Prva pomoč za poškodbe srca

Prodoren srčne poškodbe običajno hitro pripelje do smrti. Večina bolnikov, ki so dostavljene v bolnišnici živ imajo perikardialni tamponada, ki pomaga ustaviti krvavitev iz srca. Vendar tamponada - "dvorezen meč": Lahko povzroči hud šok ali povzroči smrt zaradi zmanjšanja krvnega polnjenja srca med diastolični.

Vsi bolniki, ki so v šoku in ima prebojno prsi rane v območju med midclavicular črto na desni in levi srednepodmyshechnoy črto je treba domnevati, da poškodbe srca, dokler ne obstaja druga diagnoza je dal. Če je edini zaplet je tamponada srca, je možno, da so trojico Beck. Vključuje otekanje žilah vratu, ki znižujejo krvni tlak in oslabljene srčne tone. Ta trojica je lahko zelo zavajajoče: obstaja veliko lažno pozitivnih in lažno negativnih simptomov.

Z razvojem hipovolemijo napihnjenost vratu ožilja značilno oslabi, vendar le tako dolgo, dokler je napolnjena z (vsaj delno) volumen krvi. Poleg tega lahko poškodbe dojke povzročajo motnje dyhaniya- kot posledica povečanega centralnega venskega tlaka in jugularno vensko distention pojavlja v odsotnosti tamponada srca. Tudi z znatnim tamponada, ki redko presega 200 ml, topli toni so dovolj jasne, zamolklo srce zveni je zanesljiv pokazatelj zadnje triade Beck. Tamponada lahko povzroči tudi pojav dveh znakov KUSSMAUL, in sicer: povečana trebuhu materničnega ožilja med navdiha impulz in pojava REM. Za tipično pulznega paradoksni zmanjšanje sistoličnega krvnega tlaka več kot 10-15 mm Hg Med normalnim inhalacijo.

Rentgenski pregled. Radiografija skupina celic poteka skoraj vsako žrtev, preden se pošlje v operacijsko sobo, vendar pa ne pomaga pri diagnozi poškodbe srca, razen v skrajnem primeru, kopičenje zraka v perikardialnim votlini. Ker akutna srčna tamponada Povprečna označena kopičenje samo 200 ml krvi in ​​strdkov, bistveno večji senci srca običajno ne pride. Vendar, če lahko rentgen pokazal gemopnevmotoraks, ki bi brez te študije gredo neopažena.

EKG in ehokardiografija. EKG spremembe, povezane s škodo na srcu, so nespecifične. Waves ST-T spremembe lahko kažejo motnje ali perikardialne odražajo spremljevalnih ishemije ali miokardni hipoksijo. Ehokardiografija je zelo uporabna pri diagnozi tekočine v perikardialnim votlini.

Nadomestno zdravljenje. Pri bolnikih z prodirajo v prsih rane mora biti nameščena vsaj dva shirokoprosvetnyh katetra v veliko veno. Pomembno je, da se zagotovi dostop do femoralno veno v primeru poškodbe vrhunsko vena cava ali enega od njegovih glavnih vej. V navzočnosti tamponada srca je še posebej pomembno za povečanje volumna krvi.

perikardiocenteza. Bolniki v šoku z znaki poškodbe srca, da izvede sili torakotomije. Če ni mogoče izvesti takojšen, morate poskusiti izvesti perikardiocenteza za odpravo domnevne srčno tamponada.

Perikardiocenteza je predvsem diagnostični postopek pa ima terapevtsko vrednost, saj odstranitvi osrćnik 10-15 ml krvi lahko poveča obseg kap z 25-50% z ostrim povečanjem učinka srca in krvni tlak. Perikardiocenteza pogosto izvajajo prek dostopa bližini xiphoid procesu prsnice.

Lahko se uporablja 10 cm za spinalno vbodom igle (№ 18). Rez kože izvedemo s konico skalpela do 2 cm pod robom rebro, postavljeno ob xiphoid procesov. Perikardiocenteza poteka pod stalnim spremljanjem EKG, kadar je to mogoče. Spremljanje EKG je bolj občutljiv, če je EKG vodi V povezan z iglo preko perikardiocenteza izolirana vodnika s posnetki na obeh koncih.

Igla je usmerjen navzgor in nazaj pod kotom 45 ° na 4-5 cm globoko preluknjati perikardij. Mnogi zdravniki opravljajo iglo na vrhu levega lopatki- vendar je bolje, da jo usmeri na desno lopatico, ki omogoča, da prenese vzporedno z robom srca, ne penetriruya desni ventrikel.

Kot smo premakniti igla je pogosto prizadevanje bata. Če ne prejme kri v iglo ali stileta vstavljene dajemo 0,5-1,0 ml fiziološke raztopine, da se zagotovi odsotnost nastanka strdka. igla se nato nežno izvaja, dokler se brizga ni prejela in kri začne čutiti srčni utrip. V tem primeru se zdi ostre spremembe EKG. Kot pravilo, večina krvni strdek v osrčnika. Zato je brez vplivanja igle ne more odstraniti samo 3-4 ml krvi.

Če 20-ml brizgo, napolnjeno s krvjo enostavno in hitro, kaže svojo željo na desni prekata. V tem primeru, se igla potegne na 2 cm in preveri njegovo lokacijo. Po odstranitvi vsebino vrečke v svojem srcu vbrizga plastično kateter in ga pusti za neprekinjeno odvodnjavanje, dokler se rana operiranim.

Pri 25% bolnikov s kronično srčno tamponada perikardiocenteza ko kri ne dobimo. Torej, če obstaja utemeljen sum tamponada srca pri bolniku, katerega stanje se je stabilizirala, in perikardiocenteza je bil negativen, torakotomija še vedno treba izvesti. Alternativna metoda je pericardiotomy (dostop pod postopku xiphoid) izvajamo pod lokalno anestezijo. Je odprla perikard- če to dobili svežo kri, potem je mediana sternotomijo in zdraviti rane srca.

torakotomija. Pri vseh bolnikih s šokom in znaki srčnega škoda sili torakotomije se izvaja v celoti odpravi tamponada in odpravo vseh ugotovljenih pomanjkljivosti. Skoraj takojšnja izvršitev torakotomija je še posebej pomembno v primeru hitrega poslabšanja bolnikovega stanja.

Cut. Takoj po sapnika intubacijo izvaja anterolateralno torakotomije v peti medrebrni prostor. Rez mora iti od prsnice roba do sredine aksilarno linijo. Človek je pod njo soska- ženske dojke premesti navzgor in nosijo rez pod prehod gub. Cross medrebrne mišice tik nad rebra VI in odprli parietalnih plevre. Ko je treba razčleniti poprsnice biti previdni, da ne poškoduje sosednjih pljučnega tkiva. Navijalo je nato predstavil in široko odprta rana.

Presečišče rebra hrustanca nad in pod glavnem delu pomaga povečati izpostavljenost. Pogosto notranje mlečne poškodovane ladje, ki potujejo 0,5-1,0 cm bočna grudiny- če se to zgodi, posode je treba uvesti na čeljusti, nato pa kravato ali (po možnosti) za trenutek.

Ko je lokalizacija rane na desni strani prsnega koša prvi enostranski torakotomije izvaja, vendar v nekaterih primerih pojavijo indikacije za dvostransko torakotomije. Levo in desno anterolateralno vrezi lahko priklopite čez presečišče prsnice uporabo žage ali Gigli rebra noži. Dvostransko anterolateralno torakotomija ponuja široko izpostavljenost na obeh straneh srca, kot tudi proksimalni del velikih plovil. Pri bolnikih s srčnim popuščanjem pogosto opazimo minimalno krvavitev (zaradi torakotomicheskoy rez), dokler se ponovno vzpostavi cirkulacijo.

pericardiotomy. To kaže na kopičenje krvi v perikardialnim votlini. Širitev osrćnik otežuje zajame posnetek. Zato je priporočljivo, da pritisnete čeljusti eno škarjasta osrčnika in nato ujeti izhaja gubasti sponko. Druga metoda je zelo skrbno razčleniti perikarda skalpelom blizu vrha srca, čemur sledi dajanje škarje čeljusti.

Pri odpiranju osrćnik s skalpelom lahko nenamerno poškodujejo levo padajoče koronarne arterije. Treba reši s škarjami osrćnika vzdolžno na 1-2 cm nad levo (ali desno) v phrenic živca. perikardialne rez treba razširiti iz prepone delov za velika plovila. Če je izpostavljenost srce ne zadošča, lahko prečno seciranju osrčnika v središču membrane močno povečali svojo izpostavljenost. Od osrćnik odstrani krvne strdke, in (po potrebi) začeti masažo srca.

Vpetje padajoče aorto. Druga manipulacija pri bolnikih s hipotenzijo ali srčnega zastoja je kompresijski sponka ali Vpenjalni potomca aorte, da se izboljša pretok krvi v koronarnih in cerebralnih arterijah. Ker več kot 60% minutnega volumna, kri teče skozi spuščajoče aorto, njegovo vpenjalna skoraj trikrat poveča pretok krvi v koronarnih in cerebralnih arterijah.

Na levi pljuč se dvigne, oprijem fenestrated klešče in potegnil iz plevralni votlini. Spodnji del padajoče torakalne aorte smo izolirali in izoliramo. Poprsnice aorte se lahko odpre, so trdni zadaj šiv med aorto in vertebralnih teles ločene z ostro. Ko je aorto izoliramo, zgrabi prst ali vaskularno spono. S to metodo vpetja izvajajo pod nadzorom in tveganje poškodbe medrebrne arterij in požiralnika zmanjšane. Po uporabi objemko označena čas in omogoča znižanje leve pljuč v prsni votlini. Da bi zagotovili pravilno uporabo sponko, preverite valovanje v daljšem časovnem obdobju, vendar ne pod njo.

Ščepec plovila poškodovana pljuča. Če je očitno, poškodbe pljuč, je treba uvesti na njem vaskularni klešče za zaustavitev krvavitve in uhajanje zraka, dokler se bo končni popravek. V primeru velike škode na pljučih v centralnem oddelku je treba naložiti posnetek na koren pljuč. Če to ne uspe, lahko ščepec pljučne žile vnutriperikardialno.

Izpostavljenost srca. Če nameravate poškodbe srca, in potem zaženete anterolateralno torakotomije in odpiranje perikardni srce lahko bočno preusmerile na levi strani prsni votlini. Dvigovanje srce lahko poveča možni pretok zraka v perforacije v svoji levi polovici, kar lahko privede do nenadne smrtnim koronarne embolije ali možganskih žil. Po izpostavljenosti srca je treba pregledati na desni ventrikel in desni atrij, ki so še posebej pogosto poškodovana tako, da prodre poškodbe.

zdravljenje ran. V večini primerov lahko atrijev rane začasno uvede serrefine Satinsky in nato v svojo stalno šivanje (polipropilen, 4-0). Rane prekati, ponavadi očisti prst, v katerega je celotna debelina miokarda v vodoravni smeri prekriva (sodelavec) vzmetnice šivanje (2-0 svile ali prolene). Če je srce rane bližini koronarne arterije, žimnico šivi morali naložiti manj kot arterije, da bi se izognili njeno vezavo ali stiskanje.

Za zdravljenje bolj kompleksnih srčnih ran uporabljajo številne druge načine. Predstavitev Foley kateter s 5- ali 30 mm cilindra v območju širokega ali zadržan (hrbtni površini) z napako omogoča nadzor krvavitev do okoli je luknja ni zaporno se uporablja niz šivov. Prekrivanje vzmetnice vodoravnih spojev na robu obsežnega napake lahko ustavi krvavitev, dokler je nameščen srčno-pljučni spoj. V primeru nerazpoložljivosti obvoda okklyuzirovanie zgornja in spodnja vena cava vrtljivi ali žilne posnetki počasen srčni utrip in sčasoma ustaviti, ki vam omogoča, da hitro odstrani obsežne poškodbe brez znatnih krvavitve. S to metodo se ves zrak iz votline srca, odstranimo zagotavlja svojo proizvodnjo krvi skozi odprtino rane, preden vezanje zadnji šiv.

masaža srca. Takoj po zaključku rane morda morali izvesti neposredno masažo srca, da ga stisne med rokama ali med roko in prsni koš. Zunanjost izpiranje z raztopino tople srca (40-42 ° C), solno preprečiti ventrikularna fibrilacija, ki je pogosto povezan z podhladitve v šoku in oživljanje. V primeru ventrikularno fibrilacijo se izvaja defibrilacijske notranje senzorje, saj je izpust 20 J.

Spremljanje zdravljenja. Kot tekočina in kri se obnovi, ko srčna ritma- ritem bolnika zadovoljiva objemko na padajočem torakalne aorte postopoma oslabijo in nato odstranimo. Da bi se izognili naraščanju sistolični krvni tlak nad 150 mmHg zaradi možnega raztezanja rane reže levega prekata, ali cerebralne krvavitve. V tem času je treba izogibati (če je mogoče) z uporabo močnih inotropnih sredstev, kot epinefrina. Pri nekaterih bolnikih se lahko aorto vpenjalni (pred odstranitvijo objemko) še 15-30 minut.

Pacient se stabilizira hemodinamsko nato prenesemo v operacijski dvorani, kjer so ligiramo vsa plovila krvavitev in vse strdki speremo z plevralni in perikardialne votline. Zagotoviti je treba, da je notranja torakalne arterije nedotaknjena in je varno ligiramo. Če je srce razširi in edematozna je osrčnika To lahko ostane odprta.

. Po Rohman et al, opravlja ED torakotomije pri prodoru rane srca je prikazan v naslednjih primerih:

Torakotomija pri bolnikih brez znakov življenja na sceni skoraj vedno neuporabna.

Postopek izbire pri zdravljenju zlomov malih ligacija koronarnih arterij je njihovo vse. Poškodovani v proksimalnem delu koronarne arterije lahko tudi vezali, če ni znakov bolezni srca in ledvic. Vendar pa je treba te bolnike skrbno spremljati. Kadar je prisoten v proksimalnem delu velike koronarne arterije ali v primeru aritmije, miokardni infarkt in hemodinamičnih motenj izvedenih aortokoronarnem by pass presaditev vrzel.

Pogostnost miokardnega zmečkanine v skrbno bolniku hospitaliziran s hudo travmo zaprt prsih je očitno, vsaj 20-25% - po nekaterih poročilih (Demuth), da doseže 76%. Patološke spremembe vključujejo prisotnost krvavitve in subendokardialnega veliko večjem območju miokardnega edema in intersticijski krvavitev, in myofiber degeneracijo lizo mišičnih celic. Takšna poškodba lahko podobni akutni miokardni infarkt, ampak pretres možganov meje se nagibajo k bolj jasno opredeliti.

Ko sočasne spremembe v koronarnih arterij, kot so krči, tvorba ventil zaradi rupture lumnu žil, stiskanje hematom ali edematozna mišičnih vlaken, lahko pride do dodatnega miokardni škode. Včasih lahko prehodna hipotenzija povzroči zamašitev plovila z aterosklerozo prizadela. Ponavadi je popoln klinični okrevanje z minimalno preostalo brazgotine po miokardnem zmečkanine. Samo v nekaterih primerih s hudo transmuralnim poškodbe lahko razvije prekata anevrizmo.

Vprašanja diagnozo srčnega zmečkanine še vedno aktivno razpravlja. Ocenjevanje uspešnosti iz različnih razpoložljivih diagnostičnih testov zelo razlikujejo v številnih publikacij o tej temi.

Verjetna diagnoza miokardnega zmečkanine lahko, ne glede na resnost poškodbe ali izgube krvi, se dajo v prisotnosti tahikardije. Poleg znakov znatno poškodbo prsnega koša je koristna samo fizično znamenje je perikardialne trenje hrupa ali sprememba srčnih tonov. Pogosto je definirano aritmije zaradi atrijske ali ventrikularne ekstrasistole.

EKG. Nepravilnostmi v EKG ST-T lahko detektiramo pri vnosu pacienta ali 12-24 ur kasneje. To se lahko pojavi kot kračni blok. V zadnjem času, je bilo predlagano, da lahko disfunkcijo sinusnega vozla zaradi zaprtega travme bolj skupen izraz za to, kot je prej mislil. Stalna spremembe EKG ali znatno povečanje zob Q kažejo hujše transmuralnim miokardnim poškodbe.

encimi. Pri bolnikih s hudimi zaprtih skrinj Poškodba glutaminoschavelevouksusnoy serumske transaminaze, laktat dehidrogenazo, in kreatin je pogosto povišano zaradi sočasne poškodbe jeter, pljuč, kosti, možganov, in skeletnih mišicah. Posledično je vrednost teh parametrov v diagnozo poškodbe srca, je majhna. Veliko bolj pomembna v zvezi s tem je določitev ravni miokardnega izoencima (CPK MB frakcija). Večina raziskav MB delež več kot 5%, se šteje kot znak miokardnega škode. Po nedavni študiji, le pri 2 od 50 bolnikih s hudim prsih travma MB frakcije CK večja od skupne ravni CPK je 7%. Oba bolnikov je imelo tudi odporne spremembe ST-T.

Druge metode. Če se zanašajo le na določitev CK MB frakcije in vrednotenje sprememb EKG, miokardni zmečkanine v mnogih primerih, se bo obiti. Radionuklidov angiografijo in dvodimenzionalna ehokardiografija lahko zazna diskinezija ali akinezija v prekate srca, ki je z drugimi metodami, ki ne priznava.

Čeprav nekateri raziskovalci menijo, da so lahko skeniranje pirofosfat tehnecijem pri diagnozi miokardnega obtolćenin bolj informativna kot določanja EKG ali CK MB frakcij, ko transmuralnim škoda za skeniranje je treba ugotoviti, kreatin kinaze MB del.

Katetrizacija pljučni arteriji in evidentirajo kontrakcije ventrikularne s tekočim tovorom pokazala pri bolnikih s hudim zaprt prsih Poškodba subklinične disfunkcijo obeh prekatov. Čeprav srčna izhod razmeroma normalno, pogosto označena s šibkim odzivom nakladanjem tekočine. V eni študiji 40%, umrljivost in obolevnost med biventricular disfunktsii- Vendar to velja le za tiste bolnike, ki so imeli velike povezane poškodbe.

Čeprav je v zvezi z optimalno metode diagnosticiranja miokarda obtolčenine izražena zelo nasprotujoča si mnenja, najboljša možnost je, da se pomešajo dvodimenzionalno ehokardiografijo ali radionuklidov angiografijo s serijsko EKG in CK MB določanje frakcije. Določitev srčne iztisne frakcije in vrednotenje odziva na natovarjanja tekočine zagotavlja najbolj popolne podatke o stopnji miokardnega disfunkcijo.

Večina bolnikov s sumom na miokardni zmečkanine hospitalizirana stalno spremljanje EKG za zgodnje odkrivanje in zdravljenje zapletov, zlasti aritmije in kongestivnega srčnega popuščanja.

Poškodbe zaradi tope poškodbe perikardij treba sum prisotnosti sprememb EKG ali drugih znakov miokardnega škode. Vendar pa je normalno EKG ne izključuje razvoja travmatično eksudativni perikarditis. V nekaterih primerih je diagnozo postavili le z ehokardiografijo ali obdukcijo. Tamponada povzročil serozni izliv se lahko pojavijo v nekaj minutah ali en teden (in celo po) po poškodbi.

Shock ni ustrezno odziva na nadomestno tekočino in (ali) transfuzijo v tope poškodbe dojk lahko nakazuje srčno začetkom komore. Preostali kri v perikardialne votline lahko povzroči kasneje konstriktivnim perikarditis. Če po zaprti krvi Poškodba prsih zazna perikardiocenteza, je treba zateči k torakotomije, prednostno z uporabo razpoložljivega kardio-pljučni spoj.

Napake v srca septuma v zaprtem travme prsnega koša ugotovili, redki še v prisotnosti miokardnega škoda svojo ciljno iskanje. Del pretin blizu vrha srca je posebno sumljiv perforacija zaradi tope poškodbe. Triada simptomov - poškodb prsnega koša, sistolični šum in znaki srčnega napada na elektrokardiogramu - kaže na obstoj prekata septalna napake.

Medtem ko lahko majhne travmatične napake v mišično pretina prekata zapreti spontano, ko je vztrajno napake zdravljenje izbire jim kirurški popravilo, najbolje po 6-8 tednih po poškodbi. Zgodnje operacija lahko zahtevajo prisotnost kongestivnega srčnega popuščanja. Izolirani atrijska septalno okvara zaradi tope poškodbe najdemo le redke večini teh bolnikov umre hitro.

Razbitje aortne ventila - najpogostejša zaklopk lezije pri bolnikih, ki so prejemali nepenetracijsko srčne poškodbe. Kadar lahko zaprta travma občasno pojavijo in raztrganje papilarnega mišic ali tendinous tetiv mitralne ventil. Napoved ob prelomu papilarni mišic mitralne ventil letaki ali slab v nekaj dneh po poškodbi pride ponavadi smrt. V redkih primerih poškodovanih trikuspidalne ventil v zaprtem travme grudi- poleg okvare običajno ne povzročajo znatne motnje hemodinamskih, če bolnik nima pljučno hipertenzijo.

Skrbno spremljanje bolnikov s sedežem ali s sumom poškodbe srca, je treba opraviti, ne le v času bivanja v bolnišnici, ampak tudi po odpustu, ki bo razkrila nepoznan poškodbe ali zapletov poškodb. Posebno pozornost je treba nameniti diagnozo posttravmatske perikarditisa, prekatne septuma napak in ventilov, kot tudi anevrizme prekata. V primeru zapletov, ki predstavljajo resno grožnjo za življenje bolnika, je treba opraviti, kakor srčno kateterizacijo in kirurško korekcijo napake v najkrajšem možnem času.

Robert F. Wilson, C. Stapger

Zdieľať na sociálnych sieťach: