Problemi regionalnega anestezija vpediatricheskoy prakso v operacijah na Udet udov.

V posledneedesyatiletie centralnega in perifernega komponento regionalnega blokada sostavlyayutneotemlemy anestetik prakso v travmo ortopediji. Trenutno, 60 - 80% od travme in ortopedicheskihoperatsy pri odraslih bolnikih, ki poteka pod regionalni anesteziji.(1)Naše izkušnje s prevodnim blokado otrok, nam daje razlog za domnevo, da regionarnoyanestezii metode in načela se uporabljajo pri odraslih bolnikih, ki so uporabne v pediatricheskoypraktike in je najbolj fiziološke in učinkovite prioperatsiyah okončin.
Kombinacija splošno in regionalno anestezijo ( "cbalansirovannaya regionalna anestezija") Ima naslednje prednosti: Zmanjšanje med operacijo potrebuje splošnimi anestetiki in analgetiki, pospeševanje in omogočanje vyhodarebenka anestezii- narkotičnih analgetikov in nenarkoticheskogoryada parenteralni effektivnuyui ne zagotavlja dovolj trajno analgezijo po operaciji, kot je mestnyeanestetiki kadar se uporabljajo regionalno anestezijo in anestezii- snizheniekolichestva analgetiki v znotraj - in posleoperatsionnomperiode zmanjšuje tveganje za dihalne depressii- mestnyeanestetiki uvedemo v perinevralni prostor izboljšanje trofikutkaney s poškodbami in boleznimi obremenitvah zaradi reflektornogospazma plovila za odstranitev in povečati volumsko pretočno hitrost.
V zadnjih letih je problem bolečine pri otrocih v številnih dokumentih, in raziskave, ki potekajo v mnogih klinikah potrjenih težave znachimostetoy. Mather inMackie analizirali pogostost posleoperatsionnoyboli pri 170 otrocih, in ugotovil, da so na dan operacije ne ispytyvaliboli le 25% otrok, medtem ko je v hudih bolečinah pritožil 13% od njih. Naslednji dan po operaciji je bolečina pri 53% otrok, ampak 17% od njih ostala visoka. Na splošno, 48% otrok ispytyvalisilnye bolečine v vsaj enem od teh dni. (4) Jasno je, problem otroških Anesthesiologists, ki jih je treba metode za prijetje sindromnih bolečine le v zgodnjem pooperativnem obdobju, vendar je naslednji dan po operaciji.
S tehničnega vidika je pomembna točka v ispolzovaniiregionarnoy anestezijo pri otrocih, je točna identifikacija perinevralnogoprostranstva. To je posledica dejstva, da je enota, ki teče pod obscheyanesteziey in glavno merilo za iskanje igle v neposredstvennoyblizosti na živec, ki se uporablja v nalichieparestezy odraslih bolnikih, izgubi svoj pomen. Rešitev sostoitv 3 - načine: najenostavnejša možnost yavlyaetsyaispolzovanie živčnomišična stimulator. Učinkovitost naprave se pogosto ispolzovaniyadannogo namenjen v ref Dallens (7)-Vendar pa v večini bolnišnic, je naprava manjka, je kasaetsyai naši kliniki, ki je že 5 let perifericheskieblokady, ki se uporablja pri otrocih. Reševanje problema smo našli v uporabo tehnik, ki so najbolj ostro anatomske in senzorično kriterii.K te metode vključujejo brahialni pletež blok za aksillyarnymdostupom Winnie inCollins, blokada stegenske živca, živec bokovogokozhnogo stegna, fascia iliacacompartment blosk.S posebno iglo z bližnjico ("nepremična nidle")in spetsialnyhnaborov za dolgotrajno anestezijo perifernih živcev, kotoryeznachitelno izboljšanje učinkovitosti tehnik in uspešnih vypolneniebloka.
Najpogostejši lokalni anestetik, ispolzuemymiv pediatrična anestezija, je skupina amino - amidov. Bupivakain- dolgodelujoči formulacijo, ki je postal "zlati standard"Področni anesteziji najbolj ustreza vsem zahtevam Anestetičar, kot so, moči in trajanja analgetske deystviya.Period analgetičnega učinka med perifericheskoyblokady komponira 6 - 8 ur, medtem epiduralno bloku 4 -6 ur. Bupivakain farmakologicheskieffektivnym ima najdaljšo trajanje delovanja in je zdravilo izbire priprovedenii regionalne anestezije pri otrocih 0,125-0,25% koncentracije, ki je izražena s senzorično bloka z minimalno motornoyblokadoy.
Lidokain, ki se še vedno pogosto uporablja v naši državi, je najkrajši čas latence (10 - 15 min.) In bistveno manj toksičnost kot bupivakaina. Te egokachestva zelo dragocene za pediatrično anestezijo, vendar sozhaleniyuperiod njegova dejanja (90. - 120 minut) ne more zagotoviti effektivnoyanalgezii za dolgo časa po operaciji. Rešitev tega problema je v tem, uvajanje razširjenih tehnik regionalnih blokad svozmozhnostyu kontinuirano infuzijo lokalnih anestetikov v epiduralnoeili perinevralni prostoru, zaradi česar je effektivnostna eno stopnjo z drugimi anestetiki serije amida pozvolyaetshiroko uporabo v pediatrični anestezijo praksi.
Ki je pred kratkim pojavila na trgu ropivakaina drog" Naropin" (ASTRA),V kliničnih preskušanjih, prva izkušnja dannogopreparata kažejo, da se bo kmalu našel drugo aplikacijo boleeshirokoe v praksi kot bupivakaina. Trajanje obezbolivayuschegoperioda drog je, kot bupivakaina 6 - 8 ur latentna doba od 20 - 30 minut .. Najpomembneje je kakovost, ki je vyzyvayuscheeogromny zanimanje za anestezijo v otroških Anesthesiologists bistveno zmanjša toksičnost. Nekateri predvaritelnoeissledovaniya je pokazala, da je prenašanje ropivakaina 25% bolje kot bupivakaina. Prvi simptomi sistemske toksičnosti CŽS poyavlyayutsyapri plazemske koncentracije 0,3 mg / l bupivakaina, medtem vvedeniiropivakaina 0,6 mg / l.(8) Zato je verjetno ropivakainstanet anestetik 21. stoletja, in anestetik izbire v otroškem anesteziologicheskoypraktike.

Regionalna anestezija med operacijami na spodnjih okončinah

V operacijah na spodnjih konechnostyahu otrok ispolzuetsyatsentralnaya epiduralni blok na ledvenih in kaudalnomurovnyah, kot tudi blokade ledvena pleteža živcev v zavisimostiot kirurgije, trajanje in travmatichnostioperatsii s.
Dolga rekonstruktivnyeoperatsii o zlomov stegnenice, golenice kosti smetalloosteosintezom, z uvedbo Ilizarov aparatov, v patologiji kolka, še posebej pri starejših otrocih, starejših od 60 minut, in potreba po dlitelnoyi učinkovito pooperativno analgezijo povpraševanja kombinirovaniyaobschey anesteziji z epiduralno analgezijo na lyumbalnomurovne .
Med operacijo v medenici, bokih in votlega kolennyhsustavov epiduralni prostor na L3- L4 segmentov in katetrom izvedemo v kranialno smeri ha4 -. 5 cm, ko se operacija izvaja pod kolennyhsustavov, punktirujut epiduralni prostor na enaki ravni, a jo je kateter je napredovala v repno smer. Rokovanje doza2% lidokaina pri konstantni infuziji 5 mg / kg. Cherez10 - 15 minut po dajanju začetni odmerek infundiranje začetek postoyannuyuepiduralnuyu 1% raztopine lidokain, s hitrostjo 0,2 -0,3 ml / kg / uro med delovanjem in v pooperativnem času periodedo odstranitev epiduralne katetra. Ta hitrost infuziibezopasna, in ne povzroči toksične učinke pri otrocih (2). Tehnika omogoča podaljšan epiduralnoyblokady analgezija posleoperatsionnomperiode do nekaj dni.
Nalaganje doza 0,25% bupivakaina za epiduralno vvedeniisostovlyaet 0,5 - 0,75 ml / kg (največja največ 20 ml). Pripereschete na kg telesne teže, splošnega odmerek anestetika naj ne prevyshat2 mg / kg. Nato vzdržujemo nivo obsega analgezija mestnogoanestetika vbrizganega je enaka, vendar se koncentracija zmanjša rastvorado 1/2 originala. Provodyatsyacherez periodično bolus injekcijami vsakih 6 ur provoditsyaso konstantna epiduralno infuzijo 0,2 - 0,3 mg / kg / h 0,125% raztopina bupivakain.
Equina epiduralna anestezija lokalni anestetiki v kombinatsiis površinsko splošna anestezija je pogosto rasprostranennymmetodom anestezijske vzdrževalna dela na povoduvrozhdennogo hip motenj, popravljanje različnih deformacij kosteytaza, poškodovane kolčnega deformacije in popravek, zlasti pri majhnih otrocih. Stopnja anesteziji sozdavaemyykaudalnoy blokade - območje medenično obroča, spodnji tretigoleni in stopala.
Metoda repna epiduralni prostor punktsiiepiduralnogo skozi sacrococcygeal membrano, tj. znatno pod raven, pri kateri sta konca hrbtenjače dura mater. Zato so zapleti ustvarjanje procedure svyazannyes repne epiduralni blok unlikefrom raven ledvene epiduralno anestezijo so redke.
Za izračun količine lokalnega anestetika do repnega epiduralnoyanalgezii imajo vezja spremembe Armitadge: v blokadelyumbo - sakralni segmenti potrebni volumen lokalnemu anestetikasostavlyaet 0,5 ml / kg, za ledvenih - prsnega koša odseki -1 ml / kg za srednje segmente prsih - 1,25 ml / kg. Količine bolee20 ml ne uporablja, saj je višje stopnje segmentarnoyanalgezii priporočljivo uporabiti ledvene dostop in posledično tudi manjši odmerek lokalnega anestetika.
Dodatna uporaba narkotičnih analgetikov, lokalni anestetiki kombinatsiis v epiduralni prostor nastuplenieanalgezii zagotavlja hitrejše in znatno izboljša njeno kakovost zaradi informacij blokada postupleniyanotsitseptivnoy iz poškodovanih tkiv neyronalnoysisteme posteriorne rogove hrbtenjače na različnih ravneh.
V EG Agavelyana smo dobili statistično dostovernyedannye dolgo obdobje analgezije pri otrocih, ki podtverdilifakt potenciranje in podaljševanje protibolečinski anestetik effektamestnogo poleg opioidov. Pri dodajanju promedolav odmerku 0,1 mg / kg pod učinkovito analgezijo v zoneblokirovannyh dermatom kože, v povprečju nad 14 - 15chasov- pri odmerku 0,2 mg / kg - ne manj kot 18 - 20 ur na vvedeniyav repne epiduralni prostor (3).
Tako, ko s pomočjo repne epiduralno blokadumy praktično zagotavljajo odlično raven analgezije posleoperatsionnomperiode do 20 ur, brez vnosa drog in nenarkoticheskihanalgetikov.
Absolutne kontraindikacije za epiduralni sprememb yavlyayutsyavospalitelnye v pričakovanem vboda generalizovannayainfektsiya, stanja šoka, preobčutljivost za mestnymanestetikam.
Relativne kontraindikacije: deformacije ali druge izmeneniyapozvonochnika, bolezni centralnega ali perifernega nervnoysistemy, hipovolemijo, kardiovaskularnih - vaskularne insuficience, narusheniyasvertyvayuschey sistema krvi.
V operacijah na udih 60 min., Ko ni potrebe za dolgotrajno pooperativne analgezije, it primenimyperifericheskie pleksusa blokade na različnih ravneh, ki zagotavljajo bolj omejeno in lokalizirano anestezijo dovolj med temi postopki. Blokada ledvene pleksusa živcev v (femoralna, bočni stegenski kožni živec in tesnenje) ispolzuetsyapri operacij v stegna in medialno površine golenice (odstranitev tumorjev, odstranjevanje vaflje po metalloosteosintezai m. P.), za lajšanje bolečine pri pooperativnem obdobju, ko razlichnyhmanipulyatsiyah mehkega tkiva stegenskega kot so kirurške obrabotkaran, stegensko mišico biopsije tkiv in diagnosticheskiemanipulyatsii operacij na koleno (artroskopija, arthrotomy).

Tabela. №1. Obseg lokalnega anestetika (ml), da blokira poyasnichnogospleteniya živcev.

Tipblokady

2 -10

15

20

25

30

40

n. femoralis

0,7ml / kg

8.

12

15

17,5

20

n. obturatorius

0,3ml / kg

4

4

5

5

6

Bočna stegenski kožni živec

0,3ml / kg

4

5

6

7

8.

Z uporabo predstavljeni v tabeli. №1obemov lokalni anestetiki obespechichaet dovolj dober anestezija vzonah inervacije ledvene pletež živcev v. Obyazatelnopereschityvat potrebne količine zdravila na kg telesne mase otroka, ker se chtouroven anestetik v krvni plazmi določimo z enim samim faktorjem, je količina snovi, ki prihaja v perinevralni prostor in neobemom ali koncentracijo zdravila. lidokain odmerek ne sme preseči 5 mg / kg, brez adrenalin in 7 mg / kg z epinefrina pri razredčitvi 1: 200 000, bupivakain ne sme presegati 2 mg / kg.
Najbolj prednostni praksi je uporaba vdetskoy kombinirane blokad kotoryepozvolyayut avdio blok takoj vbrizgali tri odhodno izpoyasnichnogo živčnega pleksusa. To je še posebej učinkovita za uporabo fascia iliacacompartment bloka (bloka fastsialnogoprostranstva iliacus), ker v tej tehniki je femoralna živca blokiran prakticheskivsegda, bočno kožni živec stegna blokirana v 90%, in zaporno 75% primerov. Metodologija "dveh klikov" (z iglo prehod kapne lata ifastsii iliaca spodaj ilioingvinalnoy ligament) izvedba enota je preprosta in mozhetprimenyatsya kot v izrednih razmerah, ko je načrtovana operativnyhvmeshatelstvah. Anestezija območje pokriva skoraj celotno poverhnostbedra, omogoča morebitne manipulacije in dejavnosti v oblasti.Obemy lokalni anestetiki za kombinirano blokadpredstavleny tabeli. №2.

Tabela. №2. Obseg lokalnega anestetika (ml) pri združenih živcev blokada poyasnichnogospleteniya.

telesna teža (kg)

2-10

15

20

25

30

40

Blokada "3 v 1"

1ml / kg

12.5

15

17,5

20

22.5

blokada prostorfasciailiaca

1 ml / kg

12.5

15

17,5

20

22.5

Treba je opozoriti, da je, ko je na žalost nevsegda blokada stegnenice živca je obespecheniianesteziologicheskogo koristi v času artroskopija zadostuje kompleks innervatsiyakolennogo skupno gre za blokado kot ledvenega pleteža živcev in živcev za sakralni pleksus, je mogoče domnevati, da metodvnutrisustavnogo upravo anestetik, je veliko bolj učinkovito perekroetnotsitseptivnuyu podatki iz poškodovanega tkiva in omogočajo naiboleeeffektivno preživeti anestezijo. Ta metoda se pogosto uporablja uvzroslyh bolnike, ampak na žalost je malo znanega o primenenenii dannoymetodiki otrok.
Blokada ishiadičnega živca pri otrocih se praktično ne uporabljajo v naši ambulanti, kljub svoji učinkovitosti, saj chtoidentifitsirovat perinevralna prostor živca pod obscheyanesteziey brez nevrostimulatorja je zelo težko (za naše uspehadekvatnoy znanja blokade sestavlja 50%). Torej, če se uporablja potrebi blokirovatzonu ishiadičnega živca oživčenje alternativa metodyanestezii, kot ledvene epiduralni blok ilikaudalnaya je.

Regionalna anestezija med operacijami na verhnihkonechnostyah

Prioperatsiyah zgornjih okončin uporabljajo regionalno anestezijo za brahialnega pleteža, ki je potekala v otroškem vosnovnom aksilarno povezavo in je metodomvybora, zaradi subklaviji in supraklavikularnih metoda chtoblokada lahko zaplete razvitiempnevmotoraksa, blokada stransko odprtino naključno blokadoyvozvratnogo živec z razvojem respiratorne insuficience. Poleg tega je ravnanje anestezije metode brahialnega pleksusa proksimalnem trebuetnalichiya živčnomišična stimulator, ki ni na voljo v vseh ambulantah, chtoi ovira natančno in pravilno izvajanje metode. Identifikatsiyaperinevralnogo prostor aksilarno brahialnega pleksusa dostupomimeet jasna merila: občutek "perifascialno klik", ko penetratsiiperinevralnogo prostor utripanje igle, enostaven za upravljanje anestetik, ki ne zahteva uporabe stimulans.
aksillyarnoyperivaskulyarnoy Postopek blokada (za Winnie in Collins), ki obsega dostizheniiperinevralnogo prostor brahialne pletež palpiruemoypodmyshechnoy arterije preko kota 10 - 20 stopinj v smeri verhushkepodmyshechnoy jame je najlažje izvajati, in večina merila effektiven.Chetkie iglo čemer v perivaskularni prostranstveobespechivayut 90% uspešno izvedbo enoti (5).
Aksillyarnymdostupom bolje blokiran bolj distalno od proksimalnega vetviplechevogo pleteža, zlasti na območjih, ki jih lakti in sredinnymnervom da se zelo primerne za blokado pri 80% bolnikov oživčeni. Poetomupokazaniyami za brahialnega pleksusa blokade aksillyarnoytehnikoy so poškodovane v operaciji na komolec regiji podlakti in roke. V kirurškim posegom, je ta tehnika prejela shirokoerasprostranenie za obravnavo znotraj - bolečine in pooperativnega, dlyapreduprezhdeniya neželeni gibi udov med probuzhdeniyaposle idlya zdravljenje plastično kirurgijo nestabilnih zlomov (.7)
Eslioperatsiya na zgornje okončine je potekala nad komolčni sklep, je treba dati prednost interscalene in supraklavikularnih pleksus blokadyplechevogo tehniko, vendar pa se zavedajo nevarnosti, povezanih z dannoymetodikoy.
Pomembno je, da je treba blokada plechevogospleteniya upoštevati ne le varno mestnyhanestetikov odmerka (tabela. №3) na na kg telesne teže otroka, ampak idostatochny obseg, da blokira vse proksimalno in terminala otdelovplechevogo pleteža. Winnie je izkazalo, da je, ko dajemo v perivaskulyarnoeprostranstvo brahialnega pleksusa odraslih 40ml mestnogoanestetika anesteziji območju veliko širše in zajema skoraj vsyukonechnost pod mestu injiciranja, kot če damo 20 ml. velja isto načelo, ko je blokada brahialnega pleksusa pri otrocih. Študije delamo kliniko so pokazale, da za analgezija krtačo dostatochnovvesti 0,3 - 0,4 ml / kg lokalni anestetik, toda za brahialni pletež blokada vsehterminalnyh oddelki morali 0,7 - 0,8 ml / kg. Takoyobem lokalni anestetik vbrizga v perinevralni pleksusa prostranstvoplechevogo omogoča izvajati operacije na komolca, predpleche in krtače, kot tudi na spodnji tretjini nadlahtnice. Še posebej snalozheniem Podveza na zgornji tretjini rame, kers to metodo, in tudi blokiran aksilarno živec.
Na podlagi naših opyteprovedeniya kombinacija splošne anestezije dopolniti blokado plechevogospleteniya, je treba opozoriti, da je kljub kratkemu trajanju deystviyalidokaina, od 90 do 120 min., Po različnih avtorjev, vposleoperatsionnom obdobje nobeden od bolnikov ni bilo videti neobhodimostvo nadzorovanih opioidne in neopioidni analgetiki v prvi 1 - 03:00 Postoperati. Odmerek lidokaina pri nas uporabimo 2,3-5,7 mg / kg (povprečno 4,4 mg / kg) ali UODN otrok ne povzroči toksične reakcije. Pri uporabi 0,125% bupivakaina 0,25% pri odmerku 1,2 - 2,5 mg / kg (povprečno 1,7 mg / kg) toksicheskihreaktsy tudi niso opazili in trajanje analgetično obdobja bylaznachitelno višja pri 4 - 8 urah ( v povprečju 5,7 ure), tako predpochtitelneyispolzovat v prevodnem anestezijo pri otrocih bupivakaina.

Tabela. №3. Dozirovkamestnyh anestetik za blokiranje plechevogospleteniya.(Dalens et al.)

lokalni anestetik

bezadr.

Sadr.

lidokain

0,5-2

5

7,5

6

10-15

0,75-2

mepivakain

0,5-1,5

5-7

6-8

8.

10-15

1-1,25

bupivakain

0,25-0,5

2-3

2-3

3

20-30

2,5-6

Operacij 219 izvede za zgornje poškodbe okončin Leta 1997 - 131 operativnoevmeshatelstvo (59,8%), proizvedeno s kombinacijo splošno anestezijo tehnika srazlichnoy blokade brahialne pleteža, ugotoviti le 7 sluchaevneudachnogo blokade, ki znaša 3,1%.
Zaradi pl.Brachialis na dejstvo chtoblokada z eno injekcijo (single - shot), ne more proizvajati učinkovito koncentracijo zdravila v živčnih vlaken v daljšem času in posledično absorpcija vsistemnoe drog obtočne enote spremeni stopnjo in globino vyzyvayapoyavlenie hemodinamični nociceptivna reakcijski v zadnji v enem od: smereh metode prevodna anestezija kraka yavilasrazrabotka s kontinuirano infuzijo lokalnih anestetikov skozi katetervvedenny v perivaskularno vesoljski n rvnyh pletež v vremyaoperatsii in v zgodnjem pooperativnem obdobju.
To metodikaanestezii dokaj uspešno uporabljajo v naši kliniki, med operacijami naverhnih udov pri otrocih, starih od 4 do 12 let z taknazyvaemoy "kontipleksnoy tehnika" kateterizacijo dostop perinevralnogoprostranstva aksilarno brahialnega pleteža. Indikacije dlyaprovedeniya podaljšano prevodna anesteziji ramenskim spleteniyayavlyayutsya: operacija za hude poškodbe zgornjih okončin, trebuyuschiedlitelnyh kirurški posegi v 2 urah neobhodimostdlitelnogo analgezija operaciji (do neskolkihsutok) in akutne in kronične bolečine zgornjih okončin.
Bolus rastvorabupivakaina 0,25% v perivaskularno prostoru izvedemo na začetku operativnogovmeshatelstva v odmerku 0,7 - 0,8 ml / kg do 6. ure operacija prične postoyannuyuinfuziyu 0,125% bupivakaina 0,2 - 0,3 mg / kg / uro .Postoyannuyu lidokain infuzijo začetek po 15 minutah. Po naložitvi dozy5 - 7 mg / kg in še 24 - 48 urah po operaciji, odmerku od 0,3 do 0,4 ml / kg / uro, kar omogoča hemodinamičnega obdobje stabilnosti vintraoperatsionnom in postoperativne ne voznikaetneobhodimosti dajanje analgetikov opioid in neopioidnogoryada.
Kontraindikacije za periferni blokade nervovyavlyayutsya:
1.Infektsionny procesne mestepunktsii
2.Septitsemiya
3.Koagulopatii
4.Nevrologicheskie povrezhdeniyaperifericheskih živci
5.Limfoadenopatii mesto vboda: nalezljivo izlokachestvennye.
6.Narushenie pretok krvi v okončinah (krvni obtok mozhetesche poslabša uvedbo lokalnega anestetika v kombinaciji sadrenalinom v perivaskularno prostoru).
Sbalansirovannayaregionarnaya anestezijo z lokalnimi anestetiki serije amida, dopolnjen subnarkoticheskimi odmerke splošnimi anestetiki, lahko uspeshnoprimenyatsya otroke. Naše izkušnje pri vodenju operacij travmo iortopedicheskogo profil nam omogoča, da priporoči osrednje metode iperifericheskie regionalne anestezije je rutina v pediatrični metodobezbolivaniya anesteziologicheskoypraktike.

Reference:

1. Kuzmenko VV, Skoroglyadov AV MagdievD. A .. boj bolečine pri poškodb in bolezni mišično-skeletnega aparati -dvigatelnogo, Moskva, "Medicine", -. 1996. c.34

2. Razhev SV Nenehne epiduralna infuziyalidokaina otroci znotraj - in pooperativnem obdobju. Teza nasoiskanie znanstveno stopnjo kandidata medicinskih ved. Moskva, 1993.

3. Agavelyan EG Repna epiduralnayaanesteziya kombinacija Bupivakain in promedola otrok. Teza nasoiskanie znanstveno stopnjo kandidata medicinskih ved. Moskva -1996.

4. Pooperativne bolečine. Rukovodstvo.Per. iz angleškega / red.F.Maykla Ferrante, Timothy R. VeydBonkora.-M: .. Zdravje 1998.s.5.

5. Alon P.Winnie. Perivaskularni Tehnike ofBrachial pleksusa Block., Shultz zdravstvene informacije ApS, 1983.

6. Mather L., Mackie J: Pojavnost ofpostoperative bolečine pri otrocih. Bolečina 15: 271,1983

7. Dalens BJ-Mazoit JX.Neželeni effectsof regionalno anestezijo pri otrocih. Drug SAF, 19 (4): 251-68 1998Oct

8. Randal Carpenter Lokalni AnestheticToxicity: velja za ropivakaina. Am J Anesteziologija. 1997- 24 (5-Suppl): 4-7