo opsomenoreey oligomenorrheic, zheltogotela funkcijo insuficience. Praviloma obstaja neposredna povezava med kontsentratsieyprolaktina in resnosti menstrualnih motenj. Vydeleniyaiz mlečne žleze so redko prvi simptom bolezni (majhni kot 20% bolnikov), in še bolj redko - glavni očitek. Včasih tudi z znatnim povečanjem prolaktina, galaktoreyamozhet odsoten. Stopnja galaktoreja sega od obilnoyspontannoy do posameznih kapljic pod močnim pritiskom na molochnyezhelezy. Intenzivnost galaktoreja ovrednotili po naslednji skali: enotno kapljic pod močnim pritiskom (+), bogate kapljice prisilnom občutljiv na pritisk (++), spontano ločevanje mleka (+++) Glavobol z prolactinomas verjetno zaradi rastyazheniemdiafragmy Sella, vendar niso redke in priotsutstvii. tumorja. V ima 60% bolnikov, ki so prekomerno težo tela.Rol prolaktina pri regulaciji metabolizma maščob ni jasno, vendar pa se lahko šteje za nesporno podana težnja telesa na ozadju normalizatsiimassy drog normoprolaktinemii. Ko obektivnomobsledovanii lahko pritegne pozornost svetlobe hirsutizem s prekomernim nadledvične Dehydroepiandrosterone sulfatapod vplivom odvečne prolaktina povzroča. Patologija od molochnyhzhelez (involutive spremembe fibrocistične mastopatije) povezana tako z hypoestrogenism in z progesterona-defitsitnymsostoyaniem. Kljub temu, na začetku bolezni v podavlyayuschembolshinstve označena hipoplazija maternice pri bolnikih, zdravljenih z dopaminergično prodolzhitelnoevremya droge mogutrazvivatsya hiperplastičnih procese v endometrija, veroyatnoyprichinoy kar je dolgotrajna, četudi prolaktin normalnomsoderzhanii anovulacijo ali nimajo lyuteinovoyfazy.

Pri moških, hiperprolaktinemije ipotentsii spremlja padec libida ter ginekomastija in galaktoreja besplodiem- vstrechayutsyaepizodichno.

Ko ekstrasellyarnom stiskanje rast tumorja chiasm zritelnyhnervov vodi do okvare v vidnem področju bitemporalnoygemianopsii tipa. Subjektivno znaki zritelnyhnervov funkcije so redki.

Značilen za preveliko koncentracijo pomanjkanja prolaktina estrogenovmozhet povzroči osteoporozo. Po poslednihissledovany, hiperprolaktinemija neposredno privoditk lahko tudi zmanjša vsebnost kostne mase.

Najbolj obsežne klinične oblike bolezni - dodelitev molokopodobnoyzhidkosti dojke, amenoreja in neplodnosti - vstrechayutsyachasche pri ženskah z prolactinomas. Pri različni Genesis bolezni imeyutmesto menstrualnih motenj prednostno tipa opsomenorrhea ali označeni pomanjkljivosti lutealni fazi spremni črpa vnimanieobilie pritožb vegetativnega značaja.

To je praznoval z adenomov in najvišjo soderzhanieprolaktina. Največja verjetnost tumorja nastanku giperprolaktinemiisuschestvuet hormona pri vrednostih nad 150 - 200 mcg / lahko l.Neredko kliniki zmedena stanje, v katerem techenienebolshogo rok Obstajata provedeniiryada ponovi hormonskih študijah pri bolnikih pomembnejša kolebaniyapokazateley. Toda, kakor matematičnih izračunov na vyrazhennoygiperprolaktinemii (zgoraj 100-150 g / l), čeprav vstrechayutsyabolshie amplitude vibracij, jih zanemariti, t.j. vpolnedopustimo enotno določanje ravni hormona. Ko se je, nasprotno, to je nebolshihotkloneniyah od normalnega ( "mejno", "mehko" hiperprolaktinemije) priporočljivo opraviti tri - petkrat issledovaniyvo izognili napačnih sklepov, ker je že zelo manipulyatsiyapo odvzemom krvi pogosto dovolj, da povzročijo zmerno giperprolaktinemii.Raschet je standardni odklon s formulo q = 0, 2 n + 8, pri čemer je P - enkrat raziskano ravni prolactinemia, daetvozmozhnost napovedujejo hormona nihanja provedeniyamnogokratnyh študij primerov.

Sl. 2 Molekularna polimorfizem prolaktin

Rezultati funkcionalnih testov, ki so na voljo za opredeleniyageneza bolezni je na splošno nespecifični in spremenljivo. Čeprav splošno zmanjšanje ali pomanjkanje odziva na dajanje metoklopramid tiroliberinai tipično pri bolnikih z prolactinomas analogichnyepokazateli je mogoče opazovati in hipotalamusa motenj in katero koli drugo nastanku hiperprolaktinemije. Po drugi strani, normalen odziv na stimulacijo pojavlja v 10-15% bolnyhs prolactinomas.

Tabela 1: Viri vnegipofizarnoy proizvodnja prolaktin

Video: Epizoda oddaja na Histeroskopija delovanja "Center za razmnoževanje in družinskega načrtovanja "Medica"

Do nedavnega so strokovnjaki zmedo nablyudayuscheesyau število bolnikov s neusklajenosti med relativno visoki pokazatelyamiprolaktina serumu in zelo slabo predstavljena klinicheskoysimptomatikoy SG v kombinaciji z odpornostjo na tekočem terapiiagonistami dopamina. Delo v zadnjih letih, katerih cilj je izuchenieizoform prolaktina mogoče najti odgovor na to vprašanje. Kakvyyasnilos, skupna bazen vključuje vsi prolaktina imunološko oblik z različnimi molekulskimi masami (sl. 2). Na bolnyhs klasični simptomi GH serumu pri študiji krovis z gelsko filtracijo detektiramo z prolaktin molekulyarnoymassoy 23 kDa, medtem ko je pri ženskah brez značilnega simptomokompleksapersistiruyuschey galaktoreja, amenoreja prevladujočo obliko (80 -90% celotnega bazena) je prolaktin z molekularno maso več kot 100 kD (big-big-prolaktin), ki ima nizko biologicheskoyaktivnostyu (macroprolactinemia pojav) a. Predpostavlja se, chtoproiskhozhdenie visoko prolaktina heterogeni. Tak način hormona lahko posledica bodisi monomernogoprolaktina komunikacijskega združeno z drugimi proteini, npr immunoglobulinom.Ne možno, da velik-velik-prolaktin lahko neposredno predstavlyatsoboy specifičnih imunoglobulinov izraža analize immunohimicheskihsistemah prolaktina.Makroprolaktinemiya sposobnost, da posnemajo prisotnost do 20% vseh primerov hiperprolaktinemije .

V majhnih količinah v krvi in ​​različnih tkivih kot prisutstvuyutglikozilirovannaya, fosforiliranim in nizko molekulsko maso (16 kDa, 23 kDa) oblike hormona, ki domnevno opravi autokrinnuyui parakrin regulacijo.

Osnovne metode za vizualizacijo hipotalamus-gipofizarnoyoblasti vključno sodnik nastanek prisotnost prostorski (makro-ali microadenomas) so MR tomografijo ali računalniška tomografija (CT). MR tomograficheskoeissledovanie ima nekaj pomembnih prednosti pred CT. Tako, nakup slike v treh ali več ravninah daje velike možnosti za študij na lokacijo, velikost, strukturo tumorja, njen odnos z okoliškimi organov. Pomanjkanje ioniziruyuschihizlucheny omogoča večkratno dinamično obsledovaniyana terapijo. Tudi pri uporabi najbolj sovremennyhMR skenerji pomočjo kontrastnih sredstev (gadolinija) microadenomas zanesljivo vizualizacijo 3 mm ali manj, medtem ko dalekone vedno mogoče.

Z vidika pojasnitve Genesis SG najlažje na pervyyvzglyad, je situacija z znatno obrazovaniya.Odnako diagnozo "prolaktinoma" v takih primerih utemeljeno lishs določeno stopnjo predpostavk. Hiperprolaktinemijo lahko bytobuslovlena in hormonsko neaktivni adenoma hipofize. Z laboratornymmarkeram hormonsko neaktivnih adenomov nanaša povišan krvni urovenv A in B podenote glikoproteinskega hormonov (LH, FSH, TSH in hCG). Somatotropinomy, kortikotropinomy gonadotropinomyneredko in imajo sposobnost, da izločajo prolaktin, kot adenomynazyvayut mešano.

Zvišane hormon pojavi pri supra in intrasellyarnyhpatologiyah kot craniopharyngioma, pinealoma, meningiomom, gliomom, chordoma, metastaz, ciste, granulomi, kot tudi tuberkulozo, sarkoidozo, histiocitozo, zaradi stiskanja hipotalamusa ali nozhkigipofiza čemur zlorabo dopaminski prevoz. Shodstvogeneza bolezni pri omenjenem hypothalamo-hipofizna bolezni, kot tudi kirurška travma hipofiznih noge luchevyhvozdeystviyah omogoča navaja združujejo, naveden izraz "sindrom Izoliran hipofize".

Hiperprolaktinemija opaziti v skoraj pol zhenschins limfocitne hypophysitis - limfocitne infiltracije hipofize, skupaj s kliničnimi simptomi in gipopititarizma hiazmalnymsindromom. Prekomerna koncentracija kot posledica hormona na hipofizo chrezmernogodavleniya lužnice opazili pri 10 - 15% bolnikov s sindromom "prazno" sella.

Hiperprolaktinemija pogosto posledica poraz perifericheskihzhelez. Na primer, v osnovnem hipotiroidizem lahko poveča chuvstvitelnostprolaktotrofov endogenega thyrotropin, čeprav je mogoče inarushenie nadzor dopaminergičnih izločanja prolaktina in tireotropnogogormona.

Simptomatsko obliko obuslovlenypriemom hiperprolaktinemije lahko število farmakoloških sredstev (triciklični antidepresivi, nevroleptiki, sulpirid, rezerpina, itd). Ta spojina zaloge vyzyvayutistoschenie dopamin v centralnem živčnem sistemu. Stimuliruyuschiyeffekt izločanje prolaktina ima hyperestrogenia (zlasti ob estrogenprodutsiruyuschih tumorjev), kot tudi sprejemno peroralnyhkontratseptivov. To vodi do androgeni sintezo podobne posledice nakopleniepredshestvennikov, kot je v primeru, ko vrozhdennoygiperplazii skorje nadledvične žleze, policistični jajčniki. Vovlecheniemnervno refleksnih mehanizmov je posledica patoloških operacije laktatsiyapri na prsih, hrbtenice, vratu in medenice, pasavca. Hiperprolaktinemije za jetra presnova svyazyvayuts prekršku estrogena in biogenih aminov, pri odpovedi hronicheskoypochechnoy - razvoja tolerance na dopaminske laktotropnyhkletok in manjšega očistka hormona.

Do pred kratkim se je domnevalo, da sinteziruetsyaisklyuchitelno prolaktin v hipofize. Vendar imunohistokemični metodyissledovaniya mogoče zaznati prisotnost prolaktina tkanyahzlokachestvennyh tumorjev, črevesni sluznici, endometrija, decidua, granulozne celice, proksimalni kanaltsahpochek, prostate, nadledvičnih žlez.

Leta 1991 Nagy in Berczi ugotovljeno, da pri podganah po gipofizektomiisohranyalas primerjavi s kontrolo 10-20 odstotkov aktivnostsyvorotki krvi, ki po določenem času povečane do50%. Sledite immunoneutralization prolaktina povzročilo suschestvennomusnizheniyu lactogenic dejavnost, ki je bila skupaj z razvitiemimmunodefitsitnyh držav in smrti živali. Ti podatki posluzhilidokazatelstvom da ima prolaktin pomembno vlogo pri obespecheniizhiznenno pomembnih funkcij telesa, in njene vnegipofizarnaya produktsiyamozhet delno nadomestitev generacije insuficienca gormonagipofizom (sl. 3).

Ugotovljeno je bilo, da decidual celice endometrija proizvodnjo prolaktina, ki v kemijski, imunoloških in biologicheskimsvoystvam enako hipofize. Taka lokalna sinteza s postopkom decidualization prolaktinaopredelyaetsya iniciacije, povečuje posleimplantatsii oplojenega jajčeca, vrhovi -25 do 20. tednu nosečnosti in takoj zmanjšati pred rodami.Glavnym stimulira izločanje faktorja yavlyaetsyaprogesteron decidua, klasične regulatorje hipofize prolaktina- dopaminski VIP, thyroliberin - v tem V primeru realnega vliyaniyane imajo.

Skoraj vse molekularne oblike prolaktina obnaruzhivayutsyav amnijske tekočine, vir njene sinteze je detsidualnayatkan. Hipotetično decidual prolaktina preprečuje ottorzhenieblastotsity med implantacijo zavira kontraktilnih aktivnostmatki med nosečnostjo prispeva k nastanku imunskega sistemyi surfaktanta zarodek vpletenega v osmoregulation.

Pomen proizvodnih prolaktin myometrial celicami (tako primarne in glikoziliranih oblik) ni jasna. Posebno interesvyzyvaet dejstvo, da progesteron deluje inhibitorno spektakularen prolaktin izločajo aktivnost mišičnih celic plasti.

Prolaktina najdemo v materinem mleku in nekaterih mlekopitayuschihzhivotnyh. Akumulacija izločanje hormona mlečnih žlez obuslovlenokak transport iz okoliških alveolarne kapilarnih celic in lokalno sinteze. Trenutno prepričljivo korrelyatsiimezhdu obtoku raven prolaktina in so bile ugotovljene pojavnost rakomgrudnyh žlez, vendar razpoložljivost lokalnih proizvodov gormonane popolnoma odpravlja svojo vlogo pri razvoju teh tumorjev.

Prisotnost prolaktina najdemo v cerebrospinalni tekočini in stabilno kontsentratsiyagormona ostaja po hipofizektomije, kar kaže, da prolaktin vozmozhnostproduktsii možganskih nevronov. Predpostavlja se, da lahko možgani hormon opravlja številne funkcije, vključno z zagotavljanjem konstantnosti sestave kopeli, mitogenih astrociti učinka nadzorovati ustvarjanje različnih rilizingovyh iingibiruyuschih dejavnikov spremeniti ureditev cikla spanja, spremembo prehranjevanja obnašanje.

Dejstvo proizvodnje prolaktina in kože povezano z neyekzokrinnymi zhelezami- potencialni vir lokalnih sintezayavlyayutsya fibroblastov v vezivnega tkiva. V tem primeru issledovatelipolagayut tem prolaktina lahko uredili vpotovoy koncentracije soli in solzenje tekočino epitelialnyhkletok spodbujanje širjenja, pospeševanje rasti las.

Ugotovljeno je bilo, da so človekove timocitov in limfociti sintetizirati isekretiruyut prolaktin. Skoraj vse imunokompetentni kletkiekspressiruyut prolaktin receptorja. Hiperprolaktinemije neredkosoprovozhdaetsya avtoimunske bolezni, kot je sistemski krasnayavolchanka, revmatoidni artritis, avtoimunski tiroiditis, diffuznyytoksichesky Struma, multiple skleroze. prevyshaetnormu hormona in večina bolnikov z akutno mieloično levkemijo. To dannyepozvolyayut kažejo, da prolaktin značilna immunomodulyatornyesvoystva.

Hiperprolaktinemije, verjetno vnegipofizarnogo Genesis chastoprisutstvuet v številnih raka, vključno z chislerake danke, jezika, materničnega vratu, pljuč.

Na splošno je fiziološki pomen prolaktinapoka zunajmaternične proizvodnje ni jasno. Domnevam, vnegipofizarny prolaktina mozhetdeystvovat kot citokinov in njegovo parakrin in avtokrinskega deystviene je prav tako pomembno, da se zagotovi delovanje telesa, chemhorosho študiral endokrine učinke.

Tradicionalno, v primeru odkritja povišana vsebnost hormona po izključitvi neoplastične lezije v možganih, rasprostranennyhendokrinopaty ali medicinske izpostavljenosti, praviloma, da ugotovitev o prisotnosti idiopatsko GH. Mozhnopredpolozhit, da se prihodnje nove raziskave na izucheniyubiologicheskih učinkov, mehanizmi sintezo in izločanje prolaktina, kot tudi uvajanje novih metod raziskovanja v klinicheskuyupraktiku omajati zelo možnost obstoja idiopaticheskoygiperprolaktinemii.

Raznolikost možnih razlogov hiperprolaktinemijo narekuje neobhodimostvypolneniya temeljito raziskavo klinično in laboratorijsko takihpatsientov določiti posebno obliko bolezni in zato, da izberete optimalno terapijo taktike.

Reference:

1. Bulatov AA Makarovskaya EE, EI Marova Vezava prolaktinav seruma v različnih oblikah hiperprolaktinemije // Probl.endokrinol. 1998- 44 (2): 32-5.
2. Dedov II Melnichenko GA Stalna galaktoreja-amenoreya.M., 1985 Medicine.
3. Extra-hipofiza Prolaktina: Distribtion, uredba, funkcije, in Klinični Aspects- Ben-Jonathan N et al // endokrinega Reviews1996: 17 (6): 639-60.
4. Romantsova TI Klinična in laboratorijska merila in kompyuternyyanaliz v diferencialni diagnostiki različnih oblik pervichnogogiperprolaktinemicheskogo hipogonadizem. - Povzetek dis ....... kandidat. med. Vede. M.1989.
5. Nagy E., Berczi I. Hypophysectomized podgane odvisna od residualprolactin za survivai.//Endocrinology 1991- 128: 2776-84.