Kirurgija trebuhu sepsa: sodoben pogled na nestareyuschuyuproblemu.

UVOD

Študija etiologijo in patogenezo, naše dolge klinicheskiyopyt nam omogočajo, da oblikuje posebno trebuhu sepso (AC) (tabela 1)..

Tabela 1

Značilnosti trebuhu sepse pri kirurških bolnikih:
- ali prisotnost več žarišč preostale infektsii
- Hitra vključitev endogenega mehanizem translokacije mikroorganizmovi toksinov-
- hiter razvoj nalezljiva-toksičnega šoka in poliorgannoynedostatochnosti-
- polimikrobnih infektsiya-
- visoko letalnost-
- potreba po povsem v skladu s 3 osnovnimi načeli terapije (kirurške ustrezne sanitarije optimizirana antimikrobnayaterapiya standardizirano popravne intenzivno nego)

V tem prispevku se bomo osredotočili na ključna vprašanja hirurgicheskoytaktiki in protimikrobno zdravljenje.

1. OSNOVE kirurškem posegu

Dovolj je težko in dvoumna, je vprašanje izbire optimalnoylechebnoy, in predvsem taktiko kirurški. Načelo zdravljenje radikalnogooperativnogo temelji na popolnem, ustrezno in zgodnje likvidatsiiili razmejitev vse primarne, sekundarne in potentsialnyhistochnikov (žarišča) endogeno zastrupitev kot mikrobov, dismetaboličnih isti lik [2]. V naslednjem koraku operativnogolecheniya opravljanje peritonealno lavažo in sanacije v trebuhu polostiobespechivaet, vendar ne v vseh primerih zadostuje dekontaminatsionnyyi razstrupljanje učinek [18]. Zdravljenje in preostalo profilaktikarekurrentnogo intraabdominalna infekcija doseže obosnovannymvyborom enega ali več načinov: lavazhaantiseptikami v peritonealni tekočini, ali frakcionirano režim imajo programirati (zgodovinsko) revizijo in diskontni trebušne polosti- laparostomy [11,14].

V zvezi s tem je več pozornosti aktivnymmetodam kirurško zdravljenje kot v zadnjih letih. Tako programabilni sanatsionnyei diagnostične ali relaparotomii laparostomy, omentobursostomiisochetayutsya obvezno z različnimi metodami tlaka, detoksifikacijo in dekontaminacijo gastrointestinalnega trakta (GIT) [5,6]. V sodobnih razmerah je način sanacije ali programmiruemyhrelaparotomy necrosectomy, da je precej effektivnymsredstvom odprava difuzni peritonitis in nekrotizirajočim pankreatitisom, lahko prepreči razvoj septičnega distantnyhoslozhneny le s pravilno določitvijo označb. Mnogoletniyopyt fakulteta kirurška klinika in Medical University of lecheniyabolnyh s trebušno sepso peritonitis pozvolyaetdat odziv na vrsto taktičnih vprašanj. Indikacije programmiruemymsanatsionnym Relaparotomii mora temeljiti na razumevanju polozhitelnyhi negativnih vidikov te metode in objektivno oceno tyazhestisostoyaniya bolnikov. Prednosti in slabosti programmiruemyhsanatsionnyh laparotomijo (tako glede na kirurga in "intensivists") So prikazani v tabeli. 2.

V zvezi z objektivizacijo ocenjevanja resnost bolnikovega stanja, naše klinične izkušnje kažejo, da je treba obyazatelnogoispolzovaniya sistem točkovanja. Raje naiboleeprostoy izmed njih - poenostavljen sistem ocenjevanja, predlagala J.R.LeGall et al. leta 1983 in se imenuje SEPP avtorji [12]. Z nashimdannym, napovedna vrednost za neblagopriyatnogoiskhoda ocenjevanja SEPP Verjetnost, ko je zelo visoka.

Indikacije programabilni sanacija Relaparotomii, lahko omentobursostomiyampri trebuhu sepsa oblikovati sleduyuschimobrazom:

1. Skupna Trud, odpade peritonitis znaki anaerobnogoinfitsirovaniya.

2. nerešen v prvem viru delovanja AC.

3. Dvomljive viabilnost črevesa odsek.

4. Pooperativni peritonitis.

5. nekrotične oblika nekroze trebušne slinavke in pankreatogennogoperitonita.

6. SAPS - 20-25 točk.

Tabela 2

Programmable Izboljšana sanitarij relaparotomy

prednosti:
- popolna reorganizacija trebušne polosti-
- pravočasno odkrivanje in odpravljanje znotraj trebušne zapletov;
- Zdravilna možnost drenaža trebušne votline;

slabosti:
- neželenih sistemskih učinkov ponavljajočih se intervencij (napačno število ponovnega razvoja sindroma "mediator nevihta" in toksicheskogoshoka) -
- ponavljajoča se travma trebušne stene in trebušne polosti-
- podaljšan intubacijo (prebavnega trakta, sapnika, sečil) z vysokimriskom nozokomialne pljučnice in uroinfektsii-
- dokler IVL-
- potreba po dolgoročni kateterizacijo plovil z visoko riskomrazvitiya "okužba katetra" in angiogenski sepsisa-
- Visoko tveganje znotraj trebušne krvavitve in izobraževanje kishechnyhsvischey-
- podaljša bivanje v intenzivni in v bolnišnici.

Naše klinične izkušnje in objavljeni podatki omogočajo, da pridejo kzaklyucheniyu da AU pod hudim več organov nedostatochnostis poraz več kot 3 sistemi in organi metoda programabilni sanatsiyi trebuhu revizije izgubi svoje prednosti tselikomsohranyaya pomembnih pomanjkljivosti [5-8].

Vendar pa se zdi, da se rezultati pri zdravljenju programabilnih sanatsionnyhrelaparotomy zvočnikov lahko izboljša tako, da preprosto soblyudeniiopredelennyh smernice (tabela. 3).

TABELA 3

Načinov za izboljšanje rezultatov sanacijskih relaparotomiypri programabilni AC pri bolnikih z peritonitis

- Optimizacija navedb na podlagi ocene resnosti bolnyhi napovedovanje stanja s pomočjo točkovnega sistema (APACHE II, SAPS).

- Optimalna izbira naprav in laparostomicheskogo intervalamezhdu ponovi reševanj.

- Dinamični organi objektivizirati ocenjevanje bryushnoypolosti in pojavnost peritonitis.

Video: Rana: sodoben pogled na patogenezo in zdravljenje

- Kombinacija operacijo z racionalno antimikrobnoyterapiey (sistemske in selektivna dekontaminacija prebavnega trakta).

- Učinkovito enteralno in zunajtelesno razstrupljanje.

- Zatiranje tsitokinogeneza.

- Optimizacija prenos kisika in presnovno podporo.

2. preprečevanje in zdravljenje sindroma črevesne insuficience

Sindrom črevesne insuficience v AS ni samo vazhnymkomponentom, vendar pa je glavni dejavnik v patogenezi OPA. Poleg tega je oslabljeno pregradna funkcija prebavil sindroma črevesne pogojev nedostatochnostisozdaet za pogojno nenadzorovano translokacije patogennyhmikroorganizmov in njihovih procesov in ohranjanje septičnega protsessadazhe dovolj učinkovita rehabilitacija druge poškodbe infektsii.Kishechnaya odpovedi dejansko postane "Motor"AU tanatogenesis kot anatomski in fiziologicheskoytselostnosti gastrointestinalne poškodbe je vključena v začarani krog metaboličnih stiske pri sindromai globokim inhibicijo črevesnih mehanizmov protivoinfektsionnoyzaschity.

Zato je preprečevanje in odpravljanje črevesnih sindroma nedostatochnostiyavlyaetsya glavni smeri zdravljenja AC leta.

Na kliniki za kirurgijo SMU zasnovan strategicheskienapravleniya obravnavanje tega sindroma (tab. 4).

TABELA 4

Načini zdravljenja sindroma črevesne insuficience

Vzdrževanje normalne microecology GI:
- Selektivna dekontaminacijo ZHKT-
- Optimalno sistemsko antibiotično terapijo.

Popravek funkcije prebavnega trakta:
- drenaža ZHKT-
- enterosorbtsiya-
- zgodnje enteralno prehrana (in fizične sposobnosti);
- kishechnika- okrevanje motorja
- Uporaba enteroprotektorov (somatostatina).

Popravek sindrom presnove stiske

Optimizacija prenos kisika in mikrocirkulacijo

Posebno pomembna je odstranitev večjega vnutrikishechnogodavleniya povezan s patološkim sekvestracijo obsega kritičnem prosvetekishechnoy cevi tekočin in plinov. V takoysituatsii Cilj aktivna drenaža gastrointestinalni udaleniyakishechnogo vsebnost aktivne, s čimer se zagotavlja intestinalnoydekompressii učinka [6]. Zmanjšana intrakolonalnega tlaka obespechivaetvosstanovlenie kroženje procesi v črevesno steno in normalizatsiyuego motor, pregrade in funkcijo metabolno [3].

Glede na dokaze o patogenezi sindroma funkcionalne nedostatochnostiZhKT AU z največjo resnosti motenj v tankem črevesu, popolnoma prikazana je preferencialna drenaža vseytonkoy proksimalno kolona ali njeni oddelki.

Opozoriti je treba, da trenutno ni konsenza v otnosheniivybora načinu praznjenja v tanko črevo. Tako je najbolj prednostno hirurgovotdaet Private metodo, kadar se sonda potekala vkishechnik antegrade. V tem primeru slabosti metode so: nizka učinkovitost zaradi potrebe, da odteče postoyannoyaktivnoy aspiracijo s sondo proti tlačnega gradienta, prednostno razvitiedyhatelnyh motnje pri posameznikih in senilne pozhilogovozrasta, razvojna motnja sonda aspiracijo dyhatelnyeputi [3,6].

Odprto metode drenažne [6] (prek gastroenterolośke, Enterococcus, appendiks-, tsekostomy) niso izgubile praktično vrednost v nashidni, vendar imajo le omejeno uporabo zaradi bolshogochisla zapletov (lupine stoma, tvorba fistula s črevesno razvitiemvodno in elektrolitom in metaboličnih motenj) . Upoštevati je treba, da je dolgotrajna uporaba ali nazointestinalny nazogastralnogodrenirovaniya povzroča okužba ležečih odsekov ZhKTi tracheobronchial drevo, ki skupaj z vodoravnega položaja dlitelnymvynuzhdennym prodolzhennoyIVL pacientu in je vzrok postopnega povečanja števila vnutribolnichnyhgnoyno septičnih zapletov pri AU.

Posebnega pomena pri preprečevanju in zdravljenju črevesnih AU nedostatochnostipri sindromom ima pravočasen odstop sintetični somatostatin (stilamin / Ares-Serono / ali sandostatina / Sandoz Pharma /). Issledovaniyaprovedennye v različnih centrih, kot tudi v naši ambulanti (V.S.Savelevi et al., 1996) [5], kažejo, da se zdravilo ne tolkoeffektivnym pri zdravljenju vnetja trebušne slinavke in gastrointestinalne fistule krovotecheniyi, ampak sistem enteroprotektorom pischevaritelnoysistemy na in adaptogen. Kraj somatostatina pri zdravljenju, saj je odvisna od njenih osnovnymifarmakodinamicheskimi lastnosti, ki vključujejo:
1.podavlenie pepsin in izločanja kisline v želodcu (profilaktikastress-ulkusi) -
2.podavlenie sekretornih funkcijo trebušne slinavke (profilaktikapankreonekroza) -
3.podavlenie sproščanje gastrointestinalni gormonov- tkiva
4.snizhenie tlaka v portalni venski sisteme-
5.blokada tsitokinogeneza.

Ne bi mogli, da živijo na drugi aspektahlecheniya sindroma črevesne insuficience, poudarjajo, da egouspeh nemogoče brez ustreznega metabolnega podpore in optimalnogotransporta kisika - tako integriran in splanhični.

3. Antibiotično zdravljenje

Antibiotično zdravljenje se kot inherentno zherol igra kot hemostazo v hemoragični šok. Seveda, protimikrobna sredstva ne vplivajo na delovanje vnetnega odziva in mehanizmysistemnoy "eksplozivno mediatoza". terapija Zadachaantibakterialnoy - etiotropic smer blokiruyuscheesistemny vnetna kaskadnem na nivoju njegovega eksogenega mikrobnyhmediatorov. To je razlog, zakaj antibiotik neučinkovit terapiyav 2-krat povečano smrtnost pri AS [7.16].

Kot je razvidno iz študij, opravljenih na naši kliniki, neadekvatnayaantibakterialnaya terapija ima veliko farmakološko-ekonomicheskoeznachenie - večje stroške zdravljenja odvisnosti od drog do 89%, in skupni stroški bolnišničnega zdravljenja povečal za več kot na30%.

Zdravljenje z antibiotiki lahko učinkovito vsledstvierazlichnyh okoliščine.

Video 24-25 junij 2015

Po analizi vzrokov antibiotika neuspešnosti zdravljenja, ki jih myrubrifitsirovali kot sledi:

1. Antibiotiki ne vplivajo na patogene.

II. Slaba biološka drog v žarišč okužbe mikroorganizmov lokacije razširjanja.

III. Stranska razvoj in toksične učinke na primeneniiantimikrobnyh sredstev.

V skupini 1 so vzroki za napake, ki so posebnega pomena je dejstvo, da so antibiotiki pogosto predpisani ne glede obveznih polimikrobnoyetiologii zvočnikov ki prikazujejo aerobne in anaerobne bakterije, ki se osredotoča na nekorrektnyedannye bakteriološke študije, povezane s tem pojavom chisles kulture upora. Velika vloga igraeti spremembo prednostnih patogen zdravljenje AS in razvitieantibiotikorezistentnosti med zdravljenjem. Primerno podcherknutklinicheskuyu pomen enterokoknega superinfekcije na osnovni terapiji pervonachalnoeffektivnoy AC aminoglikozidi, cefalosporine, fluorokinolonov.

V zvezi z razvojem odpornosti, naše študije pokazalirazlichnuyu pogostost pojava med zdravljenjem s penicilini, cefalosporini, imipinema, fluorokinolonov in aminoglikozidov: dlyapolusinteticheskih peniciline je 9,2% - generacija tsefalosporinovII-III - 8,6% - imipinema - 4,7% - ciprofloksacin - 11,8% -aminoglikozidov generacija III - 13,4%.

Neuspeh zdravljenja je lahko povezana z vključitvijo endogennogomehanizma translokacijo bakterij in razvoj alternativnih ochagovinfektsii, npr bolnišnično pljučnico pri bolnikih s peritonitom.Eto okoliščino Prvič, širi in spreminja spektra prioritetnyhvozbuditeley septičnega postopek, in drugič, učinek na žarišč okužbe pri dostavkuantibiotikov . To je bilo, da frakcionirne penetratsiyaantibakterialnyh drog v različnih anatomskih lokacijah suschestvennootlichaetsya, kar vodi do znatnega zmanjšanja efektivne bakteritsidnoykontsentratsii mestu infekcije [17].

Skupina II vzroki napak zaradi nezadostnega biodostupnostyupreparatov povzroča vir okužbe. To je lahko posledica:
1) napačen način uporabe drog in jih izključi kineticheskihsvoystv-
2) sprememba farmakokinetike pod vplivom zdravljenja tekočino, prisilno sindrom diureza "kapilarne krvavitve", Primeneniyaekstrakorporalnoy detoksikatsii-
3) s pomanjkanjem transportne beljakovine (albumin) -
4) zlorabo sistemske in regionalno prekrvavitev, zlasti vochagi infektsii
5) tvorba zaščitna "pasti" za mikrobi (agregati microthrombuses, beljakovinski depoziti).

Slednja okoliščina je imela vodilno vlogo v nastop na foneAS angiogenski žarišč okužbe, ki je odporen na tekočem antibakterialnoyterapii.

Nazadnje napake skupina III povezano s toksičnimi učinki antibiotikov galenskimi multiple odpovedi organov značilno AS.K žalost, vsi antibakterijskih zdravil v eno stopinjo iliinoy izgovarja stranskih učinkov in organotoksichnostyu.Ni eno klinično stanje povzroča več problemov pri vyboremaksimalno maksimalno učinkoviti in strupene antibakterialnoyterapii kot je to primer v kirurški, zlasti, abdominalnomsepsise.

Kaj storiti? Kakšni so načini in sredstva za optimizacijo antibakterialnoyterapii zvočnike? Temeljna načela dokaj dobro literaturo in so znani v stroki. Tu bi radi predstavitmaterial nabralo v naši bolnišnici v zadnjih letih. V tablitse5 predstavil glavne načine za optimizacijo antibakterijske terapiiAS.

Tabela 5

Načini optimizacijo protibakterijsko zdravljenje trebušne sepse od

- Ciljno izbira zdravil glede polimikrobnih proces etiologiipatologicheskogo.

- Dinamično mikrobiološka kontrola (mikrobiologicheskiymonitoring).

- Skladnost z načeli farmakokinetični terapije.

- Kombinacija s sistemsko dajanje antibiotikov in selektivnih dekontaminatsieyZhKT lokalni uporabi antibiotikov.

- Popravljanje sistemske motnje homeostaze (predvsem - transportakisloroda in metabolizem).

- Razstrupljanje (vključno z enteralno) in blokada tsitokinogeneza.

Cilji temeljijo na jasnem predstavleniio polimikrobnih AS, objektivno oceno resnosti sostoyaniyabolnogo in globoko poznavanje mikrobiologije, farmakokineticheskihi toksične značilnosti predpisanih zdravil. Tako sleduetuchityvat da AC kirurški bolniki v večini sluchaevtrebuet dolgotrajna (pogosto do 3-4 tednov) antibiotično zdravljenje, ki zahteva vsaj 2-3-kratno spremembo rezhimanaznacheniya zdravil, t.j. varčevanje dva trehstupenchatogorezerva. "Zlati standard" za protimikrobno zdravljenje AU osobennopri povprečno težo bolnikov (APACHE II - ne več 20ballov, RPUS - 24), je uporaba aminoglikozida z beta laktamnymantibiotikom in proti anaerobnim sredstvom.

V tej klinični situaciji, kot je razvidno iz naše raziskave, je kombinacija visoko zmogljiv tobramicina (nebtsina) generacija tsefalosporinaII - tsefamandola in metronidazol. "blokiranje" vesspektr okužb intraabdominalnih je kombinacija uporabljena v teku 6-10 dni, za posledico po naših podatkih kvyzdorovleniyu 82% primerov in kliničnega izboljšanja - B 11% primerov. Ko je to 1,7-krat (v primerjavi s kontrolno skupino) zmanjšano pojavnost okužbe rane in ni en sam primer otmechenoni bolnišnično pljučnico. Posledneeobstoyatelstvo razložimo dobro prepustnost tobramitsinav pljučnega tkiva in tracheobronchial izločki (pronitsaemostitobramitsina koeficient 0,65 - precej višji od mnogih drugih antibiotikov), ki je dobra zaščita pred bolnišnično infitsirovaniyalegkih.

Na žalost, ta standard antibiotik kombinacija (tobramicin cefamandola + + metronidazol), ne sme biti vse SSS ispolzovanvo primere. Še posebej, kaj storiti, ko vozniknoveniivnutribryushnoy nesreče v pooperativnem obdobju (nesostoyatelnostanastomoza, trebušne slinavke, ITSH intestinogennogo izvora), in tudi po terapiji z aminoglikozidi ali ozadju? Kaj storiti, ko se bolnikovo stanje (odpoved ledvic), ne omogoča, da dodelijo nefrotoksichnyeaminoglikozidy brez spremljanje drog? Kaj pa, če v program zdravljenja bolnogoabsolyutno mora omogoči selektivno dekontaminacijo prebavnega trakta, ki je sestavni del tobramicin? Kaj storiti, ko sostoyaniebolnogo tako težka, da je lahko vsaka dodatna zdravila, vključno z antibiotiki kombinacijo usugubitpoliorgannoe škodo, in da je treba obravnavati polipragmaziistanovitsya "fiksna ideja" Farmakoterapevtska iskanja?

V teh primerih je priporočljivo, da se zatekajo k uporabi antibiotikovgruppy karbapeneme so, in kot zdravilo izbire -

9. T.Egger, A.Cratwohl, A.Tichelli sod. Primerjava fluconazolewith ustnih polyenes pri preprečevanju glivične okužbe pri neutropenicpatients. // Podpora nega raka. -1995. -3. p. 139-146.

10. H.Giamarellow. Klinične izkušnje s četrtim generationcephalosporins. // J. Kemoterapija, 1996. -v. 8 (Suppl. 2). -p.91-104.

11. G.N.Farthmann, U.Schoffel. Načela in limitanions ofmanagement intraabdominalnega okužb. // Svetovni J. Surg. -1990.-14 (2). p. 210-217.

12. I.R.La Gall. Razvrščanje okužb v kritičnem care.// HOST, -. 1992. -№7. p. 2-5.

13. D.H. Livingston. Upravljanje kirurškega withmultiple bolnik izpada organskih sistemov. // Am. J. Surg. -1993. -165 (2asuppl). p. 88-138.

14. A.B.Nathens, O.D.Rotstein. Terapevtske možnosti v peritonitis.// Surg. Clin. North. Am. -1994. -74 (3). p. 677-692.

15. J.N.Phillipott-Howard et al. Randomizirana primerjava oralfluconazole primerjavi ustnih polyenes za preprečevanje fungalinfection pri bolnikih, pri katerih obstaja tveganje za nevtropenijo. // J. Antimicrob.Chemotherapy. -1993. -v. 31. p. 973-984.

16. J.W.Shands. Empirična antibiotično zdravljenje trebušnih sepsisand resnih perioperativnih okužb. // Surg. Clin. North. Am.-1993. -73 (2). - p. 291-306.

17. K.E.Uncrtl, F-P.Lenhart, H.Forst, K.Peter. Sistemska antibiotictreatment z bolnišnično pljučnico. // Int. Nega Med. -1992. -v.18 (Suppl. 1). -P.28-34.

18. D.H.Wittman. Intraabdominalni okužbe. Nl., Basel., HongKong. - 1991. p. 84.