Pediatricheskayaregionarnaya anestezija: racionalen pristop praktični vidiki

Uvod.

V zadnjih 10-15 letih tsentralnyei perifernega regionalni blokade sestavni komponentsovremennoy pediatricheckoy anestetik prakso. Vozrastayuschiyinteres otrok Anesthesiologists za nevronskih blokad lahko obyasnits položaj globalne koncepte endokrine, presnovne reaktsiyna kirurški stres in možnost učinkovitih modulacija regionarnymiblokadami nociceptivnih impulzov, povezanih z delovanjem in techeniemrannego pooperativnem obdobju. Trenutno obstoječa vremyakontseptsiya "-balanced regionalna anestezija" rassmatrivaetregionarnye blokada ne kot alternativa splošno anestezijo, in kachestvedopolneniya do zadnjega, s čimer se bistveno zmanjša kontsentratsiyui odmerek inhalacijskih in intravenskih anestetiki in narkoticheskihanalgetikov. Regionalna blokada zagotavljajo izjemno poeffektivnee pooperativno analgezijo pri ohranjanju zavesti, normalno nadzor prezračevanja in nizke recpiratornoydepressii tveganja. Poleg tega rezultati eksperimentalne in klinicheskihissledovany pridobljeno v preteklih letih, veliko vprašanj otvetilina so povezani s fiziologijo metod regionalni anesteziji, farmakologijo in farmakokinetiko lokalnimi anestetiki in tehnicheskimosuschestvleniem regionalnih blokad (1,4,23,24,26).

Kontraindikacije za regionarnoyanestezii otroke

Absolutna protivopokazaniyavklyuchayut 1) odpoved od staršev ali otroka od regionarnoyanestezii- 2), okužbe na mestu vboda, kar pomeni, okužbe kože, temveč tudi septikemija (ko je centralna ali perifericheskihblokad) in meningitis (osrednji nevronske blokada) - 3), koagulopatija (povečana krvavitev), država redko vstrechayuschiesyau children- 4) pravi alergija na lokalni anesteziji (drugi chrezvychaynoredkoe stanju pri otrocih) - 5) nepopravljena hipovolemijo (protivopokazaniedlya centralne blokad) - 6) aktivno progresivna nevrologicheskiezabolevaniya se pojavljajo zlasti aksonovspinnogo z degeneracijo možganov, živčnega pleksusa ali blokiranje Mykh živci.

Relativna protivopokazaniyak ravnanje regionalni bolkad pri otrocih lahko razdelimo v dvekategorii. Z zdravnikom strani1) nedostatochnyyopyt natančno tehnično ali izvajanje regionarnoyanestezii- 2) pomanjkanje usposobljenega osebja (npr, služba bolnišnično zdravljenje akutne bolečine) lahko lechitlyubye regionalnih zapletov blokade (še posebej, če ispolzovaniiopioidnyh analgetiki za centralno živčne blokade). Od pacienta: 1) nevozmozhnostulozhit bolniku želeni položaj, 2) krči poddayuschiesyapolnotsennoy farmakološko korekcije, 3) bolniki z obstrukcijo vysokimriskom dihal, 4) anatomicheskieanomalii (prirojeno ali pridobljeno), kar onemogoča izvedbo zapore. Na primer, defektypozvonochnika vključno spina bifida in anomaliimezhpozvonochnyh sochleneniy- 5) očitno težka psihonevroticheskienarusheniya mora biti tudi osnova za alternativnyhsposobov anestezijo (23, 26).

Komentarji: Nevrologicheskiesostoyaniya pogosto obravnavajo kot kontraindikacija za regionarnoyanestezii. Vzdrževanje in razširjanje tega vidika preprosto vrste nevroloških motenj, se šteje, da niso povsem korrektnym.Chasto skriva za skrb ni samo poslabša osnovnogozabolevaniya. Dejstvo je, da sodobna lokalni anestetiki priporočljivo koncentracije niso nevrotoksičen. Edinstvennoeistinnoe kontraindikacija zaradi bodisi mehansko povrezhdeniemnerva iglo ali okužbo okoliških tkiv. Zato taka centralnega živčnega sistema bolezni, kot so akutna ali hronicheskayahoreya ali spastično cerebralno paralizo po neonatalnoygipoksii ne pripadajo kontraindikacije za opravljanje regionarnyhblokad. V prisotnosti bolnika intrakranialnega iligidrotsefalii poškodbe s simptomi intrakranialno hipertenzijo in riskomeo prihodnjo rast, je bolje opustiti epiduralnoyili spinalno anestezijo in uporabljajte le perifericheskieblokady. hrbtenjače na vseh stopnjah ali tipinfektsii centralnega živčnega sistema (npr meningitis) prinyatorassmatrivat kot absolutna kontraindikacija za centralno neyronalnymblokadam. Vendar pa je pri bolnikih s periferno tveganjem nevropatijo mozhnobez za izvedbo, tako centralnega in perifernega blokady.V vsakem primeru, je potrebno nevrološka bolezen tschatelnayaotsenka kvalificirano ankete nevropatologom- rezultatyetogo bolnika je treba najprej upoštevanje anesteziologompri odločajo o možnosti blokade v konkretnogobolnogo (2, 4 ).

Razvoj a hematom votnositelno omejenih anatomskih prostorov vodi kkompressii živca in trajno okvaro njegovega delovanja. Gematomaepiduralnogo prostor za zdravljenje zelo nevarnih zapletov, tako da ne glede na obliko koagulacije (prirojeno ali pridobljeno), morate opusti osrednje blokade. Perifericheskieblokady se ne sme opraviti s faktorjem primanjkljaj svortyvaniyabolee 50%. In pomanjkljivost v hemofilija faktor VIII protivopokazanlyuboy regionalnega bloka. V redkih primerih, regionalni blokada mozhetbyt izvede, če pomanjkanje koagulacijski faktor pred operacijo napolni 100%. Pridobljeno koagulopatiisvyazannye uporabo antikoagulante, ilipochek bolezni jeter in septikemijo pri otrocih manj pogosta kot v vzroslyh.S po drugi strani pa se problem oslabljenih agregacije trombocitov svyazannyes uporabo aspirina znana v preklicana (ali nadomesti z drugim antipiretik ali protivovospalitelnyypreparat) najmanj otroke in aspirin dolzhenbyt en teden pred operacijo.

Ali so allergiik kislinski derivati ​​bolnikov para-aminobenzojske, kot prokain, tetrakain, kloroprokaina ni kontraindikacija za regionalni anesteziiposkolku, slednji lahko nadomesti z drogami otnosyaschiesyak ammo amidne lokalne anestetike. Alergija na amino amidnyeanestetiki šteje izjemno redek dogodek. Najbolj vsegonekotorye ali toksični stranski učinki vključujejo anestetikovmogut napačno razlagati tako allergichesie reakcijo. Dlyaluchshego razumevanje problema se lahko spomnimo, da je bila celotna istoriyuispolzovaniya lidokain opisano samo v dveh primerih istinnoyallergii (3).

Farmakokinetične dejavniki in tveganje sistemskih otrok toksičnost mestnyhanestetikov.

Pomembne razlike vfarmakokinetiki lokalni anestetiki izkazal proti novorozhdonnyhi prvem letu življenja (17). Otroci, tudi dojenčkov, lahko prebavi vse klinično uporabljajo mestnyeanestetiki. Tveganje za sistemske toksičnosti ne more biti neposredno svyazyvats starostnih značilnosti farmakokinetiko: nizke svyazyvaemosts beljakovin pri novorojenčkih in dojenčkih svobodnoyfraktsii vodi do povečanja zdravila, vendar je distribucija obseg znatno vyshei, običajno, maksimalna plazemska koncentracija je nižja od tiste, vzroslyh.S drugo roko, saj je povprečna razpolovna doba mestnyhanestetikov povečala, obstaja nevarnost kopičenja (s povtornyhvvedeniyah) ali vsaj podaljšanju učinkom novorozhdonnogoi dojenčka.

Sistemska absorpcija.

Stopnja sistemskih anestetikov absorbtsiimestnyh pozitivni korelaciji z gostoto in razmeromkapillyarov namesto regionalna vvedeniya- krovotokom- koeffitsietomdiffuzii krvi / tkiva. Srčna izhod in regionalno krovotokpo odnos do bolnikove telesne mase je večji v začetku otrok vozrastapo v primerjavi z odraslimi. Torej, ne glede na mestu vnosa, sistemska absorpcija je večja pri mlajših otrocih (10,17,25). Drugi pomembni dejavniki, ki vplivajo sistemske anestetik vključuje absorbtsiyumestnyh bondability s tkivom proteinov, lipidov topnost, prisotnost epinefrina mestnogoanestetika raztopine, koncentracija lokalnega raztopini anestetika, celotni odmerek, hitrost dajanja ter ponovnim injekcijam (ali trajno infuzije) .Nesmotrya, možnost lokalnega zračna učinek na žilni diametrkrovenosnyh (bupivakaina, lidokaina, etidokaina vyzyvayutneznachitelnuyu vazodilatacijo in mepivakaina, ropivakaina in prilokainskoree majhno vazokonstrikcijo) Hitrost absorbtsiiprintsipialno sistem odvisen mestu injiciranja (regionalni pretoka krvi) .Na splošno, ne glede na lokalni anestetik skorostabsorbtsii povečanja v naslednjem vrstnem redu: 1) proksimalnyeblokady spodnji ud živci (kolčnega in stegnenice), 2) blokade brahialne pleteža (supraklavikularnih in aksillyarnyydostupy) 3) kavdalna blokada 4) epiduralne, 5) mezhrobernyeblokady, 6) grla Aplicirano.

Otrok do 3 let imeetmesto skoraj takojšen vaskularno absorpcija lokalnih anestetikaposle lokalnih aplikacij grla. Poročali, da skorostabsorbtsii za lidokaina (ura največje koncentracije) in plazmennyekontsentratsii bili primerljivi s tistimi pri intravenskem dajanju. To je posledica bistveno višjo gostoto območja sosudovetoy krvi pri majhnih otrocih. Poleg tega je absorpcija prikazani zelo vysokayaskorost Intraplevralna uvod, posletorakotomy ali popravek koarktacija aorty.V overdose toksične reakcije hitreje razvivayutsyau otrocih kot pri odraslih, zaradi prej razvojne koncentracije pikovyhtoksicheskih plazmi, ne pa šele po naneseniyana sluznice, vendar kot medrebrni in kaudalnyhepiduralnyh po injekciji (5, 6, 8, 9).

Lokalna aplikacija za kozhu5 prilokainovogo% lidokain smetane (EMLA smetana) otmechenyochen nizke plazemske koncentracije lidokaina in prilokaina (200ngr / ml in 131 LHR / ml), celo pri dojenčkih, mlajših od 6 mesyatsev.Maksimalnye plazemske koncentracije doseženega po 4 chasaposle uporabo kreme za kožo (7).

Za farmakokinetiko parametramabsorbtsii nosijo največjo koncentracijo (C max) In čas, da dosežejo maksimalnoykontsentratsii (Tmax). Maksimalnayakontsentratsiya poveča drog pri konstantni povečanje koncentracije obsega lokalne raztopine anestetika, ali kadar vvodimyyobom ostaja konstanten, vendar koncentracija poveča.C max takzheot je odvisen od volumna porazdelitve lokalno anestezijo.

Igra svetlobe vazhnuyurol pri lajšanju toksične reakcije sekvestriruya 80% intravenskega zdravila med prvim prehodom skozi pljuča, s čimer se zmanjšajo, arterijske koncentracije. Očitno je, da shuntamitrebuyut prirojene srčne napake z desno-levi intrakardialnim zmanjšati skupno odmerek lokalnega anestetika (16). Nesmotryana je, v nekaterih primerih, simptomi toksičnosti upoštevati bolniki, ki so bili v medrebrni blokado lidokaina poslenalozheniya spojev Blalock-Taussig (9, 17).

Novorojenčki harakternysnizhennye ravni albumin in alfa-1-kisli glikoprotein, sohranyayuschiesyado 6 - 12 mesecev življenja. To vodi k bila navedena za lidokaina in bupivakaina in sozdaotpovyshenny tveganje toksičnosti povečanja prostega fraktsiipreparata in delno pojasnjuje povečana obomraspredeleniya lokalnih anestetikov pri novorojenčkih in dojenčkih (11, 13).

Priznachenii pHravnym 7,4 približno 75% lokalnega anestetika reprezentacije ioniziranega, tj hidrofilno obliki. Volumen porazdelitve (Vdss)preparatovzavisit s starostjo povezane spremembe v vsebnosti vode v telesu. Obscheesoderzhanie vode od 70-80% in 60-65% novorojenčka uvzroslogo. V sostavlyaet45 novorojenček zunajcelični tekočini mas%in 35% telesne tekočine znotrajceličnihstarost dvehTi parametri so postopoma in v skladu s tem spremeniti sostavlyayut20-25% in 40% po teži (ravni odraslih). Zato, lokalni anestetiki obomraspredeleniya višje ob rojstvu in progressivnoumenshaetsya s starostjo.

Zelo nizko toksichnostamino estrske anestetiki prokain in kloroprokaina, tudi po / v injekciji, ki je povezan s hitrim hidrolizo teh zdravil psevdoholinesterazoys sistemski obtok. Aktivnost pseudocholinesterase plazmyu novorojenčka je 50% ravni odraslih in dostigaetposlednego konec 1. leta starosti. Zaradi nizke kontsentratsieyetogo encima pri novorojenčku je, prekomerne doze mestnyhanestetikov eter tip ni mogoče presnovi, še posebej, če rdeče krvničke vsebuje nizko koncentracijo pseudocholinesterase, kot je to primer pri fiziološkem zlatenica v vozrasteot 2 do 3 mesece življenja. Zelo resna grožnja toksicheskihreaktsy pri bolnikih s prirojenim pomanjkanjem psevdoholinesterazy.Dlya takih primerih je značilna pretirana zaspanost izrazil sudurogi grandmal in tyazhesttoksicheskih učinki, povezani z odmerkom in stopnjo fermentativnoyaktivnosti (število Dibukainovym).

Prilokainmetaboliziruyutsya v jetrih in posredniških metabolitov (o-toluidin, itd), ki so odgovorni za razvoj methemoglobinemijo. Prilokain Novorojenčki kontraindikacije zaradi nizke aktivnostyumetgemoglobin reduktaze. (24)

Amino-amid anestetikimetaboliziruyutsya predvsem v jetrih, v sodelovanju z dvema zaporednima reakcij mikrosomalnyhfermentov: Reakcija 1 fazyzaklyuchayutsya pri reakcijah oksidacije in vodi do tvorbe rastvorimyhv vodni metaboliti reakcijske faze 2 so konyugirovaniigidroksilirovannyh in polarni metaboliti s glukuronska kislotoyili specifične aminokisline (glicin ali cistein) . Konyugirovannyemetabolity izloča v žolču in urinu.

Oksidativni poti (encimatska aktivnost jeter), je v veliki meri snizhenyu novorozhdonnyh- Reakcijsko faza 2 začetek vzroslomuurovnyu delilec do konca 3 let življenja. Presnova lidokainazavisit predvsem v jetrih krvnega pretoka, ter v manjši stepeniopredelyaetsya encimskih procesov. Zato plazma klirenslidokaina pri novorojenčku in odraslih praktično otlichayutsya.Odnako, plazemski očistek bupivakainai mepivakain bistveno odvisna od jeter metabolizmai ti dve zdravili zmanjšalo kazalce jeter pridobivanja plazemski očistek pri otrocih, mlajših od 1 leta. Pri otrocih, starejših od 1year (vendar manj kot 3 leta), plazemski očistek lokalne anestetikovvyshe v primerjavi z odraslimi zaradi višje srcu vybrosai regionalno prekrvavitev (velika velikost jeter). razpolovni čas (t1 / 2) lokalnih anestetikov pri otrocih starejših od 1 leta in odraslih malootlichayutsya drug od drugega, ker poveča plazemskega očistka večji volumen raspredeleniyakompensiruetsya (rezultati povyshennogopechonochnogo kri - jetra 4% telesne teže pri otrocih, le 2% odraslih). Pri novorojenčku zmanjšala plazmennyyklirens je posledica povečanja poluvyvedeniyamestnyh anestetik čas in bi teoretično predstavlja kumulyativnoytoksichnosti tveganja po ponovljeni uporabi (14, 17, 10).

V nekaterih sluchayahbyla opisano nabiranje bupivakaina po daljšem infuziicherez repnih dostop pri novorojenčkih in dojenčkih. Glavnymsimptomom toksičnosti so krči plazemske kontsentratsiibupivakaina od 5,4 do 10,2 mcg / ml. Pri otrocih so opazili več vozrastaakkumulyatsii pripravek po 48 urah postoyannoyepiduralnoy infuzijo bupivakaina 0,25% s povprečno hitrostjo 0,2 do 0,3 ml / kg / h z začetnim bolus udarni odmerek 0,5 ml / kg (12,13,14 , 15)

3. presnovo dejavniki

Hipoksijo in acidozo sposobnypovyshat strupenosti lidokaina glede na centralni živčni sistem in vpliva na kardiovaskularni bupivakaina in sosudistoysistemy proti srčno-žilnih sosudistoysistemy. Depresor učinek bupivakaina in lidokain aktivnostsinusovogo vozlišče morskih prašičkih povečala hipoksija in atsidozomv predvsem pri dojenčkih kot pri odraslih etogovida. Pri novorojenčkih slabo razvito sposobnost kompensirovatmetabolichesky acidozo. Funkcionalna nezrelost gematoentsefalicheskogobarera okrepljeno hipoksija, hiperkapnijo in acidoza, kotoryevyzyvayut povečanje vaskularnega permeabilnosti cerebralnega sosudovi toka cerebralne krvi. Metabolična acidoza razvivayuschiysyapri krči povzroči povečanje v cerebralni zasega lidokaina.Atsidoz tudi poveča prosti frakcija zdravila zaradi vytesneniyapreparata z proteina vezavnih mest. Tako hitro ochevidnoznachenie oživljanje, saj daljši acidoza tembolshee višini premakne drog v možganskih celicah in tkanmiokarda (10,17,24).

Cimetidin in propranololizmenyayut razdalja jeter lokalnih anestetikov zaradi snizheniyapechonochnogo krovotoka- čeprav ranitidin učinek je zelo neznachitelen.Verapamil in nifidipin povečanje lidokainai kardiotoksičnost bupivakaina. Bupivakain povzroča kardiovaskularne kollapsposle pri odraslih bolnikih, zdravljenih z verapamila. Poleg tega lahko premik verapamila s sedišči svyazyvaniyas proteini prevzemajo miokardni sinergistični učinek (bupivakain interakcijo z kalcijevih kanalov). Kardiovaskularni sosudistyykollaps opazili tudi po interakcij bupivakaina (poslemezhrobernogo blok) z beta zaviralec p-adrenoceptorjev, timolol (24, 25).

Uporaba opioidnih analgetikov za sedatsiismesi meperidina in antiemetičnimi preparatovmnogimi ameriških zobozdravnikov lahko zmanjša sunkovit porogdlya lokalne anestetike, kot tudi povečano sistem depresija tsentralnoynervnoy. Goodson in Moore poročali O10 primerov smrti pri otrocih, ki so prejela kombinatsiipreparatov z več kot tremi-kratni odmerek lokalnega anestetika, ponavadi lidokain. Meperidin povzročilo povečano incidenco sudorogvyzyvaemyh lidokaina (14). Morda je to posledica dejstva, da egoosnovnoy metabolit - je normeperidina sam po sebi konvulzijam.

Dejavniki, povezani s ssostoyaniem bolnikov

Nizka srčna izhod, hipoksija in acidoza vplivalo na farmakokinetiko in farmakodinamiko mestnyhanestetikov in lahko povečajo tveganje za sistemske toksičnosti. VTAK uporabljajo, kadar se regionalna anestezija ni sprejeta.

Bolezni jeter mogutnarushat lahko biotrasformatsiyu- hypoproteinemia svyazannuyus proteinsko frakcijo zmanjša in zmanjšana aktivnost psevtoholinesterazy vestik toksičnih učinkov amino-estra anestetikov. Nazadnje mehanicheskiefaktory primer, lahko ventilator prispeva regionarnogokrovotoka motnje spremenila farmakokinetike in lokalne anestetike (24).

adrenalin

Pri odraslih patsientovdobavlenie adrenalina v dolgodelujočega anestetika (bupivakaina) ali podaljšajo učinke prilokaina infiltracija anestezije periferne blokade, vendar zelo malo podaljšuje effektepiduralnoy anestezijo. Pri otrocih, za razliko od odraslih dobavlenieadrenalina za bupivakaina pri opravljanju repnih in lyumbalnoyepiduralnoy blokado bistveno podaljša effektaanestetika- trajanja in mlajši je otrok, bolj izrazit učinek adrenalina.

Optimalne kontsentratsiyaadrenalina otrok ni končan. Na splošno, otroci rekomenduetsyaispolzovat koncentracije adrenalina 1: 200 000, medtem ko grudnyhmladentsev in novorojenček adrenalin 1: 400 000 adrenalin yavlyaetsyapoleznym dodatek za pediatrično regionalni blokade, noabsolyutno kontraindicirana ko so blokade na območjih krovosnabzhaemyhterminalnymi arterijah, na primer, ko je blokada paltsaili blokada hrbtnih penisa živca (26).

Sistemski toksični učinki so sledstviemabsorbtsii ali intravenska injekcija lokalnega anestetika v sistemnoekrovoobraschenie.

Ineyrotoksichnost kardiotoksičnost lokalnih anestetikov neposredno povezane z kontsentratsieyetih zdravil v plazmi. Toksična koncentracija mejna mozhetbyt kot posledice nenamernega intravaskularno injiciranje ali predoziranje kot posledica podaljšanega infuzijo. Metgemoglobinemiyai alergijske reakcije so redke mestnyhanestetikov sistemskih učinkov.

Toksični učinki na centralni živčni sistem

Neonatalni simptomi neyrotoksichnostivklyuchayut krči, hipotenzijo, zastoj dihanja in tsirkulyatornyykollaps, čeprav ni zgodnji simptomi (zaspanost, myshechnyefastsikulyatsii et al.). S hitrim začetkom toksične reakcije, sudorogimogut hitro razvijajo, s hitrimi poznejši razvoj tsirkulyatornoydepressii. Vsi materiali, ki se uporabljajo v klinični praksi, lokalni anestetikidlya opravlja regionalno anestezijo pri porodu so zelo umerennyyeffekt pri novorojenčku, ki je omejeno predvsem myshechnoygipotoniey. Neonatalno depresija je pogostejša pri ispolzovaniibolee kumulativna lidokain droge in mepivakain, ne poslenaznacheniya dolgodelujoči Bupivakain.

Površina obschayaanesteziya dviguje prag toksičnosti lokalnih anestetikov. Pridružite začetno anestezije, in glavni simptomi toksičnih deystviyamestnyh anestetiki so prikriti ali ni razvil sploh, bi bilo poetomusudorogi diagnosticiran posredni znaki, kot so mišična rigidnost, nepojasnjena hipoksemijo, aritmija in srca sosudistyykollaps. Nevrotoksičnosti lidokain povečuje prisutstviipravo levem intrakardialno soupore (10,24).

Toksični učinki na kardiovaskularni sistem

Lokalni anestetiki snizhayutmaksimalnuyu stopnja povečanja akcijskega potenciala serdechnoymyshtsy upočasni prevodnost srčne mišice, ki lahko vestik razvoj ventrikularne aritmije in atrijsko fibrilacijo zaradi mehanizma "ponovni vstop "(povtornoytsirkulyatsii vzbujanje). Učinke na srce sprejete obyasnyatharakterom sta povezana z lokalnim anestetikom natrijev kanalamikletochnyh membran sistema srčno prevodnost (17,18,19,25). Lidokainsvyazyvaetsya tako odprta in natrievymikanalami inaktivirana in hitro izloči po tvorbi potentsialadeystviya kanala (hiter vstop in hitro dobitek), ker le bupivakainsvyazyvaetsya inaktivirano natrijevih kanalov in pokidaetih počasneje (počasno in hitro vhod donos). Bupivakaintakzhe bloki kalcija in kalijevih kanalčkov. To modifikatsiyaionnogo prevoz preko celične membrane lahko povzroči narusheniyuobrazovaniya akcijskega potenciala. Poleg tega, da vpliva na prevodnost, bupivakaina in lidokaina imajo manj neposreden negativnyyinotropny učinek zaradi zaviranja potentsialadeystviya največja hitrost, temveč predvsem zaradi delovanja na kalcijevih kanalov.

Krči (acidoza, hipoksija), hiperkaliemija in kardiotoksičnost bupivakaina.Obschaya hiponatriemija ojači ali Izofluran anestezijske maske golotanom nevrologicheskiesimptomy toksičnosti (konvulzije) in srčni zastoj brez gemodinamicheskihnarusheny lahko prvi znak toksičnosti. Ko ispolzovaniiizoflyurana tudi zmanjšuje pojav aritmij in jih pred srčnimi boleznimi.

Na repno anesteziipremedikatsiya diazepam poveča plazemsko koncentracijo bupivakaina, tudi če to ne poveča prostega fraktsiipreparata. Vendar pa je učinek midazolama označen s tendentsieyk koncentracije zmanjšanje plazemske lidokain in bupivakain poslekaudalnogo destinacijo za otroke (17).

Največje rekomenduemyedozy lokalni anestetiki.

Toksična plazmennyekontsentratsii lidokain pri odraslih v razponu od 3 do 7 mcg / MLI od 1,6 do 2 mcg / ml bupivakaina (139). Podobne dannyhdlya otroci ne obstajajo, zato ti podatki so sprejeti kot universalnyedlya vse starostne skupine (tabela 1).

Tabela 1. Koncentracija Toksicheskieplazmennye (mcg / ml) in priporočeni odmerek bupivakaina lidokainai z in brez epinefrina na različne načine naznacheniyaetih lokalni anestetiki.

Nekateri avtorji pa poročajo oznachitelno večjo koncentracijo klinicheskihsimptomov brez toksičnosti, zlasti pri novorojenčkih (130) in poslevnutriplevralnyh uprav (26). Pri otrocih, največji priporočeni dozalidokaina brez epinefrina je 5-7 mg / kg in 7,10 mg / kg, bupivakaina vrednosti adrenalinom.Sootvetstvuyuschie za 2.5-3.0 mg / kg. Neobhodimopomnit, da je maksimalna plazemska koncentracija odvisna tudi od mestavvedeniya, starost pacienta, na stopnjo dajanja zdravila. Kazhdyyanesteziolog regionalni blok pred izvedbo mora obyazatelnovzvesit otrok izračun največje varen odmerek in ga prenesemo vobom lokalno anestezijo izbrano koncentracijo spominjanja, da rastvorsoderzhit 1% 10 mg / ml.

opozorilo toksicheskihreaktsy

Problem strupenih reakcij so običajno nevoznikaet, če:

npravilnovybrana odmerkom ponovni izračun največjega dovoljenega odmerka

npravilnovvedon lokalni anestetik,

nsoblyudenytehnicheskie predmetov, kot so fiksni položaj igle, ko upravlja ichastye vzorca aspiracije,

nanestetikvvoditsya bolj počasi, in nenehno spremljati sostoyaniyabolnogo,

nuporaba površinskih anesteziitrebuet povečala pozornost od zgodnjih simptomov strupenih effektovmaskiruyutsya.

Praktični načela vypolneniyatsentralnyh neuraxial blokade pri otrocih.

Anatomske in fiziologicheskiesoobrazheniya.

1.U Novorojenčki in dojenčki dojenčkov hrbtenjače (conusmedullaris) konča na nizkomurovne (L3) in vzroslogocheloveka doseže (L1) o koncu življenjske 1year. Tako naj bi lumbalno punkcijo za Subarahnoidalna blokau novorojenčkih in dojenčkih je treba opraviti le na urovneL4-L5 in L5-S1 vretenca medvretenčne prostranstv.Duzhki v tej starosti je sestavljen iz hrustanca, poetomusredinny dostop paramedian bolje, v katerem je igla "obide" vretenc obešali.

2. Oblika po aitch kosti pri novorojenčkih ožje in ravno tako, da se odrasli. Dostop do subarahnoidno prostor kanala kaudalnogoepiduralnogo bolj neposredno pri dojenčkih kot pri starejših detey.Nizhny robu Dural vrečko se projicira na ravni S3 S4 ob rojstvu in goduzhizni 2 postopoma dvigne na raven S2 (odraslega človeka) .Podobnoe nizkim položajem Dural vrečko ustvarja višjo risksubarahnoidalnoy punkcijo pri opravljanju repne blok unovorozhdonnogo v dojenja. Ti dejavniki, kot tudi izjemno maloerasstoyanie s površine kože z epiduralno in subarahnoidalnogoprostranstva prezgodaj (10mm ali manj), donošenih dojenčkih (10-15 mm) in dojenčke (od 15 do 20 mm) udelyatsamoe zahtevajo pozornost na tehničnih in metodoloških podrobnosti privypolnenii hrbtenice in epiduralno anestezijo pri dojenčkih.

3.Epiduralnoe prostor pri dojenčkih ryhloyzhirovoy napolnjena tkanino z nizko vsebnostjo vlaknatega vlaken. Pri otrocih, starejših od 6-8let epiduralno maščobe bolj tesno pakirani v lobules in je vysokoesoderzhanie vlaknasto tkivo. Ti dejavniki lahko bistveno vplivajo orožja lahko mestnyh.anestetikov raztopino.

4.Veny epiduralni prostor nima sistem ventilov :. Tako bolezen, nenamerno injiciranje anestetičnega raztopine in druge zrak vepiduralnye žile privede do skoraj takojšen razvojem sistemnyhtoksicheskih reakcij.

5.U otroke, ki tehtajo manj kot 15 kg, je obseg cerebrospinalni izraschota tekočine na kilogram telesne mase približno dvakrat (4 ml / kg) kot uvzroslyh (2 ml / kg). To lahko delno obyasnyatpotrebnost relativno visoke odmerke lokalnih anestetikov umladentsev in majhne otroke.

6.Arterialnaya hipotenzija (posledica simpatičnega blokade) posletehnicheski pravilno, osrednji regionalni blokaotnositsya zelo redki zapleti Pri otrocih, mlajših 8 let (repnim, ledvenih in nižje torakalno epiduralno blokado ne trebuyutpredvaritelnogo povečanje prednapetosti s pomočjo terapije infuzija) .Tudi pri otrocih starejših od 10 let indeksi nihanja krvnega tlaka neprevyshayut 10-20% začetne stopnje (1, 4, 23). Med dejavniki, ki pojasnjujejo visoko hemodinamično stabilnost, zlasti unovorozhdonnyh in majhne otroke, nosijo nedozorelostjo avtonomnoysimpaticheskoy sistema nižji periferni sosudistogosoprotivleniya in manjši del celotne količine krvi, sekvestriruyuschuyusyav spodnjih okončin (obseg spodnjih okončin pri dojenčkih proti kverhney polovice trupa manj kot pri odraslih).

Spinalnayaanesteziya.

Indikacije.

Sodobni spinalnymblokadam indikacije pri otrocih so zelo omejene (23, 26). V potentsialnyhkandidatov skupini za spinalno anestezijo v prvi vrsti moramo bytotneseny:

1.Novorozhdonnye visoko tveganje (vključno z zelo prezgodnjega spostkontseptualnym starosti < 60 недель) и грудные младенцы с высокимриском развития апноэ, брадикардии, периодического дыхания и эпизодовартериальной гипотензии во время и после общей анестезии. Недоношенныемладенцы выздоравливающие от респираторного дистресс синдрома илиноворождённые с аномалиями развития, повышающими риск общей анестезии(ларинго- и трахеомаляция, артрогрипоз, тяжёлая гопотрофия, макроглоссия,синдром Пьера-Робина, синдром Дауна, и некоторыми типами пороковсердца).

2.Patsienty izpostavljen razmeroma kratek čas (60-90 min) in ortopedska kirurgija extraperitoneal nizheurovnya odprtino (navadno Th10 kožna dermatom).

3.Vvedenie hrbtnega microcatheter se uporablja za zdravljenje kronične bolečine bolnyhs, zlasti s končnim obliko raka pri kotoryhischerpany možnost drugih vrst analgezije (22).

Tehnične opombe. Unovorozhdonnogo in prezgodnji otrok do 3 mesece življenja, anesteziologmozhet odloči za izvedbo spinalno anestezijo pri pacientu, ki soznaniidlya zmanjša tveganje za pooperativne apnejo. Druge izvedbe vklyuchayutnaznachenie ketamin 01.02 mg / kg, atropin VM 0,015-0,02 mg / kg spostkontseptualnym dojenčkih, starejših od 52 tednov (otroci, mlajši od vozrastaketamin ni pridobljen).

Polozheniebolnogo na bokubolee priročno. Drugi raje uporabljajo sedečem položaju še unovorozhdonnyh, ki pojasnjuje, da je možnost boljšega reflyuksatserebrospinalnoy tekočine in udobno pogojev za uvedbo srednjo igly.Nezavisimo iz položaja blizu spremljanje prohodimostidyhatelnyh načine in ustreznosti prezračevanja (ohraniti glave, trupa proste dihalne poti, ovinek vratu otdelpozvonochnika uporabe pulz oksimetra).

Mestopunktsii. Lumbalno punkcijo tehnika je enaka kot pri odraslih. V deteydo letu ni pogosta uporaba vodilo igle in mesta vboda dolzhnobyt na L4-L5 iliL5-S1, uporabite srednji povezavo. Punkcija duramater obychnohorosho izražena tudi pri novorojenčkih. Povprečna globina vstavitve igle dlyanovorozhdonnogo 10-12 mm, za otroka, mlajšega od 5 let 15-25 mm. Uvedba rešitve. Prostornina rastvoramestnogo anestetik, je zelo majhna in jo je treba upoštevati prostor vnimaniemortvoe igle (cm. Spodaj). Pri dojenčkih v glavah rastvorvvoditsya kot bolus, po stopnji uvajanja splošne anestezije neskolkomedlennee - 5-10 sekund. Izguba anestetika preko prehodov tvorjena igloymozhno zmanjšati, ne da bi odstranili iglo (z brizgo) za 5 - 10 sekundposle dajanje. Bolnik Takoj po dajanju. Začetek effektamestnyh anestetik zelo hiter (2 minuti tetrakaina, bupivakaina 5-10 minut). Takoj po dajanju hiperbarična raztopina bolnogoulozhit dvignjenem položaju z glavo in prsni koš na 20-30gradusov ali vodoravni položaj s pomočjo izobaricheskihrastvorov. Prepovedana spremeniti položaj bolnika celo za nekaj sekund, na primer za lepljenje elektrode za electrocoagulation.

Izbira opreme.spinalne igle.Posebnost pediatrične spinalne igle yavlyaetsyaih manjša razdalja (in s tem velika togost) in ne tvorijo konchikaili rezino igle. Idealna dolžina igle za otroke do 5 let, je 30 mm mm i45 pri bolnikih, starih od 5 do 10 let. spinalne igle se uporabljajo za novorojenčkov in grudnyhmladentsev z stileta 22 G in mladostniki so starshihdetey uporabljajo igle dimenzioniranje 25-27G. Spinalnayaigla 22g kalibra pozvolyaetpoluchit hitrega refluksa hrbtenjačni tekočini in zmanjša vremyavvedeniya lokalno raztopino anestetik. Drugi avtorji standardni ispolzuyutdlya vse starostne skupine 25-27 G. igla Predpochteniesleduet dobimo spinalnih igle s kratkim rezom.

brizg. Tuberkulinski brizge in inzulin (5,2 in 1 ml) s količino vsake enote 0,5-0,2 in 0,1 ml 0,04 ml sootvetstvenno.Dopolnitelnye raztopine lokalni anestetik, da zapolni mrtvi prostor shpritsdlya spinalnoyigly doda.

Izbira lokalni anestetik.osmolarnost Raztopino mestnogoanestetika določa njeno porazdelitev v cerebrospinalni tekočini - vzavisimosti od položaja pacienta med injiciranjem in po njej neprodolzhitelnoevremya. Položaj bolnika (sila teže) opredelyaetrasprostranenie hiperosmolarna rešitev in manjši učinek meri orožja izobaričnih raztopin (pasivna difuzija). Nizheobsuzhdayutsya odmerjanje samo hiper- in isobaric mestnyhanestetikov rešitve.

Giperbaricheskierastvory.Bupivakain (Astra, Švedska). Raztopino 0,5% bupivakaina z 8% glukoze. Trajanje učinka 70 minut. Odmerek in obomneobhodimye doseči najvišjo raven analgezije T7-T10 odvisna vesarebonka:

Slabosti taka rešitev mozhnoschitat preveč majhen volumen. To pojasnjuje, zakaj nekotoryeanesteziologi raje uporabljajo standardni 0,5% rastvorbupivakaina brez glukoze povečanje skupnega obsega zavrnitve otgiperosmolyarnogo anestetik rešitev.

Tetrakain. Tetrakainagotovitsya raztopino z mešanjem 20 mg praška in 2 ml tetrakain distillirovannoyvody. Dodajanje 2 ml 10% glukoze ustvari končno koncentracijo 0,5% tetrakain v 5% glukoze. Odmerek je enak, da je za giperbaricheskogobupivakaina. Trajanje učinka 70-80 minut.

Lidokain. lidokain (5% hiperbarična lidokaina + glukoza 7,5% + adrenalin) Udet se lahko uporabijo, vendar zaradi kratkega trajanja akcijskega zahteva dobavlenieadrenalina. Priporočeni odmerki 1,5-2,5 mg / kg (kar daje volumen 0,03-0,05ml / kg). Veliki odmerki proizvajajo analgezija raven navzgor T6 in vyshe.Dlitelnost učinek 45 minut.

isobaric rešitve. Bupivakain0,5% z epinefrina ali brez epinefrina (astra, Švedska) .Pochti izobarična 0,5% raztopine bupivakaina z ali brez epinefrina mozhettakzhe uporablja praktične anesteziologi. Vendar pa ta rastvorsoderzhit konzervansov in, torej, veliko Anesthesiologists egoprimeneniya zavrne spinalne blokade. Priporočen odmerek za novorojenčke imladentsev naveden spodaj:

teža < 2 кг: 0,6 mg / kg (odmerek) 0,12ml / kg (količina raztopine)

Teža 5.2 kg: 0,5 mg / ml kg0,1 / kg

Teža> 5 kg: 0,08 mg / ml kg0,08 / kg

Včasih lahko to raztopino smo dobili nepredvidljiv visoko urovnianalgezii, ki je lahko povezana z njegovo šibko hipotonično. Dlitelnosteffekta 60-70 minut.

Dodatek adrenalina. Dobavlenievazokonstrikotora raztopini lokalno anestezijo pri otrocih, predvsem dojenčkov, zdi utemeljeno, če upoštevamo otnositelnobolshy (na telesno maso) količino likvorja in povyshennyylokalny prostorninski pretok krvi.

Intratekalna injekcijo morfija.

Podatki Pokazaniya.Nemnogochislennye intratekalni morfin osnovnomvklyuchayut njegovo uporabo za pooperativno analgezijo pri bolnikih po odprtju operacij na srcu, kot tudi eno injekcijo v vremyainduktsii med operacijami na hrbtenici (popravek skolioza skemu.).

Prednosti. Velike prodolzhitelnostanalgezii (več kot 36 ur v več kot 85% bolnikov). Izboljšanje delovanja pokazateleyrespiratornoy (BH TO, MOV, itd), v skoraj vseh bolnikih.

Neželeni učinki. Udet morfin injicirali intratekalno so redke zaradi visoke riskaposleoperatsionnogo anoe. Depresija dihanja je dvuhfaznyyharakter: zgodnje (do 12 ur) in zapozneli (24-30 ur po otvvedeniya). To ustvarja potrebo po dolgih bolnikov respiratornogomonitoringa za najmanj 24 ur Postoperati.

Odmerek morfin 0,03 mg / kg vyzyvalarespiratornuyu depresije 25% bolnikov po operaciji na odprtem srcu odmerka morfina 0,02 mg / kg pri istih bolnikih spremlja respiratornymiproblemami 10%, medtem ko se zmanjša trajanje analgezije. V praksi hrbtnega dozumorfina ni priporočljivo preseči 0,01 mg / kg. . Dalens sod (4,22) damo spinally 0,01-0,02 mg / med operacijami na hrbtenico (skolioza) kg z morfinom enkrat induktsiianestezii bolnikih - dopolnitelnonarkotiki ne uporablja med operacijo. Po teh boleznennyhoperatsy avtorji niso opazili respiratorno depresijo pri več kot 90% bolnikov. V preostalih 10% konstantna infuzijske microdoses naloksona (0,5-1 mcg / kg / h) dovoljeno omogoča enostavno spopadanje z zmanjšano chastotoydyhaniya. Drugi neželeni učinki vključujejo hrbtenice kozhnyyzud drog, slabost in bruhanje.

Prelivanje in oslozhneniyaspinalnoy anestezija.

Zapleti in neželeni učinki so podobni stakovymi z epiduralno blokade- najznačilnejši oslozhneniyaspinalnoy anestezije lahko delno pripišemo nepredvidljivo verhnimurovnem anestezijo:

1.Bakterialnaya vdorom ali kontaminacije aseptično raztopino vsubarahnoidalnoe prostor (kože po Aseptična in peredvypolneniem hrbtnega punkcijo mora biti asolyutnosuhoy).

2.Totalnaya spinalna anestezija ispolzovaniyachrezmerno je posledica visokih odmerkih lokalni anestetiki ali pogosteje, opisanapri nepravilne zlaganje bolnika (konec glava spuščena) v techenieneskolkih minut po injiciranju hiperbaričnimi rešitev. Spinalnayaanesteziya kot epiduralna, ni pomembno vplivala nagemodinamiku novorojenčkov (izraz "parasimpatičnega organizmi" odraz nezrelosti simpatičnega živčnega sistema). tolerance Vysokayagemodinamicheskaya spinalni anesteziji izražena vneznachitelnyh nihanje krvnega tlaka tudi pri visoki verhnemurovne anestezijo (nad T4). Vendar pa je razvoj celotne spinalne anestezije pri novorojenčku mozhetpotrebovat ne samo dihalne podpore, ampak tudi uvelicheniyaprednagruzki IV infuzijo plazme in vazopresorje neobhodimostiispolzovaniya.

3.Respiratornaya depresije, povezane s preveliko vysokimrasprostraneniem raztopinami lokalnih anestetikov v kranialno smeri (nad T4) in razvitiemparalicha medrebrne mišice. Lokalni anestetiki povzroči respiratorno depresijo vtechenie prvih nekaj minutah po treba vvedeniya- zaplet bystroraspoznavatsya in nadzorovano zračenje normalizacijo (intubatsiyatrahei). In respiratorna depresija povezana z intratekalno anoe vvedeniemmorfina so zakasnjene dvofaznega narave (gl. Zgoraj).

4. Za srednje in odraščajočimi otroki tam dokazannayaveroyatnost glavoboli po spinalne blokade, ki omogoča prezhdevsego dati prednost spinalno velikosti igel 25-27G.

Stopnja neuspeh spinalna anestezija udet zgodnjem otroštvu v območju od 5 do 25% - je relativno redkayadlya Pediatrična regionalna anestezija tehniko treba opraviti poogranichennym označbe, in le usposobljeni anesteziologov (4.22, 23.26).

Epiduralnayaanesteziya in analgezija

Koncentracije 1.Umenshenie in odmerki ingalyatsionnyh.i vnutrivennyhanestetikov, narkotični analgetiki in mišični relaksanti pritorakalnyh, trebušne in operacije na vmeshatelnstvah malogotaza organov.

2. Zagotavljanje pooperativno analgezijo v prsnih, ledvenih in sakralnih dermatoma.Razlika.

Metode 3.Odna za zdravljenje kronične bolečine, vključno reflektornuyusimpaticheskuyu distrofijo in malignih tumorjev prsnega koša, trebuha, medenice in spodnje okončine.

4.Obespechenie anestezija / analgezija in imobilizacija spodnjih okončin (travma in ortopedska operacija).

Kaudalnayaanesteziya - metoda enotnega bolusne inektsiipreparatov.

Indikacije. Repna anestezija - samayapopulyarnaya regionalni blokado v pediatrični anestezije, sostavlyaetpriblizitelno 50% skupnega števila zapiranja izvedemo Srednji iperifericheskih (4. 20, 26). Ta tehnika omogoča effektivnuyuintra- in post-operativno analgezijo za vse vrste nizhnihkonechnostyah operacije je presredek, medeničnega organov in spodnja površina zhivotau otroci vseh starostnih skupin (npr razvoja sečnice okvare pahovyegryzhi, kriptohidizem, testisov torzijo, hydrocele, fimoze in paraphimosis, retroperitonialnye tumor, anorektalno operacijo, poškodba operacijo iortopedicheskie spodnje okončine in sod.). To metodikayavlyaetsya alternativa spinalno anestezijo pri dojenčkih z velikim tveganjem (prezgodnji).

Oprema. Vyborigly.Nadozhnostmetodiki in zmanjša tveganje za nastanek zapletov je odvisna od štirih vazhnyhharakteristik iglo: to cut, zunanji in notranji premer, dolžina inalichiya stilet. Igle z relativno topim robom (45-60 stopinj) dayuthoroshee smislu izgube upornosti v trenutku prehoda cherezkresttsovo-kobchikovuyu snopa. Iglo s topim rezom je menshuyuploschad cutoff, ki omogoča bolj natančno lokalizira celotno rezino igle vepiduralnom prostor in zmanjša nevarnost uhajanja podkožnega rešitve kogdachast rezina ne prenese v epiduralni prostor. Sharp igle povyshayutpotentsialny tveganje za punkcijo na aitch kosti (hrustanca pri otrocih) ipovrezhdeniya rectumili kolčnih plovil. Lahko se uporablja Tuohy iglo 18 ali 20G, vendar zaradi visoke cene, je treba uporabiti za kateterizatsiikaudalnogo prostor. V praksi uporabo bodisi iglo s kotom sreza45% -60% (z stileta) izdelan posebej za regionalni blokade, iliispolzuyut konvencionalnimi injekcijskimi iglami. Optimalna iglyobespechivaet premer 1) izrazito taktilno občutek pri vožnji cherezkresttsovo-kobchikovuyu snop 2) hitrega refluksa krvi-hrbtenjačni tekočini ilitserebro nenamernih vbodom plovila ali duralnogomeshka. 21 iglo Gili 23 G (za otroke, stare do 2 leti), so najboljša izbira. dolzhnaprevyshat dolžino igle je 30-40 mm (zmanjšana nevarnost Dural punkcijo). Prisotnost stileta, predvsem zmanjša potencialna nevarnost za epidermalni opuholi.Ispolzovanie kratki plastične kanile se ne šteje kot prava izbira (težave pri uvajanju in ukrivi plastično kanilo).

Izbira mestnogoanestetika. Lidokain - 0,5% - 2% in bupivakain 0,125% -0,5% (z ali brez epinefrina 1: 200.000 ali 1: 400 000). bupivakain (Astra, Švedska) - zdravilo izbire dlyadetey vseh starostnih skupinah, ustvarja čutno blokado za 4-5 chasovposle samega repnih uprave. Za novorojenčke kontsentratsiyarastvora bupivakaina sega od 0,0625% na 0,125%, kar omogoča menyatobom rešitev in ostane v splošnem varnem odmerku. Na starshihdetey standardni koncentraciji 0,25% bupivakaina (neizrazito senzorsko enoto in blok motorja), pa je povečan koncentraciji do 0,5% omogoča, da pomnožimo motorno blokv zone analgezije. Droge iklofelin. Podatki se nanašajo na podaljšan epiduralnayaanalgeziya.

span lang = "RUstyle =" MSO-Dvosmerno-font-size: "10.0p