Sindrom akutne respiratorne stiske (ARDS): Zdravljenje, simptomi, vzroki

Razvija kot posledica intrapulmonarno obvoda krvi zaradi okvare ali polnilne zračne prostore pljučnega tkiva. Simptomi vključujejo dispnejo in tahipneja. Zdravljenje ponavadi zahteva mehansko prezračevanje.

Vzroki za ARDS

Ali / ARDS - akutna poškodba pljuč / sindroma akutne respiratorne stiske.

Patofiziologije sindroma akutne dihalne stiske

ALI / ARDS. Šobe, kar vodi do hujšo hipoksijo, znan kot ARDS. Kljub temu pa so razlike med tema dvema oblikama arbitrarna, saj Rao₂ slabo povezana s kliničnim potekom pljuč patologije.

Video: akutni respiratorni distres sindrom. Akutni respiratorni sindrom stiske

Consilium mnenja šobe / ARDS

• Akutni pojav odpovedi dihal
• Difuzna dvostranskih infiltrati na prsih rentgenskem
• Odsotnost kazenski atrijske hipertenzije (PAOP <18 мм рт.ст)
• Hipoksemija s PAO kazalniki₂/ OBO₂ <300 (ALI) или <200 (ОРДС)

V ARDS pljučni ali sistemski vnetje povzroči sproščanje citokinov in drugih mediatorji proinflamatornimi. Citokini aktivirajo alveolarni makrofagi in nevtrofilci so poslani v pljuča, ki tako levkotrienov sprostitev, oksidante, ki aktivira ploščice faktorja, in proteaze. Te snovi poškodujejo kapilarni endotelij in alveolarni epitelij, rešuje pregrado med kapilare in zračnim prostorom. Tekoče razkroj beljakovin produkti celic, napolnjenih z zračnim prostorom in intersticiju, ki povzročajo uničenje tenzidov, propad zračnega prostora, prezračevanje perfuzija neujemanja in pljučni hipertenziji. Škoda neenakomerno porazdeljene, vendar v glavnem prizadene nekatera območja v pljučih.

Vzroki za ARDS lahko vključujejo neposredne poškodbe pljuč (npr pljučnica, pri vdihavanju) ali posredno. Sepsa in pljučnica so vzrok za 60% primerov ARDS.

obstojne hipoksemija. Odsotnost prostega zračnega prostora preprečuje tok plina, krvi ostane v alveole iz mešane venske vsebino O₂ Ne glede na višino vdihuje frakcija O₂(Fio₂). To zagotavlja konstantno mešanje vensko kri v pljučno veno in s tem arterijski hipoksemije. Za razliko od stanja astme ali KOPB, ko je nizko razmerje prezračevanje perfuzijo, kar je zlahka odpraviti z dodatnimi odmerki O₂, Samo alveolarne prezračevanje se zmanjša pri hipoksemije.

Znaki in simptomi akutnega respiratornega distresnega sindroma

Akutna hipoksemija lahko povzroči oteženo dihanje, tesnoba, anksioznost. Simptomi vključujejo zamenjavo ali spremembo, cianoza, tahipneja, tahikardija, povečano potenje. Hemodinamske nestabilnosti lahko privede do kome. prisotnost tekočine v dihalnih poteh ali obstrukcijo povzroči sopenje, ugotovljene v avskultacijo. Status vratno veno kaže na visoko stopnjo peep ali hude okvare desno prekata.

Diagnoza sindroma akutne dihalne stiske

• Rentgensko slikanje prsnega koša in določanje arterijske krvi plinov.
• Klinična slika.

Hipoksemija običajno najprej določi z pulzno oksimetrijo. Bolniki z nizkim nasičenja O₂ treba opraviti rentgenski pregled prsnega koša, arterijske krvi plinov. Simptomatske bolnike je treba zdraviti z dodatnim O₂ do rezultatov študije.

Če dodatni O₂ To ne izboljša nasičenost O₂ >90%, sum vrže vensko kri v arterijski. Identifikacija infiltracijo na prsih radiografijo razlikovati alveolarno edem in ne znotraj srčno mešanjem krvi. Kljub temu pa je v začetku bolezni je pogosto prisotna na spremembe hipoksemija vidna radiološko.

Potem je treba diagnozo ARDS določi ob upoštevanju tako povzroči pljučnih in Zunajpljučna vzrokov. Včasih je vzrok znan (na primer, akutni miokardni infarkt, pankreatitisa, sepse). V drugih primerih se lahko zgodovina privede do druge misli: pljučnica treba sum pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom, se sumi, alveolarni krvavitev po fansplantatsii kostnega mozga ali pri bolnikih z boleznimi vezivnega tkiva. Vendar pa pogosto med oživljanje prostovoljno kritično prejeli veliko količino tekočine (npr pogoji z akutno odpovedjo prekata ali prevelike količine tekočine povzroča) in zahtevajo drugačno nivoja tlaka (kot npr, pri sepsi ali pljučnica).

Pljučna hipertenzija Predpostavlja se za dodatno tonu vratne vene srca, perifernega edema med pregledom, in tudi s prisotnostjo centralnih infiltratov razpršenih, kardiomegalija in nenormalno širokem žilnega snopa na rentgenskem pregledu prsnega koša. Difuzna dvostranskih infiltrate v sindroma akutne dihalne stiske, ponavadi imajo obrobne lege. Osrednji infiltrati, ki jih Lobar pljučnico, atelektaza, ali pljuč zmečkanine ponavadi posledica. Čeprav lahko ehokardiografija kažejo disfunkcijo levega prekata, vendar ne prevzema srčno izvor, ta ugotovitev ni specifičen, saj sepsa, lahko prav tako vplivajo na miokarda.

Napovedovanje sindroma akutne dihalne stiske

Napoved se zelo razlikuje in je odvisen s celo več dejavnikov, vključno z Etiologija dihalne stiske, resnosti bolezni, starosti in kroničnih bolezni. Še posebej je bila umrljivost v ARDS zelo visoka (40 do 60%), vendar je v zadnjih letih padla do 25 do 40%, verjetno zaradi izboljšav mehanskega prezračevanja in zdravljenje sepse. Pogosteje kot ne, se smrt ni povezana z disfunkcijo dihal in sepso in odpovedi več organov. Neytrofilotsitoz so odporne in visoka raven citokinov poslabša prognozo. Smrtnost narašča s starostjo, prisotnostjo in resnostjo sepse, povezano patologiji. Pljučna funkcija je normalizirana na 6-12 mesecev, v večini bolnikov s preživelimi ARDS, vendar je pri bolnikih z dolgotrajnimi in hudimi sočasnimi boleznimi, lahko pride do preostalih pljučnih simptomov, in mnogi od njih imajo stalno živčnomišično slabost.

Zdravljenje sindroma akutne dihalne stiske

Major v ARDS je odprava hipoksije s povečanjem vozilo 02. Pomembno je, da se prepreči toksični učinek O₂. Če SAO₂-nasičenost >90% se ne pridobi, je mogoče izvesti ventilator.

Prezračevanje in kardiogeni pljučni edem

Mehansko prezračevanje je navedena v patologiji levega prekata iz več razlogov. Pozitivna vdihavanja tlak zniža prednapetosti na levo in desno prekati, in levo afterload prekata, lajša dihalne mišice. Tako je mogoče prerazporediti srčno izhod za pretegnil dihalnih mišic. izdiha tlaka pljučni edem premakne iz alveolov v vmesnih prostorih, ki omogočajo mehurčke postali bolj vključeni v izmenjavo plina.

Video: akutni respiratorni distres sindrom

Neinvaziven pozitivni tlak prezračevanje je koristno, da bi se izognili Endotrahealno intubacijo pri mnogih bolnikih, saj v kombinaciji s terapijo z zdravili pogosto privede do hitrega izboljšanja.

Značilno je mogoče, več načinov, ki se uporabljajo za prezračevanje. Najbolj pogosto pomaga nadzor (R / C), ki se uporablja pri akutnih primerih, ko je želeno popolno podporo dihanju. Začetne nastavitve dihalni volumen 6 ml / kg BMI, hitrosti dihanja 25 / min, inspiracijska frakcija 02 in 1,0 peep od 5 do 8 cm H₂O. PEEP nato titriramo navzgor v korakih po 2,5 cm H₂O, pa ulomek navdahnjenega O₂ zmanjša na netoksične ravni. zadrževanje prezračevanje tlak se lahko uporablja tudi (s podobnimi ravnmi peep). Nastavi začetni tlak mora biti dovolj, da v celoti počitek dihalne mišice, glede na bolnikovo subjektivno ocenjevanje, NPV in uporaba pomožnih dihalnih mišic. Značilno je, da tlak znaša med 10 in 20 cm H₂O PEEP.

Mehansko prezračevanje ARDS

Skoraj vsi bolniki potrebno mehansko prezračevanje, ki poleg izboljšanja oksigenaciji, zmanjšuje potrebo O₂ in daje ostale dihalnih mišic. Cilji so:

• Doseganje planota transpulmonalno pritisk <30 см Н₂O.
• Doseganje dihalno prostornino 6 ml / kg telesne mase, da se zmanjša nadaljnje poškodbe pljuč.
• Nastavitev vrednosti vdihljiv frakcija O₂ cenijo na čim nižji ravni, kot to omogoča sao₂ (Da bi zmanjšali toksičnost O₂).

Neinvazivno nadtlak prezračevanje ARDS je včasih koristno. Vendar pa v primerjavi s kardiogeni pljučni edem zdravljenje nastanku pogosto zahteva višjo raven podpore respiratorne za daljše obdobje, ERAR od 8 do 12 cm H₂O je pogosto treba ohraniti zadostno oksigenacijo. Za doseganje želene izdiha tlak, potreben za inspiracijski tlak >18-20 cm H₂O, ki je slabo perenositsya- vzdrževanje zadostno polnjenje težko v tem primeru je maska ​​neprijetno in lahko pride do nekroze kože in zrak polnjenje želodca. je potrebno intenzivno spremljanje in skrbno izbiro bolnika.

Video: Veterina

Konvencionalna mehansko prezračevanje ARDS bil prej namenjen normalizacijo vrednosti kazalcev arterijske krvi plinov. Zdaj je jasno, da je prezračevanje z nižjo dihalno prostornino zmanjšuje smrtnost. V skladu s tem bi bilo pri večini bolnikov dihalna prostornina se določi po 6 ml / kg idealne telesne mase BMI. To zahteva povečanje dihanje do 35 / min, je bila izvedena v zadostni alveolarne prezračevanja za zagotovitev ustreznega odstranjevanje CO₂. V nekaterih primerih pa je prišlo do respiratorne acidoze, ki zmanjšuje količino razvoja respiratorja povezana poškodba pljuč, in na splošno, je respiratorna acidoza dobro prenaša, zlasti pri pH >7.15. Če je pH pade pod 7.15, je lahko koristno infuzijo hidrogenkarbonat. Hiperkapnija lahko povzroči težave z dihanjem, ki vodijo do raskoordinatsii potrebe dela ventilator in upravljanju analgetikov (fentanil in morfin) in sedativi (npr propofola), izhajajoč iz 5 mcg / kg / dviga do 50 ug / kg / min-out min -To raven trigliceridov hipertrigliceridemija tveganja, je treba preskusiti v 48 urah. Za sprostitev mišic želene živčno-mišične blokade, ki zahteva pomirjevala in lahko povzroči preostalo šibkost.

PEEP izboljša oksigenacijo v ARDS s povečanjem količine svetlobe z aktiviranjem alveole, spodnja dovoljena vrednost del navdahnjenega O₂. Optimalna raven Peep in metoda štetja je sporna. Mnogi zdravniki enostavno uporabo najmanjše možne količine peep, kar vodi do ustreznega nasičenost arterijske krvi O₂ pri netoksičnih nivojih. Pri večini bolnikov se ta vrednost je od 8 do 15 cm H₂O, čeprav včasih s hudimi ARDS morajo bolniki raven >20 cm H₂O. V teh primerih je treba posebno pozornost nameniti drugih sredstev za optimizacijo dostavo O₂ in za zmanjšanje porabe O₂.

Najboljši pokazatelj alveolarne napihnjenost je merjenje tlaka planote preko manevra priporu vdoha- meritve je treba opraviti vsake 4 ure. Cilj je, da bi dosegli plato tlaka <30 см Н₂O. Če plato tlak preseže to vrednost in ne ascites, plevralni izliv, akutni abdomen, poškodbe prsnega koša, mora zdravnik zmanjšati na najmanjšo dihalno prostornino 4 ml / kg korakih po 1,0 ml / kg, povečanje dihanja nadomestilo za znižanje minut prezračevanja in preverite stroj za vsako polno izdiha. Stopnja dihal pogosto lahko poveča na 35 / min. Če plato pritiska <25 см H₂O in dihalna prostornina <6 мл/кг, дыхательный объем может быть увеличен до 6 мл/кг или до давления плато >25 см Н₂O. Nekateri raziskovalci menijo, da je za nadzor zračnega tlaka ter varuje pljuča, čeprav objektivni podatki o tem niso na voljo.

Nekatere nagnjena drža izboljša oksigenacijo pri nekaterih bolnikih, ki omogoča uporabo ne prej prezračevanih prostorih v pljučih. Kljub temu, da nima dokazov za povečano preživetje.

Ohranjanje optimalnega vodnega ravnovesja pri bolnikih z ARDS dosežemo ustrezno krožečega volumna shraniti zadostno perfuzijo ciljnih organov, zmanjšanje prednapetosti in s tem omejuje ekstravazacijo tekočine v pljučih. V zadnjem času, veliko multicentrična študija je pokazala, da je konzervativni pristop k vzdrževanju ravnotežja vode, pri katerem ne ostanejo na minimalno tekočine obseg skrajša prezračevanje in dolžine bivanja v intenzivni negi v primerjavi z drugimi strategijami. Vendar pa ni bilo nobene razlike v preživetju teh dveh pristopov, in uporaba pljučne katetra arterije tudi ne izboljša rezultatov.

Osnova je farmakološko zdravljenje ARDS, zmanjšanje umrljivosti. Vdihavanje dušikovega oksida so raziskovali, površinsko aktivna sredstva in mnogi drugi agenti usmerjeni na modulacijo vnetnih procesov, in ugotovil, da ne znižanje obolevnosti in smrtnosti. Nekatere študije kažejo, da lahko sistemski kortikosteroidi pomoč v kasnejših fazah ARDS, ampak veliko, prospektivna, randomizirana študija je pokazala, ne zmanjšanje umrljivosti. Kortikosteroidi lahko škodljiva za zgodnje poleg zdravljenja.