Terapija, pljučna embolija: diagnoza, zdravljenje in preprečevanje

Pljučna embolija (PE) z desnim schitaetsyaodnim za najtežje in katastrofalno pojavi akutno sosudistyhzabolevany vključuje visoko smrtnost. Z legochnoyemboliey neizogibno soočajo s tako operacijske in terapevtske specialitete, saj lahko vozniknutv različnih kliničnih situacijah. Po Amerikanskoymeditsinskoy društvo vsako leto v Združenih državah otmechaetsyado 650 tisoč. Primeri za pljučno embolijo, 35/6, ​​katere zaključek smertyubolnogo. Vendar pa je tudi velik embolične lezija legochnyhartery vivo niso diagnosticirane pri 40-70% bolnikov.
Očitno, ti so povezani zdravstveni miti suschestvovaniekotoryh v Pasha dni kljubuje racionalno razlago. Pred sihpor obstaja odnos do PE kot usodno neizogibnost, predotvratitkotoruyu ni mogoče. Prav tako je menila, da vbolshinstve primerov konča strele smrt bolnogo.Podobnoe odnos postavlja zdravnika v položaj opazovalca, od koder je le malo neodvisna.
Vendar pa izkušnje, da so avtorji (pregledajo in obravnavajo več kot 3000 bolnikov s pljučno embolijo, 580 kotoryhprovedena trombolitično zdravljenja, 80 -embolektomiya legochnyhartery), kažejo, da sedanja suschestvuyutrealnye zmogljivosti za preprečevanje in zdravljenje to nevarno rasprostranennogoi bolezni.

Etiologija in patogeneza
Veliko število bolnikov (90%) istochnikomTELA je tromboza v spodnje vena cava (HIIB). Chaschevsego je lokalizirana v globokih venah spodnjih okončin in medenice magistralnyhvenah. Če poškodbe ledvic je možno blastomatozpom trombozpochechnyh žile se razširijo na IVC. Ustreza in tromboticheskoeporazhenie jetrne vene. Včasih trombembolija privodittromboz desni atrij, ki se razvije v luči mertsatelnoyaritmii in dilatatsionpoy kardiomiopatijo. Embolizacija legochnogososudistogo posteljo je možno tudi endokarditis trehstvorchatogoklapana in en-yu dokardialy kljusanje oslozhnennoytrombozom pravo srce. Zelo redki embolieyoslozhnyaetsya pljučna tromboza v bazenu z vrhunsko vena cava.
Tisti, ki so najbolj izpostavljeni tveganju za nastanek venske trombozai, oziroma, PE izpostavljeni bolniki z rakom, travmatičnih poškodb, obtočil okvare, debelost, prisiljeni iz različnih razlogov dolgo soblyudatpostelny način. PE je prisoten "nadloga" posleoperatsionnogoi poporodnem obdobju, postajajo prevladujoči vzrok smrti, še posebej opazen pas ozadja zmanjšati skupno umrljivost, zavisyascheyot okužbe in drugi zapleti.
Kaj se pogosto zaplete tromboza, embolija?Značilno PE pojavi pri plavajočega (plavajoči) tromb kotoryesvobodno nameščena v lumnu plovila in imajo edinstvennuyutochku pritrditev na svojem distalnem odseku. pretok krvi Takoytromb lahkoto izperemo in spravimo na majhen krog krovoobrascheniya.Okklyuzivnoe trombotične lezij, kjer plotnospayany trombusov s steno žil za precejšnje razdalje brez soprovozhdaetsyarazvitiem embolije. V bistvu, tromboze v nobeni lokacija mozhetobuslovit tromboembolije med virom masivne pljučne embolije, ki je opredeljena kot embolično tvorbe pljučnega debla in / iliglavnyh pljučne arterije v 65% primerov je iliokavalnogosegmenta tromboza, 35% - podkoletyu-femoralna.
Za pljučno embolijo je značilna razdrobljenost dvustoronneeporazhenie strdkov izvirajo iz srca pravyhotdelah. V tem primeru, tudi popolna ovira embolične legochnyhartery vedno ne povzroči nastanek miokardnega pogojev za dobavo krvi legkogo.V luči dveh krogih krovoobrascheniyatromboemboliya povzroči miokardni pljučnega parenhima samo 1 iz10 bolnikov. Obvoda arterijske krvi z bronhialno toka vetveypodderzhivaet krvi v periferne vaskularne veno, chtoprepyatstvuet širi sekundarno trombozo in nekroze legochnoytkani.
Glavni hemodinamični posledica TELAyavlyaetsya razvoj hipertenzije, pljučne obtok. Neposredstvennoyprichinoy njegova pojava povečuje odpornost deluje sosudistogorusla pljuča, t.j. povečanje afterload, ki prepyatstvuetpolnotsennomu praznjenje desnega prekata s krvjo med sistolyi "to zahteva" od Pego ne njegove običajne normalne funktsionalnoyaktivnosti. Pri bolnikih z nespremenjenimi preemboliches-Kim statusomkrovoobrascheniya praga, nad katero initsiiruetrazvitie pljučne hipertenzije, 50% okluzije legochnoytsirkulyatsii. Novo povečanje razširjenosti embolicheskoyobstruktsii povzroči povečanje tlaka v pljučnem debla in pravyhotdelah srca, zmanjšane srčne moči in napetosti kislorodav arterijske krvi.
Največja vrednost sistoličnega davleniyav pljučne promet v akutni fazi pljučne embolije v patsientovbez začetnih kršitve kardiovaskularnega sistemynikogda manjša od 70 mm Hg. Art. Ni pretirana pravyyzheludochek zaradi omejenih prostih zmogljivosti ni mogoče obespechitbolee hudo hipertenzijo. Presega to raven ukazyvaetna dolgo znakov embolično okluzije ali prisotnost soputstvuyuscheyserdechno-pljučno patologijo.
Zmanjšal pljučni krvni pretok z več kot 75%, je kritična raven embolične zapore, ker vodi do depresije srčnega delovanja. Progressiruyuscheepadenie srčna izhod zadel centralizacijo krvnega obtoka, ki izhaja iz sistemskega gipotepzii, udarcem in asistolijo.
Tako je mehanska ovira legochnogoarterialnogo posteljo je vodilni dejavnik pri ponovni Veronese gemodinamicheskihrasstroystv in razvoj depresije srčne aktivnosti na TELA.Eta zakona opredeljuje taktike medicinskih z veliko embolijo, prisotnost, ki zahteva intenzivne aktivnosti za dezobstruktsiyu pljučnih žil posteljo.

DiagnostikaPri pregled bolnikov s pljučno embolijo podozreniemna zdravnik mora rešiti naslednje težave: 1. Potrdi nalichielegochnoy embolija poskolku7 zdravljenja za to zabolevaniyadostatochno agresivni in se ne sme uporabljati brez strogega obektivnyhosnovany.
2. Za oceno količine embolično lezij legochnogososudistogo posteljo in resnosti-hemodinamičnega ing rasstroystvv malih in velikih obtok.
3. Za določitev lokalizacija tromboembolijo, še posebej, če govorimo o možni kirurški poseg.
4. Nastavite vir embolizacijo, ki chrezvychaynovazhno izbrati način preprečevanja ponovitve embolije.Klinični znaki pljučne embolije ni specifičen, vendar pa je mogoče sum bolezni je po ocenah oceniti količino embolično poškodb.
Okluzivna velikih pljučnih arterij soprovozhdaetsyapriznakami akutno kardiopulmonarni napako. "klasična"sindrom obsežna bolezen, pljučna ležišče vključuje: nenaden kolaps videz retrosternalna bolečina, težko dihanje, tsianozlitsa in zgornje polovice telesa, otekanje in pulziranje sheynyhven. Medtem, veliko pogosteje (60%), ko ogromen emboliinablyudaetsya bledica kože, ki je posledica spazmaperifericheskih plovil v odziv na nenadno zmanjšanje serdechnogovybrosa. Poleg tahikardijo in tahipnejo glavnyhlegochnyh arterijski tromboembolizem označen poudarek II ton na pljučni arteriji, ki se začne v register s sistolični krvni tlak nad nekoliko krog 50 mm Hg. Art.

Periferna embolija (statusnih, segmentarnyhi subsegmental) veje pljučnih arterij, običajno proyavlyaetsyalegochno-plevralni sindrom, za katerega je značilna bolečina vgrudnoy celico, ki jo dihanjem, suho in mokro sopenje, kašelj, plevralni izliv, hipertermija poslabšalo. vstrechaetsyane hemoptiza več kot 30% primerov, in še veliko več, specifični za tuberkulezaili pljučnega raka. Treba je poudariti, da so vsi ti simptomypoyavlyayutsya nekaj dni po embolije po razvitiyainfarktnoy pljučnico. Če menimo, da je pljučni infarkt voznikayutdaleko ne v vsakem primeru pljučne embolije, postane razumljivo vysokayachastota subklinične oblike bolezni težko diagnosticirati.
Znaki akutnega srčnega infarkta ali legochnoynedostatochnosti pljučnice pri bolnikih z tromboticheskimporazheniem spodnjih okončin globoka venska koli zdravnik, ne oklevajte, da se veže na PE problem je, da polovico časa v momentrazvitiya embolično venske tromboze asimptomatski. Krometogo lahko simptomi podobni pate razložiti nalichiemdrugih bolezni. Zato morate uporabiti instrumentalnyhmetodov raziskave. Najbolj dostopna in široko rasprostranennymiiz njimi so elektrokardiografijo in ogled rentgenografiyagrudnoy celice.
elektrokardiogram Najbolj sluchaevpomogaet sum masivna pljučna embolija Izgled atributov ostrogolegochnogo srca: sindrom Me Ginn-White (S₁Q₃T₃), Za odmikanje od prehodnega območja (globoka S_V5-6v kombinaciji z negativnim T_V1-4) Zaradi povysheniemurovnya tlaku v pljučnem obtoku nad 50,0 mm Hg Težave pri razlagi sprememb EKG pojavi pri bolnikih pozhilogovozrasta z organskimi poškodb koronarnih arterij. Poroydazhe doživeli kardiologi pojavile globoko simptomi EKG obuslovlennyeTELA, manifestacije, povezane z miokardnim steno levo zadaj zheludochka.Vmeste, pomanjkanje EKG manifestacij ne izključuje prisotnost PE.
Sl. 2. EKG PE. sindrom Mc Ginn-belo: S₁Q₃T₃

turističnirentgensko slikanje prsnega koša odpravlja razen embolije, pljučne patologije, podobno kot ji na simptomatike.Dilatatsiya desnega srca k širitvi venoznogopritoka trakta, visok položaj membrane na strani okluziji in obednenielegochnogo žilni vzorec kažejo harakterembolicheskogo množično uničenje. Na žalost, skoraj ena tretjina bolnikov rentgenograficheskiepriznaki embolija, manjka. "klasična"trikotna senca pljučne infarkta zaznati izredno redki (menee2%), bolj pogosto pa ima veliko polimorfizem.
Več informativne ultrazvok in radionuklidov-nyemetody raziskave.
ehokardiografija Omogoča obnaruzhitvozniknovenie akutno pljučno srce, izključiti patologijo klapannogoapparata in levega prekata. Lahko pa opredelitvyrazhennost hiper-tenzorja pljučnem obtoku, otsenitstrukturnoe in funkcionalno stanje po desni prekata, obnaruzhittromboemboly srčne votline in v glavni pljučnih arterij, vizualizacijo patenta foramen ovale, kar lahko vpliva navyrazhennost hemodinamičnih motenj in biti prichinoyparadoksalnoy embolijo. Vendar pa je negativni rezultat ehokardiografiini v ničemer ne izključujejo diagnozo pljučne embolije.
Ultrazvok skeniranje ožilja nizhnihkonechnostey To je mogoče najti vir embolizatsii.Pri je mogoče pridobiti podrobne informacije o lokalizacijo, obseg in naravo trombotične zapore, iliotsutstvii prisotnost grožnje ponovno embolijo. Težave se pojavijo, ko vizualizatsiiiliokavalnogo segmenta, ki lahko prepreči kishechnyygaz.
Perfuzije Lung Scan, vypolnyaemoeposle intravenske macrospheres albumina označeni 997s, priznane kot najbolj primeren presejalno metodo pate. Ko stabilnomsostoyanii bolnik ta način naj bi "gremo naprej"druge instrumentalne preiskave. Pomanjkanje pretoka krvi v narusheniylegochnogo scintigram opravljene minimumv dve štrline (spredaj in zadaj) odpravlja diagnoztromboembolii.
Vendar traktuetsyaneodnoznachno škropitve napake. Merilo je zelo verjetno, embolija segmentarnoeotsutstvie pretok krvi v pljučih, ne spremlja izmeneniyamipa Pregled rentgenskem slikanju prsnega koša. Če ni strogo segmentnih-tarnostii množica perfuzijskih napak na scintigram, diagnozTELA verjetno (motnje lahko povzročijo bakterialnoypnevmoniey, atelektaza, tumorji, tuberkuloze in drugih vzrokov), ni pa izključeno, da zahteva angiografijo-cal preverjanje.
Integrirana rentgenske žarke študija, ki vključuje zveneče desno srce, vzvratni iliokavogra-fiyu ostanke en-giopulmonografiyui "zlati standard"in omogoča, da rešiti vse težave diagnostičnih pripodozrenii na PE. Angiografijo kaže absolutno v vseh primerih, ko ni izključeno veliko embolične lezij sosudovlegkih (vključno z vprašljivo pregledovanje podatkov) in reshaetsyavopros o izbiri načina zdravljenja. Opravite rentgenokontrastnoeissledovanie, kar omogoča pacientu, boljšo diagnostiko zaklyuchitelnometape, po temeljiti analizi informacijskih poluchennoys uporabo noninvasive tehnike. Če zdravnik ravna limitirovanyvo čas poslabšanje klinične in hemodinamičnega primeru morate takoj zateči k najbolj zanesljivo angiografiches-koydiagnostike. Na žalost, izvajanje nujne angiografijo možne le v specializiranih centrih za vaskularno kirurgijo pokachto.

zdravljenje
Cilj zdravljenja bolnika s pljučno embolijo je predotvrascheniegibeli pacient v akutni fazi bolezni in razvoj srčne hronicheskogolegochnogo na dolgi rok. Cilji zdravljenja so: 1) ponovno normalizacija modinamiki- 2) reduciranje prohodimostilegochnyh arteriy- 3) preprečevanje ponovnega pojava bolezni.

antikoagulantno
Resnost klinične manifestacije PE in njenih predvidevanje področja neposredstvennozavisyat embolično lezij in resnosti sosudistogorusla pljučnih hemodinamične motnje v majhnem in bolshomkrugah obtok. Ko majhno količino prekrvavitve obstrukcija-lar ge-Lažje kršitve termodinamike, t.j. večina bolnyhs embolija lastniški in segmentnih veje, dovolj adekvatnoyantikoagulyantnoy terapija. Antikoagulanti omogoči predotvratitvtorichnoe thrombogenesis v povirju pljučnih žil in progressirovapievenoznogo tromboze - vir embolija. Majhen krog krovoobrascheniyaobladaet veliko nadomestni zmogljivosti, visoko veroyatnostspontannogo liza majhno tromboembolijo posledica aktivizatsiisobstvennyh mehanizme fibripoliticheskih.
Priporočljivo je, da uporabljate širok nizkomolekulyarnyhgeparinov (Natrijev dalteparinat, nadropa-rin natrijev eioksaparinnatry), ki v primerjavi z običajnimi nefrakcioniranim geparipomlegche dozirane, redko hemoragični zapleti menshevliyayut na funkcijo trombocitov. Imajo več prodolzhitelnymdeystviem in visoko biološko uporabnost po subkutanem dajanju, poetomupizkomolekulyarnye heparini za terapevtske namene dajemo 2-krat na sutkipod kožo trebuha. Njihova uporaba ne zahteva pogostega laboratornogokontrolya v strjevanja krvi sistem.
Trajanje zdravljenja s heparinom od 5-10 dni. Peredsnizheniem heparina doze predpisane peroralne antikoagulante, ki po izbiri ustreznega odmerka, bolnik ne bi smel menee6 mesecev, da se prepreči ponovitev flebotromboza in pljučno embolijo.

trombolitično terapijo
Uporaba trombolitikov na perifericheskoylokalizatsii embolično okluziji v večini primerov opravdanopo razmerje tveganje / koristi. Vrednost pljučno arterijsko jih davleniyau približuje nevarne ravni, ugodno izid obychnone dvoma. Hkrati pa je tveganje za hemoragične in allergicheskihoslozhneny zelo velika, in stroški trombolitik preparatovdostatochno visoka.
Ko je ogromen PE v večini klinicheskihsituatsy trombolitično terapijo navedeno. Povsem neobhodimabolnym s hudo okvaro pljuč perfuzije, soprovozhdayuschihsyaznachitelnoy hipertenzije pri dihal obtoka (bolee50 mm Hg. V.). Trombolitično zdravljenje je upravičena v primerih, ko je obseg lezija relativno majhna, vendar pljučne gipertenziyavyrazhena. Ta razlika je lahko posledica predshestvuyuscheyserdechno-pljučne bolezni in starosti lastnosti, chtoprivodit omejiti prilagoditvene sposobnosti organizma.
V klinični praksi pogosto ispolzuyutpreparaty streptokinazo , Kljub pogostim vozniknovenietyazhelyh alergijskih reakcij. To se daje v odmerku 100.000 EDV 1 uro. Trajanje zdravljenja trombolizo tipično sostavlyaet2-3 dan. Pod vplivom streptokinazo pojavi uskorenieprotsessa pomembnejše obnovitve pljučne pretok krvi, ki zmanjša vremyaopasnoy hemodinamično preobremenitev desnem prekatu. Vmestes dejstvo, da trenutno ni močni dokazi snizheniyaletalnosti pri bolnikih z masivno pljučno embolijo med tromboliticheskoyterapii, čeprav so nekateri od naših stališčih predlaga zhiznespasayuschemdeystvii aktivatorje endogenega fibrinolize.
Urokinaza je brez aptigennyh lastnosti primenyaetsyanechasto vendar zaradi visokih stroškov. Upa vozlagalina kliniki uporabo tkivnega aktivatorja plazminogena, poluchennogos z genetskim inženiringom tehnikami (alteplaza). Verjeli chtoeto droge smopt lizirajo tromboemboluse tudi s simptomi organizatsiibez tveganje zapletov s krvavitvami, dovolj pogoste pri terapiistreptokinazoy. Na žalost, so se pričakovanja niso bila v celoti opravdalis.Ukazannym zdravila ponavadi dovolj ozek "terapevticheskoeokno". Priporočeni odmerki so pogosto niso dovolj učinkoviti, vendar je njihovo povečanje je preobremenjeno s precejšnjim povečanjem števila gemorragicheskihoslozhneny.
Sodobni mogutvvoditsya trombolitikov v krvni obtok skozi centralni in cherezperifericheskie vene. Ko okluzivnih oblike lezija legochnyhartery med študijo angiogra difrakcijo tselesoobraznopredvaritelno preživijo tunelov in uničenje embolijo spetsialnymkateterom in drog injiciramo direktno v notranjost tromboembolizma.
Uporaba trombolitikov je zelo učinkovit (polnyyi delna liza pojavi pri 90% bolnikov), vendar pa ni varen, saj vodi do hude krvavitve in polna gemorragicheskimioslozhneniyami. Zato trombolizo kontraindikacija takojšnjo pooperativno, po porodu ali posttravmaticheskomperiodah (prvih 10 dni). Po zaključku tega predmeta tromboliticheskoyterapii so zdravljeni z antikoagulanti na običajen način.

Kirurško zdravljenje postopno poslabšanje bolnyhs ogromen PE lahko zahteva dodatno hirurgicheskogovmeshatelstva. Embolektomija indicirano pri bolnikih z tromboembolieylegochnogo deblo ali obeh njenih glavnih vej z izjemno tyazheloystepeni kršitve perfuzijo pljuč, ki ga spremlja oster motnje vyrazhennymigemodinamicheskimi. Ti vključujejo odporno sistemnuyugipotenziyu, ponovna frakternuyu do vazopresorne dajanje ali urovensistolicheskogo desni ventrikularni tlak nad 60 mm Hg. st.pri visoke številke končni diastolični tlak kdorkoli. V takihusloviyah ima bolnik zelo malo možnosti, da celo preživetje pri zdravljenju provedeniitromboliticheskoy. Tveganje za operacijo je utemeljena na prvem mestu mladih.
Trenutno obstajajo tri razlichnyemetodiki embolektomija iz pljučne arterije. Embolektomija v usloviyahvremennoy vena cava zapore ne zahteva zapleten tehnicheskogoobespecheniya, in se lahko v nujnih primerih uspeshnovypolnit izkušen kirurg splošno. Eden od najbolj opasnyhetapov poseg je indukcija anestezije, kogdamozhet pride Brady-Cardia, hipotenzijo in asistolo. Usugubleniegemodina-skega motnje zaradi dejstva, da je ostro-rovannyepravye dilatacija srca zelo občutljivi na znachitelnymkolebaniyam vnutriplevralno drugi tlak, ki nastane v časovnem prezračevanja. Vse manipulacije udaleniyuembolov po vpetje z venae cavae ne sme nadaljevati bolee3 min, saj je ta interval je ključnega pomena za bolnike, ki so bili operirani v pogojih hude začetne gipoksii.K Na žalost je tak postopek skupaj z zelo visoko stopnjo umrljivosti (do 90%).
Optimalno je, da opravlja embolektomija z kardiopulmonalni obvod chrezsternalnyydostup. Podpora venoarte-ble nachatna perfuzijo bi morala biti prva faza operacije (pred indukcijo anestezije!) S cannulation od stegnenice plovil. Umetna krovoobrascheniepozvolyaet bolniki večinoma varna gospodarstvu embolektomiiu s hudimi hemodinamskih motenj. Vsezhe smrtnost po posegih, kot so visoka kot 50%. Eslipomnit, da vsak drugi od brezupnih bolnikov udaetsyasohranit življenje, takšen rezultat ne more biti imenovan zadovoljiva.
Relativne indikacije pri odnostoronnemporazhenii mogoče opraviti kirurški des sosudistogorusla obstrukcijo stranskega dostopa torakotomije pod perezhatiyasootvetstvuyuschey pljučne arterije.

Preprečevanje Najbolj primeren primarni profilaktikaTELA, ki je niz ukrepov za preprečevanje venoznogotromboza IVC sistem. Nespecifična (fizične) Ukrepi primenimyu vse in vse stacionarno zdravljenje. So stiskanje velasticheskoy spodnjih okončin, zmanjšuje prodolzhitelnostipostelnogo način čim bolj patsientov.U ljudi predčasno aktiviranje prisiljeni, da ostanejo dlje časa v postelji, tselesoobraznoispolzovanie preproste simulatorji, ki simulirajo hojo, mora lechebnoygimnastiki in prekinitvami pneumocompression nižji preprečevanje konechnostey.Podobnoy treba obravnavati z zdravniki vseh strok.
Farmakološko pristop za preprečevanje venoznogotromboza vključuje uporabo antikoagulantov v situacijah, ko razvoj tromboembo-kristalno veroyatno.S večina zapleti, ki omogočajo optimalno uporabo z nizko molekulsko hepatitisa rinov.Nash izkušnje kažejo, da je profilaktično uporabo enoksaparinanatriya v odmerku 40 mg 1-krat na dan pri bolnikih z posleoperatsionnogovenoznogo visoko tveganje za trombozo 2-krat učinkovitejše od nefrakcioniranega geparina.Nesmotrya velike količine zdravila, ob upoštevanju raskhodovna zdravljenje e koli tromboze dokazano gospodarsko effektivnostkleksana. Dodatni stroški za zdravljenje venske tromboembolicheskihoslozhneny Znamka 5028 USD 100 bolnikov brez farmakologicheskoyprofilaktiki, 2328 - z uporabo konvencionalne 1062- heparin in enoksaparin natrij.
Sekundarno preprečevanje pljučne embolije izvaja prirazvivshemsya flebotromboza ali pljučno embolijo. To je neotemlemymkomponentom zdravljenje pljučne embolije, kot bolniki pogosto umrejo od retsidivazabolevaniya. V ta namen dodeliti neposredno antikoagulante v lechebnyhdozah. Vendar pa le preprečili širjenje tromboze INE, ki ne more preprečiti vrzeli že nastale flotiruyuschegotromba. V takih primerih je treba zateči k hirurgicheskimsposobam preprečevanje PE.
Najboljši način je posredni transvenoznayaimplantatsiya cava filtri različnih modelov neposredstvennonizhe usta ledvičnih žil. Glede na klinično situatsiis isti namen se lahko izvede Naboranost Lel mehanicheskimshvom, thrombectomy, vezavo glavnih žil. Podobno operatsiipri če ustrezno diagnozo izvedljivo pod obschehirurgicheskihstatsionarov.
Širok in obsežno izvajanje ukrepov pervichnoyprofilaktiki venska tromboza zdi, da nam strategicheskimnapravleniem, ki omogoča gibanje, da bi nesoizmerimobolshemu število bolnikov, bo redko pljučno embolijo, kontroliruemymzabolevaniem ohranijo velike materialne sredstva za življenjsko zdravje mnogih ljudi.