Diagnosticiranje trombozo in prethrombotic države

Ozadje študije o tako imenovanih kazalnikov prethrombotic državnih - je zgodba o upanju in razočaranj. Komaj kdo bo sedaj sodil nagnjenost k trombozi parametrov strjevanja krvi ali njene viskoznosti. Vendar pa je v 40-ih letih, so ti dejavniki videti kot ključnega pomena za možnost tromboze. Klinične izkušnje, odpira številne nove enote v procesu nastajanja krvnih strdkov ovrgla te poglede, in če zdaj študiral strjevanje krvi, to je samo za spremljanje uporabe heparina. In spomnim se razburjenje, ki se je pojavilo med razpravo o problematiki diagnozo prethrombotic držav v 50-ih in zgodnjih 60-ih letih v zvezi s študijo krvi protrombina. Še enkrat, klinične izkušnje, raziskovalne biokemiki in patofiziologije, dokazane kršitve vrednostjo, antiagregacijsko mehanizme kot odločilni dejavnik pri nastanku tromboze, so povzročile spremembo določb strjevanje naslovni vlogi, kot protrombina, v nastanek krvnega strdka.

Tako je raziskava krvi protrombina morda ne odraža resnično stanje trombogenega lastnosti krvi. To je ponazorjeno, ko tromboza pojavila na nizki ravni protrombinskega v krvi, tudi v ozadju antikoagulantni terapiji z, in, nasprotno, občutno povečalo bi se ne spremlja nastanek krvnega strdka.

Kaj so kazalniki morajo ravnati v ocenjevanju krvi trombogenega lastnosti? mora ta ocena temelji na predpostavki, da je pojav tromboze je odvisna od razmerja med stopnjo nadmorske lastnosti koaguliranje krvi in ​​sposobnost telesa, da nadomestilo za to povečanje in antikoagulant in fibrinolitičnimi dejavnikov. To je potrebno, da se na eni strani, je zamisel o možnosti koagulacije krvi, in na drugi strani - o stanju antitrombotična mehanizmov. Zdaj se predlaga veliko metod za študij, kako se posamezne enote v sistemu strjevanja krvi in ​​metode za presojo celotne skupni trombogenično aktivnost krvi. V zadnjih letih smo videli nastanek številnih metod in študij antikoagulantne in fibrinolitične lastnosti krvi.

Video: tromboza. Terapevt KREDITNE strokovnjakov za trombozo

Primerno, da se samo tiste raziskovalne metode, ki dajejo najbolj popolno sliko o stanju koagulacije in proti strjevanju mehanizmov in ki se vse bolj uporabljajo v klinični praksi. To je treba upoštevati pri priporočajo posebno diagnostično metodo, ki je še en pogoj - relativno preprostost metode, možnost njegove uporabe v klinični praksi. Za oceno lastnosti strjevanja krvi, je najbolj pomembna študija krvi tromboplasticheskoy dejavnosti, protrombina in fibrinogen, ki daje idejo vseh treh faz strjevanje krvi. Običajno tromboplasticheskaya aktivnost krvi v območju od 25 do 27 sekund.

Kljub temu, da so posamezni avtorji in ne zazna spremembe tromboplasticheskoy aktivnost krvi pri angini pektoris in miokardni infarkt, večina biokemiki in zdravniki daje določen pomen tega kazalnika. Čeprav tromboplasticheskaya aktivnost krvi in ​​ne opredeljuje možnost tromboze, vendar v sklopu različnih raziskovalnih metod, ona je pokazatelj o stanju sistema strjevanja krvi.

Drugi dejavnik, ki zahteva, po našem mnenju, študija - je protrombinski krvi. Glede na to, da je treba preučiti protrombin, imamo veliko večji meri nadaljuje ne od vrednosti, ki jo kot indikator trombogenega lastnosti krvi, in potrebo po nadzoru na antikoagulantni terapiji. Antikoagulanti se vse bolj uvaja medicinski praksi za preprečevanje trombemboličnih zapletov. Njihova uporaba prispeva k znatnemu zmanjšanju pogostnosti tromboze, zlasti ateroskleroze. Z omejitvijo proizvodnjo številnih jetrnih procoagulants (protrombina, V, VII in drugih dejavnikov.), S tem antikoagulanti zmanjša koagulacijske lastnosti krvi in ​​omogočajo telesu, celo v pogojih depresivnih antikoagulantne mehanizmov za kompenzacijo morebitnega povečanja vsebnosti faktorji strjevanja.

Trenutno študija krvnega protrombina preživijo zelo široko. Pomembno je poudariti pomen standardnega tromboplastina natančneje določiti vsebino protrombina v krvi. Dobri rezultati so doseženi z tromboplastina ga Leningrad inštitut za transfuzijo krvi izdelan. Uporaba seruma proti steklini kot standardni tromboplastina je nesprejemljivo, kot so bili pridobljeni v teh podatkov ne odraža prave krvi protrombin.

Obratno sorazmeren odnos med hitrostjo in količino krvi protrombinskega strjevanja obstaja na -lish protrombinskega indeksom 30-50%. S povečanjem indeksa protrombinskega je to sorazmernost kršene. Tako je protrombinski kri, spreminjanje vsebine, ki vam omogoča, da spremlja učinek antikoagulantov in sodil drugo fazo strjevanja krvi, ne more opredeliti stanje trombogenega lastnosti krvi na splošno.

Tretji faktor, ki odraža stanje lastnosti strjevanja krvi - fibrinogen. S povečanjem fibrinogena pri bolnikih s hudim ateroskleroze, pri kateri pride do tromboze najpogosteje obstaja neposredna povezava med krvne ravni fibrinogena in resnostjo aterosklerotičnih lezij. V zgodnjih fazah ateroskleroze krvi fibrinogena poteka pod običajnimi številk, pri bolnikih s hudim angine, s pomembnimi aterosklerotičnih sprememb povečuje nad 400 mg%, včasih dosegla 600-700 mg%. Miokardni infarkt pokazali znatno povečanje fibrinogena v krvi. Študija fibrinogena je nedvomno velikega pomena. Njena vsebina določa, do neke mere možnost izgube fibrina pramenov in s tem možnost nastanka strdka.

Obstajajo različne metode za določanje fibrinogena - elektroforetsko, photocolorimetric. V zadnjem času vse bolj razširjena leži BIDWELL metode, ki temelji na določanju optične gostote NaOH raztopimo v strdka, dobljenega z dodajanjem raztopine vsebnosti v plazmi trombina. Ta metoda ima to prednost, da hkrati določi fibrinolitično aktivnost krvi. Enostranska študija trombogenega lastnosti krvi, ob upoštevanju samo za strjevanje (trobmoplasticheskoy dejavnosti, protrombinski, fibrinogen), ne odraža pravega stanja teh lastnosti, saj ne določa sposobnost organizma, da se prepreči nastajanje strdkov. V zvezi s tem, kot je nedavno delo, igrajo pomembno vlogo fibrinolitičnega lastnosti krvi. Trenutno je pri ocenjevanju krvi trombogenega lastnosti, nagnjenost k trombozi je nemogoče narediti brez študija fibrinoliticni.

V ateroskleroze opazili opazno znižanje krvnega fibrinolitično aktivnost. Tudi če vzpon, včasih tudi do 60-70% bolnikov z velike aterosklerotične spremembe fibrinoliticni je na splošno nizka v zgodnjih fazah bolezni je mogoče ugotoviti, na normalno raven (25-30% po metodi BIDWELL) in, v nekaterih primerih ( 5-10% ali manj). Študija na eni strani fibrinogen v krvi, in na drugi strani - fibrinolitično aktivnost omogoča ustrezno predstavljajo državno sistem fibrinogena - fibrin - fibrinolitično aktivnost, ki ima vrednost v ohranjanje tekoče stanje krvi.

Omeniti je treba, da če je potrebna normalno trombina za določitev fibrinolitično aktivnost trombina, brez plazminogena (plazminogena) se lahko uporabi za določitev fibrinogen kri na metodo BIDWELL. Pri konvencionalnih kazalcev trombina v krvi fibrinoliticni pa napihnjena. Druga točka, ki jo je treba narediti v zvezi z metodo za določanje fibrinolitično aktivnost, se nanaša na dejstvo, da v nekaterih primerih (zlasti ateroskleroza) pretvorbo fibrinogena v fibrin upočasnila in koncentracije fibrinogena pridobljene po inkubaciji vzorca za eno uro, je manj kot 24 ur. V zvezi s tem, je priporočljivo, da opravi dodatne vzorec inkubacijo za 2 uri. BIDWELL možnost uporabe metode je najbolj natančna, omejena zaradi potrebe po trombin, brez slehernega plazminogena. Nekateri avtorji opozarjajo na potrebo po sodelovanju s sterilnimi pripomočki, saj ni v skladu s pravili iz odgovora, v skladu z njimi, bo napačna zaradi možnega delovanja streptokinazo, isolated mikroflore nesterilne cevi stene. Zato so bistveno bolj uporablja metode za določanje fibrinolitično aktivnost z fibrina času lize, pridobljeni iz oborino plazmi eyglobulinov v. Preprosto in hkrati zelo demonstracijske, ne zahteva posebnih reagentov in instrumente, te metode je mogoče uporabiti ne samo v bolnišnicah, ampak tudi v običajnih bolnišnicah.

Določanje prostega heparina v krvi lahko pomaga oceniti antikoagulacijske lastnosti krvi. Večina predlagala metode za preučevanje vsebine titracije snovi brezplačno heparin, ki temelji na blokado svoje delovanje (toluidinblau, protamin sulfat). Razvoj ateroskleroze običajno spremlja zmanjšanje prostega heparina v krvi. V zgodnjih fazah vsebine heparina bolezni, kot je razvidno iz naših stališčih, le malo spremenila v krvi (normo po metodi Piptea 5-7 enot heparina v 1 ml), vendar je v poznejših fazah znatno zmanjšanje njegove vsebine (do 1-1,5 enot 1 ml).

Raziskovalne metode, opisane zgoraj dala idejo posameznih povezav, kot so strjevanje krvi, in zaviranja. Vendar pa je treba upoštevati a bolj pomembne in obetavne metode, ki daje idejo skupnega trombogenega dejavnosti krvi. Ti bi bili opredeljeni kot končni rezultat interakcije koagulacije in proti strjevanju komponent. En tak način je določitev tolerance plazme heparin.

Metoda temelji na določitvi časa strjevanja podaljšanje oksalata ali citratne plazme s heparinom čemur rekaltsifikatsin. On, še posebej, mora ugotoviti, ali antikoagulanti dejavnikov, ki prevladujejo v vsakem primeru. Običajno tolerance plazmo s heparinom variira od 16-18 minut. Ko ateroskleroza toleranca poveča. Postavlja se vprašanje, koagulacijo in antikoagulantno komponente če toleranca do heparina plazmi daje idejo o skupni trombogenega dejavnosti krvi, če je potrebno za dokončanje študija. Opazovanje, tudi avtor te metode kažejo, da to ni vedno mogoče povsem natančno določiti paralelizem med spremembo tolerance plazme na heparina in pojava tromboze. Iskanje se nadaljuje za objektivno oceno metod in lastnosti krvi tromoobrazuyuschih dovoljeno vplivati ​​na možnost tromboze.

V zadnjih letih, v tujini za spremljanje antikoagulantno zdravljenje, je pogosto uporabljena trombotesta način. Ta metoda daje bolj popolno sliko kot metodo Kwik ne samo nagiba k trombozi, vendar predvsem na učinek kumarinskih antikoagulantov in indandionovogo številu, saj meni, da je vsebina vedno večjega števila koagulacijskih faktorjev. Pri zdravljenju antikoagulantno aktivnost koagulacije krvi mora biti v območju 10-25%. Nekateri menijo, da bi morala biti nižja od 8-15%.
Nedvomno lahko pomembno vlogo pri ocenjevanju trombogenega lastnosti igrajo thromboelastography način.

Postopek thromboelastography bila predlagana v 1948 flarter. On je ustvaril naprave - thromboelastography sestoji iz valjaste celice, v kateri vzorcu krvi. Celica je bila nameščena na posebne podpore, ki predstavlja termostat pri konstantni temperaturi 37 °, ki se vozi v rotacijsko vibracijo z amplitudo 4 ° 45 'kiveti pin kratkega, odloženo na jeklene žice, pritrjenimi na zgornjem koncu. Kiveti in pin so izdelani iz gladko poliranega nerjavnega jekla. Ta material ima zelo nizko površinsko napetost in ima skoraj nobenega vpliva na stopnjo tvorbe strdka in njegovo usodo. Za izolacijo krvnega vzorca zraka po potapljanjem zatiča v krvničk plastmi bila prekrita z raztopino sterilno vazelina. Ker je odlaganje fibrina, kot spenjalnega sornika in kiveti so last vibracije jeklene pin žice nosilnega ogledala. Ogledalo pa odraža vir svetlobe, prenaša vibracije na fotografskem snemalnik papirja. Tvorbo strdka v celici spremlja snemanje na fotografskem papirju thromboelastogram ima določene sestavine, značilne različne faze koagulacije krvi.

Dodeli thromboelastography ponavadi majhne, ​​se najpogosteje uporabljajo v laboratoriju in je študij časovno R, K in amplitudo enega in celotna študija thromboelastogram naj pojasni naravo posameznih faz strjevanje krvi. Za splošne klinične namene, med drugim za nadzor antikoagulantov, je dovolj za študij časa r, K in amplitudo da. Obdobje iz zbiranja krvi pred vibracijami 1 mm, se imenuje "reakcijski čas" (r) označuje prvo in drugo fazo strjevanja krvi. Običajno r je enak 11 -12 minut. Glede na to, da je tokrat odraža izobraževanje thrombokinase in trombin lahko, v primerjavi s tistimi, prostega heparina krvi, ocenjujejo stanje antikoagulantne lastnosti. Slednje lahko označimo z drugim delom in thromboelastogram - čas za določeno razdaljo od vibracij 1 mm do 20 mm v osciliranje in obdobjem izguba fibrina pramenov odsevni. Običajno je enak 5-6 minut. S povečanjem antikoagulacijske lastnosti krvi, kot tudi zmanjšanje vsebnosti fibrinogen, ki je zlasti odvisno od dobička raztapljanje času raziskave je mogoče podaljšati. Nazadnje amplituda ene s številom in funkcionalne sposobnosti trombocitov višini fibrinogena in fibrinolitičnega aktivnost krvi določena.

Znatno povišan krvni fibrinolitično aktivnost, ki povzroča zmanjšanje thromboelastogram amplituda ali, v primeru popolne raztapljanje strdka, izginotja nihanje ogledalo thromboelastography v.

Video: Novinarska konferenca posvečena ob svetovnem dnevu tromboze 16. september 2014 g

Poleg zgoraj, obstaja več sestavin, od katerih študija omogoča, da določite naravo thromboelastogram. Torej, dodeli tromboelastografichesky indeks. Določite prvi tangens kota, ki ga tvorita linijo in tangento, ki poteka od točke thromboelastography začne delovati na krivulji nadlakti. Vrednost tangente se pomnoži s 160, da smo dobili tromboelastografichesky indeks i, ponavadi enaka 65-70. Povečanje ali zmanjšanje strjevanja krvi zelo hitro vpliva na spremembo tega kazalnika. In predstavil koncept časa do₂. To je določeno z razdaljo od thromboelastogram vibracij 1 mm znotraj črte, ki označuje maksimalno amplitudo (običajno je enak 33-35 mm). Na osnovi thromboelastogram lahko presodi obseg umiku strdka, ki je določena z razmerjem odstotno med navpične črte, pri čemer se prva opravi v 5 minutah, ko doseže največjo trombus gostote (največja razdalja med krivuljami), in drugi - po 15 minutah od prvega.

Celovita študija o trombogenega lastnosti krvi, plazme heparin strpnost in podatki thromboelastography vam omogoča, da razišče odnos koagulacije in proti strjevanju mehanizmi ter oceniti možnost za nastanek krvnih strdkov.

Vendar, preden je zdravnik pogosto stvar velik praktičen pomen: ali je v tem primeru, tromboza ali tromboembolijo, in ne zaradi tega, ali kliničnih simptomov drugih motenj? Ni treba posebej poudarjati, da je diagnoza tromboze in tromboembolijo določenih organov (jetra, vranica, črevesja) zelo težko, in diferencialno diagnostiko, na primer, med miokardnim infarktom, koronarno trombozo, ki se pojavljajo z in brez njega, praktično nemogoče. Postalo jasno posameznih iskanj diagnostičnih tehnik, ki bi v zadostni meri omogočajo natančno ugotavljanje prisotnosti trombozo in embolijo in njihovo lokalizacijo.

Pomembno vlogo pri tem je igral s pojavom kontrastnih radiografskih metod. Uvod v krvni obtok joda kontrastnih sredstev omogoča določiti dovolj natančno lokalizacijo tromboze ali embolije v nekaterih plovil (aorto, karotidnih arterij, ledvičnih arterij, arterij spodnjih okončin, vranice veno et al.). Trenutno te raziskovalne metode postajajo vse bolj in bolj razširjena. Treba je opozoriti, da so poskusi že dolgo na plovila obarvanje. Ta metoda je bila prvič uporabljena v študiji De Santos ledvičnih plovila leta 1929. Vendar pa je šele v zadnjih letih, s pojavom posebne opreme X-ray angiografijo in razvoj novih kontrastnih sredstev, ki vam omogoča fotografiranje z majhno količino Nasprotno pa je ta metoda hitro razširila, zaradi česar ne samo za izboljšanje diagnoze, temveč tudi prispevali k razvoju novih načinov zdravljenja. Nemogoče je, na primer, da se uvede kirurško zdravljenje ledvične hipertenzije na podlagi tromboze angiografijo ledvične arterije brez slednje.

Ampak ta metoda ima nekatere omejitve. Najprej, angiografijo ne more biti znaten delež bolnikov v akutni obdobju bolezni zaradi resnosti svojega stanja. Hkrati opredelitev tromboze ali embolije v zgodnjih fazah je bolj učinkovito antikoagulantne terapije in fibrinolitična sredstva. Še več, tromboza in nekatere žilne regije (jeter, mezenterična arterije) angiografijo ne velja.

Bilo je logično domnevati, da lahko z oznako fibrinolizin izotope, dosežemo koncentracijo radioaktivne snovi vbrizganega v krvni strdek. V zvezi s tem je bila poskus, da ugotovi, ali je fibrinolizina koncentracija imajo res kraj njeno uporabo, tj. E. v krvnih strdkov, poveča. V ta namen reproducirani trombov različne vaskularnih regije z uvajanjem v izoliranem delu raztopine plovila trombina, segret na 37 °. Izvajati rutinsko nadzora z uvedbo psov z tromboze različnih žilnih območij le J¹³¹ v odmerku 20-30 curies ni razkrila nobenih rednih sprememb radioaktivnosti na območju tromba, in v periferni krvi.

Radioaktivni fibrinolizin pridobljen s poteka fibrinolysin in NAJ¹³¹ skozi kolono ionske izmenjalne smole AB-17. Po 30-40 minutah po trombin injekcijo v izoliranem delu ligaturo plovila omejuje ta del odstranimo in nadzor žil brez tvorbe strdkov smo dajali radioaktivno fibrinolysin. Že eno uro po uporabi radioaktivnih fibrinolizina dejavnosti v tromba močno povečala. Na primer, povprečna aktivnost 1 gram tkiva v miokardnega regiji trombusa povzet v koronarne arterije, je 2672 impulzov v sosednjem odseku brez krvnega strdka - 1692 impulzov in na nasprotni strani - 1228.

Aktivnost 1g plovilo s trombusa povzeto v femoralno veno bil en dan po aplikaciji radioaktivno fibrinolizina impulza 724 in 1 g brez tromb - samo 380 impulzov. Aktivnost tromboze femoralne vene smo veno na ušesih, merjena s scintilacijskim števcem primerjavi s kontrolnim vzorcem (nespremenjeno delu komore nasprotni strani) višja za 20-30%. Tako ni dvoma, da na področju trombov kopičenja J¹³¹ in lahko povečanje radioaktivnosti na območju, ki se uporablja za diagnostične namene.

Video: Forum "odprte inovacije". Gemakor

V periferne krvi živali, ki poskusno trombozi je bilo omenjeno v primerjavi s krvjo zdravih kontrolnih živali obratno sorazmerje radioaktivnosti. V periferne krvi živali z trombotična aktivnost je bila bistveno nižja v primerjavi s kontrolno skupino. Na primer, pri kuncih s pljučno embolijo ga vnosu vene ušesa povzročil strdek delci sušeni človeško kri z naknadno injekcijo (20 minut), 0,3 ml raztopine fibrinogena in 0,3 ml raztopine trombina, radioaktivnost v periferni krvi skoraj 30% manj kot pri zdravih živalih. 1g Aktivnost krvi po dajanju 15 microcuries, J¹³¹ fibrinolizina je po 1 1/2 ure po injekciji, in sicer v poskusnih in kontrolnih živali 3830 in 6900 impulzov. Prve študije, opravljene na ljudeh so potrdile te vzorce sprememb v radioaktivnosti tromba in periferne krvi, češ, s tem, nova diagnostična merila. Opozoriti je treba, da je pri bolnikih z aterosklerozo hitrejše izginotje radioaktivnih fibrinolizina iz krvi, vendar pa je veliko počasneje, kot pri bolnikih s svežim tromboze. Te zgodnje ugotovitve zahtevajo dodatne študije in vrednotenja.

Kljub temu, da obstajajo nove biokemijske in instrumentalne metode preiskave, razumen niz diagnostičnih meril za diagnozo tromboze in embolije je v nekaterih primerih zelo težko. Čeprav obstajajo podobnosti v klinično sliko bolezni (akutni pojav bolečine, refleksne krč krvnih žil, pogosto šok pojave, in tako naprej. D.), in naravo biokemične spremembe, še tromboza posamezne žilne območja se bistveno razlikujejo med seboj v vzorcu bolezni , njen potek, prognoza, diagnostični kriteriji, glede na lokacijo tromba ali embolijo.