Terapiya-

Sl. 2. Kakšni so simptomi naiboleeharakterny pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem? Primerjava po mnenju ruskih zdravniki srealnoy praksi (raziskave IZBOLJŠANJE HF).

Nič manj pomembna prisvoevremennoy diagnoza CHF in je prvi in ​​najbolj pravilnoenachalo učinkovito zdravljenje tega sindroma. Mnogochislennyhkontroliruemyh rezultatov kliničnih študij, izvedenih v skladu z načeli"medicine, ki temelji na dokazih", Poudarjeno v lecheniiHSN nevrohormonske razkladanje uporabi predvsem ingibitorovangiotenzinprevraschayuschego encima (ACE) in, sekundarno blokatorovbeta adrenergičnih receptorjev (BAB). Da Združene receptov etihdvuh skupine gleda z vidika mednarodne skupnosti in v chastnostiEvropeyskogo kardiološkega združenja (ESC), najboljši način terapiibolnyh s CHF. Seveda pa obdrži svoj položaj diuretiki, srčni glikozidi, ko je zadnja zlasti atrijske fibrilacije. Novyyimpuls prejela uporabo majhnih odmerkov antagonista aldosterona skupaj sIAPF pri kritično bolnih bolnikov z dekompenzacije.
Tabela. 1. Ocenjene chastotanaznacheniya glavni zdravila za zdravljenje CHF postaji terapevtamiRossii

Sl. 3. Katere droge uluchshayutklinicheskie simptomov CHF, v skladu z evropskimiSplošni zdravniki (študija IMPROVEMENTHF)

Po drugi strani pa je uporabnost različnih nevrohormonske modulatorji (antagonistovretseptorov v angiotenzin II) zahteva nadaljnje izpopolnjevanje (gl. Podrobnostatyu več V.Yu.Mareeva v tej številki). Po drugi strani, nekotoryepreparaty, npr kalcijevih kanalčkov počasno (BCCI), vključno dolgodelujočega dihydropiridine izkazali za neučinkovite pri lecheniisobstvenno dekompenzacije.
Sl. 4. Katere droge izboljšanje prognoze bolnikov s srčnim popuščanjem, po evropeyskihvrachey terapevtov (raziskave IZBOLJŠANJE HF)

Sl. 5. dejansko frekvenco naznacheniyaosnovnyh tretmaji za CHF ruskih okrajnih terapevtov (issledovanieIMPROVEMENT HF)

Sl. 6. kdo je pobudnik nachalalecheniya zaviralcev ACE pri bolnikih s CHF (v ruščina del študijeIZBOLJŠANJE HF)

Sl. 7. Dosežek "sredneterapevticheskihdozirovok inhibitorji ACE v klinični praksi (na podlagi issledovaniyaIMPROVEMENT HF)

Ameriški assotsiatsieyserdtsa v povezavi z American College of Cardiology in ESS ustvaril rekomendatsiipo diagnosticiranje in zdravljenje srčnega popuščanja, pri čemer se upoštevajo vsi rezultati nedavne klinicheskihissledovany. Vendar pa je pravi problem danes kardiologija yavlyaetsyasvoevremennoe bi ta priporočila za delavce. Po mneniyudirektora Heart Institute, Lung, in Blood ZDA C.Lenfaunt, "Na žalost, z znanjem, doseganjem kardiologov pri zdravljenju arterijske hipertenzije (in CHF) zelo slabovostrebovany praksi, medtem ko je prinesla le teh načel .... dovrachey primarna skrb bi dosegli družbeno in gospodarsko vygodnesravnenno večji kot v raziskave novih, pogosto zelo drago metodovlecheniya" (1998).
Zato je glavni namen tega statiyavlyaetsya analizo o tem, kako bomo uporabili rezultate znanstvenih raziskav v realnoypraktike lokalnih terapevtov, ki delajo v Rusiji. Da bi rešili ta problem myobratilis z rezultati prve faze študija IZBOLJŠANJE HF v (izboljšanje privlačnost in diagnozo kroničnega srčnega popuščanja), ki poteka v 14 evropskih državah, vključno na tekočem s podporo farmacevtske skupine Servier.

ŠTUDIJA IMPROVEMENTHF podrobne specifikacije, cilji in cilji HF issledovaniyaIMPROVEMENT so bili določeni v periodični literaturi prej poetomuogranichimsya najpomembnejše trenutke.
Zadachamipervogo glavna faza je opredelitev, kako zdravniki so sebeprintsipy diagnoza in zdravljenje CHF. Potem pa naj preveri osuschestvlenieetih ideje v prakso. To je bila prva faza študije, kotoryybyl zaključena do začetka leta 2000, rezultati pa so bili predstavljeni na Evropeyskoykonferentsii srčnega popuščanja v juniju 2000. Ta faza študije, ki povzema itogovpervogo IZBOLJŠANJE HF posvečen nastoyaschayastatya.
Vodja projekta v EOC je prof.D.Kliland (J.G.F.Clealand) iz Velike Britanije. Nacionalni program direktor ruskega raziskovalnega inštituta za kardiologijo. AL Myasnikov Kardiologija Ministrstvo za zdravje Ruski akad. RAMS Yu.N.Belenkov [v organizacijskega odbora vključuje takzheprof. V.Yu.Mareev (Kardiologija Research Institute. AL Myasnikov Kardiologija Ministrstvo za zdravje), Predstavništvo JSC "Laboratory Servier" (Francija)].
Vissledovanii sprejel naslednje evropske države: Belgija, Velika Britanija, Madžarska, Nemčija, Španija, Italija, Poljska, Portugalska, Rusija, Turčija, Francija, Češka, Švica, Švedska.
V skladu s pogoji, vkazhdoy iz sodelujočih držav (vključno z Rusijo) so bile ugotovljene 10 regij (5gorodskih in 5 podeželja), v katerem je računalnik naključno iz seznama realnyhpraktikuyuschih zdravniki ugotovljenih 10 ljudi, ki so vnesene vissledovanie. Ti zdravniki zaključili posebne vprašalnike o tem, kako so ponimayutproblemy diagnozo in zdravljenje CHF. Potem neodvisna komisija preverja istoriibolezni bolnikov s CHF, ki so bili zdravljeni s temi lokalnimi terapevtov. To pozvoliloobektivno oceniti stopnjo znanja zdravnikov o diagnozi in zdravljenju HSNi uporabiti pridobljeno znanje v praksi. Rezultati te študije stalipervym v zgodovini ruske kardiologiiobrascheniem z dejansko prakso zdravljenja CHF.
Sl. 1predstavlena Ruska federacija zemljevid, na katerem so označene s temne kolobarje 5gorodskih regije Rusije, ki so sodelovali v študiji IZBOLJŠANJE HF, aprozrachnymi - 5 podeželja. Regionalnymikoordinatorami, izkazala za zelo pomembno pri izvajanju etogoissledovaniya v vsaki od regij (po abecednem vrstnem redu) so:
Prof. Bondarev ZM (Novosibirsk), Dr. VolpeS.L. (Bijsk) cand. med. Kechedzhieva SG vede (Stavropol) prof.Nedogoda SV (Volgograd Region), prof. Pozdnyakov YM (Moskovskayaoblast) cand. med. Reznik vede II (Jekaterinburg), dr med. IP Fomin vede (Nižni Novgorod), prof. Terentyev VP (Rostov-na-Donu), prof. ShabrovA.V. (St. Petersburg), dr Shapiro IA (Harabov).
Skupno 1363 zdravnikov udeležili izEvropy, 98 od njih ruski (49 mestni, od tega 91,8% žensk in 49 na podeželju, od tega 85,7% žensk). Po številu ženskih zdravnikov Rusijo z neverjetno otryvomzanyala prvo mesto na seznamu 14 držav v Evropi.
Mlajši od 30 letokazalis le 4,1% podeželskih zdravnikov in 6,1% gorodskih-, starih 30-40 let -22.4 in 40,8%, oziroma (za je mesto najpogostejša starostna skupina) -v starosti 40-50 let - 44,9% podeželskih zdravnikov (večina "tipičen" starost) i36,7% gorodskih- starih od 50-60 let - stari 18,4 in 14,3%, v tem zaporedju, in več kot 60 let - 10,2% zdravnikov na podeželju in 5-krat manj (2,0%) v mestu. Vendar pa lahko rečemo, da so v najbolj aktivni starosti že diapazone30-50 let več kot 2/3 več kot 3/4 podeželskih in mestnih zdravnikov. Prietom zdravniki na podeželju so bile desetletje starejši in bolj prodolzhalitruditsya upokojitvene starosti.
Skupno posodobljene so bile vključene (preveri zgodovino bolezni), 900 bolnikov s CHF. Od tega je določen 811byla izrazil dekompenzacije (večji od I Funkcionalno klass- FC - CHF). Porazdelitev CHF resnosti je: 9,1% bolnikov včasih (I FC) dekompenzacija, 45,7% z zmerno (II FC), 38,4% izraženega (IIIFK) in 6% težke (IV FC). Na 0,8% niz CHF resnosti ni bilo udalos.Sredny starost teh bolnikov 64,7 (22-95) let. Na tej pokazatelyuRossiya uvrstila na drugo mesto po koncu (po Turčiji). Vendar pa je v drugi stranahbyvshego "vzhodni blok" - Poljska, Češka, Slovaška (študiral skupaj) iVengrii - bolniki s CHF so bili v povprečju "mlajši" stara 70 let, medtem ko je bila povprečna starost bolnikov več kot 70 let, dostigayamaksimuma na Švedskem (78 let) v vsehstranah zahodni Evropi. To odraža realne razlike v življenjski dobi v različnih državah Evrope.
V povprečju so bolniki s kongestivnim byliosmotreny zdravniki 7,84-krat in izpostavimo 1033 hospitalizacije (1,54 v razmerju 1 bolnik). Rezultati študije so prikazani na dva dela (sehokardiografiey diagnozo in zdravljenje), pri kateri teoretično predstavleniyavrachey primerjavi in ​​rezultate v praksi.

Kako diagnosticirati srčno popuščanje v realnoyzhizni? Simptomi so značilni nalichieHSN Seveda, prvi in ​​najbolj očitne yavlyaetsyavopros kaj klinični znaki kažejo, da bolnogoimeetsya CHF? Predlagan je bil terapevt poseben vprašalnik, pri kateri glavni in značilen oniotmetili iz njihovega vidika znakov dekompenzacije (sl. 2, temno barov).
Kot je razvidno, je glavna priznakamidekompensatsii delovanje srca, po vsaj 50% praktikuyuschihterapevtov so (glede na pomembnost): težko dihanje, edem, srčno frekvenco, pozicijsko orthopnea, piskanjem pri dihanju v pljučih, utrujenosti, kašelj, prisotnost III tonu povečal venski tlak).
Hkrati sl. Svetlymistolbikami 2 prikazuje resnično pojavnost teh simptomov v praksi. Kakvidno res dispneja je najpogostejši simptom srčnega popuščanja. Odnakovtorym, podcenjeno klinični simptom je utrujenost, uzhepri zmerne obremenitve, ki se nahajajo v skoraj 20% bolj verjetno (94,3%) kot etopredpolagali terapevtov. Tretji simptom pojavil srčni utrip. Neskolkomenshuyu vlogo prisotnost edema, ki je nastal na 25% manj chempredpolagali zdravnik igral.
Pojavnost ostalnyhsimptomov kot je razvidno iz sl. 2 je bila pod 50% in ni kritično vdiagnostike CHF. To še posebej velja orthopnea, tretja, po terapevtov, simptom CHF, ki je v praksi, se je sestala 56% manj ipredpolagaemogo (28%), in sopenje (38,6%). Povsem naravno, takkak simptomi daleč napredovala, v končni fazi srčnega popuščanja, ki mestomaksimum imel (če ste združiti vse bolnike z FC III-IV) pri 41,3% bolnikov, mlajših od 70let in 48,3% starejših bolnikov.
Vissledovanii kot celota (vključno z rezultati vseh 14 držav), enako chetyresimptoma: oteženo dihanje, utrujenost, otekanje nog in prisotnost srcadoločajo razvoj CHF. V primerjavi z ruskimi podatki samo otekline iserdtsebienie zamenjali. Kot tudi ruski, evropski terapevtynedootsenili vloga teh simptomov, kot so utrujenost, je dajanje v šestem vrednosti mestopo in precenil vlogo sopihanje in orthopnea. Nizkayavstrechaemost dekompenzacije simptomi, kot so zvišan tonus venski tlak inalichie III ni mogoče pripisati celoti uchastkovyhterapevtov preprost odkritja teh značilnosti.
Opredelenietyazhesti CHF (vprašanja klasifikacija)
Zelo blizu kponimaniyu klinični znaki dekompenzacije je tyazhestiHSN in opredelitev. Za vse kompleksnosti in občutljivosti tega vprašanja za Rusijo, več kot 65 razvrščanju letispolzuyuschey V.H.Vasilenko in NDStrazhesko, moramo priznati, da je ves svet, če nam je to všeč ali ne, je uporaba prihodkov od CHF funktsionalnoyklassifikatsii Združenja New York predlagala srce. Ispolzovanieetoy razvrstitev priporoča EOC je član in Vserossiyskoenauchnoe kardiološkega združenja (investicije v osnovna sredstva). Če želimo razumeti zdravniki iz drugih držav, ki jih je treba razumeti, "železna zavesa" v obliki agresivnega zavrnitvi funktsionalnoyklassifikatsii CHF je treba uničiti. Tu ne gre za zamenjavo klassifikatsiiV.H.Vasilenko-NDStrazhesko, vendar je uporaba v praksi opredelitve FC tyazhestidekompensatsii. Več podrobnosti o tem vprašanju je bila obravnavana v reviji"srčno popuščanje" (<3, 2000, in <1, 2001).
Katalizatorji so trenutno članek lahko rečem le slabo stanje sprimeneniem to razvrstitev v praksi. Od mestnega okrožja terapevtovprimenyayut praksi NYHA 30,6% (kar je nekoliko nižje od vEvropi, - 35,7%), in med podeželja - le 10,6%. Vendar pa lahko poudarilo pozitivni vidik -znakomy z načeli te klasifikacije gorodskihterapevtov velika večina (85,7%) in več kot polovico podeželja (57,1%). To pomeni, da na slovahne ob to razvrstitev, univerzitetni profesorji in FPK naučil svoje učence, da v praksi dela ruskih zdravnikov funkcionalna klasifikacija CHF nesostavlyaet enostavno.
Gemodinamicheskayaharakteristika CHF (metodaehokardiografii uporaba v praksi)
Druga pomembna točka yavilasharakteristika hemodinamičnih spremembah kroničnega srčnega popuščanja. Osrednja točka tega načrta bylvopros, kako pogosto bodo terapevti uporabljajo ehokardiografiyuv kot enega izmed glavnih metod za diagnozo CHF? Izkazalo se je, da tolko44,6% primarnih zdravnikov oskrbe v Evropi v letu 1999. Radi bi uporabili to metodo, pri vseh bolnikih s sumom odpovedi srca. Rossiyskiegorodskie terapevti so bili bolj "napredno" dannyeehokardiografii in je želel videti kot primarni način diagnozo v 593%, na podeželju - 38,8%, v celotni Rusiji -49.1%.
Zanimivi rezultati so bili pridobljeni v otsenkedeystvitelnogo situaciji. 92,1% bolnikov, mlajših in 91,1% bolnikov, starejših od 70 let, med ruske bolniki vključeni vissledovanie je ehokardiografija izvedena (!). Vendar pa je 32,5% bolnikov, mlajših od 70 let in u44,3% nad rezultati študije niso bili znani zdravniki. Vitoge prisotnost koli patologije je bilo le 54,3% pacientov molozhe70 let in 33% v tej starosti (!). Merjenje iztisne frakcije (EF) levega prekata - glavni pokazatelj delovanja črpalne srca - byloosuschestvleno le 33,4% bolnikov, mlajših od 70 let od ehokardiografijo in u19,4% bolnikov starejših. Zanimivo je, da od teh bolnikov, od katerih je bila izmerjena iztisni delež, je bila višja od 40% (to je skoraj ni zmanjšanje) pri 84,8% bolnikov, mlajših in 92,5% bolnikov, starejših od 70 let. To kaže, vsenarastayuschey vlogo diastolični disfunkciji pri bolnikih s CHF. Zato EOKvmeste vse kardiologije skupnost odločno rekomenduetrazgranichenie sistolični in diastolični srčnega popuščanja v klinični praksi. Kakovazhe situacija z razumevanjem problema uchastkovymiterapevtami?
Med evropskimi zdravniki manj kot polovica (46,1%) pozna razliko med sistoličnega in diastoličnega srčnega popuščanja in uporabo mora biti na praksi. Se ne zavedajo teh razlik 32% anketirancev in 21,9% zdravnikov ne razumejo, kaj je na kocki. Skoraj podobno podatkih, pridobljenih v Rusiji vedeti ogemodinamicheskih in kliničnih razlik med sistoličnega in diastolicheskoyHSN 46% zdravnikov (53,1% mestnih in 38,8% na podeželju), ne vem - 31,7% (32,7% v letu in 30,6% na podeželju) in ne razumejo, kaj je na kocki - 22,4% zdravnikov (14,3% mestnih in 30,6% na podeželju). Kljub temu, da na evropski urovneRossiya izgleda precej dobro, resnično zavest ogemodinamicheskih treba vrste srčnega popuščanja priznano ochenslaboy.
Pomanjkanje znanja koncepta je ustvarila neskolkotrudnoobyasnimyh odzive lokalnih zdravnikov. Tako je bilo vprašanje, ki najbolj kakiepreparaty za bolnike s diastoličnim disfunkcijo dati odgovorne zaviralcev ACE, diuretike, srčne glikozide (?) In nitrati (?). BAB dovoli odnupozitsiyu blokatorji počasi kalcijevih kanalov (BCCI). Treba je opozoriti, chtonit BCCI ali nitrati ni objekti za zdravljenje vseh oblik CHF, aserdechnye so glikozidi prikazani kot čas, ko sistolični oblika dekompenzacijo. Prietom 86,7% zdravnikov primarne oskrbe v Rusiji verjame, da je mogoče za uluchshitklinicheskoe diastolični srčno popuščanje i69,4% in upamo, da izboljšanje prognoze (preživetje) takihpatsientov.
Zaključne to poglavje, je treba ugotoviti, chtopraktikuyuschie terapevti so večinoma usmerjeni pravilno klinicheskihsimptomah dekompenzacijo, vendar, žal, ni na vrhuncu gemodinamicheskoyharakteristike različnih oblik srčnega popuščanja, in slabe uporabo ehokardiografije dlyadiagnostiki CHF, tudi v primerih, ko ta študija uzhevypolneno.

Kako ravnamo CHF realnoypraktike?
Teoretični koncepti terapevtov lecheniiHSN
Seveda, vsi rezultati raziskave IMPROVEMENTHF, v zvezi z zdravljenjem bolnikov s srčno dekompenzacijo deyatelnostinevozmozhno analizirajo v enem členu (kar pomeni interesnyerazlichiya za zdravljenje bolnikov z blago, zmerno in hudo srčno popuščanje, starejši in mlajši 70let, mestni in okrožni terapevti podeželja), tako myskontsentriruemsya na kot teoretični koncepti zapisana vrealnoy praksi zdravniki zdravljenje bolnikov s hudim CHF (> I FC).
Kot smo omenili, je študija IZBOLJŠANJE HF najprej izkaže teoretične ideje vracheyo pravilno zdravljenje srčnega popuščanja, in nato preverite, kako te predstavleniyarealizovalis v praksi.
Tabela. 1 demonstriruyutsyapredstavleniya lokalnih terapevtov v Rusiji, kaj droge nuzhnolechit CHF. Vsi izmed njih so bile pozvane, glede domnevne chastotynaznacheniya šest najbolj priljubljenih razrede srčnih zdravil. Otvetmog biti: vedno velja, ali je večina bolnikov, ali pogosto ali redko, ilivyborochno, ali nikoli. V tej tabeli smo glede na pogostost prvih dveh odgovorov (vedno ali večino), saj je vsota teh številk odraža realne stremlenieuchastkovyh terapevte za zdravljenje srčnega popuščanja ali tiste inymlekarstvom.
Kot je razvidno iz tabele. 1 predstavleniyauchastkovyh zdravniki o načelih zdravljenja srčnega popuščanja še zdaleč sovremennyhrekomendatsy gruče. Seznam pokazala večino drog zaviralci ACE zanimayutvtoruyu linije, čeprav so nedvomne voditelji pri zdravljenju dekompenzacije desetletju XXI stoletja prvič in priporočljivo za vse bolnike z CHF. Eslipodavlyayuschee najbolj urbanih zdravniki (81,7%) so že prepričani, veffektivnosti teh zdravil, med okraj zdravniki podeželskih nemnogimbolee le polovico (55,1) menijo, zaviralci ACE prva sredstva za zdravljenje CHF in jih ustupayutpo priljubljenosti diuretike. V povprečju 74,5% zdravnikov Rusija predpolagayutprimenyat diuretike in zaviralce ACE 68,4% kot osnovna sredstva lecheniyaHSN.
V tretji vrstici je srčni glikozidi, prichemotgoloski dvomim, njihova učinkovitost so se na poslovanje in priljubljenost etogoklassa zdravil znižale v veliko večji meri med podeželja uchastkovyhterapevtov. Delno je to lahko posledica strahu pred zapletov (glikozidnoyintoksikatsii), čeprav je pri sedanjih smernic primeneniyutolko malih (do 0,25 mg / dan) odmerkov digoksina bolnikih s CHF oslozhneniysuschestvenno tveganje zmanjša. V povprečju srčni glikozidi vključujejo obyazatelnymsredstvam za zdravljenje srčnega popuščanja 51% primarnih zdravniki nego.
SBAB situacija videti veliko slabše. Le 16,3 podeželja in 18,4% mestnega terapevtovotnosyat teh zdravil med osnovna sredstva zdravljenja CHF. To je brez neskladnost v neposredni priporočil EOC in svetovnem meditsinskogosoobschestva.
Paradoksalno na tem ozadju izgledaStanje drugih dveh vrst zdravil, kotoryenikak ni med zdravili so navedene za zdravljenje srčnega popuščanja - nitrati iBMKK.
Nitrati se ne uporabljajo za sklade CHF zdravljenja idolzhny, ki se uporabljajo le, če simptomatsko soputstvuyuscheystenokardii, ko je očitno, da ta zdravila obrezana bolevoysindrom. Nitrati ne izboljša prognozo bolnikov s srčnim popuščanjem, in po otdelazabolevany infarkt in srčno popuščanje Inštitut za kardiologijo im.A.L.Myasnikova kardiologijo ministrstva za zdravje, in včasih zmanjša trajanje zhiznidekompensirovannyh bolnikov, še posebej ko ventil srčnih okvar so. Medtem nemenee veliko terapevtov ostala nitrate simptom namensko (pogosto malyhdozah, ne da bi upoštevala razvoj tolerance do teh zdravil) samo nalichiyudiagnoza CHD, ki je prav tako pogosto videti vprašljivo in ne imeetchetkogo instrumentalni potrditev. Kot rezultat, kot je prikazano v tabeli. 1% bolee40 Terapije vsebujejo nitrate pripravah lecheniyaHSN.
BCCI, vključno dlitelnodeystvuyuschiedigidroperidinovye zdravila so kontraindicirana za zdravljenje bolnikov CHF ni uluchshayutprognoza in poslabšajo bolezen zaradi aktiviranja nevrohormona povečanje zastajanje tekočine v telesu. Poleg tega, tudi če naznacheniipatsientam s hipertenzijo, se lahko ta zdravila povečajo razvitiyainfarkta nevarnost infarkta in srčnega popuščanja. Kljub temu, skoraj chetvertselskih okrožna zdravniki (24,4%) in skoraj 40% komunalnih prodolzhayutispolzovat BCCI pri zdravljenju dekompenzacije (v povprečju 31,55% zdravnikov). Bolni, 18,5% podeželske in 10,2% mestne zdravniki še vedno daje predpochteniepreparatam prvo generacijo, preberite "popularno najljubši" corinfar, ilinifedipinu, kratko delujoči, ki se običajno ne priporoča nobenih kakihsluchayah razen morali ostrogosnizheniya krvnega tlaka pri hipertenzivnih kriz in odsotnost druge možnosti snizitdavlenie.
Te številke kažejo zelo vazhnomvyvode: Čeprav imajo veliko število brezhibno glede zreniyameditsiny študij dokazov, da najdete branja iprotivopokazaniya za zdravljenje bolezni srca in ožilja (nimamo sodne CHF), povpraševanje podatki šibka, pozno in ne polnostyuvosprinimayutsya zdravniki v prvi vrstici - okrožna terapevti in zato se ne uporablja v praksi. Za ponazoritev etogopechalnogo sklep, ki je skupna vsem evropskim državam, ki sodelujejo vissledovanii izboljšanje HF, predstavila rezultate odzivov 1363 uchastkovyhterapevtov (vključno z Rusijo) do vprašanja: kaj pareparaty uluchshayutsimptomy CHF in ki izboljša prognozo. Slika 3 prikazuje rezultate odziva sprednjim teh vprašanj. Črni stolpci označena skupino zdravil, znatno izboljšanje simptomov in siva - tiste, ki imajo podobne svoystvamine.
Prvi štirje položaji ni dvoma -na jim poravnana zaviralcev ACE, diuretike, srčne glikozide in aldactone. Daleeidut nitrati - 70,8% zdravnikov verjame, da ta zdravila izboljšajo simptome srčnega popuščanja (!). Postavlja se vprašanje - kaj? Če greš nazaj v prvem delu tega članka, tomozhno ne pozabite, da so glavni simptomi terapevtov s srčnim popuščanjem sami čutijo težave z dihanjem (ne smemo zamenjevati z zadušitvijo pod bremenom tako anginal ekvivalent), utrujenost, hiter srčni utrip in zadrževanje tekočine v telesu. V prvih treh simptomov nitrati neaktivni, zmanjšuje tlak, zavirajo izbrani Razporeditev diuretiki in inhibitorji ACE, lahko aotechny sindrom celo poveča.
Toda Berezovski je vetom seznam na sedmo mesto, čeprav je njihova sposobnost, da zmanjša tahikardije iuvelichivat uveljavljanja strpnosti, se zdi, ne bi smeli vyzyvatsomneny.
Takoj za BAB so BCCI, ki po mnenju 46,6% zdravnikov, izboljšanje srčno popuščanje kliniko. In to velja za izdelke, ki so se izkazali svojo sposobnost za raziskave vkontroliruemyh 1,5-krat za dvig zaderzhkuzhidkosti v telesu in tveganje za razvoj pljučnega edema (!). Poleg tega, tudi luchshieiz predstavniki tega razreda (npr amlodipin), zniža krvni tlak in uvelichivayutChSS, ki je škodljiva za bolnike s CHF.
Nedavnatri mesta zasedajo drog kotoryeneposredstvenno na CHF simptomov ne vplivajo, vendar pa so učinkovito preprečevanje sredstvamvtorichnoy koronarne srčne bolezni, in tromboembolijo. Treba lishotmetit da aspirina v kombinaciji z zaviralcem ACE pri zdravljenju dekompenzacije neotnositsya v razumnih kombinacij, kot z zaviranjem sinteze vazodilatacijo in aktivnostitsiklookseginazy prostanoidov celo majhne doze zaviralca ACE aspirinaznachitelno ublažitev učinkov. Pri bolnikih z simptomov miokardnega infarkta iimeyuschie CHF, donosnejši združiti zaviralec ACE z drugimi antitrombotikih (klopidogrel, tiklopidin) ali nepryamymiantikoagulyantami.
Slika 4 prikazuje odgovore na vprašanje Otomi, lahko nekatera zdravila izboljšajo prognozo bolnik CHF. Spet chernymvydeleny te droge, ki dokazanasposobnost izboljšati prognoza je v CHF, siva - tiste, za katere je dokazana. Poleg tega so označeni črtkan ti preparati kotoryeuluchshayut napoved, vendar ne v CHF, ki je pravkar premagal lokalnih terapevtov Stolk.
Torej, med zaviralci ACE in BAB aldactone da polnostyusootvetstvuet EOQ koncept zagozdena aspirin smotrnost naznacheniyakotorogo bolnikih s CHF je v dvomih, kar smo povedali. O polovinyuchastkovyh terapevti verjamejo, da diuretikov in srčni glikozidi uluchshayutprognoz bolnikov s CHF, čeprav so ta zdravila trdno vključena v petih osnovnyhklassov CHF zdravljenja le zmanjšati simptome dekompenzacijo, ki kstatiskazat, zelo veliko.
To je lepo, da je na tem seznamu nitratyi BCCI je zadnje mesto, vendar je več kot 30% zdravnikov verjame v sposobnostietih drog podaljšali življenjsko dobo pri bolnikih s CHF. Absolutna Chimera. Kot uzhegovorilos zgoraj, nitratov in BCCI ne izboljša prognozo in ne odpravi simptomovHSN tako proti njihova uporaba v dekompenzirano bolnikih vestisneprimirimaya boj.
Poglejmo, kaj se je zgodilo prakse, kar je povzročilo teoretičnih konceptov zdravniki primarne oskrbe, ko so začeli zdravljenje resničnih bolnikov z CHF?
LechenieHSN v praksi primarnih zdravnikov varstva v etomrazdele se dotaknemo realno prakso in se osredotočiti na naznacheniepyati glavnih vrstah drog in njihovih kombinacij priporoča kprimeneniyu EOC. Rezultati zdravljenja bolnikov s srčnim popuščanjem po rusko terapevtamipredstavleny v sliki. 5.
Kot lahko vidimo, večina naznachaemoygruppoy droge, kot so predlagali sami lokalnih terapevtov, kogdazapolnyali profile na razumevanje problemov CHF, so bili diuretiki,dodeli 84,6% dekompenzirano bolnikov. Ta številka je bila za 10,1% višja, kot je bilo prvotno predvideno. Če se spomnimo zgornjih podatkov Otomi, da je 90,1% bolnikov, vključenih v študijo, so imeli simptomatsko CHF (> I FC), postane jasno, kot visok odstotek vlog mochegonnyhpreparatov. Edina kardinal razlika med Rusijo in ostalo Evropo stalaharakteristika uporabljajo diuretike. V Rusiji se je furosemid dajali na 1,6 razachasche kot tiazidnimi drog, v drugih državah pa je bolj chascheispolzovali tiazidni diuretiki. To kaže, da so chtoterapevty v naši državi pozabiti, da diuretikov pri bolnikih s srčnim popuščanjem - je škodljiv in kruto nujnost. Ne spoštuje načelo slabeyshegoiz uporabe učinkovito v tem konkretnem bolniku diuretik. Zato je rast chislaupornyh neodzivna na zdravljenje edema, kot terapevtov, ki se začne zdravljenje smoschneyshego diuretik, ne zapusti "preparatovrezerva".
Na drugem mestu, Kot je bilo pričakovati,Izkazalo imenovanje zaviralcev ACE, proizvaja 71,2% bolnikov, ki je 2,8% višja od obljubil. Ta številka (71,2%) je spoštovan in dokazuje, da Rossiyskieterapevty skupni rabi (s kolegi iz Velike Britanije), tretji največji zaviralci chastotenaznacheniya ACE, drugi le do terapevtov iz Madžarske in Italije. To je razpodtverzhdaet, da je, če je nekaj, kar manjka v naši medicini ne otsutstvieznany in klinično razmišljanje. Vendar pa se z vsemi rossiyskihterapevtov dobro raven v primerjavi s svojimi evropskimi kolegi, je treba opozoriti, da doideala še daleč. V praksi, se morate držati načela: IAPFpokazany vsi bolniki s srčnim popuščanjem in njihov prost namerno zmanjšuje shansypatsienta do življenja. V analizi drog zaviralca ACE, ki uporablja lokalne terapevti razkrila, da zasedajo vodilno pozitsiiprodolzhayut "klasična" droge: enalaprila (47,5%) in Kaptopril (41,8%). V vseh drugih formulacijah, ki so večinoma znane ifozinopril perindoprila, predstavljajo le 10,7% realno destinacije. Ti rezultati trudnokommentirovat, ker, čeprav imajo teoreticheskiIAPF nove generacije prednost pred "klasična" droge, praksi to razliko še skoraj nihče ni strinjal. Zato lahko radovatsyasamomu imenovanje okrajnih terapevti zaviralcev ACE za lecheniyaHSN.
Še vazhneyshiyvopros uporabljajo za zaviralcev ACE pri zdravljenju srčnega popuščanja -, ki začnejo zdravljenje etimipreparatami? Z drugimi besedami, ali uchastkovyedoktora pobuda dovolj razstavljati ali potrebujejo pomoč, strokovni nasvet? Odgovor na to voprospriveden na Slika 6. Kot je razvidno iz 39,3% primerov, terapevti sprejela odločitev o imenovanju zaviralcev ACE. Po etomupokazatelyu Rusi izgubili le kolegi iz Nemčije in Poljske, okazavshisnaravne z Madžarsko in Švico in premagal druge 9 evropskih držav. Z etomuneobhodimo dodati, da je 5,5% primerov se začele na začetku zdravljenja, zaviralci ACE byldrugoy lokalno terapevta, ki povečuje "neodvisnost odstotkov" do44,8%. To je skoraj enako parametrov začetku zdravljenja, ki ga specialistov kardiologov (46,9%).
Prepoznavanje visoka (čeprav nezadostno) chastotunaznacheniya ACEI evropski in zlasti ruskih Physicians nelzyaoboyti pozornost odmerkov predpisanih zdravil. Znano je, da ACE inhibitorjev sposobnost, da izboljša prognozo bolnikov s je bila odpoved srca izkazala za visoko idazhe "ultra" odmerki (do 40 mg enalaprila in 150 mg kaptoprila). Danes Poetomutrebovanie - poskus (razumno in preudarno pod uchetevozmozhnyh neželenih učinkov) postopoma povečuje odmerke zaviralcev ACE na rekomenduemoy.Estestvenno, je bilo zanimivo analizirati, kakšen odmerek zaviralca ACE naznachayutevropeyskie zdravnikov v njihovem vsakdanjem življenju? Te informacije so namenjene so pyatinaibolee priljubljena zaviralci ACE je prikazano na sliki 7. kot"sredneterapevticheskih" Izbrani so bili odmerke zdravil, in komponente dokazano svoyueffektivnost 1/2 od največjega priporočenega. Dlyaperindoprila - 4 1 mg enkrat na dan, za ramiprila - 5 mg 2-krat na dan, dlyaenalaprila - 10 mg 2-krat na dan, za lizinopril - 20 mg 1-krat na dan, in dlyakaptoprila - 25 mg 3-krat na dan. Kot je razvidno iz sl. 7, ramipril na praktikeprimenyaetsya v manj kot pol odmerka. Za kaptopril, enalapril ilizinoprila doseči 2/3 "sredneterapevticheskih" Doziranje in perindoprilimeet prednost pred vsemi temi zdravili so bili uporabljeni v praksi skoraj vrealnoy priporočeni odmerek - 3,6 mg, kar je 90% otoptimuma.
Prednosti perindoprila so:

• Izjemno redka razvoj "hipotenzijo na pervuyudozu drog"Da v večini primerov, da začne zdravljenje sostartovoy odmerek 2 mg. Treba je opozoriti, da je treba umensheniestartovoy odmerek 1 mg pri bolnikih s hipotenzijo iistoriyu najprej kolaps uporabo vazodilatatorji. Odnakobiologicheskie zakoni so enaki za vse člane razreda zaviralcev ACE. Kot nibezopasen perindopril, in pri bolnikih z nizko začetno vrednost krvnega tlaka in tveganja, morajo biti kollapsaego odmerek (ali katere koli druge inhibitorje ACE) zmanjša. Kdaj naj lecheniikonkretnogo varnosti pacientov enako pomemben cilj, chemeffektivnost, in zdravnik, ne smemo pozabiti, da je.
• Kakorkoli že, je optimalni odmerek perindopril (4 mg) doseže v enem ali največ v dveh stopnjah, medtem ko je za drugi IAPF- 3-4.
• Končno, perindopril je primeren za uporabo 1 krat vsutki zaradi dolge in gladko učinek, kar je še posebej pomembno priprovedenii dolgotrajno vzdrževalno zdravljenje.

Na tretjem mestu pochastote rabo Ruski terapevtov so BAB, rekomendovannye38,2% bolnikov. V zvezi s tem je Rusija razdelila 8-9-th mesto od 14 stranEvropy, in na Švedskem, Madžarska in Poljska dodelitev frekvence BAB ima prevysila50%. Vendar pa je treba opozoriti, da se zavedajo pomembnosti zdravljenje CHF s pomočjo BAB nenehno narašča. Teoretično, le okoli 17% otechestvennyhterapevtov imenuje ta razred zdravil vključno z osnovnimi sredstvi lecheniyadekompensatsii, v praksi pa so bile za 21% več uporabljati. Vendar, vsak ima bochkemeda letenje v mazilo, v tem primeru, to je tisto, kar BAB uporablja nashiterapevty. Najpogosteje daje hidrofilna Kardioselektivni atenolol drog (57,0%) in propranolol (36,9% bolnikov). Vsi drugi BAB imela le 5,1% primerov, od katerih 3,6% - na metoprolola. Rad bi vas spomnil, da effektivnostatenolola in propranolol pri zdravljenju kroničnega srčnega popuščanja nedokazana. Poleg tega je treba propranolol dajati vsaj 4-krat na dan, ki se običajno ne dela. Zato lahko še enkrat pozivamo okrožja vracheyk prehod na sodobne BAB bilo dokazano, da izboljša prognoze priHSN. To velja predvsem, bisoprolol, metoprolola, in karvedilol zamedlennogovysvobozhdeniya. Večja aktivnost bi moral izvajati terapevti in blokatorji vsamostoyatelnosti ciljne pri bolnikih s CHF. Medtem ko je le 36,4% primerov Onishi začel zdravljenje in 55,9% bolnikov, ki so potrebni za to konsultatsiyakardiologa.
Zato je najbolj utemeljeno in rekomendovannayaEOK kombinacija zaviralci ACE + BAB domačih terapevt uporablja pri 27,2% bolnikov, ki ustreza 6-8-th mesto med 14 evropeyskihstran.
Četrti najpogostejši uporaba zanyaliserdechnye glikozidi, dodeljena le 38,0% bolnikov s CHF. Nalitsosituatsiya inverzna BAB. Srčni glikozidi uchastkovymiterapevtami 13% manj verjetno, da se uporablja kot bi bila osnova za njihovo teoreticheskihpredstavleny. Kljub nekaj "hlajenje" glikozid, pogostnost njihovega imenovanja ruskih terapevtov sovpadala 4-5 th mestu.Gorazdo glikozide pogosto uporabljajo le v Turčiji, Italiji in Španiji. Odnakoobscheevropeyskaya položaj zahteva za komentar. V zgodnjih 90-ih letih po raziskavah provalaryada neglikozidnye intropnymi objektov v ZDA se je začela kampaniyao možne negativne učinke srčnih glikozidov na prognozo bolnikov s srčnim popuščanjem, zlasti na miokardni infarkt, sinusni ritem. Vendar pozavershenii študija DIG (1996-1997.), Kar se je izkazalo, da tudi prisinusovom ritem digoksin ne poslabša prognozo bolnikov s CHF, kar je povzročilo tako kuluchsheniyu potek bolezni, American Heart je na vrsti na 180 stopinj. V Ameriki danes glukozidov v majhnih odmerkih (0,25 mg / dan) primenyayutpochti 90% dekompenzirano bolnikov. V Evropi je situacija obrnjena in, v nasprotju s podatki "medicinski dokazi"Imenovanje prodolzhaetumenshatsya glikozidi. Zato je naloga danes prepričati Ruski terapevtov vpoleznosti ciljne glikozide (seveda poleg zaviralcev ACE, diuretiki, in ni verjetno, da primeri, BAB in v majhnih odmerkih) pri bolnikih s CHF. Digoksin vsekakor je prikazano v CHF teče atrijsko fibrilacijo vseh primerih, mnogi pacienti ssinusovym ritma, zlasti z zmanjšano iztisni delež levega prekata. lecheniyaHSN algoritmi podrobno predstavljeno v reviji "srčno popuščanje"<1 2001.
Poleg tega, Slika 5 prikazuje pogostost naznacheniyaaldaktona - zadnji izmed osnovnyhpreparatov za zdravljenje dekompenzacije. Gospodinjski terapevti, kot lahko vidite, da je redko predpisana - le 14,7% bolnikov s kroničnim srčnim popuščanjem in le 10,6% sIAPF skupaj. Očitno v glavah zdravnikov priporočila ni zakoreninjena primenyataldakton z zaviralcem ACE, zaradi strahu pred hiperkaliemije. Vendar pa ta položaj nadzor slozhnadlya, saj je mogoče v nekaterih primerih naznachalikratkovremenno zdravila v visokih odmerkih premagati dekompenzacije. Danes rechidet za dolgotrajno dajanje majhnih odmerkih aldactone (do 50 mg / dan), z namenom nadaljnjega kIAPF blokade srčnih procesov tkiva in izboljša prognozabolnyh. Ko redka imenovanje aldactone vsaj nenavadno vyglyaditispolzovanie več kot 9% bolnikov z drugimi diuretikov, kalijem, govoryainymi besed - triampur. Če je tako zdravnik odločil za kombinirano primenenieIAPF in triampur, ki preprečuje prehod na veliko bolj utemeljeno kombinacijo ACEI + hidroklorotiazida + aldactone?
To pomeni, da na splošno, pravi slika zdravljenje srčnega popuščanja ob koncu domačih terapevtov HHveka.

Študija lekcije IMPROVEMENTHF 1. Za prvič v ruski Kardiologija poluchenarealnaya sliko, kako diagnosticiranje in zdravljenje srčnega popuščanja uchastkovyevrachi.
2. Postalo je jasno, da je, kljub nelegkieekonomicheskie, socialne in psihološke pogoje ruskih terapevtov Manj vsaj ne slabše kolegi iz drugih držav, razumevanje problemdiagnostiki in zdravljenje CHF.
3. akcija Primer tselenapravlennoyobuchayuschey o uporabi zaviralcev ACE, ki so dali očitnih prednosti, zastavlyaetperehodit bolj aktivne oblike izobraževalnih dejavnosti. Itogikrupnyh študije je treba čim prej, strokovno in, kar je najpomembnejše, brez popačenja, da bi dosegli primarni zdravniki nego. Zdi se, da je eden izmed namenov izglavnyh društvo za serdechnoynedostatochnosti
4. Glavni cilji segodnyayavlyayutsya:

• širše in bolj zavestno primenenieehokardiografii v diagnostiki srčnega popuščanja, ki bo šel bolnikov gemodinamicheskoyharakteristike s kronično srčno popuščanje (sistolični in diastolični oblika) in s tem ustvarjajo diferencirano lecheniyu-
• nadaljevanje študija o uporabi IAPFkak sredstvo zdravljenja fiksni dekompenzacijo vse dekompensirovannyhbolnyh, vključno z zdravili zadnji generatsiy-
• Kampanja za bolj ciljno uporabo sodobnih zaviralcev ipravilnomu pri zdravljenju HSN-
• rehabilitacija srčnih glikozidov (uporablja v majhnih količinah), zlasti pri bolnikih s mertsatelnoyaritmiey-
• Aktivne nitrati spodbujanje netselesoobraznostiprimeneniya in nevarnost destinacija BCCI pri bolnikih s CHF.

Druga faza programmyIMPROVEMENT HF, ki poteka v tem trenutku, samo domneva obuchenieuchastkovyh terapevti za program, ki je določen v členu tezisno. V2001, nova neodvisna komisija, da preverite druge anamnezo bolnikov sHSN, ki je bila diagnosticirana in zdravijo vse enake Zdravniki po provedennyhobuchayuschih ciklih. Dobljeni rezultati, ki smo jo vsi veselijo, pokazati, kako pravilna je bila izbrana pot in kako enostavno mozhnouluchshit praksa diagnozo in zdravljenje srčnega popuščanja na začetku XXI stoletja novega.